Übermittlung onkologischer Daten auf der Basis von CDA R2

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Implementierungsleitfaden
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Kontributoren
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Projektgruppe „onkologische Datenübermittlung" der Deutschen Krebsgesellschaft


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Copyright © 2012/2013: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Geschäftsstelle Köln
An der Schanz 1
50735 Köln


Abstimmung durch:

Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V.

Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)


Inhaltsverzeichnis

Dokumentenhistorie

Version Stand Bearbeiter Beschreibung Dok.-OID
01 22.10.10 FO Draft n.a.
02 04.11.10 FO Erweiterung n.a.
03 05.11.10 BS Erweiterung n.a.
04 11.11.10 FO Einarbeitung erste Kommentare n.a.
05 12.11.10 FO weitere Überarbeitung n.a.
06 20.01.11 FO weitere Überarbeitung n.a.
07 27.01.11 FO weitere Überarbeitung n.a.
08 21.03.11 FO weitere Überarbeitung n.a.
09 09.07.11 FO Umstrukturierung, OIDs, Layout n.a.
10 02.05.12 FO Wiki n.a.

Editor

  • Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)


Autoren

  • Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
  • Stefan Lang, Lang Health IT Consulting (SL)


Mit Beiträgen von

  • Dr. Udo Altmann, GTDS und Forum Klinischer Krebsregister, Gießen (UA)
  • Esther Amenda, ix.mid, Köln (EA)
  • Silke Fontein, megapharm (SF)
  • Stefan Lang, Lang Health IT Consulting (SL)
  • Matthias Schmitz, Agfa HealthCare, Bonn (MS)
  • Dr. Bernd Schütze, Univ.-Kl., Düsseldorf (BS)
  • Claas Thiele, Zytoservice Deutschland GmbH, Hennef (CT)


Folgende Organisationen beteiligen sich aktiv an der Diskussion und der Arbeitsgruppe:

  • Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
  • Deutsche Onkologie Centrum Holding GmbH (DOC)
  • Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID)
  • Gießener Tumordokumentationssystem (GTDS)
  • Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V. (ADT)
  • Agfa Healthcare GmbH, Bonn
  • GKD Gesellschaft für klinische Dienstleistungen Düsseldorf mbH
  • ix.mid, Köln
  • Lang Health IT Consulting, Ehringshausen
  • megapharm GmbH
  • Zytoservice, Hennef


Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von der Projektgruppe „onkologische Datenübermittlung" in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.


Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem HL7-Standard CDA beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt. Näheres unter hl7.de und hl7.org.

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.


Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.


Des Weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen noch ihre endgültige OID zugewiesen.


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Einleitung

Hintergrundinformationen

Im Sommer 2008 traf sich eine kleine Arbeitsgruppe (DOC, ADT, Agfa, Siemens, megapharm, alcedis) bei der DOC Holding in Düsseldorf, um die Optimierung der Datenübertragung in der onkologischen Versorgung zu besprechen. Hintergrund ist die in jedem Bundesland unterschiedliche Spezifikation der epidemiologischen Krebs¬register sowie die verschiedenen Anforderungen der Daten¬übermittlung an klinische Krebsregister und Dienstleister aus der Qualitätssicherung, die zu Problemen und hohen Aufwendungen bei der Implementierung führen. Eine weitere Fragestellung ist die Vereinfachung der Datenübermittlung in der onkologischen Forschung.

Projekthistorie

Die Historie dieses Projektes ist im Anhang aufgeführt.

Scope

Ziel soll es sein, eine modellbasierte Grundlage zu schaffen, um die Daten¬übertragung innerhalb der Onkologie auf einen Standard abzubilden. Daten werden auf verschiedenen Ebenen gesammelt und kommuniziert. Die klinische Betreuung erfolgt noch weitestgehend gestützt auf Papier- oder unstrukturierten elektronischen Dokumenten. In strukturierter Form werden Daten jedoch in der Qualitätssicherung, den klinischen und epidemiologischen Krebsregistern sowie den Organzentren benötigt. Es existiert eine Reihe von Spezifikationen – teilweise bedingt durch gesetzliche Vorgaben auf Landes- und Bundesebene , die einen unterschiedlichen organisatorischen Kontext besitzen und bei ähnlichen Inhalten nicht unbedingt deckungsgleich sind. Praktisch führt dies zu Mehrfachdokumentation und / oder aufwendigen technischen Systemen.

aktuelle Situation

Abbildung 1: gegenwärtige Situation


Die vorhergehende Abbildung verdeutlicht die gegenwärtige Situation. Demnach gilt es folgende Spezifikationen abzubilden/abzulösen:

  • Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz (ADT, GeKiD, DKG, KoQK, CCC Forum) auf Basis von XML
  • Schnittstellen KKR / EKR (GeKiD)
  • ONkeyLINE
  • Datensatz Onkologie
  • Spezielle Programme: BQS, DMP Mamma, QS / Benchmarking, ..

Als Grundproblem dieser Spezifikationen kann festgehalten werden, dass Prozesse und Rahmenbedingungen nicht ausreichend beachtet bzw. definiert worden sind: Anlass und Frequenz für Informationsfluss (Meldung), sinnvolle Teilmengen/Optionalitäten, lokale Besonderheiten (z.B. Landesgesetze), Verschlüsselung, technischer Transport, Verar¬beitungs¬status, Rückmeldung.

Als Idealfall ist anzustreben, dass jeder an der Behandlung beteiligte seinen inhaltlichen Anteil am Standard einmalig dokumentiert und dabei allenfalls Zusatzinformationen hinterlegt (wie die Zuordnung zu einer bestimmten Erkrankung oder therapeutischen Situation), die es erlauben, diese Informationen in übergeordnetem Kontext (Register, QS, nachbetreuende Behandler) korrekt einzuordnen.

Dieser Leitfaden zielt darauf ab, geeignete Dokumentenstrukturen für die einzelnen Meldungen auf Basis von Komponenten (Content Modules) zu spezifizieren, die die genannten Anforderungen abbilden können.

Basisdokumente

Dieses Dokument versucht die in den nachfolgenden Dokumenten aufgeführten Anforderungen umzusetzen:

  • VHitG-Arztbrief (OID ???????)
    • Header-Information
    • Darstellung von Ärzten, Adressen, Namen, ..
    • Grundlagen von Diagnosen und Prozeduren
  • Diagnoseleitfaden (OID ??????)
    • verfeinerte Diagnose-Information, ICD-O, TNM
  • Liste der bisherigen Spezifikationen:
    • XML-/CSV-Datensatz des Kooperationsverbundes Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister (KoQK) bzw. der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V. (ADT)
    • XML-/CSV-Datensatz der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID)
    • CSV-Datensatz des Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (AQUA)
    • XML-Datensätze der Deutsche Onkologie Centrum Holding GmbH
  • Liste der noch nicht berücksichtigten Spezifikationen:
    • CSV-Datensatz des GEKID-Datensatzes der Bundesgeschäftsstelle Qualitäts¬sicherung gGmbH (BQS)
    • CSV-Datensatz der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Häma¬tologie (GPOH)
    • BDT-Datensatz des Zentralinstituts für Kassenärztliche Versorgung (ZI)
    • XML-Datensatz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)
    • CDA2-Datensatz der Ärztekammer Westfalen-Lippe in Kooperation mit der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS)
    • XML-Datensatz der Arbeitsgruppe Tumordatenschnittstellen Niedersachsen



Aufbau

Nach dieser Einleitung werden die abzuhandelnden Szenarien beschrieben. Danach erfolgt eine Erläuterung des Analysemodells, das anhand der bisherigen Datensatzbeschreibungen und der dahinter liegenden medizinischen Informationen erarbeitet wurde. Daran schließen sich das dynamische Modell sowie das statische Modell mit der Definition der CDA-Strukturen (Header + Body) an. Im Anhang befinden sich Referenzen, eine offene Punkteliste, Verzeichnisse etc.

HL7 und Referenz-Modelle

Wie später noch weiter ausgeführt hat die Gruppe entschieden, die Umsetzung auf Basis von HL7 CDA zu realisieren. Daher sind die Basisspezifikationen des VHitG-Arztbriefes sowie des Diagnoseleitfadens relevant. Für hilfreiche Erläuterungen sei auf die entsprechenden Dokumente verwiesen.

Konzept und Begründung

Hier folgt das Konzept mit der dazu passenden Begründung des Leitfadens. Inhalt sollten der Zweck, die beteiligten Organisationen, ihre Rollen bei der Erstellung des Leitfadens und der Fokus des Dokuments sein.

Zweck

Dieser Leitfaden soll primär die Erst- und Folgemeldungen an die klin. und epid. Krebs¬register spezifizieren.

Fokus

Dieser Leitfaden konzentriert sich auf die Umsetzung des Analysemodells (s.u.) in HL7 V3 CDA R2.


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Szenarien

Beispielfälle zum Ablauf von Diagnostik und Therapie

Fall 1: Kolorektales Karzinom

Die nachfolgende Tabelle analysiert die Abläufe am Beispiel eines kolorektalen Karzinoms:

Zeitachse Aktion / Ergebnis / Ereignis (mögliche Spezialfälle) Akteur Entstehende Daten (kursiv Daten außerhalb Basisdaten) Mögliche Empfänger (weitere siehe auch Anmerkungen am Tabellenende) Abstraktes Ereignis

Nach dem Muster Grundereignis (– Subspezifikationen)

15.01.09 Koloskopie im Rahmen von Früherkennung
Feststellen eines malignitätsverdächtigen Polypen im Colon descendens, Entnahme einer Biopsie
Niedergelassener Internist Qualitätsmerkmal vollständige Koloskopie und Polypektomie Biopsie -> Pathologen Prätherapeutische Diagnostik – klinische Diagnosesicherung
16.01.09 Pathobefund: Adenokarzinom Pathologen Histologie
Lokalisation
Niedergelassener Internist
KFRG (d)
Prätherapeutische Diagnostik – Pathologie
18.01.09 Eintreffen des Pathobefundes Adenokarzinom, Infiltration Muscularis propria, Besprechen mit Patienten und Einweisung ins Krankenhaus Niedergelassener Internist Diagnosedatum (Def. beachten!)
Erfassungsanlaß
chirurg. Abt. (KH / Darmzentrum)
KFRG (a)
Prätherapeutische Diagnostik
25.01.09 Aufnahme Röntgenthorax und CT-Abdomen ohne Hinweis auf Metastasen chirurg. Abt. (KH / Darmzentrum) Klinischer TNM - Prätherapeutische Diagnostik – klinisches Staging
26.01.09 (prä op Konferenz, z.B. Lebermetastase) Alle potentiell beteiligten Disziplinen / ambulant oder stationär Entscheidung im Freitext bzw. Vorgesehene Therapien
(Basisdatensatz hat kein Konferenzmodul)
- Therapieplanung - prätherapeutisch
27.01.09 Hemikolektomie Chirurgische Abteilung OPS (vor allem 5-... )
OP-Datum (Zusätze wie TME, ...)
entnommenes Gewebe -> Pathologen
KFRG (c)
Operative Therapie – Tumorresektion - Primärtumor (kann mehrfach vorkommen bei Nachresektionen oder wegen unterschiedlicher OP-Bereiche wie Lymphknoten oder Metastasen)
30.01.09 Pathobefund: pT2pN1 G2 L0 V0
UICC III, Adenokarzinom, R0 (lokal radikal operiert)
Pathologe postoperativer TNM
Tumorfreiheit
chirurg. Abt. (KH / Darmzentrum)
KFRG (d)
Pathologisches Staging
31.01.09 Tumorkonferenz
Empfehlung: Adjuvante Radiochemotherapie
Interdisziplinär
(Chirurg, Onkologe klin. und niedergelassen, Strahlentherapeut, ggf. Gyn, Uro, ...)
(Vorgesehene Therapien)
(ggf. Zuweisung eines Nachsorgeplans)
Externe Strahlentherapie Therapieplanung – postoperativ / im weiteren Sinne posttherapeutisch
02.02.09 Schmerzen, Darmanastomoseninsuffizienz, konservativ behandelt Chirurgische Abteilung Komplikation Unerwünschte Therapiefolge

- Komplikation, kurzfristige oder langfristige Nebenwirkung

(Revisionsop) Operative Therapie – nicht resezierend
01.03.09 Beginn der Radiochemotherapie Externe Strahlentherapie (ambulante Durchführung), zubereitender Apotheker Beginn Strahlentherapie
Art
Zielgebiet
Intention
Beginn Chemo
Protokoll
KH /Darmzentrum
KFRG (c)
Einleitung einer längerdauernden Therapie – Strahlentherapie und Chemotherapie
15.04.09 Ende der Strahlentherapie Externe Strahlentherapie (ambulante Durchführung), zubereitender Apotheker Ende Strahlentherapie
Ende Status
Dosis
Ende Chemo
Ende Status
Dosierung
KH / Darmzentrum
KFRG (c)
Beendigung einer längerdauernden Therapie – Strahlentherapie und Chemotherapie
15.05.09 Strahlentherapienachsorge
Leichte Hautrötung
Externe Strahlentherapie Nebenwirkung - Therapiebezogene Nachsorge – ohne / mit gleichzeitiger Feststellung eines Therapieerfolges
31.07.09 Tumornachsorge: Beschwerdefreiheit, kein Anhalt für Rezidiv Niedergelassener Arzt Verlaufsdaten => Tumorfreiheit - Follow-up - Tumornachsorge
(Schmerzen, Verwachsungen) Niedergelassener Arzt (Verlaufsdaten => Folgeerkrankungen sind nicht mehr in aktuellem Basisdatensatz enthalten) - Follow-up - Folgeerkrankung des Tumors oder der Tumortherapie
möglicherweise Zielereignis bei bestimmten Fragestellungen
31.10.09 Tumornachsorge, metastasenverdächtiger Rundherd in der Leber Niedergelassener Arzt Verlaufsdaten => Metastasenlok. KFRG (b) Follow-up - Rezidiv / Progress
7.11.09 Resektion der Lebermetastase Chirurgische Abteilung OPS
OP-Datum
KFRG (c) Operative Therapie – Tumorresektion –Rezidiv
10.11.09 Pathobefund: Metastase eines Adenoca. Im Gesunden reseziert Chirurgische Abteilung / Pathologe Tumorfreiheit KFRG (d) Follow-up - Therapieerfolg
12.11.09 Tumorkonferenz
Empfehlung: Adjuvante Chemotherapie
Interdisziplinär (Vorgesehene Therapien) - Therapieplanung – postoperativ / im weiteren Sinne posttherapeutisch
01.12.09 Einleitung Chemotherapie Onkologische Abteilung, zubereitender, Apotheker Beginn Chemo Intention
Protokoll
KFRG (c) Einleitung einer längerdauernden Therapie – Strahlentherapie und Chemotherapie
15.01.10 2. Zyklus Niedergelassener Onkologe, zubereitender Apotheker
... ... ... ... ... ...
15.07.10 Aufnahme Second-Line-Studie Niedergelassener Onkologe, zubereitender Apotheker Aufnahme in Studie
Beginn Chemo
Intention
Protokoll
Studienname / Studiennummer
KFRG (c) Einleitung einer längerdauernden Therapie – Strahlentherapie und Chemotherapie
15.01.11 Tod im Krankenhaus an genereller Metastasierung Medizinische Abteilung Sterbedatum Krebs/Tod Relation
(Leichenschauschein)
KFRG (b) Tod
16.01.11 Autopsie Pathologie Krebs/Tod Relation KFRG (d) "Follow-up" - Autopsie

Tabelle 1: Beispielszenario kolorektales Karzinom

  • ggf. Organzentrum aus KKR
    • ggf. KKR aus EKR

Darmzentrum steht exemplarisch für Organkrebszentrum. Das Organkrebszentrum kann seine Dokumentation unter Umständen auch weitgehend in einem klinischen Register abbilden.

Anmerkungen:

Unklar ist, auf welcher Ebene ein QS Empfänger ist. Zum Teil werden umfassende Daten über den gesamten Behandlungsprozess benötigt. Denkbar wäre eine Ausleitung auf Ebene des jeweiligen Akteurs oder je nachdem auf Ebene der klinischen Register bzw. Organzentren.

Generell sind die genannten Informationen in der Regel auch Bestandteil der ärztlichen Kommunikation, die zur Zeit nicht strukturiert und meist papierbezogen erfolgt. Es stellt sich daher die Frage der Unterstützung des Informationsflusses außerhalb der o.g. Dokumentationssysteme (Organkrebszentrum, klin. und epid. Register). So könnten sie auch als CDA-Dokumente oder in diesen integriert übermittelt werden und Bestandteil der jeweiligen Akte werden, was in diesem Fall auch relevant für Architektur der beteiligten Anwendungssysteme ist.

Follow-up steht für jegliche Art von Verlaufsinformation. Es kann sich um ein geplantes Follow-up im Sinne einer gezielten Nachsorge bei Tumorfreiheit oder Über¬wachungs¬maßnahme bei fortbestehender Erkrankung handeln oder um ein spontanes Ereignis, das den Patienten zum Arzt geführt hat oder das als Nebenbefund bei einer anderen Erkrankung festgestellt wurde (z.B. Lungenmetastase bei Röntgenuntersuchung im Rahmen einer Lungen¬entzündung). Je nach Befund werden ggf. weitere Details erforderlich (z.B. Angabe des Orts der Metastase bei Metastasierung).

Fall 2: Rezidiv eines Mammakarzinoms

Dieser Fall dient exemplarisch der Abbildung des Ablaufs bei Quereinsteigern (Fällen, die nicht komplett seit Diagnosestellung in den beteiligten Systemen geführt wurden). Es werden keine neuen Ereignisse abstrahiert.

Zeitachse Aktion / Ergebnis / Ereignis Akteur Daten
15.01.09 Lokal tastbarer Tumor in Restbrust bei
Z.n. Mammaca Januar 2008, behandelt in Brustzentrum A
Niedergelassener Gynäkologe
18.01.09 Ambulante Stanzbiopsie
Bestätigung des Verdachts auf Lokalrezidiv durch Pathologen
Brustzentrum B Pathologe Anamnestisch Diagnosedatum

Histologie
Lokalisation
Primärtherapie
Aktuell
Verlaufsdaten
=> Lokalrezidiv

25.01.09 Mastektomie Gynäkologische Abteilung OPS OP-Datum
27.01.09 Pathobefund rT2N0Mo Chirurgische Abteilung postoperativer rTNM Tumorfreiheit
(weiter vergleichbar Fall 1) ….

Tabelle 2: Beispielszenario Rezidiv eines Mammakarzinoms

Wesentlich an diesem Fall ist, dass eine umfangreiche Nacherfassung erfolgen muss.

Steuerung

Hier geht es um Beispiele von Frage – Anforderung / Antwort – Ergebnismitteilung. Diese sind (auf Papier) gängige Praxis in klinischen Krebsregistern.

1.) Abfrage eines bestimmten geplanten Ereignisses (Nachsorge, Durchführung einer Therapie,…) mit Rückantwort

2.) Abfrage des aktuellsten Follow-up Ergebnisses / letzter Information zum Patienten

Abbildung Systeme / Akteure

System Akteur
PVS Niedergelassene Haus- und Fachärzte
ADT\* / KAS Fachabteilung: Chirurgie, Onkologie, …
OP-System Chirurg
Pathologiesystem Pathologe
Strahlentherapiesystem Strahlentherapeut
Chemotherapieplanungssystem / Apothekensystem Onkologe
Organkrebszentrum / Spezialanwendung Tumorkonferenzsystem Interdisziplinär / Intersektoral, bei Organkrebszentren oft eine Fach¬abteilung federführend
einrichtungsbezogenes klin. Register klin.Reg.
Klin. Register nach KFRG KFRG
Epid. Register epid.Reg.
QS / AQUA / DOC QS
Weitere Systeme mit möglicherweise wenig betroffenen Fällen
Laborsystem
(Tumormarker und andere Spezialbefunde)
(potenzielle fast alle)

Systeme von Studienzentren||Prüfärzte (aus fast allen Fächern)

\*Admission-Discharge-Transfer

Meldungen für Fall 1

Für den ersten Fall werden folgende Meldungen übermittelt:

Meldung KFRG Datum Inhalt Modell
Id1 d 16.1.09 Pathobefund Phänomen
Id2 a 15.1.09 Koloskopie Prozedur
ICD10: C18.6 V Ergebnis
Polypektomie Prozedur
18.1.09 ICD10: C18.6 G Ergebnis
ICD-O: Datum, Diagnose noch offen Erkrankung
Id3 25.1.09 Röntgen Thorax Prozedur
CT Abdomen Prozedur
TNM: cT2 N0 M0 Phänomen
Id4 27.1.09 Hemikolektomie offen Prozedur
OPS: 5-455.61 Prozedur
30.1.09 TNM: pT2 pN1 G2 L0 V0 R0 (lokal radial operiert) Phänomen
Id5 ICD-O: M8140/3 Adenokarzinom ohne nähere Angaben Diagnose
31.1.09 TNM: pT2 cT2 pN1 cN0 cM0 G2 C0 V0 R0 (lokal) Phänomen

Struktur der Meldung

In den jeweiligen Meldungen sind folgende Inhalte vorgesehen:

Sektionen ID Inhakt Beispiel
Erkrankung E1 ICD
Diagnoseanlass DA1
Diagnose 1 D1 C18.6 G
Tumorformel 1 T1 cT2 N0 M0
Maßnahme 1 M1 Diagnostik
Maßnahme 2 M2 Dto.
Maßnahme 3 M3 Dto.
Maßnahme 4 M4 Dto.
Maßnahme 5 M5 OP
Tumorformel 2 T2 pT2 pN1 G2 L0 V0 R0 (lokal radial operiert)
Diagnose 2 D2 ICD-O M8140/3
Tumorformel 3 T3 Zusammenfassende Beurteilung T1 + T2 pT2 cT2 pN1 cN0 cM0 G2 C0 V0 R0 (lokal)

Alle Sektionen verweisen auf die Erkrankung.

Vergütung

Die Höhe der Vergütung ist abhängig von dem Meldeanlass:

Meldung Inhalt Vergütung
a Meldung einer Diagnosestellung eines Tumors nach hinreichender Sicherung (§ 2 I 3 Buchst. a der Krebsregister - Meldevergütung - Vereinbarung vom 15.12.2014) 18,00€
b MeldungvonVerlaufsdaten (§ 2 I 3 Buchst. b der Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung vom 15.12.2014) 8,00 €
c Meldung von Therapie- und Abschlussdaten (§ 2 I 3 Buchst. c der Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung vom 15.12.2014) 5,00 €
d Meldung eines histologischen oder labortechnischen oder zytologischen Befundes (§ 2 I 3 Buchst. d der Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung vom 15.12.2014) 4,00 €
e Vergütungsabschlag für zahnärztliche Diagnosemeldung ohne Angabe des ICD-Codes (§ 2 I 4 < Protokollnotiz > der Krebsregister-Meldevergütung Vereinbarung vom 15.12.2014) 3,00 €

(Schiedsspruch vom 24.02.2015 gemäß § 65c VI 8 SGB V i.V.m. § 2 II der Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung vom 15.12.2014.)


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Domänen-Analyse Modell

Vorgehensweise

Von der Vorgehensweise lässt sich das Projekt wie folgt zusammenfassen:

  • Analyse der bestehenden Datensatzbeschreibungen
  • Zusammenfassung in ein Modell auf Basis von UML: DAM
  • Ergänzung des Basis-Modells um entitätsspezifische Details
  • Festlegung des dynamischen Verhaltens
  • Abbildung der einzelnen Klassen aus dem Modell auf Abschnitte innerhalb mit Angabe von Verknüpfungen
  • Festlegung der Vokabularien und Value Sets

Erläuterung

Nachfolgend ist das Domänen-Analyse-Modell (DAM) abgebildet:

DAM

Abbildung 2: DAM

Die einzelnen Bereiche daraus werden nachfolgend eingehender erläutert.

Patient

Die Klasse Patient enthält die aktuellen Angaben zum Patienten. Die Inzidenz¬adresse einer Erkrankung ist in der Klassen Erkrankung zu finden. Die Kostenträgerinformation wird z.B. durch einige klinische Register zur Abrechnung von Fallpauschalen benötigt.

Organisation

Organisation umfasst im weiteren Sinn jegliche Einheit, die in einem direkten Verhältnis zum Patienten steht oder verantwortlich für spezielle Maßnahmen ist. Im Konkreten sind hier beispielsweise Angaben zum Betreuungskontext eines Patienten möglich, also z.B. Krankenhausabteilungen oder Praxen.

Beteiligter

Beteiligte bezieht sich auf direkt an einer Prozedur Beteiligte. Diese müssen von der Organisation getrennt werden (viele Auswertungen verlangen z.B. direkt Operateure wie im Basisdatensatz).

Patient,..

Abbildung 3: DAM: Patient, Organisation, Beteiligte

Meldebegründung

Meldebegruendung

Abbildung 4: DAM: Meldebegründung

Dort werden alle Angaben abgelegt, die sich im Kontext von Übermittlung von Daten auf Informations- oder Einwilligungsstatus beziehen. Diese Angaben werden von epidemiologischen Krebsregistern je nach Bundesland vorgegeben. Klinische Krebsregister werden in der Regel eine Einwilligung benötigen. Es ist zu erwarten, dass hierdurch eine Reihe weiterer Zwecke (Forschung, Qualitätssicherung, ...) abzubilden sind, die sich evtl. auch nur auf spezifische Ereignisse oder Bereiche beziehen. Die Meldebegründung hat einen rechtlichen Hintergrund und darf nicht mit dem Anlass einer Meldung verwechselt werden (z.B. Erst-, Folge-, Korrekturmeldung etc.).

Erkrankungen

DAM Erkrankung

Abbildung 5: DAM: Erkrankung

Dies ist die Klasse für zentrale Daten für beliebige Erkrankungen. Von zentraler Bedeutung sind natürlich Tumorerkrankungen. Durch die Umsetzung des Modells muss sichergestellt werden, dass für jede Tumorerkrankung genau eine Instanz (=ein Eintrag) existiert. Davon unterschieden werden Phänomene, die je nach Art der Erkrankung unterschiedlich sind und die weitere Details enthalten. Für Tumorerkrankungen sind das beispielsweise Primärtumor und Metastasierungen. Nicht-Tumorerkrankungen sind nicht Bestandteil des Basisdatensatzes und in diesem Kontext nicht verpflichtend. Dennoch können sie beispielsweise Therapieentscheidungen beeinflussen und werden in einigen Registern mitgeführt. Bei diesen Erkrankungen sind ggf. einige Attribute nicht verpflichtend.

Phänomen

DAM Phaenomen

Abbildung 6: DAM: Phänomen

Phänomene sind direkte oder indirekte Erscheinungsformen der Tumorerkrankung. Direkte Phänomene (Primärtumor, auch in Sinne von Systemerkrankung, und Metastasen) sind prinzipiell nachweisbar über Tumorzellen, indirekte sind Erkrankungs- oder Therapiefolgen. Allen Phänomenen ist ein Beginn (Diagnosezeitpunkt) und eine dem Phänomentyp adäquate Codierung gemeinsam. Phänomene können enden und sofern es sich um ein direktes Phänomen handelt, ggf. danach rezidivieren. Darüber hinaus gibt es eine Rezidivierung der Erkrankung an sich, wenn nach kompletter Tumorfreiheit ein direktes Phänomen neu oder wieder auftritt (Primärtumorrezidiv, Rezidiv einer Metastase, Auftreten einer neuen Metastase). Eine Sonderform des Rezidivs ist ein Tumormarker-Rezidiv, das sich zumindest anfänglich jeglichen direkten Nachweises eines Phänomens entzieht. Unter pragmatischen Aspekten der Dokumentation werden unter Umständen prinzipiell auch einzeln nachweisbare Phänomene zusammengefasst:

  • Mehrere Primärtumor in einem Organ (z.B. mehrere Basaliome, mehrere Darmtumore, mehrere Mammatumore in einer Brust, ...)
  • Generalisierte Metastasierung statt Auflistung aller Metastasenlokalisationen
  • Multiple Metastasen in einem Organ werden nicht einzeln notiert

Über direkte Phänomene wird letztendlich die Tumorerkrankung diagnostisch gesichert, weshalb sie über Ergebnisse in Verbindung mit (diagnostischen) Prozeduren steht Das Phänomen Primärtumor mit dem Tumorsitz existiert genau einmal pro Erkrankung. Dies gilt im übertragenen Sinne von Primärerkrankung auch für Systemerkrankungen. Metastasen können bereits bei Diagnose einer Tumorerkrankung vorliegen oder im Verlauf auftreten. In einem bestimmten Prozentsatz gehen sie der Entdeckung eines Primärtumors voraus, oder der Primärtumor wird nie entdeckt, weil er von selbst verschwunden ist oder eine intensive Diagnostik nicht indiziert ist. Außerdem kann es bei Vorliegen mehrerer Tumorerkrankungen unmöglich sein, die Metastase genau einer dieser Erkrankungen zuzuordnen. Daher können Metastasen (und somit Phänomene), mehreren Erkrankungen zugeordnet sein, im Extremfall allen (Tumor-)Erkrankungen. Indirekte Phänomene sind:

  • Folgeerkrankungen der Tumorerkrankung an sich (Anämie, Kachexie, Schmerzen, bisher nicht Bestandteil der Dokumentation)
  • Folgeerkrankungen und Folgezustände der Therapie, die zumindest teilweise zwangsläufig auftreten (enthalten in der Vorversion des Basisdatensatzes und ggf. noch gängige Praxis in Registern) und die von akuten oder chronischen Nebenwirkungen sowie OP-Komplikationen abzugrenzen sind
  • Akute und chronische Nebenwirkungen von Strahlen oder Chemotherapie (internationale Standards wären CTC, RTOG und WHO), in Basisdatensatz enthalten und teilweise für Zertifizierungen wichtig
  • OP-Komplikationen, in Basisdatensatz enthalten, teilweise organspezifische Besonderheiten für Zertifizierungen

Über Phanomen2Phänomen können folgende Assoziationen zwischen Phänomenen bestehen.

  • ist Rezidiv von:
    • Primärtumor: drückt aus, wenn ein Rezidiv an der Stelle des Primärtumors auftritt
    • Metastase: wenn eine Metastase an einem Ort wieder auftritt, von dem sie vorher entfernt wurde (oder wurden wenn es sich um mehrere handelt, die nicht einzeln gewertet wurden)
  • ist Metastase von:
    • Primärtumor: (eigentlich ist das schon durch die Beziehung zur Erkrankung klar, bzw. nicht klar wenn nicht zuordenbar bei mehreren Erkrankungen)

Prozedur (mit Unterklassen Therapie und Untersuchung)

DAM Prozedur

Abbildung 7: DAM: Prozedur

Therapien und/oder Untersuchungen lassen sich in der Realität manchmal nicht trennen. Bezeichnet jegliche Maßnahmen am Patienten. Prozeduren können diagnostisch (im Sinne von Untersuchungen) und / oder therapeutisch sein. Die unterschiedlichen Aspekte drücken sich durch die Unterklassen Therapie und Untersuchung aus. Außerdem können sich Prozeduren aus mehreren Teilen zusammensetzen. Auf sehr hoher Ebene korrelieren sie teilweise mit den Dokumenten des Basisdatensatzes, wobei die eigentlichen Inhalte weitgehend in anderen Klassen wie Ergebnis, Erkrankung und Phänomen stehen.

  • Diagnosedaten: Der Prozess der Diagnosestellung an sich
  • Verlaufsdaten: Verlaufsdaten sind aus Sicht des Basisdatensatzes Statuserhebungen zu bestimmten Anlässen wie Therapieabschlüssen, Nachsorgen, Untersuchungen wegen Beschwerden etc. Eine entsprechende Differenzierung findet sich in der Unterklasse Untersuchung.
  • Operative Therapie, Strahlentherapie und systemische Therapie (oder Kombinationen aus diesen): Diese setzen sich je nach Therapietyp wiederum aus z.B. Einzelprozeduren (z.B. im Sinne von OPS-Ziffern), unterschiedlichen Zielgebieten oder Zyklen etc. zusammen. Die Modellierung erfolgt über entsprechende Unterklassen.
  • Life-Status / Abschlussdaten
  • Autopsiedaten sind inhaltlich weitgehend mit Verlaufsaussagen deckend.

Aus praktischer Sicht wird häufig eine Fragmentierung dieser Dokumente erfolgen, die sich aus der Zeitachse und ggf. unterschiedliche Akteure ergibt, siehe Präsentation „Dokumentationsfragmente des Basisdatensatzes". Es ist anzustreben, dass jeder Akteur aus Gründen der Datensparsamkeit lediglich seinen Anteil an der Gesamtdokumentation berichtet. Das Konzept „vorgesehene Maßnahme" des Basisdatensatzes wird über den Durch¬führungsstatus umgesetzt. Hier ist eine potentielle Erweiterung der vertieften Dokumentation für Zertifizierungen denkbar, bei der zum Beispiel Prozessqualitäten auch die Planung z.B. im Rahmen von Tumorkonferenzen berücksichtigen, siehe die letzten beiden Seiten „Vorschlag für ein erweitertes Modell der Therapiedokumentation" im Dokument „Basisdokumentation Handbuch V2a.doc" Therapien sind Aussagen zu Intention und gegenseitiger Stellung sowie der planmäßigen Durchführung eigen. Diese können auch durch die explizite Assoziation „Prozedur behandelt Phänomen" ausgedrückt werden. Da Therapien wiederum indirekte Phänomene auslösen können, kann die Assoziation „Prozedur2Phänomen" auch die Qualität löst aus besitzen.

Operative Therapie

Ist bereits weitgehend durch die allgemeinen Felder von Prozedur beschrieben. Eine extra Unterklasse ist dennoch sinnvoll, da z.B. der OP-Schlüssel in einigen Fällen nicht alle Informationsbedürfnisse im Rahmen von Qualitätssicherung abdeckt. Eine Operative Therapie kann sich aus mehreren Operationen (in der Regel OP-Tage) zusammensetzen. Auf der Ebene der Operationen sind die Beziehungen zu den Beteiligten (=Operateure), die OP-Ergebnisse (aus diagnostischer Sicht und aus Erfolgssicht in Klasse Ergebnis), sowie die ggf. ausgelösten OP-Folgen (insbesondere Komplikationen) durch Phänomene ausgedrückt.

Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie ist definiert durch ein Zielgebiet, das über eine bestimmte Applikationsart mit einer gewissen Dosis und evtl. einer Boost-Dosis bestrahlt wird (wobei sich ein Boost wohl immer auf eine Teilregion bezieht – müsste die dann nicht explizit als Boost-Zielgebiet gefasst werden?). Eine Strahlenbehandlung kann sich dabei ggf. aus mehreren (auch gleichzeitigen) Therapien (Zielgebieten) zusammensetzen. Die Strahlentherapie kann sich aus mehreren Einzelbestrahlungen zusammensetzen und korreliert hier mit einer einzelnen Dosis. Die Einzelbestrahlung ist nicht Bestandteil des ADT-Datensatzes. Denkbare Anwendung wäre im Rahmen von Studien, in denen Kapazitäten für eine derart detaillierte Erfassung vorhanden sind oder die Annahme von Daten aus einem Bestrahlungssystem. (ist das so? Ich frage mich, ob die Information Boost dann dort drin steckt. Kennt sich da jemand aus? Andernfalls wäre es nicht doch besser, das erst mal wegzulassen?).

Systemtherapie

Ein Zyklus ist ein logischer, ggf. wiederholbarer Teil einer systemischen Behandlung. Die Zyklus-Kennung entspricht in diesem Fall der Zyklusnummer, die aber nicht notwendigerweise numerisch ist, da Therapien eben nicht notwendigerweise wiederholt werden oder ggf. unterzyklisch geplant werden. Letzteres ist insbesondere in einer Kommunikation mit Apothekensystemen zu bedenken und führt insbesondere auch zur Assoziation „wird beeinflusst durch" von Zyklus und Ergebnis (z.B. Körpergröße, Gewicht, Kreatinin, Leukozyten, …).

Die Einzelgabe ist dann die konkrete Klasse für die Medikamentengabe. Unterstellt man, dass hinter einem Protokoll ein Musterverabreichungsplan steht, gehen aus der Gesamtbetrachtung aller Einzelgaben Unterbrechungen und Dosisreduktionen oder –eskalationen hervor. Zusätzlich kann es erforderlich, sein, Modifikationen, d.h. zu begründen, wie es im Basisdatensatz gefordert wird. Die Dauergabe könnte zwar theoretisch ebenfalls über Einzeldosen abgebildet werden, ist aber, da eher durch den Patienten eingenommen, nicht ohne weiteres kontrollierbar, weshalb eine gesonderte Klasse gebildet wurde, die zum Beispiel häufig für Hormontherapien Anwendung finden dürfte. Das gröbere Modell des Basisdatensatzes wird in der auf dem Bogen „Systemische Therapie" dargestellten Form für nicht praktikabel gehalten, da eine Reihe aktueller Protokolle darüber nicht darstellbar ist. Inhaltlich entspricht es diesem jedoch. In der Praxis wir eine derart genaue Dokumentation jedoch nur bei Integration mit Planungssystemen für machbar gehalten.

Wünschenswert wäre ein zentrales „Register" für Definitionsdaten von Therapieprotokollen. Ohne ein solches Register wird es m.E. notwendig sein das Modell um die Definitionsdaten zu erweitern, d.h. unter Umständen die Therapieprotokolldefinition jeweils mit zu übertragen.


Ergebnis

DAM Ergebnis

Abbildung 8: DAM: Ergebnis

Die Klasse Ergebnis ist der Container sowohl für direkte Untersuchungsergebnisse als auch deren Zusammenfassung zu einer Beurteilung/Bewertung. Direkte Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen sind sauber auseinanderzuhalten. Während Untersuchungsergebnisse möglicherweise über Schnittstellen aus anderen Systemen über¬tragen werden können und die zwangsläufig begrenzte Sicht eines Einzelbefunders repräsentieren, müssen mehrere Untersuchungsergebnisse häufig zusammenfassend bewertet werden, um daraus beispielsweise eine Therapieindikation abzuleiten. So sieht der Pathologe nur das, was er an Präparat und Begleitinformation bekommt, der behandelnde Arzt kennt aber den ganzen Patienten und muss im Falle von pT und pN den klinisch erhobene M-Status ergänzen. Eine formal vollständige Histologie aus einer Biopsie hat eine andere Aussagekraft als die aus einem Resektionspräparat.

Untersuchungsergebnisse können sich aus Einzelteilen zusammensetzen. So enthält eine TNM-Formel die einzelnen Kategorien zu T, N und M und deren Präfixe etc.. Durch konkrete Instanziierungsregeln ist zu gewährleisten, dass z.B. innerhalb einer TNM-Formel jede Kategorie (T, N, M, ...) bzw. jeder Zusatz (Datum, y-Symbol, Certainty-Faktor, ...) höchstens einmal vorkommt. Vergleichbares gilt für andere strukturierte Angaben wie histologische Befunde oder ein Ann Arbor Klassifikation. Beurteilungen und Bewertungen reflektieren eher das, was Register benötigen, während direkte Untersuchungsergebnisse für weitergehende Analysen im Rahmen von QM oder Studien benötigt werden und möglicherweise näher an Quelldaten in anderen Systemen sind.


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Dynamisches Modell

Grundsatzfrage

Die Übersetzung des DAMs in ein dynamisches Modell bietet grundsätzlich zwei Möglichkeiten:

  1. Erarbeitung eines Modells zur Nachrichtenübertragung (D-MIM) mit Ableitung von entsprechenden Transaktionen
  2. Übertragung in ein äquivalentes Dokumentenformat (CDA)

Die bisherigen Meldungen beruhen auf dem Austausch von Dokumenten (=Meldungen). Daher bietet es sich an, CDA (Clinical Document Architcture) als Grundlage zu nehmen und dafür entsprechende Abschnitte (Templates) zu definieren.

Interaktionsdiagramm

Interaktionsdiagramm

Abbildung 9: Interaktionsdiagramm

Die Daten, die an die epidemiologischen Krebsregister geschickt werden, bedürfen weder einer Anonymisierung noch einer Pseudonymisierung. Sollte aber eine Pseudonymisierung erforderlich sein, so wird eine Vertrauensstelle benötigt, die die Daten entsprechend überarbeitet. Im Prinzip spielt diese Vertrauensstelle dann beide Rollen gleichzeitig, wobei aus dem erhaltenen Dokument eine überarbeitete Fassung erstellt wird (TRANSFORM), die dann an den entsprechenden Empfänger weitergereicht wird.

Interaktionsdiagramm mit Pseudonymisierung

Abbildung 10: Interaktionsdiagramm mit Pseudonymisierung

Vertrauensstelle

Die Gesetze zum Datenschutz in den jeweiligen Bundesländern regeln individuell, wann eine Anonymisierung bzw. Pseudonymisierung der Daten vorzunehmen ist. In einem Bundesland dürfen die Daten nur vom erhebenden Arztbearbeitet werden, in einem anderen nur im Krankenhaus, wieder in einem anderen Bundesland nur bei Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht. usw.

Die Vertrauensstelle hat nun die Aufgabe, die Anonymisierung sowie Pseudonymisierung der Daten/Dokumente sicherzustellen. Alle die Person direkt identifizierenden Daten sind aus dem Dokument zu entfernen und ggf. durch geeignete Platzhalter zu ersetzen.

IHE ITI überlegt derzeit, ein Profil zur Pseudonymisierung zu erstellen.


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Statisches Modell

Einleitung

Dieser Leitfaden setzt auf dem VHitG-Arztbrief auf. Daher werden auch die dortigen Spezifikationen übernommen. Die nachfolgende Tabelle gibt Aufschluss über die in einer Meldung enthaltenen Daten. Die Umsetzung in Form von Abschnitten erfolgt anhand des Analysemodells. Die Spalte „Klasse" referenziert auf die Information in dem Modell. Die letzte Spalte reflektiert in dem Modell dann die Beziehungen der Klassen untereinander.

Dabei kann eine Klasse sowohl aus inhaltlichen als auch nur aus Referenzzwecken übermittelt werden. Wird zum Beispiel eine Erkrankung erstmalig gemeldet, so wird diese Klasse als Inhalt übermittelt. In folgenden Meldungen wird die Erkrankung nur noch als Referenz zur korrekten Herstellung von Bezügen übermittelt. Ein weiterer zu bedenkender Fall wäre eine Korrektur . Über einen noch zu definierenden Mechanismus (Zeitstempel? Extra Attribut?) sollte das empfangende System in der Lage sein, diese Anlässe auseinanderzuhalten.

Gesamtübersicht

Abbildung 11: vereinfachte Gesamtübersicht

Grundsätzliche Anforderungen an die Dokumentstruktur

Dokumente setzen sich grundsätzlich aus folgenden Komponenten zusammen:

  1. dem eigentlichen Inhalt
  2. der Kontextinformation

Die Kontextinformation soll der korrekten Handhabung des Inhalts dienen. Korrekte Handhabung beinhaltet

  1. Die Zuordnung zum Patienten, zur Erkrankung und ggf. der gegenwärtigen therapeutischen Situation
  2. Die Übermittlung von Meldebegründungen, die Aussagen zur weiteren Nutzbarkeit von Daten erlauben

Im Grundsatz ist davon auszugehen, dass zum Patient die Personen identifizierenden Daten übermittelt werden. Dies ist insbesondere anzunehmen, wenn der Datenfluss der Betreuung folgt und natürlich wenn es die Meldebegründungen entsprechend vorsehen. Die Personenidentifikation kann um Zusatzidentifikatoren zum Aufbau und zur Nutzung eines Master-Patient-Index (MPI) erweitert werden, um den Abgleich (Record Linkage) schneller und sicherer zu machen. Bei bestimmten Empfängern ist eine Pseudo¬nymisierung, unter Umständen im Sinne einer Kontrollnummernbildung, erforderlich. Diese kann sowohl bereits bei Absendung der Daten erfolgen als auch erst in einer Vertrauensstelle. Dabei kann es erforderlich werden, dass Teile der Daten kryptographisch geschützt werden (Beispiel Krebsregister Baden-Württemberg).

Beispiel für groben Aufbau

 <?xml version="1.0" encoding="UTF-8" ?>
 <ClinicalDocument>

   <!-- CDA Header -->
   ... siehe Beschreibung CDA R2 Header

   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
      ... siehe Beschreibung CDA R2 Body
      </structuredBody>
   </component>

 </ClinicalDocument>

Nachfolgend ein Beispiel, in dem der Header ausführlicher dargestellt ist:

 <?xml version="1.0" encoding"UTF-8" ?>
 <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="?????.xsl"?>
 <ClinicalDocument
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.5.7">
  <id extension="60467049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="???????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        displayName="???????"/>
  <title>Meldung an klinisches Krebsregister</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  ...

  <!-- CDA -->
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Participant -->
        </section>
    </component>

    ...

    <!-- Erkrankungsdaten -->
    <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.?????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Phänomendaten -->
        </section>
      </component>

    </structuredBody>
  </component>
 </ClinicalDocument>

Identifikation von Informationseinheiten

Mechanismen

Ein Informationsobjekt kann grundsätzlich über zwei Mechanismen identifiziert werden

  1. über ein „neutrale" Identifikationsmerkmal (automatisch vergebene, eindeutige ID)
  2. über unveränderliche Eigenschaften des Informationsobjektes, die eine eindeutige Identifikation ermöglichen

Während die erste Möglichkeit keine Aussage über das Objekt selbst erlaubt, ist die zweite Möglichkeit unter Umständen nicht gegeben. So können bspw. weder bei Patienten die Namen noch bei Tumoren die Diagnose zur Identifikation herangezogen werden.

Natürlich reicht eine ID alleine nicht aus, um ein Objekt (z.B. eine Erkrankung) zu beschreiben, ermöglicht aber die Übermittlung von Beziehungen und damit die Zuordnung von Korrektur¬informationen.

Zeitstempel der Information

Zeitstempel informieren das Zielsystem über den Zeitpunkt der Entstehung oder Veränderung der Daten. Hierdurch kann das Zielsystem Entscheidungen über notwendige Bearbeitungsschritte treffen (Beispiel siehe unten). Die in den einzelnen Klassen enthaltenen Zeitangaben beziehen sich aber auf die Information selbst und nicht den Zeitpunkt der Veränderung. Eine solche Information müsste im Attribut participant@Time zu der Rolle Author ausgedrückt werden. Diese optionale Information wird nicht immer verfügbar sein. Daher sind grundsätzlich alle Informationen auf Aktualität zu überprüfen und dann ggf. zu korrigieren.

Beispiel Organzentrumssystem (OZ) - Klinisches Krebsregister (KKR)

Übermittlung OZ => KKR Aktion im KKR
18.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.9 / Seite rechts Kennt Erkrankung-ID 3456 noch nicht, legt eigene Erkrankung an kennt Diagnose noch nicht, wird ebenfalls angelegt merkt sich Referenz Erkrankung-ID
25.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, legt keine neue Erkrankung an, kennt Diagnose bereits, korrigiert Diagnosecode
1.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-Id 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, macht keine Korrektur der Erkrankungsdaten verarbeitet Information zu Operation und ordnet sie der korrekten Erkrankung zu
8.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation Brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Phänomen Wundheilungsstörung 2.4.2010, Phänomen-ID 574547 Kennt Erkrankung-ID 3456 und Prozedur-ID 3478237 bereits, macht keine Korrektur

verarbeitet Information zur Wund¬heilungs¬störung und ordnet sie der korrekten Operation zu, speichert sich Phänomen-ID


Referenzen auf andere Informationseinheiten

Die Meldung verwendet interne Referenzen gemäß des Analysemodells. Die Funktionsweise soll hier kurz erläutert werden.

Referenzen

Abbildung 12: Handhabung von Referenzen auf Aktivitäten

Über eine Entry-Relationship wird eine Beziehung zu einer anderen Instanz ausgedrückt. Im obigen Beispiel verweist ein Detail einer Maßnahme (Beobachtung) auf eine andere Beobachtung. Welche das konkret ist, kann aus der ID entnommen werden. Im obigen Beispiel verweist die Beobachtung mit der ID=1 (unten) auf die Beobachtung mit den Detailinformationen (oben).

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass eine ID sich normalerweise aus zwei Teilen zusammensetzt. Das ist die eigentliche ID, die dann auch alphanumerisch sein kann, sowie eine root-Angabe, die dann auf das ausgebende System sowie die Art der ID verweist. Letzteres wird durch eine OID realisiert. Näheres dazu regelt die FAQ \[DIMDI, FAQ OID\].

Je nach Spezifikation können für Instanzen auch mehrere IDs vergeben werden.

Referenzen auf Beteiligte

Die Handhabung der Referenzen auf die Beteiligten erfolgt gemäß nachfolgendem Schema:

Referenzen auf Personen

Abbildung 13: Handhabung von Referenzen auf Personen

Im Bereich des Clinical Statement Patterns besteht die Möglichkeit, Informationen über Personen einzubinden. Grundsätzlich können hier von einer Aktivität mehrere Verweise (Participations) auf Rollen eingebunden werden. Die Rollen können wiederum weitere Details über Verweise auf Personen bzw. Organisationen realisieren. Hierbei müssen aber keine weiteren Details übermittelt werden. Dieser Mechanismus erlaubt somit, beim ersten Vorkommen alle Details zu den Entities zu übermitteln und bei allen anderen bei den Rollen aufzuhören. Der contextControlCode bestimmt, ob diese Information dem übergeordneten Bereich (Header oder einer anderen hierarchisch übergeordneten Struktur) entspricht. Berichtet z.B. jemand über die Maßnahme eines Dritten, so kann hier dieser Dritte berichtet werden. Grundlage ist hierbei die Nutzung entsprechender Identifikatoren. Nachfolgende Abbildung verdeutlicht dies:

Referenzen ID

Abbildung 14: Beispiel für die Nutzung von Identifikatoren zwecks Referenzierung

Durch die Wiederholung der ID (hier: „1") wird deutlich, dass bei der zweiten Aktivität (id=B) dieselbe Person („Meier") eingebunden ist wie in der ersten Aktivität (id=A). Hierbei spielt es keine Rolle, welche Beziehung die beiden Aktivitäten zueinander haben. @typeCode Beteiligung CD CWE \[0..1\] Der typeCode der Participation bestimmt hierbei, um welche Art der Beteiligung es sich handelt.

Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 PRF performer Ausführender
2 PPRF primary performer 1. Ausführender
2 SPRF secondary performer 2. Ausführender
VRF verifier Verifizierender
ENT data entry person Datentypist
CON consultant Berater
DIS discharger Entlassender
REF referrer Überweiser
ADM admitter Aufnehmender
ATT attender Beisitzer
AUTHEN authenticator
LA legal authenticator Unterzeichnender
AUT author Autor
RCT record target Akte

Tabelle 3: Vocabulary Domain für die Beteiligung

@contextControlCode Kontext übernehmen BL Dieses Attribut bestimmt, ob der übergeordnete Kontext übernommen wird oder nicht.

Handhabung von Negationen

HL7 V3 stellt hierzu Mechanismen (Negation-Indikator und Null-Flavor) zur Verfügung, die hier jetzt nicht in aller Tiefe erklärt werden können. Deshalb sei hier auf die entsprechenden Materialien verwiesen.

??????????

Handhabung von Korrekturen und Folgemeldungen


Meldeanlässe und Inhalte

Grundsätze:

  • Eine Meldung sollte dann ausgelöst werden, wenn eine Betreuungsepisode beendet und alle zu verantwortenden Informationen verfügbar sind.
  • Grundsätzlich werden nur die Inhalte übermittelt, die mit eigenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zusammenhängen. Davon sollte nur abgewichen werden, wenn andernfalls Lücken in der Erfassung auftreten würden.

Beispiel: Grundsätzlich ist eine chirurgische Abteilung verantwortlich für die Darstellung der operativen Therapie, des Therapieerfolgs und der Komplikationen. Informationen über eine außerhäusige Diagnosestellung müssten nur insofern übermittelt werden, dass das empfangende System in der Lage ist, die Therapie korrekt einem Tumor zuzuordnen. Wenn bekannt ist, dass dies aus irgendeinem Grund regelhaft nicht funktioniert oder vereinbart wurde, dass diese Informationen im Rahmen der operativen Therapie übermittelt werden sollen, hat die chirurgische Abteilung diese Eingabe zu verantworten.

Nachfolgend eine Liste der Meldeanlässe:

Lvl Code Anlass Details
1 Diagnose
  • Feststellen einer bösartigen Diagnose
    • Diagnosedatum, Tumorlokalisation, Histologie, Metastasierung
    • ggf. klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
  • Abschluss der erweiterten Diagnostik, ggf. Therapieplanung / Tumorkonferenz
    • klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
1 Therapie
2 Operative Therapie
  • Durchführen der Maßnahme
    • Datum, OPS-Codes, OP-Bereich
    • OP-Resultat (pTNM, R-Klassifikation)
    • Komplikationen während des stationären Aufenthalts
  • operative Nachschau
    • 30-Tage Morbidität (Komplikationen) (/Mortalität)
2 Strahlentherapie
  • Einleiten der Strahlentherapie
    • Beginn, Zielgebiete / Bestrahlungsbereich, Intention, Stellung im Gesamtplan
  • Beenden der Strahlentherapie
    • Endedatum und -status, Dosis, Nebenwirkungen
  • Nachschau der Strahlentherapie
    • Therapieerfolg
    • Kurzfristige und langfristige Nebenwirkungen
2 Systemische Therapie
  • Einleiten der systemischen Therapie
    • Beginn, Art, Protokoll, Intention, Stellung im Gesamtplan
  • Beenden der systemischen Therapie
    • Endedatum und -status, ggf. Dosierungen, Nebenwirkungen
1 Verlauf
  • Datum, Tumorstatus, Metastasierung
2 Life-Status (Meldeamt)
  • Datum "lebt" oder Sterbedatum
  • ggf. aktuelle Adresse bzw. Wegzugdatum


1 Sterbemeldung (Gesundheitsamt, Epid. Register)
  • Sterbedatum, Todesursachen
  • Ggf. Krebs-Tod-Relation

Die Meldeanlässe und Inhalte können je nach Umfang und Länge des überschauten Zeitraum und ggf. dem vorgesehenen Empfänger kombiniert werden. Dies betrifft insbesondere auch den Abgleich von Tumordokumentationssystemen unterschiedlicher Stufen (z.B. Spezialsystemen in Organzentren und regionalen Krebsregistern)


graphische Übersicht

Abschnittsübersicht

Abbildung: Abschnittsübersicht (TODO: Diagramm muss aktualisiert werden!)

<Clinicaldocument>
  ...
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Erkrankungsdaten -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      ...
      <!-- weitere Abschnitte -->
      ...
    </structuredBody>
  </component>
</Clinicaldocument>


offene Punkte

  • Phänomen => über entryRelationship/observation
  • Erkankungsdaten => über entryRelationship/observation
  • Participant => über participation


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Dokumentenstruktur Krebsregistermeldung

Dieser Abschnitt listet die verschiedenen Meldungen auf, die an ein Krebsregister vorgesehen sind.

Dokumenttypen

Die Template-ID ist ein technischer Identifikator für die Inhalte in diesem Dokument, während der Dokumententyp ein Code aus einem Vokabular darstellt. Zwischen beiden existiert folgende Korrelation:

Dokumententyp Beschreibung Dok.-Template-ID
Diagnose-Meldung Meldung bei Feststellung eines Tumors oder bei Abschluss der primären Tumordiagnostik 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1
Therapie-Meldung Meldung nach Beginn oder Beendigung der Therapie 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.2
Verlaufs-Meldung Meldung zum Verlauf/Nachbeobachtung, z.B. Nachsorge 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.3
Abschluss-Meldung Meldung zum Abschluss der Erkrankung (z.B. Tod des Patienten oder Lost to Follow Up) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.4

Tabelle: Dokumententyp


CDA-Header

Im CDA-Header wird auf diverse Details verwiesen, deren Verwendung hier kurz aufgeführt wird:

Element (Sequenz) Datentyp Bedeutung Kard.
ClinicalDocument Klasse
realmCode CS eingesetzter Bereich 1..1
typeID II - konstant - 1..1
templateID II Template ID für das ganze Dokument 1..1
id II Dokumenten-ID 1..1
code CE Dokumententyp 1..1
title ST Titel des Dokuments 0..1
effectiveTime TS Erstellungsdatum des Dokuments 1..1
confidentialityCode CE Vertraulichkeitsgrad 1..1
languageCode CS Sprache des Dokuments 1..1
setID II Set-Kennung 0..1
versionNumber INT Versionsnummer 0..1
copyTime TS - nicht verwendet - 0..0
Participations
recordTarget Patient 1..1
author Autor (hier: nur das meldende Softwaresystem) 1..1
dataEnterer Datentypist: med. Dokumentar(in) 0..1
informant Informationsquelle, Melder im Sinne der Krebsregister-Terminologie (Arzt und/oder Organisation) 1..*
custodian Absender (Organisation). Kann identisch mit dem Melder sein oder z.B. ein regionales Tumorregister, das Daten an das Landeskrebsregister weiterleitet. 1..1
informationRecipient Empfänger: klinisches oder epidemiologisches Krebsregister 1..1
legalAuthenticator - nicht verwendet - 0..0
authenticator - nicht verwendet - 0..0
participant diverse Teilnehmer, d.h. Person bzw. Organisation,
z.B. Krankenversicherung
0..*
Act Relationship
inFullfillmentOf 0..0
documentationOf 0..0
relatedDocuments Verweis auf frühere Versionen 0..1
authorization 0..0
componentOf 0..0
component 0..0

Tabelle: Dokumentenstruktur (-bestandteile) für den Header

CDA-Body

An dieser Stelle sei auf den VHitG-Arztbrief verwiesen.

Die nachfolgende Tabelle regelt, welche Abschnitte in welchen Dokumenttypen enthalten sind, jeweils mit Optionalität und Kardinalität:

Dokumenttyp: Diagnose Therapie Verlauf Abschluss
Sektion Opt. Kard. Opt. Kard. Opt. Kard. Opt. Kard. Template ID
ergänzende Patientendaten O 0..1 O 0..1 O 0..1 O 0..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
Meldebegründungsdaten R 1..1 R 1..1 R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
Erkrankungsdaten R 1..1 R 1..1 R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
Diagnostik R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
Phänomendaten: Primär R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Phänomendaten: Metastasen O 0..* O 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Operation R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Strahlentherapie R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
systemische Therapie R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Medikation O 0..* vgl. Arztbrief 2012
TODO
Status (Nachsorge und andere Follow-Up) R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.8
Studiendaten O 0..* O 0..* O 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.10
Abschlussdaten R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.9
Therapieplanung O 0..1 O 0..1 TODO

Tabelle 4: Dokumenttypen mit Zuordnung der Sektionen



Abschnitt entspricht Component, Klasse entspricht Section.

TODO: Dieser Abschnitt stellt noch nicht den aktuellen Stand dar!

Abschnitt (Section) Kard. Klasse Referenz auf Abschnitt (Header/Entry)
Meldebegründungdaten 0..1
Meldebegründung Participant
Diagnostik 0..*
Untersuchung
Ergebnis
Phänomen
Erkrankungsdaten
Beteiligter Participant
Erkrankungsdaten 0..*
Meldebegründungdaten
Erkrankung
Phänomendaten
Phänomendaten 0..*
Phänomen
Operation 0..*
Beteiligter Participant
Operative Therapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Bestrahlung 0..*
Beteiligter Participant
Strahlentherapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Einzelbestrahlung
Medikamentendaten 0..*
Einzelgabe
Dauergabe
Systemisch 0..*
Beteiligter Participant
Systemtherapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Zyklus
Zyklustag
Medikamentendaten
Status (Nachsorge und anderes Follow-up) 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Studiendaten 0..*
Studie
Erkrankungsdaten
Abschlussdaten 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Planung 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Operation
Bestrahlung
Systemisch
Status (Nachsorge und anderes Follow-up)
Studiendaten
Diagnostik

Tabelle: Dokument-Inhalte

Beteiligte (Header)

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Participant: Patient (recordTarget)

Template ID <OID für das Template>
General Description Dieses Template spezifiziert, wie die Patientendaten in einer Krebsregistermeldung angegeben werden.
Opt. Description
required

Identifikationdes Patienten

Abbildung: Identifikation des Patienten


Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act ClinicalDocument Dokument 1..1 M
1 part recordTarget Patient 1..1 M
2 part @typeCode "RCT" CS CNE 1..1 M fix
2 role patientRole Patient 1..1 M
3 role @classCode "PAT" CS CNE 1..1 M fix
3 role id Patient-ID II.DE 1..* M Identifiziert eindeutig den Patienten (OID des sendenden System, um Patienten eindeutig zu identifizieren)
3 role addr Adresse AD.DE 0..* Es soll immer eine Adresse übertragen werden. Bei anonymisierten bzw. pseudonymisierten Patienten kann dies auf eine Postleitzahl oder Bundesland reduziert werden.
3 role telecom Kontaktinformationen TEL.DE 0..0 nicht verwendet
4 ent patient Patient (Personendaten) 0..1 optional
5 ent @classCode "PSN" CS CNE 1..1 M fix
5 ent @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 M fix
5 ent name Name des Patienten PN.DE.PSEUDO 0..* required Folgende Pseudonyme werden vorgesehen:
  1. Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension!
  2. „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern)

Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders

5 ent administrativeGenderCode Geschlecht CE CWE 0..1 optional Codesystem 2.16.840.1.113883.5.1
6 ent @code Code für das Geschlecht 1..1 optional
6 ent @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.1" 1..1 optional fix
5 ent birthTime Geburtsdatum TS 0..1 optional
6 ent @value Zeitpunkt der Geburt 1..1 optional tagesgenau
4 ent providerOrganisation Krankenhaus 0..1 nicht verwendet


Code Bedeutung
F weiblich
M männlich
UN undifferenziert, z.B. Hermaphrodit

Tabelle: Geschlecht (Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.1)

<recordTarget typeCode="RCT">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="12345678" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999902"/>
		<addr>
			<streetName>Musterweg</streetName>
			<houseNumber>10a</houseNumber>
			<country>DE</country>
			<postalCode>12345</postalCode>
			<city>Musterstadt</city>
		</addr>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Frau</prefix>
				<prefix qualifier="AC">Dr. h.c.</prefix>
				<given>Maria</given>
				<family>Mustermann</family>
				<family qualifier="BR">Musterfrau</family>
				<family qualifier="AD">Musterfamilie</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19500619"/>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>
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Participant: Sendendes System (author)

sendendes System

Abbildung: Sendendes System


Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act ClinicalDocument
1 part author Autor (hier: nur das sendende System) 1..1 M
2 part @typeCode "AUT" CS CNE 1..1 M fix
2 part time Zeitpunkt der Erstellung des Dokuments TS 1..1 M
3 part @value der eigentliche Zeitpunkt 1..1 M
2 role assignedAuthor Sendendes System 1..1 M Informationen über das sendende System
3 role @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role id ID des sendenden Systems II 1..1 M
4 role @extension eigentliche Identifikationsnummer des sendenden Systems 1..1 M
4 role @root OID für Software-Instanzen 1..1 M OID, um Instanzen von Softwaresystemen eindeutig zu identifizieren. Vergeben beispielsweise durch den Softwarehersteller.
3 ent assignedAuthoringDevice 1..1 M
4 ent @classCode "DEV" 1..1 M fix
4 ent @determinerCode "INSTANCE" 1..1 M fix
4 ent softwareName Name der Software(-Instanz) ST 1..1 M

Beispiel

<author typeCode="AUT">
  <time value="20120825"/>
  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <id extension="eine_id_des_sendenden_systems"
        root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999941"/>
    <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
      <softwareName>DerHersteller DieSoftware V. 3.2.1 im KKH Musterstadt</softwareName>
    </assignedAuthoringDevice>
  </assignedAuthor>
</author>
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Participant: medizinischer Dokumentar (dataEnterer)

Diese Information gibt an, wer die Information in das System eingegeben hat. Üblicherweise ist dies der medizinische Dokumentar. Dieser Abschnitt ist optional.

medizinischer Dokumentar

Abbildung: medizinischer Dokumentar

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act ClinicalDocument
1 part dataEnterer Medizinischer Dokumentar 0..1 optional
2 part @typeCode "ENT" 1..1 optional fix
2 role assignedEntity 1..1 M
3 role @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role id Identifikator des Dokumentars II 1..1 M
4 role @extension Identifikation des Dokumentars im sendenden System 1..1 M
4 role @root OID für Dokumentare 1..1 M OID des sendenden Systems, um das Dokumentare eindeutig zu identifizieren
4 ent assignedPerson Dokumentar 1..1 M
5 ent name Name des Dokumentars PN.DE 0..1 optional
6 ent prefix Anrede ST 0..1 optional z.B. Herr, Frau, ...
6 ent prefix akademischer Titel ST 0..1 optional
7 ent @qualifier "AC" 1..1 optional fix (Qualifier für akademischen Titel)
6 ent given Vorname ST 0..1 optional
6 ent family Nachname ST 0..1 optional

Beispiel

<dataEnterer typeCode="ENT">
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_dokumentars" 
                    root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999942"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Frau</prefix>
				<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
				<given>Martha</given>
				<family>Meier</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedEntity>
</dataEnterer>
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Participant: Arzt, Melder (informant)

Diese Participation gibt an, von wem die gemeldete Information stammt. Normalerweise wird die Information aus einem oder mehreren Arztbriefen entnommen. Hierüber kann angegeben werden, wer diese Arztbriefe verfasst hat. Daher kann dieser Abschnitt mehrfach vorkommen. In der Terminologie der Krebsregister entspricht dies dem Melder.

Arzt, Melder

Abbildung: Arzt, Melder

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act elm ClinicalDocument
1 part elm informant Arzt, Melder 1..* M
2 part att @typeCode "INF" 1..1 M fix
2 role elm assignedEntity 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id Identifikator des Melders II 1..1 M
4 role att @extension Identifikation des Melders 1..1 M z.B. vom empfangenden Krebsregister vergeben
4 role att @root OID für Melder 1..1 M z.B. vom empfangenden Krebsregister vergeben
3 role elm addr Adresse AD 0..1
4 role elm streetname Strasse ST 0..1 M
4 role elm houseNumber Hausnummer ST 0..1
4 role elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 M PLZ ohne Länderkennzeichen
4 role elm city Wohnort ST 0..1 M
4 role elm country Land ST 0..1 M
4 ent elm assignedPerson Melder (Person) 0..1 optional Wird verwendet, wenn der Melder eine Person ist. Es soll immer eine Person oder/und eine Organisation enthalten sein.
5 ent att @classCode "PSN" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent att @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent elm name Name des Melders PN 0..1 optional
6 ent elm prefix Anrede ST 0..1 optional z.B. Herr, Frau, ...
6 ent elm prefix akademischer Titel ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "AC" 1..1 optional fix (Qualifier für akademischen Titel)
6 ent elm given Vorname SET<ST> 0..* optional
6 ent elm family Familienname ST 0..1 optional
4 ent elm representedOrganization Melder (Organisation) 0..1 optional Wird verwendet, wenn der Melder eine Organisation ist.
5 ent att @classCode "ORG" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent att @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent elm name Name der Organisation ON 0..1 optional
<informant typeCode="INF">
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_melders" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999901"/>
		<addr>
			<streetName>Kliniksweg</streetName>
			<houseNumber>125-131</houseNumber>
			<country>DE</country>
			<postalCode>54321</postalCode>
			<city>Musterhausen</city>
		</addr>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
				<given>Thilo</given>
				<family>Testmann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<name>Städtisches Klinikum Musterhausen</name>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</informant>
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Participant: verwaltende Organisation (custodian)

Wer hat verwaltet das Dokument? Das ist üblicherweise entweder das Krankenhaus oder das Tumorzentrum.

Normalerweise wird das über die Transportinformation gelöst. Wenn das aber persistent mit Bestandteil des Dokumentes sein soll, dann ist der Custodian der beste Platz, weil der "Verwalter" des Dokumentes dann auch am ehesten der "Absender" ist.


verwaltende Organisation

Abbildung: Identifikation der verwaltenden Organisation

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act ClinicalDocument
1 part custodian verwaltende Organisation 1..1 M Wer hat verwaltet das Dokument.
2 part @typeCode "CST" CS CNE 1..1 M
2 role assignedCustodian 1..1 M
3 role @classCode "ASSIGNED" CS CNE 1..1 M


4 ent representedCustodianOrganisation verwaltende/absendede Organisation 1..1
5 ent id Identifikation der Organisation SET<II> 1..* M
6 ent @extension eigentliche ID der Organisation 1..1 M In der Regel vom Datenempfänger vergeben
6 ent @root OID der Organisation 1..1 M In der Regel vom Datenempfänger vergeben
5 ent name Name der Organisation ON 0..1
5 ent telecom Kontaktinformation der Organisation TEL 0..0 nicht verwendet
5 ent addr Adresse AD 0..1
6 ent streetname Strasse ST 0..1
6 ent houseNumber Hausnummer ST 0..1
6 ent postalCode Postleitzahl ST 0..1 PLZ ohne Länderkennzeichen
6 ent city Wohnort ST 0..1
6 ent country Land ST 0..1
<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="eine_id_des_datenlieferanten" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999961"/>
			<name>Regionales KKR für Süd-Ostwestfalen Nord</name>
			<addr>
				<streetName>Register-Allee</streetName>
				<houseNumber>228</houseNumber>
				<country>DE</country>
				<postalCode>55555</postalCode>
				<city>Krebsstadt</city>
			</addr>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>
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Participant: Empfänger (informationRecipient)

Als Empfänger kommen hier sowohl die Krebsregister als auch Praxen und Krankenhäuser in Frage.

In dem Attribut „informationRecipient" wird angegeben, an welches Krebsregister oder Praxis/Krankenhaus die Daten übermittelt werden. Hier wird die „scoping" Entität "Organisation" (gestrichelte Linie) genutzt.

ID des Empfängers

Abbildung: Identifikation des Empfängers

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act ClinicalDocument
1 part informationRecipient Empfänger 0..1 optional
2 part @typeCode "PRCP" CS CNE 1..1 M fix
2 role intendedRecipient 1..1 M
3 role @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role id ID des Datenempfängers (z.B. Krebsregister) II 0..0 nicht verwendet
4 ent informationRecipient 0..0 nicht verwendet
4 ent receivedOrganisation 0..1 optional
5 ent name Name der Organisation ON.DE 0..1 optional
5 ent addr Adresse AD.DE 0..1 optional
<informationRecipient typeCode="PRCP">
	<intendedRecipient classCode="ASSIGNED">
		<receivedOrganization>
			<name>Landeskrebsregister NRW</name>
			<addr>
				<streetName>Robert-Koch-Strasse</streetName>
				<houseNumber>40</houseNumber>
				<country>DE</country>
				<postalCode>48149</postalCode>
				<city>Münster</city>
			</addr>
		</receivedOrganization>
	</intendedRecipient>
</informationRecipient>
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Versicherungsnehmer und Kostenträger

Id1.2.276.0.76.10.2022Gültigkeit2014‑08‑25
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Participant​KostentraegerAnzeigenameCDA participant Kostentraeger
Beschreibung
Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90010InklusionKgreen.png CDA Person ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011InklusionKgreen.png CDA Organization ElementsDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 (2005‑09‑07)
Beispiel
Beispiel
<participant typeCode="HLD">
  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    <!-- eGK Nummer -->
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    <!-- Versicherungsnummer -->
    <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>
    </associatedPerson>
    <scopingOrganization>
      <!-- IK-NR -->
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      <!-- VK-NR -->
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>
  </associatedEntity>
</participant>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:participant
(Hea...ger)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']]
Treetree.png@typeCode
cs1 … 1FHLD
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.2022
Treetree.pnghl7:time
IVL_TS0 … 1Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331(Hea...ger)
 Beispiel<time>
  <high value="20131231"/></time>
Treetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FPOLHOLD
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *Versichertennummern(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1Versichertenstatus
(Hea...ger)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)
 Beispiel<code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">
  <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CV0 … 1Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV(Hea...ger)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CV0 … *Weitere Codierungen des Versichertenstatus(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
0 … 1(Hea...ger)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...ger)
 Schematron assertroleKred.png error 
 testnot(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person 
 MeldungWenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein 
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
1 … 1In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben(Hea...ger)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ger)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ger)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...ger)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ger)

Abschnitte

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Section: Ergänzende Patientendaten

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden ergänzende Daten des Patienten übermittelt (derzeit nur die Nationalität).
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Modell

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 0..1 F classCode="DOCSECT", moodCode="EVN"
2 act templateId II 1..1 M @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"
2 act code CE CWE 0..1 O "Patient Information"

code="52460-3", codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

2 act title ST 1..1 F "Ergänzende Patientendaten"
2 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel entry 1..1 R
3 act observation 1..1 R classCode="OBS", moodCode="EVN"
4 act code CD CWE 1..1 R Country of citizenship
code="66476-3", codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" (LOINC)
4 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act value CD 1..1 R Nationalität

code=Landescode (ISO-3166-1 ALPHA-2), Value Set: 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.4 (VS11_epSOSCountry)
codeSystem= ISO-3166-1 ALPHA-2, "1.0.3166.1.2.2"

Beispiel

<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"/>
	<code code="52460-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="Patient Information" />
	<title>Ergänzende Patientendaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Nationalität: deutsch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="66476-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Nationalität: deutsch
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="DE" codeSystem="1.0.3166.1.2.2"/>
		</observation>
	</entry>
</section>
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Section: Meldebegründung

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
General Description In diesem Abschnitt wird die Begründung für die Meldung übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
64292-6 O Release of information consent

Eine Meldebegründung gibt den rechtlichen Kontext der Meldung wieder. Dies unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland. In Ländern mit Meldepflicht muss der Patient in der Regel informiert werden. Ausnahmen gibt es ggf. wenn der Patient verstorben ist oder ihm eine Mitteilung nicht zugemutet werden kann (oder bei Meldungen von Pathologen). Bei Meldepflicht gibt es grundsätzlich ein Widerspruchsrecht. Bei Melderecht muss der Patient zustimmen.

Weitere Variationen bestehen im Einverständnis zur Nutzung der Daten für weitergehende Forschung. An dieser Stelle sollte auch die Zustimmung zur Meldung ans klinische Krebsregister berücksichtigt werden. Diese kann ggf. zukünftig auch nach unterschiedlichen Nutzungszwecken unterschieden werden und wird zu einem späteren Zeitpunkt berücksichtigt.

Meldebegründung

Abbildung: Observation für die Meldebegründung


Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 1..1 required
2 act @classCode "DOCSECT" CS CNE 1..1 required
2 act @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required
2 act templateID Meldebegründungsabschnitt II 1..1 required
3 act @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1" 1..1 required fix
2 act code Code für Meldebegründungsabschnitt CE CWE 0..1 optional
3 act @code "64292-6" 1..1 optional fix
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 optional fix
2 act title "Meldebegründung" ST 1..1 required fix
2 act text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel entry 1..1 required
3 act observation 1..1 required
4 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act id ID der Meldebegründung II 0..1 optional
5 act root OID für Meldebegründungen 1..1 optional OID des sendenden System, um Meldebegründungen eindeutig zu identifizieren
5 act @extension ID der Meldebegründung im sendenden System 1..1 optional
4 act code CD CWE 0..1 required Markierung dieser Observation als Meldebegründung
5 act @code "gekidMeldebegruendung" 1..1 required fix: GEKID Meldebegründung
5 act @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 optional fix: DKG-Labels
4 act text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime Zeitpunkt der Meldebegründung TS 0..1 optional Das Datum, an dem der Patient unterrichtet wurde oder an dem er zugestimmt hat.
4 act value Meldebegrüdung CD 1..1 required
5 act @code eigentliche Meldebegründung 1..1 required Value Set: abhängig vom Bundesland
5 act @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2" 1..1 required fix: GEKID Meldebegründung
5 act qualifier CR 0..* optional für jeden Gültigkeitsbereich darf maximal 1 Qualifier übermittelt werden
6 act name Gültigkeitsbereich der Zustimmung CV 1..1 required
7 act @code Code für den Gültigkeitsbereich 1..1 required Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63
7 act @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63" 1..1 required fix
6 act value ja/nein-Angabe CV 1..1 required
7 act @code "true" oder "false" 1..1 required Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61
7 act @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61" 1..1 required fix
4 part author 0..0 nicht verwendet


Qualifier: Gültigkeitsbereich der Zustimmung

In einem bzw. mehreren Qualifiern kann angegeben werden, an welche Empfänger die im Dokument enthaltenen Daten übermittelt werden dürfen oder nicht.

Wird kein solcher Qualifier übermittelt, so wird von einer Zustimmung für die Übermittlung an das epidemiologische Krebsregister bzw. das Landeskrebsregister ausgegangen.

Beispiele

Beispiel 1

Das 1. Beispiel entspricht der obigen Tabelle. Es wird zukünftig in dem 2. Beispiel aufgehen. Da das 2. Beispiel noch nicht ausmodelliert ist, ist bis auf weiteres das 1. Beispiel relevant.

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>
	<code code="64292-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Meldebegründungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Der Patient hat in die Meldung an das epidemiologische Krebsregister eingewilligt.
			Der Patient hat der Meldung an das klinische Krebsregister widersprochen.
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="eine_meldebegruendungs_id"
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999916"/>
			<code code="gekidMeldebegruendung"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				Patient hat eingewilligt
				Gilt für epidemiologisches Krebsregister
				Gilt nicht für epidemiologisches Krebsregister
			</text>
			<effectiveTime value="20120724"/>
			<value xsi:type="CD" code="E"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2">
				<qualifier>
					<name code="EKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="true"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="KKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="false"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

Beispiel 2

<section>
   <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>

   <code code="?????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC"/>
   <title>Meldebegründung</title>
   <text>Der Patient hat in die Meldung eingewilligt.</text>

   <entry>
      <!-- Meldebegründung mit Datum -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <id>3473847/01</id> <!-- optionale ID für Referenzzwecke -->
        <!-- Wo würde dargestellt, wo die Meldebegründung erstellt wurde, 
                 Referenz auf Participant -->
        <code code="gekidMeldebegruendung" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
            codeSystemName="DKG-Labels" displayName="Meldebegründung"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime>
            <low value="20101022"/>
        </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" 
                code="E" displayName="Meldung an EKR-BW "
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"
                codeSystemName="Meldebegruendung"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung der Zustimmung -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Zustimmung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung der Information -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Information über Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung des Widerspruchs -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Widerspruch gegen Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>
</section>
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Section: Diagnostik

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
generischeres Template
genutzte Templates TNM-Klassifikation

R-Klassifikation
Morphologie
Frühere Tumorerkrankung
Generische Observation mit Messwert
Generische Observation mit boolescher Angabe
Generische Observation mit codierter Angabe
Ann-Arbor-Stadium
Gleason-Score

nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Diagnostikdaten zum Patienten übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Beschreibung

Die Diagnostik umfasst die in den Unterabschnitten aufgeführten Punkte, die jeweils über separate Observations ausgedrückt werden.

Modell

Datei:Cdaonk diagnostik.gif

Abbildung: Diagnostik

genutzte Entries

Folgende Entries werden für die Diagnostik benötigt:

Entry Conf. Kard. Bemerkung
TNM-Klassifikation O [0..*] es können wir patholog. als auch klinische TNM-Bewertungen übermittelt werden.
R-Klassifikation O [0..1]
Morphologie O [0..1]
Frühere Tumorerkrankung O [0..1]
Generische Observation mit Messwert O [0..1]
Generische Observation mit boolescher Angabe O [0..1]
Generische Observation mit codierter Angabe O [0..1]
Ann-Arbor-Stadium O [0..1]
Gleason-Score O [0..1]

Attribute

Die nachfolgende Tabelle stellt das Grundgerüst für den Diagnostik-Abschnitt dar, das in den jeweiligen Unterabschnitten als Entry Template detailliert ist.

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 1..1 F classCode="DOCSECT", moodCode="EVN"
2 act templateId II 1..1 R Diagnostik-Abschnitt
root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"
2 act code CE CWE 0..1 O Code für Diagnostik-Abschnitt
code="29308-4" (Diagnosis), codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" (LOINC)
2 act title ST 1..1 F "Diagnostik"
2 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel entry 1..* R
3 rel @typeCode 1..1 R
3 act observation 1..1 R Observation: Unterelemente lt. Entry Template
classCode="OBS", moodCode="EVN"
4 act ... zur Detaillierung der möglichen Observations vgl. die Unterabschnitte (Entry Templates)

Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"/>
	<code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Diagnostik</title>
	<text>
		<paragraph>
			Histologiebefund H4711/2012 der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:<br/>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell.<br/>
			Primärtumor ist gesichert, Grobstadium: lokal begrenzt<br/>
			Anlass der Diagnose: Screening
		</paragraph>
		<paragraph>
			Früherer Tumor ist bekannt:<br/>
			05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens<br/>
			Frühere Chemotherapie: ja<br/>
			Frühere Strahlentherapie: unbekannt
		</paragraph>
		<list>
			<caption>Begleiterkrankungen:</caption>
			<item>Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003</item>
		</list>
		<paragraph>
			Tumorklassifikation vom 26.03.2011: UICC IV<br/>
			yr pT3C4 pN3(SN)C5(4/5) cM1C2 S2 L1 V1 PnX<br/>
			Lymphknoten befallen/untersucht: 13/18
		</paragraph>
		<paragraph>
			...
		</paragraph>

		...

	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>

	...

</section>
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Entry: Morphologie

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung Angaben zur Morphologie des Tumors
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen


Modell

Morphologie

Abbildung: Morphologie

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 1..1 required
4 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
4 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
4 act templateId II 1..1 required Morphologie
5 act @root 1..1 F "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"
4 act id II 0..1 optional ID der diagnostischen Angabe
5 act @root 1..1 optional OID für diagnostische Angaben: OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 optional ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 required
5 act @code 1..1 F "31205-8"
5 act @codeSystem 1..1 fix: LOINC "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act value CD 1..1 required Code für die Morphologie
5 act @code 1..1 R eigentlicher Code: Codesystem 2.16.840.1.113883.6.43.1
5 act @codeSystem 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.43.1"
5 act originalText ED 0..1 optional Freitext des Originalbefundes
5 act CR 0..1 optional qualifier
6 act name CV 1..1 required Dignität
7 act @code 1..1 fix "335"
7 act @codeSystem 1..1 fix: SCIPHOX "2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6 act value CV 1..1 required Code für die Dignität
7 act @code 1..1 required eigentlicher Code, Codesystem 1.2.276.0.76.5.335
7 act @codeSystem 1..1 fix "1.2.276.0.76.5.335"
5 act qualifier CR 0..1 optional
6 act name CV 1..1 required histopathologisches Grading
7 act @code 1..1 fix "336"
7 act @codeSystem 1..1 fix: SCIPHOX "2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6 act value CV 1..1 required Code für das histopathologische Grading
7 act @code 1..1 required eigentlicher Code, Codesystem 1.2.276.0.76.5.336
7 act @codeSystem 1..1 fix "1.2.276.0.76.5.336"
5 act qualifier CR 0..1 optional
6 act name CV 1..1 required Immunophänotyp
7 act @code 1..1 fix "413"
7 act @codeSystem 1..1 fix: SCIPHOX "2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6 act value CV 1..1 required Code für den Immunophänotyp
7 act @code 1..1 required eigentlicher Code, Codesystem 1.2.276.0.76.5.???
TODO: diese OID .413 wurde doppelt vergeben (auch für ICD-10-GM 2013!)
7 act @codeSystem 1..1 required fix
TODO: diese OID .413 wurde doppelt vergeben (auch für ICD-10-GM 2013!)

"1.2.276.0.76.5.???"

4 part author 0..1 optional Autor des Pathologie-Befundes, wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist
5 part @typeCode CS CNE 1..1 fix "AUT"
5 part time TS 1..1 required Zeitpunkt, nur aufgrund von CDA-Konformität
6 part @nullFlavor 1..1 fix "UNK"
5 role assignedAuthor 1..1 required Pathologisches Institut, Informationen über das pathologische Institut
6 role @classCode 1..1 fix "ASSIGNED"
6 role id II 1..1 M ID des sendenden Systems für Pathologische Institute; Es muss entweder die Kombination der Attribute root und extension oder das Attribut nullFlavor übermittelt werden
7 role @root 0..1 M OID des sendenden Systems für Pathologische Institute
7 role @extension 0..1 M eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts
7 role @nullFlavor 0..1 R verwenden, wenn keine ID des pathologischen Instituts bekannt ist; "UNK"
6 ent assignedPerson 1..1 required nur aufgrund von CDA-Konformität
7 ent @nullFlavor 1..1 fix "UNK"
6 ent representedOrganization 1..1 required Pathologisches Institut
7 ent @classCode 1..1 required "ORG"
7 ent @determinerCode 1..1 required "INSTANCE"
7 ent name ON.DE 1..1 required Name des pathologischen Instituts
4 rel reference 0..1 optional
5 rel @typeCode 1..1 fix "REFR"
5 act externalDocument 1..1 required
6 act @classCode 1..1 fix "DOC"
6 act @moodCode 1..1 fix "EVN"
6 act id II 0..1 M ID (Befundnummer) des Pathologie-Befundes; Wenn keine OID verfügbar ist, kann die Befundnummer auch ausschließlich im text-Element übermittelt werden
7 act @root 1..1 required OID für Befunde eines bestimmten pathologischen Instituts; OID des sendenden System, um Befunde eines bestimmten pathologischen Instituts eindeutig zu identifizieren
7 act @extension 1..1 required Befundnummer des Pathologie-Befundes
6 act text ED 1..1 required Befundnummer des Pathologie-Befundes

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
	<id extension="diag12345" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999907"/>
	<code code="31205-8" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Histologiebefund der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:
		Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell
	</text>
	<effectiveTime value="20110324"/>
	<value xsi:type="CD" code="8503" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
		<originalText>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion,
			G2, T-Zell
		</originalText>
		<qualifier>
			<name code="335" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="3" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="336" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="413" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="5" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.413"/>
		</qualifier>
	</value>
	<author typeCode="AUT">
		<time nullFlavor="UNK"/>
		<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
			<id nullFlavor="UNK"/>
			<assignedPerson nullFlavor="UNK"/>
			<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
				<name>Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt</name>
			</representedOrganization>
		</assignedAuthor>
	</author>
	<reference typeCode="REFR">
		<externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
			<id extension="H4711/2012" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>
			<text>H4711/2012</text>
		</externalDocument>
	</reference>
</observation>
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Entry: frühere Tumorerkrankungen

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung Angaben zu früheren Tumorerkrankungen des Patienten
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Modell

frühere Tumorerkrankungen

Abbildung: frühere Tumorerkrankungen

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
3 act observation 1..1 required
4 act @classCode CS CNE 1..1 fix "OBS"
4 act @moodCode CS CNE 1..1 fix "EVN"
4 act templateId II 1..1 required frühere Tumorerkrankungen
5 act @root 1..1 fix "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4"
4 act id II 0..1 optional ID der diagnostischen Angabe
5 act @root 1..1 optional OID für diagnostische Angaben: OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 optional ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 required
5 act @code 1..1 fix "56837-8"
5 act @codeSystem 1..1 F LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 optional Zeitpunkt der Feststellung: Das Datum, an dem die Information festgestellt wurde
4 act value BL 1..1 required Es wird entweder das value-Attribut oder das nullFlavor-Attribut übermittelt, Ja/Nein-Angabe, ob frühere Tumoren bekannt sind
5 act @value 0..1 M "true" oder "false"
5 act @nullFlavor 0..1 fix "UNK"
4 rel entryRelationship 0..* optional
5 rel @typeCode 1..1 fix "REFR"
5 act observation 1..1 required Angaben zu einem früheren Tumor
6 act @classCode CS CNE 1..1 fix "OBS"
6 act @moodCode CS CNE 1..1 fix "EVN"
6 act id II 0..1 optional ID der früheren Tumorerkrankung
7 act @root 1..1 required OID für früheren Tumorerkrankungen, OID des sendenden System, um frühere Tumorerkrankungen eindeutig zu identifizieren
7 act @extension 1..1 required ID der früheren Tumorerkrankung im sendenden System
6 act code CD CWE 1..1 required
7 act @code 1..1 fix "NEO"
7 act @codeSystem 1..1 F HL7-D Typisierung Diagnose, "1.2.276.0.76.5.342"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act effectiveTime TS 0..1 optional Zeitpunkt der Diagnose der früheren Tumorerkrankung: Das Datum, an dem die frühere Tumorerkrankung diagnostiziert wurde
6 act value CD 1..1 required Diagnose der früheren Tumorerkrankung
7 act @code 1..1 required Code für die frühere Tumorerkrankung: Codesystem ICD-10 (OID: jahresabhängig)
7 act @codeSystem 1..1 required OID des Codesystems: ICD-10 (jahresabhängig)

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4"/>
	<id extension="1234004" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="56837-8" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Früherer Tumor: ja
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="BL" value="true"/>
	<entryRelationship typeCode="REFR">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="frtumor12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999908"/>
			<code code="NEO" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
			<text>
				05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens
			</text>
			<effectiveTime value="200905"/>
			<value xsi:type="CD" code="C18.2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.356"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="REFR">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entryRelationship>

	...

</observation>
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Entry: Ann Arbor Stadium

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6
generischeres Template cdaab2:Assessment_Scales_Entry_(Template)
genutztes Template
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates cdaab2:Gleason-Score-Entry_(Template)

cdaonk:Breslow-Score-Entry_(Template)

Generelle Beschreibung In diesem Entry wird das Ann Arbor Stadium übermittelt.
allg. Erläuterung Scores_und_Assessments
Verhältnis zu IHE
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen


Bei Lymphomen ist die TNM Klassifikation nicht sinnvoll, hier wird die Ann-Arbor Klassifikation angewendet. Bei der Ann-Arbor Klassifikation werden die Stadien I-IV unterschieden, denen ohne Allgemeinsymptome jeweils A, mit Allgemeinsymptomen B, bei Befall eines extralymphatischen Organs E und bei Befall der Milz S zugeordnet werden z.B. IIIB E+S. Auch bei der Ann-Arbor Klassifikation wird heute zwischen einer klinischen (cS) und einer pathologischen (pS) Stadieneinteilung unterschieden. Weitere Stadieneinteilung sind die nach Durie & Salmon mit den Stadien I-III und die SWOG Stadieneinteilung mit den Stadien 1-4 beim Multiplen Myelom.

Modell

Abbildung: Ann Arbor Stadium

Cdaab2 ann arbor.gif.gif

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
3 act observation 1..1 R Ann-Arbor
4 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
4 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
4 act templateId II 1..1 R Ann Arbor Stadium
5 act @root 1..1 F "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6"
4 act id II 0..1 O ID der diagnostischen Angabe
5 act @root 1..1 O OID für diagnostische Angaben: OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 O ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 R Ann Arbor Stadium
5 act @code 1..1 R "AnnArborStage"
5 act @codeSystem 1..1 F DKG-Labels: "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
4 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 O Zeitpunkt der Feststellung: Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act value CD 1..1 R Code für das Ann Arbor Stadium
5 act @code 1..1 R eigentlicher Code: Codesystem 1.2.276.0.76.5.405
5 act @codeSystem 1..1 F "1.2.276.0.76.5.405"
4 rel entryRelationship 0..1 O
5 rel @typeCode 1..1 R "COMP"
5 act observation 1..1 R
6 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
6 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"


6 act code CD CWE 1..1 R Ann Arbor B-Symptome
7 act @code 1..1 F "AnnArborBSymptoms"
7 act @codeSystem 1..1 F DKG-Labels "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act value CD 1..1 R
7 act @code 1..1 R Code für Ann Arbor B-Symptome: Codesystem 1.2.276.0.76.5.xxx
7 act @codeSystem 1..1 F "1.2.276.0.76.5.xxx"
4 rel entryRelationship 0..* O
5 rel @typeCode 1..1 F "COMP"
5 act observation 1..1 R
6 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
6 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
6 act code CD CWE 1..1 R Ann Arbor extranodaler Befall
7 act @code 1..1 F "AnnArborExtranodal"
7 act @codeSystem 1..1 F DKG-Labels: "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act value CD 1..1 R
7 act @code 1..1 R Code für Ann Arbor extranodalen Befall: Codesystem 1.2.276.0.76.5.yyy
7 act @codeSystem 1..1 F "1.2.276.0.76.5.yyy"
7 act qualifier CR 0..* O
8 act name CV 1..1 R Angabe zum Organbefall
9 act @code 1..1 R Organ: Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.5
9 act @codeSystem 1..1 F SNOMED CT: "2.16.840.1.113883.6.96"
8 act value CV 1..1 R Es wird entweder die Kombination der Attribute code und codeSystem oder das Attribut nullFlavor übermittelt; Ja/Nein-Angabe bzw. unbekannt
9 act @code 0..1 M Codesystem 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61: "true" oder "false"
9 act @codeSystem 0..1 F "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"
9 act @nullFlavor 0..1 F "UNK"


<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6"/>
	<id extension="1234017" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="AnnArborStage" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Ann Arbor III/BS
		befallene Organe: Milz, Lunge, Leber, Pleura, Nebenniere, Haut
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="III" 
	       codeSystem="1.2.276.0.76.5.405">
		<qualifier>
			<!-- Allgmeinsymptome -->
			<name code="xxx" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
			<value xsi:type="CD" code="A" 
					codeSystem="1.2.276.0.76.5.xxx"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<!-- Organbefall -->
			<name code="yyy" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
			<value xsi:type="CD" code="E" 
					codeSystem="1.2.276.0.76.5.yyy"/>
		</qualifier>
	</value> 

	<!-- B-Symptome -->
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="AnnArborBSymptoms" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="B" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.xxx"/>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<!-- Organbefall -->
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="AnnArborExtranodal" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="S" codeSystem="1.2.276.0.76.5.yyy">
				<qualifier>
					<name code="127230005" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="true" 
  					codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>

				...
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>


Vokabular

Snomed CT Codes:

  • Ann Arbor lymphoma staging system: 254372002
  • Ann Arbor Hodgkin's disease tumour staging system: 254373007
  • Ann Arbor non-Hodgkin lymphoma tumor staging system: 254374001


Ann-Arbor-Stadium

Code Description
I cancer is located in a single region, usually one lymph node and the surrounding area
II cancer is located in two separate regions, an affected lymph node or organ and a second affected area, and that both affected areas are confined to one side of the diaphragm
II2
II1
III cancer has spread to both sides of the diaphragm, including one organ or area near the lymph nodes or the spleen
IV diffuse or disseminated involve¬ment of one or more extra¬lymphatic organs

Tabelle 33: Ann-Arbor-Stadium (OID 1.2.276.0.76.5.405)

Ann-Arbor Stadium qualifier

Code Beschreibung
A Ohne Allgemeinsymptome
B Mit Allgemeinsymptome
E extranodaler Befall
X bulky disease (>10 cm durchmessende Konglomerate)
S Milzbeteiligung

Tabelle: Ann-Arbor Stadium Qualifier

Ann-Arbor Organbefall

Code Beschreibung
E Extralymphatisches Organ befallen
S Milz befallen
X

Tabelle: Ann-Arbor Organbefall (als qualifier, OID 1.2.276.0.76.5.yyy)

Ann-Arbor B.Symptome

Organbefall

Hier werden noch weitere Organe aufgelistet. Damit haben wir einen Value Set mit zwei unterschiedlichen Codelisten:

Code Beschreibung
Blut
Milz
Knochen
Knochenmark
Haut

Tabelle: Organbefall (als dedizierte Organangabe, OID 1.2.276.0.76.5.yyy)

Hier sollte eine Kodierung in Snomed CT erfolgen.

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Entry: R-Klassifikation

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7
generischeres Template
genutztes Template
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung R-Klassifikation (Residualtumor)
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Beschreibung

Die R-Klassifikation beschreibt den nach therapeutischen Maßnahmen (insbesondere Operationen) im Körper verbliebenen Residualtumor. Sie bezieht sich aber nicht nur auf Operationen, in deren Kontext sie allerdings die praktisch größte Bedeutung hat, sondern berücksichtigt teilweise auch klinische Angaben.

Die sogenannte globale R-Klassifikation betrachtet die gesamte Erkrankung, also sowohl das lokale Geschehen als auch etwaige Fernmetastasen. Diese Klassifikation führt der betreuende Kliniker unter Berücksichtigung etwaiger Befunde der Pathologen durch.

Die lokale Radikalität einer Operation wird gleichartig codiert, betrachtet aber nur das Resektat und wird durch den Pathologen bestimmt.

Hinweis: Es existieren zwei semantisch widersprüchliche Definitionen für die Codierung R2a/R2b bzw. R2a/R2b/R2c. Hier findet die erstgenannte Verwendung (vgl. Value Set). Die letztgenannte Definition, entstammend dem TNM-Supplement (4. Auflage), lässt sich wie folgt übersetzen:

  • R2a: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "L"
  • R2b: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "M"
  • R2c: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "B"


Modell

R-Klassifikation

Abbildung: R-Klassifikation

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
3 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
4 act templateId II 1..1 F @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"
4 act id II 0..1 O ID der diagnostischen Angabe
5 act @root 1..1 O OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 O ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 F @code="tnmR", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
4 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation; i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 O Das Datum, an dem die Diagnose (fest)gestellt wurde
4 act value CD 1..1 R Value Set 1.2.276.0.76.11.4
5 act qualifier CR 0..1 O Gültigkeitsbereich.

Wird dieser Qualifier nicht übermittelt, so gilt implizit der Code "G" (gültig für die Gesamtsituation der Erkrankung).

6 act name CV 1..1 F @code="tnmRDomain", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act value CV 1..1 R TODO: Value Set OID definieren: fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.???"
5 act qualifier CR 0..1 O Existenz eines Residualtumors.

Dieser Qualifier darf nur bei globaler Gültigkeit der R-Klassifikation übermittelt werden

6 act name CV 1..1 F @code="tnmRLocation", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act value CV 1..1 R TODO: Value Set OID vergeben. fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.???"

Die explizite Angabe für unbekannt wird durch @nullFlavor="UNK" ausgedrückt.

4 rel entryRelationship 0..n F @typeCode="SPRT"
5 act observation 1..1 R Zusatzinformationen zur R-Klassifikation

Jeder Zusatzinformation (Code) darf maximal ein Mal übermittelt werden. Wird die entsprechende Angabe nicht übermittelt, gilt implizit der Wert "false"
fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"

6 act code CD CWE 1..1 R vgl. Tabelle "Zusatzinformationen zur R-Klassifikation".
6 act value BL 1..1 R


Verwendete Terminologie

Zusatzinformationen

Code Suffix-Symbol Bedeutung
residualIs (is) invasives Karzinom komplett entfernt, aber in-situ Komponente am Schnittrand
residualCy+ (cy+) bei Spültechniken zytologisch entdeckte Tumorzellen
residualUn (un) unsichere R0 Resektion (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25)
residualGt1mm >1mm R0, Abstand Resektionsrand > 1mm, entspricht CRM negative (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25(??)
residualLt1mm <1mm R0, Abstand Resektionsrand < 1mm, entspricht CRM positive (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25(??)
residualDir -dir Tumor direkt am Resektionsrand durchschnitten

Tabelle: Zusatzinformationen zur R-Klassifikation
Value Set (OID TODO)
Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1


Residualtumor

Code Description Bedeutung
R0 No residual tumour kein Residualtumor
R0a kein Residualtumor, Tumormarker normal
R0b kein Residualtumor, Tumormarker erhöht
R1 Microscopic residual tumour nur mikroskopisch nachweisbarer Residualtumor
R2 Macroscopic residual tumour makroskopischer Residualtumor
R2a makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch nicht bestätigt
R2b makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch bestätigt
RX Presence of residual tumour cannot be assessed Unbekannt

Tabelle: Residualtumor-Codes
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.4)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Gültigkeitsbereich der Beurteilung des Residualtumors

Auf welchen Bereich bezieht sich die Beurteilung?

Code Bedeutung
L Lokoregionärer Tumor
M Fernmetastasen
G Gesamtsituation der Erkrankung

Tabelle: Gültigkeitsbereich-Codes
Value Set (OID TODO)
Codesystem: "1.2.276.0.76.5.???" (TODO: vorläufig, die OID .414 wurde doppelt vergeben!)


Vorhandensein Residualtumor

Wo ist der Residualtumor lokalisiert?

Code Bedeutung
L Lokoregionärer Tumor
M Fernmetastasen
B beides

Tabelle: Gültigkeitsbereich-Codes
Value Set (OID TODO)
Codesystem: "1.2.276.0.76.5.???" (TODO: vorläufig, die OID .415 wurde doppelt vergeben!)


Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"/>
	<id extension="1234041" 
            root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="tnmR" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		gesamt R1, Fernmetastasen vorhanden
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="R1" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
		<qualifier>
			<name code="tnmRDomain" 
			      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="tnmRLocation" 
			      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="L" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.415"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualIs" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="true"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualGt1mm" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="true"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualCy+" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="false"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>
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Entry: TNM-Klassifikation

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5 ?????
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates R-Klassifikation
abgeleitete Templates cdapath:TNM-Klassifikation-Entry (Template)

cdaonk:TNM-Klassifikation-Entry (Template)

Generelle Beschreibung Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Tumordiagnosedaten (UICC TNM-Klassifikation) definiert.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu: Abstimmung mit QRPH und AP
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Darstellung der TNM-Klassifikation in HL7

Die Darstellung der TNM-Klassifikation in HL7 V3 erfolgt nach folgendem Schema. Es gibt eine zentrale Observation-Klasse, über welche das UICC-Stadium (als value) und/oder die Tumorformel (als Unterlement originalText dieses values) angegeben werden. Ist das UICC-Stadium nicht bekannt (z.B. weil bei einer pathologischen Befundung keine Angaben zu Metastasen existieren), wird im value der Haupt-Observation ein nullFlavor="NA" übermittelt. Die Tumorformel kann dennoch im originalText übermittelt werden.

Einzelangaben des werden ebenfalls in Observation-Klassen eingebunden, die über eine ActRelationShip-Klasse mit dem code SPRT mit der zentralen Observation-Klasse verbunden werden.

Diese Angaben sind (in Fachterminologie):

TNM-Symbol Bedeutung
y nach neoadjuvanter Therapie
r Beurteilung eines Rezidivs
a Beurteilung erstmals aus Anlass einer Autopsie
T (Primär-)Tumor
N Nodus = Lymphknoten
M Metastasen
S Serumtumormarker (für bestimmte Tumorentitäten)
L Lymphgefäßinvasion
V Veneninvasion
Pn Perineuralinvasion
G Histopathologisches Grading
R Residualtumor


Weitere Angaben werden als qualifier für die jeweiligen values angegeben:

TNM-Symbol Bedeutung gültig für
c/u/ct/mr/p klinisch (Ultraschall, CT, MRT)/pathologisch festgestellt T, N, M
C Certainty Factor T, N, M
m multipler Tumor (unquantifiziert)
bzw. Angabe der Anzahl der Tumore
T
sn Sentinel Nodes N
m1, m2, m3 auf Mukosa beschränkt, 1., 2. 3. Drittel T, gilt nur für gastrointestinale Karzinome
sm1, sm2, sm3 auf Submukosa beschränkt, 1., 2. 3. Drittel T, gilt nur für gastrointestinale Karzinome
(Lokalisationscode) Lokalisation der Metastasen M


Weiterhin existieren Zusatzangaben zu bestimmten Observations, die wiederum über eine ActRelationship als Observation angegeben werden:

TNM-Symbol Bedeutung gültig für
(kein) Multiplizität (Anzahl der Tumorherde, numerisch) T
i- immunhistochemisch nachgewiesene isolierte Tumorzellen (ITC) N, M
i+ immunhistochemisch ausgeschlossene isolierte Tumorzellen (ITC) N, M
mol+ molekularpathologisch nachgewiesene isolierte Tumorzellen (ITC) N, M
mol- molekularpathologisch ausgeschlossene isolierte Tumorzellen (ITC) N, M
(kein) Anzahl entfernter und befallener Lymphknoten
wird angegeben als RTO aus befallenen zu entfernten Lymphknoten
N

Isolierte Tumorzellen sind einzeln oder in Clustern von bis zu 200 Zellen oder bis zu 200 Mikrometern Clusterdurchmesser vorkommende Tumorzellen, die bis auf das Melanom mit N0 kodiert werden. Mikrometastasen in Lymphknoten sind größer als 200 Mikrometer und kleiner als 2 mm, in aller Regel nur durch mikroskopische Untersuchung sichtbar.


Modell für die TNM-Klassifikation

Abbildung: Darstellung der TNM-Klassifikation

Anmerkung: Die Begriffe "davor" bzw. "dahinter" in obiger Grafik geben an, ob dieser Qualifier in der Darstellung als Tumorformel vor oder hinter der entsprechenden Kategorie (T, N oder M) aufgeführt wird. In der XML-Darstellung spielt dies jedoch keine Rolle.

Zum einfacheren Verständnis kann dies auch in einer hierarchischen Form dargestellt werden. Die jeweils anwendbaren Qualifier sind dabei in Klammern angegeben:

+- UICC-Stadium, Tumorformel
  +- y
  +- r
  +- a
  +- T-Kategorie (c/u/ct/mr/p, C, m, m1/m2/m3, sm1/sm2/sm3)
  +- N-Kategorie (c/u/ct/mr/p, C, sn)
  |  +- (i+/i-: ITC durch Immunhistochemie nur für p)
  |  +- (mol+/mol-: ITC durch Molekularpathologie nur für p)
  |  +- Anzahl der untersuchten und positiv bewerteten Knoten
  +- M-Kategorie (c/u/ct/mr/p, C, Lokalisationscodes)
  |  +- (i+/i-: ITC durch Immunhistochemie)
  |  +- (mol+/mol-: ITC durch Molekularpathologie)
  +- S (Serumtumormarker)
  +- L (Lymphgefäßinvasion)
  +- V (Veneninvasion)
  +- Pn (Perineuralscheideninvasion)
  +- G (histopathologisches Grading)
  +- R (Residualtumor)

Abbildung: Baumdarstellung der TNM-Klassifikation

Erläuterung

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung

TNM-Klassifikation UICC-Stadien)

3 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
4 act templateId II 1..1 F @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5"
4 act id II 0..1 optional ID der diagnostischen Angabe
5 act @root 1..1 optional OID des sendenden Systems, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 optional ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 F @code="tnmStage", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
4 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act value CD 1..1 R Code für das UICC-Stadium

Value Set: 1.2.276.0.76.11.5
Ist dieses für eine Erkrankung nicht relevant, jedoch bestimmte TNM-Unterinformationen, wird @nullFlavor="NA" gesetzt.
Ist es grundsätzlich für die Erkrankung relevant, jedoch nicht bekannt bzw. nicht vollständig ermittelbar, wird @nullFlavor="UNK" gesetzt.

4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

TNM y-Symbol (Präfix)

5 act observation 1..1 F Stadium nach neoadjuvanter Therapie

@classCode="OBS", @moodCode="EVN"

6 act code CD CWE 1..1 F @code="tnmYSymbol", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value BL 1..1 required
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

TNM r-Symbol (Präfix)

5 act observation 1..1 F Stadium eines Rezidive nach tumorfreiem Intervall

classCode="OBS", @moodCode="EVN"

6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmRSymbol", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value BL 1..1 R
4 rel entryRelationship 0..1 F @typeCode="SPRT"
5

TNM a-Symbol (Präfix)

5 act observation 1..1 F Beurteilung erstmals aus Anlass einer Autopsie

classCode="OBS", @moodCode="EVN"

6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmASymbol", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value BL 1..1 R
4 rel entryRelationship 0..1 F @typeCode="SPRT"
5

T: Tumor

5 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6 act code CD CWE 1..1 F @code="tnmT", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Value Set: 1.2.276.0.76.11.1
7 act qualifier CR 0..1 optional

Art der Sicherung (qualifier)

(klinisch (Ultraschall, CT, MRT), pathologisch)

8 act name CV 1..1 F @code="tnmCp", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 R Value Set: 1.2.276.0.76.11.9
7 act qualifier CR 0..1 O

C-Faktor (Certainty) (qualifier)

8 act name CV 1..1 F @code="tnmCFactor", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID; fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"
7 act qualifier CR 0..1 O

m-Symbol: Multiplizität (multiple tumor) (qualifier)

8 act name CV 1..1 F @code="tnmMSymbol", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value BL 1..1 R
7 act qualifier CR 0..1 required

Multiplizität (numerisch): Anzahl der Tumorherde (qualifier)

8 act code CV 1..1 required fix: @code="tnmMultiplicity", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value INT.NONNEG 1..1 required
7 act qualifier CR 0..1 O

Mucosainfiltration (qualifier)

8 act name CV 1..1 F @code="tnmMucosaSymbol", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID (Code "m1", "m2" oder "m3"); fix: @codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"
7 act qualifier CR 0..1 O

Submucosainfiltration (qualifier)

8 act name CV 1..1 F @code="tnmSubmucosaSymbol", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID (Code "sm1", "sm2" oder "sm3"); fix: @codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

N: Nodalstatus

5 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmN", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Value Set: 1.2.276.0.76.11.2
7 act qualifier CR 0..1 optional

Art der Sicherung (qualifier)

Art der Sicherung (klinisch (Ultraschall, CT, MRT), pathologisch)

8 act name CV 1..1 required fix: @code="tnmCp", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 required Value Set: 1.2.276.0.76.11.9
7 act qualifier CR 0..1 optional

C-Faktor (Certainty)

8 act name CV 1..1 required fix: @code="tnmCFactor", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID; fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"
7 act qualifier CR 0..1 optional sn-Symbol (Sentinel Nodes)
8 act name CV 1..1 required fix: @code="tnmSn", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID; fix: @codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"
7 act qualifier 1..1 required

i (Suffix): ITC durch Immunhistochemie (qualifier)


8 act name CD CWE 1..1 F @code="tnmI", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CD 1..1 required TODO: Value Set OID (Code "i+" oder "i-"); fix: @codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"
7 act qualifier 1..1 required

mol (Suffix): ITC durch Molekularpathologie


fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"

8 act name CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmMol", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CD 1..1 required TODO: Value Set OID (Code "mol+" oder "mol-"); fix: @codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"
6 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"
7 act observation 1..1 required

Anzahl Lymphknoten

Diese Observation kann auch standalone bzw. in anderem Kontext verwendet werden.

8 act code CD CWE 1..1 required für die Angabe von Lymphknoten allgemein fix: @code="21894-1", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

für die Angabe von Sentinel Nodes fix: @code="SentinelNodes", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"

8 act value RTO_PQ_PQ 1..1 required
9 act numerator PQ 1..1 required @value: Anzahl der befallenen Lymphknoten

fix: @unit="1"

9 act denominator PQ 1..1 required @value: Anzahl der entfernten (untersuchten) Lymphknoten

fix: @unit="1"

4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

M: Metastasen

5 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmM", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Value Set: 1.2.276.0.76.11.3
7 act qualifier CR 0..1 optional

Art der Sicherung (qualifier)

Art der Sicherung (klinisch (Ultraschall, CT, MRT), pathologisch)

8 act name CV 1..1 required fix: @code="tnmCp", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 required Value Set: 1.2.276.0.76.11.9
7 act qualifier CR 0..1 optional

C-Faktor (Certainty)

8 act name CV 1..1 required fix: @code="tnmCFactor", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID; fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"
7 act qualifier CR 0..* optional Lokalisationscodes
8 act name CV 1..1 required fix: @code="21920-4", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
8 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID; fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.401"
7 act qualifier CR 1..1 required

i (Suffix): ITC durch Immunhistochemie (qualifier)

fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"

8 act name CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmI", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CD 1..1 required TODO: Value Set OID (Code "i+" oder "i-"); fix: @codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"
7 act qualifier CR 1..1 required

mol (Suffix): RT-PCR (ITC durch Molekularpathologie) (qualifier)

fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"

8 act name CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmMol", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
8 act value CD 1..1 required TODO: Value Set OID (Code "mol+" oder "mol-"); fix: @codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

S: Serumtumormarker

5 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmS", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required TODO Value Set OID
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

L: Lymphgefäßinvasion

5 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmL", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Value Set: 1.2.276.0.76.11.7
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

V: Veneninvasion

5 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmV", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Value Set: 1.2.276.0.76.11.6
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

Pn: Perineuralinvasion

5 act observation 1..1 F @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmPn", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Value Set: 1.2.276.0.76.11.8
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

G: histopathologisches Grading

5 act observation 1..1 required siehe Template Grading
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"

R: Residualtumor

5 act observation 1..1 required siehe Template

Beispiel

Das folgende Beispiel stellt das Maximum der möglichen Angaben dar, wohl wissend, dass dies aus medizinisch-fachlicher Sicht nicht korrekt ist.

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5"/>
	<id extension="tnm12345" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999909"/>
	<code code="tnmStage" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Tumorklassifikation vom 26.03.2011: ayr UICC IV
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="IV" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6" />

	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmYSymbol" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 y
			</text>
			<value xsi:type="BL" value="true" />
		</observation>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmRSymbol" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 r
			</text>
			<value xsi:type="BL" value="true" />
		</observation>
	</entryRelationship>

	<!-- T value -->
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmT" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 pT3am(4)(m1)(sm2)C4
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="T3a" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
				<qualifier>
					<name code="tnmCp" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="p" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmCFactor" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="C4" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmMSymbol" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="m" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<code code="tnmMultiplicity" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="INT.NONNEG" value="4"  />
				</qualifier>
				
				<qualifier>
					<name code="tnmMucosaSymbol" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="m1" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmSubmucosaSymbol" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="sm2" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<!-- N value -->
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmN" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 pN3(sn)(i+)(mol+)C5
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="N3" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
				<qualifier>
					<name code="tnmCp" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="p" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmCFactor" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="C5" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmSn" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="sn" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<code code="tnmI" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="BL" code="true"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<code code="tnmMol" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="BL" value="true"/>
				</qualifier>
			</value>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="21894-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
					<value xsi:type="RTO_PQ_PQ">
						<numerator value="2" unit="1"/>
						<denominator value="12" unit="1"/>
					</value>
				</observation>
			</entryRelationship>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<!-- M value -->
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmM" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				cM1(sn)(i+)(mol+)C2
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="M1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
				<qualifier>
					<name code="tnmCp" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="c" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmCFactor" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="C2" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmI" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="BL" value="true" />
				</qualifier>
				<qualifier>
					<code code="tnmMol" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="BL" value="true" />
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<!-- further attributes -->
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmS" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 S2
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="S2" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmL" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 L1
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="L1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmV" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 V1
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="V1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmPn" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 PnX
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="PnX" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="336" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"/>
			<id extension="1234041" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
			<code code="tnmR" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				gesamt R1, Fernmetastasen vorhanden
			</text>
			<effectiveTime value="20110326"/>
			<value xsi:type="CD" code="R1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
				<qualifier>
					<name code="tnmRDomain" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmRLocation" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="L" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.415"/>
				</qualifier>
			</value>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="residualIs" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
					<value xsi:type="BL" value="true"/>
				</observation>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="residualGt1mm" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
					<value xsi:type="BL" value="true"/>
				</observation>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="residualCy+" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
					<value xsi:type="BL" value="false"/>
			</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

verwendete Terminologie

Stadiengruppierung nach UICC

UICC
Code Beschreibung Bedeutung 5. 6. 7.
okk TX, N0, M0 X X X
0 Carcinoma in situ Tis, N0, M0 X X X
0a X X X
0is X X X
I X X
IA T1, N0, M0 X X X
IA1 X X X
IA2 X X X
IB T2, N0, M0 X X X
IB1 X X X
IB2 X X X
IC X X X
II X X X
IIA T1, N1, M0 X X X
IIA1 X
IIA2 X
IIB T2, N1, M0 X X X
IIC T3, N0, M0 X X X
III X X X
IIIA T1, N2, M0 X X X
T2, N2, M0
T3, N1,2, M0
IIIB T4, jedes N, M0 X X X
jedes T, N3, M0
IIIC X X X
IS X X X
IV jedes T, jedes N, M1 X X X
IVA X X X
IVB X X X
IVC X X X

Tabelle: Codes für Stadiengruppierung nach UICC16
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.5)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)


Ausdehnung des Primärtumors (T)

Bekannte T-Kategorien (ohne Darstellung möglicher Zusätze). Die Beschreibung variiert je nach Entität. Der Code soll nur in Zusammenhang mit der Art der Tumorerkrankung übermittelt werden, da die Kodes mit unterschiedlichen Bedeutungen belegt sind (z.B. T1 entspricht 2-3 cm oder 2-4 cm).

UICC
Code Description Bedeutung 5. 6. 7. SCT
Ta Noninvasive papillary urothelial carcinoma Nicht invasiv X X X X
Tis Carcinoma in situ Nicht invasiv X X X X
Tis(pu) in situ urothelial carcinoma of prostatic urethra Nicht invasiv X X
Tis(pd) in situ urothelial carcinoma of prostatic gland ducts Nicht invasiv X X
T0 No evidence of primary tumour Kein Primärtumor nach¬weisbar X X X
T1 X X X X
T1mic Microinvasion X X X
T1mi Microinvasion X
T1a X X X X
T1a1 X X X X
T1a2 X X X X
T1b X X X X
T1b1 X X X X
T1b2 X X X X
T1c X X X X
T1d X X
T2 X X X X
T2a X X X X
T2a1 X X
T2a2 X X
T2b X X X X
T2c X X X X
T2d X X
T3 X X X X
T3a X X X X
T3b X X X X
T3c X X X X
T3d X X X
T4 X X X X
T4a X X X X
T4b X X X X
T4c X X X X
T4d X X X X
T4e X X
TX Primary tumour cannot be assessed Stadium des Primärtumors kann nicht nachgewiesen werden.

Tabelle: Codes für Ausdehnung des Primärtumors (T)
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.1)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Nodalstatus (regionäre Lymphknoten) (N)

UICC
Code Description Bedeutung Entität 5. 6. 7. SCT
N0 No regional lymph node metastasis Kein Lymphknotenbefall alle X X X X
N1 X X X X
N1mi lymph node micrometastasis alle X X??
N1mi Bilateral regional lymph node metastasis Vulva X X  ????
N1a alle X X X X
N1b X X X X
N1b1 X  ??? X
N1b2 X  ??? X
N1b3 X  ??? X
N1b4 X  ??? X
N1c X X ???
N2 X X X X
N2a X X X X
N2b X X X X
N2c X X X X
N3 X X X X
N3a X X X
N3b X X X
N3c X X
NX Regional lymph nodes cannot be assessed Lymphknotenbefall unbekannt X X X

Tabelle: Codes für Nodalstatus (N)
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.2)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Fernmetastasen (M)

Der Code zur Beurteilung von Fernmetastasen soll nur in Zusammenhang mit der Art der Tumorerkrankung übermittelt werden

UICC
Code Description Bedeutung Entität 5. 6. 7.
M0 No distant metastasis Fernmetastasen nicht vorhanden (für p nicht anwendbar) alle X X X
M1 Distant metastasis Fernmetastasen vorhanden alle X X X
M1a nur Ösophagus und Prostata X X X
M1b nur Ösophagus und Prostata X X X
M1c X X X
M1d X
M1e X
MX Distant metastasis cannot be assessed (für p nicht anwendbar) alle X X X

Tabelle 22: Codes für Fernmetastasen (M)
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.3)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)


Veneninvasion

Code Description Bedeutung
V0 no venous invasion keine Veneninvasion
V1 microscopic venous invasion mikroskopische Veneninvasion
V2 macroscopic venous invasion makroskopische Veneninvasion
VX venous invasion cannot be assessed Veneninvasion nicht feststellbar

Tabelle: Codes für Veneninvasion
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.6)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Lymphgefäßinvasion

Code Description Bedeutung
L0 no lymphatic invasion keine Lymphsysteminvasion
L1 lymphatic invasion Lymphsysteminvasion
LX lmphatic invasion cannot be assessed Lymphsysteminvasion nicht fest¬stellbar

Tabelle: Codes für Lymphgefäßinvasion
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.7)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Perineuralscheideninvasion

Code Description Bedeutung
Pn0 no perineural invasion keine perineurale Invasion
Pn1 Perineural invasion perineurale Invasion
PnX unknown Unbekannt

Tabelle: Codes für Perineuralinvasion
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.8)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Unterscheidung autoptisch/klinisch/pathologisch

Code Description Bedeutung
a autoptisch
c Assessment according to clinical criteria Beurteilung nach klinischen Kriterien
u Assessment according to clinical criteria based on ultraound evidence Beurteilung nach klinischen Kriterien / Ultraschall
ct Assessment according to clinical criteria based on CT evidence Beurteilung nach klinischen Kriterien /CT
mr Assessment according to clinical criteria based on magnetic resonance evidence Beurteilung nach klinischen Kriterien / MRT
p Assessment according to the pathological results nach dem pathologischen Befund

Tabelle: Codes für Unterscheidung klinisch/pathologisch
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.9)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Beschränkung auf Mukosa

Gilt nur für gastrointestinale Karzinome.

Code Description Bedeutung
m1 restricted to mucosa auf Mukosa beschränkt, 1. Drittel
m2 restricted to mucosa auf Mukosa beschränkt, 2. Drittel
m3 restricted to mucosa auf Mukosa beschränkt, 3. Drittel

Tabelle: Codes für Beschränkung auf Mukosa
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.TODO)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Beschränkung auf Submukosa

Gilt nur für gastrointestinale Karzinome.

Code Description Bedeutung
sm1 restricted to submucosa auf Submukosa beschränkt, 1. Drittel
sm2 restricted to submucosa auf Submukosa beschränkt, 2. Drittel
sm3 restricted to submucosa auf Submukosa beschränkt, 3. Drittel

Tabelle: Codes für Beschränkung auf Submukosa
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.TODO)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

C-Faktor (Certainty, Diagnosesicherheit)

Code Description Nachweis
C1 Evidence from standard diagnostic means (e.g., inspection, palpation, and standard radiography, intra¬luminal endoscopy for tumours of certain organs) Nachweis durch diagnostische Standardmethoden (Inspektion, Palpation, einfache Röntgenaufnahmen)
C2 Evidence obtained by special diag¬nostic means (e.g., radiographic imaging in special projections, tomography, computerized tomo¬graphy \[CT\], ultrasonography, lympho¬graphy, angiography; scinti¬graphy; magnetic resonance imaging \[MRI\]; endoscopy, biopsy, and cytology) Nachweis durch spezielle klinische diagnostische Methoden einschließlich Computertomogramm, Magnet-Resonanz-Tomographie
C3 Evidence from surgical exploration, including biopsy and cytology Nachweis durch Operation, einschließlich Biopsie und Zytologie
C4 Evidence of the extent of disease following definitive surgery and pathological examination of the resected specimen Nachweis durch operative Behandlung mit pathologischer Untersuchung der entnommenen Gewebeteile
C5 Evidence from autopsy Nachweis durch Autopsie

Tabelle: Codes für C-Faktor (OID 1.2.276.0.76.5.341)

Lokalisation von Fernmetastasen

Code Description Bedeutung
PUL Pulmonary Pulmonal Lungenmetastase
OSS Osseous Ossär Knochenmetastase
HEP Hepatic Hepatisch Lebermetastase
BRA Brain Cerebral Hirnmetastase
LYM Lymph Nodes Lymphonodulär Lymphknotenmetastase
OTH Others Andere Andere Metastase
MAR Bone Marrow Medullär Knochenmarkmetastase
PLE Pleura Pleural RippenfellMetastase
ADR Adrenals Adrenal Nebennierenmetastase
SKI Skin dermal Hautmetastase

Tabelle: Codes für Lokalisation von Fernmetastasen (OID 1.2.276.0.76.5.401)

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Entry: TNM-Klassifikation (zur Übermittlung onkolog. Daten)

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5
generischeres Template cdaab2:TNM-Klassifikation-Entry_(Template)
genutztes Templates
nutzende Templates cdaonk:Diagnostik-Section_(Template)
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung TNM-Klassifikation für die onkolog.Übermittlung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Beschreibung

In einer Diagnostik-Sektion sind mehrere Entries des Typs TNM-Klassifikation zulässig, beispielsweise um sowohl die klinische als auch die pathologische Beurteilung zu übermitteln.

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation
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Entry: Generische Observation mit Messwert

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung Generische Observation für diagnostische Angaben als Messwert
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Beschreibung

Diagnostische Angaben können als Messwerte übermittelt werden. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Derzeit wird in diesem Unterabschnitt nur eine Angabe abgebildet. Im Hinblick auf zukünftige Ergänzungen gilt dieses Template jedoch generisch.

Modell

Folgende Struktur wird verwendet:

Generische Observation mit Messwert

Abbildung: Generische Observation mit Messwert

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 1..1 required
2 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
2 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
2 act templateId II 1..1 R generische Observation mit Messwert
3 act @root 1..1 F "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8"
2 act id II 0..1 O ID der diagnostischen Angabe
3 act @root 1..1 O OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
3 act @extension 1..1 O ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
2 act code CD CWE 1..1 R
3 act @code 1..1 R Code für die Art der Angabe: vgl. nachfolgende Tabelle
3 act @codeSystem 1..1 R Codesystem für die Art der Angabe: vgl. nachfolgende Tabelle
2 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 act effectiveTime TS 0..1 O Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
2 act value PQ 1..1 R Zahlenwert
3 act @value 1..1 R numerischer Messwert
3 act @unit 1..1 R Maßeinheit

Vokabular

Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig:

code@code code@codeSystem Bedeutung Kard zul. Maßeinheiten (value@unit)
BreslowMM 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Tumordicke in mm nach Breslow (Hauttumoren) 0..1 mm

Tabelle: Diagnostische Angaben, als Messwert übermittelt

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8"/>
	<id extension="774411" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="BreslowMM" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Tumordicke nach Breslow: 1,95 mm
	</text>
	<effectiveTime value="20120825"/>
	<value xsi:type="PQ" value="1.95" unit="mm"/>
</observation>
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Entry: Generische Observation mit boolscher Angabe

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung Generische Observation für boolsche diagnostische Angaben
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen


Beschreibung

Einige diagnostische Angaben werden als boolsche Werte übermittelt. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Modell

Folgende Struktur wird verwendet:

Generische Observation mit boolscher Angabe

Abbildung: Generische Observation mit boolscher Angabe

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 1..1 R
2 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
4 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
4 act templateId II 1..1 R generische Observation mit boolscher Angabe

@root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2"

4 act id II 0..1 O ID der diagnostischen Angabe
4 act code CD CWE 1..1 R Code für die Art der Angabe: vgl. nachfolgende Tabelle
4 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 O Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act value BL 1..1 R boolscher Wert
5 act @value 0..1 R "true" oder "false"
5 act @nullFlavor 0..1 F "UNK"

Constraint

  • es muss entweder das value-Attribut oder das nullFlavor-Attribut existieren

Vokabular

Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig:

code@code code@codeSystem Bedeutung Kard
fruehereChemotherapie 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 frühere Chemotherapie 0..1
fruehereStrahlentherapie 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 frühere Strahlentherapie 0..1

Tabelle: Diagnostische Angaben, als boolsche Werte übermittelt

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2"/>
	<id extension="885522" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999918"/>
	<code code="fruehereChemotherapie" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Frühere Chemotherapie: ja
	</text>
	<effectiveTime value="2003"/>
	<value xsi:type="BL" value="true"/>
</observation>
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Entry: Generische Observation mit codierter Angabe

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1
generischeres Template
genutztes Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung Generische Observation für codierte diagnostische Angaben
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Beschreibung

Zahlreiche diagnostische Angaben werden als codierte Werte übermittelt. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Modell

Folgende Struktur wird verwendet:


Generische Observation mit codierter Angabe

Abbildung: Generische Observation mit codierter Angabe

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 1..1 M generische Beobachtung zur Übermittlung kodierter Informationen
2 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
2 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
2 act templateId II 1..1 R generische Observation mit codierter Angabe
3 act @root 1..1 F "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1"
2 act id II 0..1 O ID der diagnostischen Angabe
3 act @root 1..1 R OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
3 act @extension 1..1 R ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
2 act code CD CWE 1..1 R welche Information wird hier kodiert übermittelt (vgl. nachfolgende Tabelle)
2 act text ED 0..1 O textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation: i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 act effectiveTime TS 0..1 O Das Datum, an dem die Beobachtung gestellt wurde
2 act value CD 1..1 R Code für die jeweilige Beobachtung; die Werte werden aus dem entsprehcendne Value Set entnommen (vgl. nachfolgende Tabelle)

Value Sets

Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig. Die Kardinalität gibt hierbei an, wie oft die gesamte Beobachtung innerhalb einer Sektion auftaruchen kann:

Code Codesystem Bedeutung Valueset Kard.
gekidDiagnosesicherung 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Art der Diagnosesicherung 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.3 0..1
gekidDiagnoseanlass 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Diagnoseanlass 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.4 0..1
gekidGrobstadium 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Grobstadium 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.5 0..1
CCCOND 1.2.276.0.76.5.342 Begleiterkrankung ICD-10 (jahresabhängig) 0..*

Tabelle: Diagnostische Angaben, codiert übermittelt

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1"/>
  <id extension="beglerk12345" 
      root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999908"/>
  <code code="CCCOND" 
        codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
  <text>
    Begleiterkrankung: Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003
  </text>
  <effectiveTime value="200311"/>
  <value xsi:type="CD" code="E10.1" 
         codeSystem="1.2.276.0.76.5.409"/>
</observation>
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Entry: Gleason-Score

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9
generischeres Template Assessment Scales
genutztes Template
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung Gleason-Score (Prostatakarzinom)
allg. Erläuterung
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Der Gleason Score setzt sich aus der Summe des häufigsten und des zweithäufigsten Gleason-Musters im OP-Präparat bzw. des häufigsten und des höchsten Gleason-Musters in der Stanze zusammen. Ist nur ein Muster erkennbar (häufig in Stanzbiopsien), so wird der Score aus dem verdoppelten Musterwert gebildet. An der Stanze können Gleason-Muster <3 nicht sicher erkannt werden, weshalb die kleinsten Werte in der Regel mindestens 3 sind.


Für die Erkennung des sekundären Gleason Musters werden mindestens 5% Anteil am Tumorgewebe gefordert. Ist das nicht erreicht, wird ebenfalls ein verdoppelter Musterwert des primären Musters gebildet.


Damit ergeben sich Gesamtwerte von 2 bis 10. Da die Reihenfolge primär/sekundär in einigen Fällen prognostisch relevant sind, tauchen bei reiner Summenangabe auch Werte wie 7a (=3+4) und 7b (=4+3) auf. Die Summenwerte korrelieren wiederum mit der reinen Gradingangabe

In Resektionspräparaten kann ein drittes und höheres Muster gefunden werden, das auch weniger 5% Anteil des Tumors beteiffen kann. Der Gleason Score wird in seiner Summe (Addition zweier Werte) davon jedoch nicht beinflusst. Die Gesamtdarstellung in klinischen Befundtexten könnte lauten: "Gleason-Score 3+4=7, tertiäres Muster 5".


Modell

Cdaab2 GleasonScore Modell 130722.GIF


Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
3 act observation 1..1 M Gleason-Score

fix: @classCode="OBS"
@moodCode= "EVN"

4 act templateId II 1..1 F @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9"
4 act id II 0..1 optional ID der diagnostischen Angabe

@root=OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
@extension=ID der diagnostischen Angabe im sendenden System

4 act code CD CWE 1..1 F @code="35266-6"

@codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"

4 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation; wird i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 O Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act value CD 1..1 required Gleason-Score

Value Set: todo.valueset.gleason001

5 act entryRelationship 0..1 O @typeCode="COMP"
6 act observation 1..1 M Gleason 1 (primäres Gleason-Muster)
7 act code 1..1 F @code=LOINC: "44641-9"

@codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"

6 act value CV 1..1 required

Value Set: todo.valueset.gleason002

5 act entryRelationship 0..1 optional @typeCode="COMP"
6 act observation 1..1 M Gleason 2 (sekundäres Gleason-Muster)
6 act code CV 1..1 F @code=LOINC: "44642-7"

@codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"

6 act value CV 1..1 required

Value Set: todo.valueset.gleason002

5 act entryRelationship 0..1 optional @typeCode="COMP"
6 act observation 1..1 M Gleason 3 (tertiäres Gleason-Muster)
6 act code CV 1..1 required @code= LOINC: "44643-5"

@codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"

6 act value CV 1..1 required

Value Set: todo.valueset.gleason002

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9"/>
  <id extension="1234009" 
      root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
  <code code="35266-6" 
	codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
  <text>
		Gleason-Score: 4+5=9
  </text>
  <effectiveTime value="20110326"/>
  <value xsi:type="CD" code="9" codeSystem="1.2.276.0.76.5.404"/>

    <!-- Einzelwerte zum Score: 1. Wert -->
    <entryRelationship typeCode='COMP'>
      <observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
        <code code='44641-9' displayName=''
              codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
        <value xsi:type='CD' code='4' codeSystem='1.2.276.0.76.5.402'/>
      </observation>
    </entryRelationship>

    <!-- Einzelwerte zum Score: 2. Wert -->
    <entryRelationship typeCode='COMP'>
      <observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
        <code code='44642-7' displayName=''
              codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
        <value xsi:type='CD' code='5' codeSystem='1.2.276.0.76.5.402'/>
      </observation>
    </entryRelationship>
</observation>

Vokabular

Gleason Score

Value Set OID todo.valueset.gleason001

Code=code="35266-6"
codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"

Code=code="372278000"
codeSystem=Snomed CT: "2.16.840.1.113883.6.96"


Code System OID 1.2.276.0.76.5.404

Ergänzend zur Codierung ist auch die Zuordnung zum Grading (Malignitätsgrad) hier aufgeführt.

Snomed CT Code Bedeutung Malignitätsgrad Bedeutung
2 Gleason-Score 2 G1 gute Prognose
46677009 3 Gleason-Score 3 G1 gute Prognose
18430005 4 Gleason-Score 4 G1 gute Prognose
74013009 5 Gleason-Score 5 G2 gute Prognose
84556003 6 Gleason-Score 6 G2 gute Prognose
57403001 7 Gleason-Score 7 G2-G3 gute / schlechte Prognose
7a Gleason-Score 7a (ergibt sich aus 3+4) G2 gute Prognose
7b Gleason-Score 7b (ergibt sich aus 4+3) G3 schlechte Prognose
33013007 8 Gleason-Score 8 G3 schlechte Prognose
58925000 9 Gleason-Score 9 G3 schlechte Prognose
24514009 10 Gleason-Score 10 G3 schlechte Prognose


Gleason: Gewebsmuster

Value Set OID todo.valueset.gleason002

Code System OID 1.2.276.0.76.5.402

Code Bedeutung
1 Muster 1 = scharf begrenzter Tumorknoten, Drüsen gleichförmig, dicht gepackt, mittelgroß.
2 Muster 2 = nicht ganz scharf begrenzter Tumorknoten, Drüsen locker und ungleichmäßig.
3 Muster 3 = unscharf begrenzter Knoten, Drüsen klein und ungleichmäßig, evtl. kleine kribriforme Strukturen.
4 Muster 4 = unscharf begrenzter Knoten, Drüsen z.T. ohne Lichtungen, kribriform, fusioniert.
5 Muster 5 = unscharf begrenzter Knoten, Verlust drüsiger Differenzierung, meist solide Formen, einzelzellig, oder hypernephroid.
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Elston-Ellis-Score Entry (Template) (Nottingham-Grading)

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID <OID für das Template>
generischeres Template Assessment Scales
genutzte Templates
nutzende Templates Grading
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung Diese Seite beschreibt die Darstellung des Elston-Ellis-Scores
allg. Erläuterung Scores_und_Assessments
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Übersicht

Die Elemente werden, sofern spezialisiert/abweichend vom übergeordneten Template, hier als Walk Through beschrieben:

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 1..1 M Elston-Ellis-Score (Nottingham)
2 act code CD CWE 1..1 F @code: "396293007", @codeSystem: 2.16.840.1.113883.6.96
2 act value CD CWE 1..1 M Wert aus dem Scoresystem. Value Set: todo.valueset.xxy004
2 rel entryRelationship 0..1 O 1. Komponente
3 act observation 1..1 O Tubulusbildung (Tubule formation score)
4 act code CD CWE 1..1 F @code: "371470008", @codeSystem: 2.16.840.1.113883.6.96
4 act value CD CWE 1..1 M Value Set: todo.valueset.xxy005
2 rel entryRelationship 0..1 O 2. Komponente
3 act observation 1..1 O Kernpolymorphie (Nuclear pleomorphism score)
4 act code CD CWE 1..1 F @code: "371471007", @codeSystem: 2.16.840.1.113883.6.96
4 act value CD CWE 1..1 M Value Set: todo.valueset.xxy006
2 rel entryRelationship 0..1 O 3. Komponente
3 act observation 1..1 O Mitoserate (Number of mitoses per 10 high power fields)
4 act code CD CWE 1..1 F @code: "406094009", @codeSystem: 2.16.840.1.113883.6.96
4 act value CD CWE 1..1 M Value Set: todo.valueset.xxy007

Value Sets

Elston-Ellis-Score

Value Set OID: todo.valueset.xxy004

Code System OID: todo.codesystem.xxy004

Code: @code="44648-4" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"


Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
3 Elston-Ellis-Score 3
4 Elston-Ellis-Score 4
5 Elston-Ellis-Score 5
6 Elston-Ellis-Score 6
7 Elston-Ellis-Score 7
8 Elston-Ellis-Score 8
9 Elston-Ellis-Score 9

Tubulusbildung

Value Set OID: todo.valueset.xxy005

Code System OID: 2.16.840.1.113883.6.96

in LOINC: Tubulusbildung=44644-3, 2.16.840.1.113883.6.1

Score Snomed CT Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
1 369778004 > 75% Breast tubule formation: Majority of tumor >75%
2 369779007 10-75% Breast tubule formation: Moderate 10% to 75%
3 369780005 < 10% Breast tubule formation: Minimal <10%

Kernpolymorphie

Value Set OID: todo.valueset.xxy006

Code System OID: 2.16.840.1.113883.6.96

in LOINC: Kernpolymorphie=44645-0, 2.16.840.1.113883.6.1

Score Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
1 384735004 gering Nuclear pleomorphism: small regular nuclei
2 384737007 mäßig Nuclear pleomorphism: moderate increase in size, etc.
3 384738002 stark Nuclear pleomorphism: marked variation in size, nucleoli, chromatin clumping, etc.

Mitoserate

Die Grundlage dieses Scores (Anzahl Mitosen/10 HPF) ist von der Beobachtungssituation des Pathologen abhängig (Größe des Gesichtsfeldes). Daher wird hier nicht die hierauf fixierte Codierung aus SNOMED-CT verwendet.

Value Set OID: todo.valueset.xxy007

Code System OID: todo.codesystem.xxy007

in LOONC: Mitoserate*=44650-0, 2.16.840.1.113883.6.1

Score Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
1 z.B. SFZ 25: 0-10 / SFZ 20: 0-8
2 z.B. SFZ 25: 11-20 / SFZ 20: 9-16
3 z.B. SFZ 25: > 20 / SFZ 20: > 16


Value Set (OID TODO - Code System 1.2.276.0.76.5.336??):

ScoreItem Code CodeSystem Kriterien Value
Mitoserate* 44650-0 2.16.840.1.113883.6.1 0-5/10 HPF 1
Mitoserate* 44650-0 2.16.840.1.113883.6.1 6-11/10 HPF 2
Mitoserate* 44650-0 2.16.840.1.113883.6.1 >11/10 HPF 3
  • ... die Schwellwerte der Mitoserate sind abhängig vom verwendeten Objektiv (Gesichtsfeldgröße). Die hier angegebenen Werte gelten für Gesichtsfelddurchmesser von 0,44-0,45 mm.

unklar / doppelt ???

Aus den drei Scorewerten wird ein Summenscore für den Malignitätsgrad gebildet.

InterpretationCode ObservationRange Interpretation
MG1 3-5 grade 1 (gut differenziert)
MG2 6-7 grade 2 (mäßig differenziert)
MG3 8-9 grade 3 (schlecht differenziert)

Beispiel

<observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
  <templateID root='' />
  <id root='' extension='' />
  <code code='396293007' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' />
  <statusCode code='completed'/>
  <value xsi:type='CD' code='7' codeSystem='todo.codesystem.xxy004'/>

  <entryRelationship typeCode='COMP'>
    <observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
      <code code='371470008' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' />
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='CD' code='369780005' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'/>
    </observation>
  </entryRelationship>

  <entryRelationship typeCode='COMP'>
    <observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
      <code code='371471007' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' />
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='CD' code='384737007' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'/>
    </observation>
  </entryRelationship>

  <entryRelationship typeCode='COMP'>
    <observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
      <code code='406094009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' />
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='CD' code='2' codeSystem='todo.codesystem.xxy007'/>
    </observation>
  </entryRelationship>
</observation>
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Breslow-Index Entry (Template)

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID <OID für das Template>
generischeres Template cdaab2:Assessment_Scales_Entry_(Template)
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates cdaab2:Gleason-Score-Entry_(Template)

cdaonk:Ann-Arbor-Stadium-Entry_(Template)

Generelle Beschreibung Diese Seite beschreibt die Darstellung des Breslow-Indexes (Breslow-Levels) sowie der Tumordicke nach Breslow.
allg. Erläuterung Scores_und_Assessments
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Übersicht

Cdaab2 scores.gif

Die Elemente werden, sofern spezialisiert/abweichend vom übergeordneten Template, hier als Walk Through beschrieben:

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 1..1 M Breslow-Index
2 act code CD CWE 1..1 F @code: "106243009", @codeSystem: 2.16.840.1.113883.6.96
2 act value CD CWE 1..1 M Die entsprechenden Stages. Value Set: todo.valueset.xx001
2 rel entryRelationship 0..1 O Komponente
3 act observation 1..1 M genaue Tumordicke, die für Stages nach Breslow zugrunde liegt.
4 act code CD CWE 1..1 F @code: "385348009", @codeSystem: 2.16.840.1.113883.6.96
4 act value PQ 1..1 R @value: Tumordicke
fix: @unit="mm"
5 rel entryRelationship 0..0 NP wir untersützten keinen Referenz Range

Value Sets

Breslow-Index


Value Set OID: todo.valueset.xx001

Code System OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.26

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
I <= 0,75 mm
II 0,76-1,50 mm
III 1,51-2,25 mm
IV 2,26-3,00 mm
V > 3,00 mm

Originär lt. Breslow gilt folgende Einteilung:

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
<= 0,75 mm
0,76-1,50 mm
> 1,50 mm

Snomed CT hat wiederum folgende Einteilung:

Snomed CT Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
86069005 <= 0,75 mm
17456000 0,76-1,75 mm
44815009 > 1,75 mm

{{WorkBox| Diese drei Einteilungen sind zu verifizieren!
Ggf. müssen wir alle drei verwenden. Dann wäre die Graduierung dem zugeordneten Codesystem zu entnehmen.


Snomed CT bietet auch ein paar Codes an, die allerdings zwei verschiedene Gradings repräsentieren:

fully specified Concept Snomed CT other description hierarchy
Breslow depth staging for melanoma (observable entity) (106243009) Breslow depth staging for melanoma Observable entity
Breslow system for melanoma staging (tumor staging) (385346008) Breslow system for melanoma staging Staging and Scales
Breslow depth finding for melanoma (finding) (385348009) Breslow depth finding for melanoma Clinical findings

Für den letzten Eintrag stehen folgende Werte (Codes) zur Verüfung:

fully specified Concept Snomed CT other description hierarchy
Breslow measurement - depth less than 0.76 mm (finding) (86069005) Breslow measurement - depth less than 0.76 mm; Depth less than 0.76 mm Clinical findings
Breslow measurement - depth from 0.76 to 1.75 mm (finding) (17456000) Depth from 0.76 to 1.75 mm; Breslow measurement - depth from 0.76 to 1.75 mm Clinical findings
Breslow measurement - greater than 1.75 mm (finding) (44815009) Breslow measurement - greater than 1.75 mm; Greater than 1.75 mm Clinical findings
Breslow measurement - Invasion 0.76 to 1.5mm from deep border of granular layer (finding) (369714007) Breslow measurement - Invasion 0.76 to 1.5mm from deep border of granular layer Clinical findings
Breslow measurement - Invasion > 1.5mm from deep border of granular layer (finding) (369715008) Breslow measurement - Invasion > 1.5mm from deep border of granular layer Clinical findings

Beispiel

<observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
  <templateID root='' />
  <id root='' extension='' />
  <!-- um welches Score-System handelt es sich -->
  <code code='106243009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' />
  <statusCode code='completed'/>
  <!-- eigentlicher Scorewert -->
  <value xsi:type='CD' code='1' codeSystem='1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.26'/>

  <!-- Messwert -->
  <entryRelationship typeCode='COMP' inversionInd='false'>
    <observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
      <code code='385348009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' />
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='PQ' value='1.25' unit='mm' />
    </observation>
  </entryRelationship>
</observation>


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Section: Erkrankungsdaten

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten zur Erkankung übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Modell

Erkrankungsdaten

Abbildung: Erkrankungsdaten

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 1..1 required
2 act @classCode CS CNE 1..1 required "DOCSECT"
2 act @moodCode CS CNE 1..1 required "EVN"
2 act templateID II 1..1 required Erkrankungsabschnitt
3 act @root 1..1 fix "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2"
2 act code CE CWE 0..1 optional Code für Erkrankungsabschnitt
3 act @code 1..1 fix "54532-7"
3 act @codeSystem 1..1 fix "2.16.840.1.113883.6.1"
2 act title ST 1..1 fix "Erkrankung"
2 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel entry 1..1 required
3 act observation 1..1 required
4 act @classCode CS CNE 1..1 fix "OBS"
4 act @moodCode CS CNE 1..1 fix "EVN"
4 act id II 0..1 optional ID der Erkrankung
5 act @root 1..1 optional OID für Erkrankungen, OID des sendenden System, um Erkrankungen eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 optional ID der Erkrankung im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 required
5 act @code 1..1 fix "NEO"
5 act @codeSystem 1..1 fix "1.2.276.0.76.5.342"
4 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 1..1 required Zeitpunkt der ersten gesicherten Diagnose der Erkrankung
4 act value CD 1..1 required Hauptdiagnose der Erkrankung
5 act @code 1..1 required eigentliche Hauptdiagnose, Codesystem: OID für die verwendete ICD-10-Version
5 act @codeSystem 1..1 required OID der verwendeten ICD-10-Version
5 act originalText ED 0..1 optional Freitext-Beschreibung der Diagnose
5 act qualifier CR 0..1 optional
6 act name CV 1..1 required
7 act @code 1..1 fix: Seitenlokalisation "78615007"
7 act @codeSystem 1..1 fix: SNOMED CT "2.16.840.1.113883.6.96"
6 act value CV 1..1 required Seitenlokalisation
7 act @code 1..1 required eigentliche Seitenangabe, Codesystem: 1.2.276.0.76.5.412
7 act @codeSystem 1..1 fix "1.2.276.0.76.5.412"
2 rel entryRelationship 0..0 nicht verwendet


Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2"/>
	<code code="54532-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Erkrankungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse links, diagnostiziert am 19.03.2011
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="tumor12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999904"/>
			<code code="NEO" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
			<text>
				Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse links, diagnostiziert am 19.03.2011
			</text>
			<effectiveTime value="20110319"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4"
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.409">
				<originalText>Mammakarzinom links, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007"
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="L"
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Section: Phänomendaten

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten zu Phänomenen übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen
21855-2
21920-4
O Primary site Cancer
Site of distant metastasis Cancer

Modell

Phänomendaten

Abbildung: Phänomendaten

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 1..1 R
2 act @classCode CS CNE 1..1 F "DOCSECT"
2 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
2 act templateID II 1..1 R Phänomendaten-Abschnitt
3 act @root 1..1 F "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"
2 act code CE CWE 0..1 O Code für Phänomendatenabschnitt
3 act @code 1..1 O eigentlicher Code, abhängig von der Art des Phänomens,
Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4
3 act @codeSystem 1..1 F LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
2 act title ST 1..1 R "Phänomen: Primärtumor"
oder "Phänomen: Metastase", abhängig von der Art des Phänomens
2 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel entry 1..1 R
3 act observation 1..1 R
4 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
4 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
4 act id II 0..1 O ID des Phänomens
5 act @root 1..1 O OID für Phänomene, OID des sendenden System, um Phänomene eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 O ID des Phänomens im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 R
5 act @code 1..1 R eigentlicher Code, abhängig von der Art des Phänomens,
Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4
5 act @codeSystem 1..1 F LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act text ED 1..1 R textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 O Zeitpunkt der Feststellung des Phänomens, Das Datum, an dem das Phänomen festgestellt wurde
4 act value CD 1..1 R Lokalisation
5 act @code 1..1 R eigentliche Lokalisation, zulässige Codesysteme:

2.16.840.1.113883.6.43.1 (ICD-O-3)

1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8 (Tumorlokalisationsschlüssel)

1.2.276.0.76.5.401 (Metastasenlokalisation nach TNM - nicht verwendbar für Primärtumor)

5 act @codeSystem 1..1 R verwendetes Codesystem, vgl. @code
5 act originalText ED 0..1 O Freitext-Beschreibung der Lokalisation
5 act qualifier CR 0..1 O
6 act name CV 1..1 R
7 act @code 1..1 F Seitenlokalisation: "78615007"
7 act @codeSystem 1..1 F SNOMED CT: "2.16.840.1.113883.6.96"
6 act value CV 1..1 R Seitenlokalisation
7 act @code 1..1 R eigentliche Seitenangabe, Codesystem 1.2.276.0.76.5.412
7 act @codeSystem 1..1 F "1.2.276.0.76.5.412"


Es ist zu beachten, dass die Codierung der Lokalisationsangaben (Topographie) in ICD-O-3 zwar den ICD-10-Codes auf den ersten Blick stark ähnelt, jedoch grundlegende Unterschiede bestehen. Eine entsprechende Erläuterung findet sich im Abschnitt "Unterschiede zwischen der ICD-O und der ICD-10" der ICD-O-Klassifikation, die als PDF-Dokument bei DIMDI verfügbar ist. Dies gilt analog für den Tumorlokalisationsschlüssel, der auf einer früheren Version von ICD-O basiert.

Beispiel

Phänomen Primärtumor

Die Codierung erfolgt nach ICD-O-3 oder nach Tumorlokalisationsschlüssel. Eine Codierung nach TNM-Metastasenlokalisationen ist für Primärtumore nicht zulässig (sic!).

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"/>
	<code code="21855-2" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Phänomen: Primärtumor</title>
	<text>
		<paragraph>
			linke Brust, oben außen
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="prim12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="21855-2" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				linke Brust, oben außen
			</text>
			<effectiveTime value="20120525"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
				<originalText>linke Brust, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="L" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>


Phänomen Fernmetastase

Die Codierung kann hier nach jedem der oben genannten Codesysteme erfolgen.

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"/>
	<code code="21920-4" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Phänomen: Fernmetastase</title>
	<text>
		<paragraph>
			hepatisch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="metast12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="21920-4" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Fernmetastasen: HEP
			</text>
			<effectiveTime value="20120528"/>
			<value xsi:type="CD" code="HEP" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.401">
				<originalText>
					hepatisch
				</originalText>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>
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Section: Operation (operative Therapie)

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
generischeres Template
genutztes Templates
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abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten über die Operation übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Beschreibung

Die Operation ist ein Eingriff zu therapeutischen (Beispiel: Ablation der Mamma) oder diagnostischen (Beispiel: Stanzbiopsie) Zwecken. Neben den durchgeführten Prozeduren sind hier auch die Intention der Therapie, die durchführenden Personen (Operateure) sowie die ggf. aufgetretenen Komplikationen von Bedeutung.

Eine operative Therapie kann aus mehreren Operationen bestehen. Hierbei wird für jede Operation ein Entry in der Section „Operative Therapie“ generiert.

Modell

Operation

Abbildung 23: Operation

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
0 act section 1..1 required Dieses Element enthält den Text.
1 act @classCode ST 1..1 F "DOCSECT"
1 act @moodCode ST 1..1 F "EVN"
1 act code ST 1..1 required Dieser Code definiert den Inhalt des Abschnittes.
1 act title ST 1..1 required Dieses Element gibt die Überschrift des Abschnittes an.
1 act text ST 1..1 required Dieses Element enthält den Text.

Hier werden alle strukturiert enthaltenen Daten der Section als Freitext übermittelt. Für Operationen ist zusätzlich die Übermittlung zusätzlicher unstrukturierter Informationen zulässig.

1 act procedure 1..1 required Dieses Element repräsentiert die gesamte (einzelne) Operation.
2 act @classCode 1..1 R classCode <= PROC
2 act @moodCode 1..1 R <= x_DocumentProcedureMood
2 act id SET<II> 1..* required Identifikation der Operation: Über dieses Element wird die Operation eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert die Operation systemübergreifend eindeutig.
3 act @root ST 1..1 required Root-OID: Dieses Attribut ist ein eindeutiger Identifikator für Operationen innerhalb eines bestimmten sendenden Systems.
3 act @extension ST 1..1 required Dieses Attribut ist innerhalb des sendenden Systems ein eindeutiger Identifikator für die Operation.
3 act code CD CWE 0..1 optional durchgeführte Operation
3 act text ED 0..1 optional Freitext
3 act statusCode ST 1..1 required Über dieses Attribut wird der Status angegeben, in dem der beschriebene Act sich befindet. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Operation wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut statusCode der feste Wert „completed" vorgegeben.
<= completed
3 act effectiveTime IVL<TS> 0..1 optional Durchführungszeitraum: Dieses Element gibt den Durchführungszeitraum der Therapie an. Benötigt wird Tagesgenauigkeit, bei einer Operation werden daher nicht Beginn und Ende angegeben, sondern das Datum im value-Attribut übermittelt.
3 rel entryRelationship 0..1 optional Intention: Ziel der Operation.
4 act Observation 0..1 optional Intention: Ziel der Operation.
5 act code CD CWE 0..1 Diese Klasse im Intent Mood drückt das Ziel aus.
5 act value CD CWE 0..1
3 rel entryRelationship 0..1 optional Komplikation
4 act Observation 0..1 optional Oft reicht in Bezug auf Komplikationen die einfache Information aus, ob diese aufgetreten sind. Dies wird als observation innerhalb einer entryRelationship übermittelt.
5 act code 0..1 optional Der code für diese Observation ist fix. Es wird der entsprechende SNOMED-CT-Code verwendet.
5 act value 0..1 optional Die Information, ob Komplikationen aufgetreten sind, wird als boolscher Wert übermittelt. Ist diese Information nicht bekannt, kann dies als nullFlavor="UNK" übermittelt werden.
3 rel entryRelationship 0..1 optional Bestandteil: einzelne Prozedur
4 act procedure 0..1 optional Einzelprozeduren: Eine Operation besteht häufig aus mehreren Einzelprozeduren. Jede Einzelprozedur wird als procedure in einer entryRelationship übermittelt. Beliebig viele entryRelationships sind zulässig.
5 act code 0..1 optional Im code-Element werden die durchführten Einzelprozeduren übermittelt. Im Rahmen dieses Leitfadens wird der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verwendet. Zulässig sind alle Fassungen von OPS.
3 part performer 0..1 optional Ausführender: Hier werden die Angaben zu Operateur(en) übermittelt. Die Übermittlung mehrerer Operateure ist zulässig.
4 role AssignedEntity 0..1 optional ausführender Arzt
5 role role 0..1 optional Über dieses Element wird der Operateur eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert den Operateur systemübergreifend eindeutig.
5 ent person 0..1 optional Arzt
6 ent name PN.DE 0..1 optional Name des Operateurs
3 part participant Teilnehmer 0..1 optional ausführender Arzt
4 role ParticipantRole 0..1 optional sonstiger Teilnehmer
5 ent Person 0..1 optional Teilnehmer

Vokabular

Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 OP Operation 1), 2), 3), 4),bei Operativer Therapie Fixwert
1 RAD Strahlentherapie 1), 2), 3)
2 RAD-B Brachytherapie 4) ADT-Basisdatensatz unter¬scheidet hier in den Strahlen¬therapiedaten endokavitär und interstitiell
2 RAD-T Teletherapie 4)
2 RAD-S sonstige Strahlentherapie 4)
1 NUK
2 NUK-J Radiojodtherapie 4)
2 NUK-O offene Radionuklide 4)
2 NUK-S sonstige Nuklearmedizinische Therapie 4)
1 CHE Chemotherapie 1), 2), 3)
1 HOR Hormontherapie / Antihormonelle Therapie 1), 2), 3)
1
2 KNTR Knochenmarktransplantation 1), 2)
2 STAMM Stammzelltransplantation 2)
3 STAMM-L Autologe Stammzelltransplantation 4)
3 STAMM-G Sonstige Stammzelltransplantation 4)
3 STAMM-S Allogene Stammzelltransplantation 4)
1 IMM Antikörper / Immuntherapie 1), 2), 3)
1 SCHM Schmerztherapie 2)
1 PSY Psychoonkologie 2)
1 SM Sonstige Medikamentöse Therapie 4)
1 WS Wait and see / Active surveillance 4) Wait and see und Active Surveillance sind eigentlich deutlich verschieden und müssen in Prostata¬karzinom¬zentren unterschieden werden
1 ATH
nullFlavour=OTH
Sonstige / andere Therapie 1), 2), 3)
2 ATH-HY Hyperthermie 4)

Tabelle 23: Codesystem für Operationen

  1. GeKiD-Mindestdatensatz
  2. ADT Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (HOR wurde dort vergessen, Hormontherapie ist aber auf dem Bogen)
  3. GKR (Gemeinsames Krebsregister)
  4. KRBW (Krebsregister Baden-Württemberg)

Problematisch ist:

  1. die unterschiedliche Tiefe , z.B. RAD allgemein vs. Differenzierung in unterschiedliche Subformen der Strahlen- und nuklearmedizinischen Therapie
  2. mangelnde Abbildung neuer medikamentöser (Zytokine, Signal-Transduktions-Inhibitoren, …) und bestimmter Untergruppen supportiver Therapie (z.B. Bisphosphonate)
  3. mangelnde Abbildung kombinierter Therapien, und damit die Diskussion prä- und post-koordinierter Ansatz .

KRBW: post-koordinierter Ansatz durch eine Kennzeichnung zusammengehöriger Therapien (MULTIMODALE_THERAPIE).


Code Bedeutung Erläuterung
A Abgelehnt
V vorgesehen
T Terminiert
B Begonnen
R regulär beendet
vorzeitig beendet

Tabelle 25: Codesystem für die Qualifier zu den Operationen


Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 N Nein 1) (in der Wirklichkeit verbirgt sich hier eine große Zahl unterschiedlicher Negationen, die durchaus im Rahmen von Organzentren relevant sein können) ???
2 N-A abgelehnt 3) rejected
1 V vorgesehen 2), 4) statusCode=ActStatusNew
2 V-T terminiert 4) moodCode=APT (Mood)???
1 J Ja 1), 2) statusCode=ActStatusNormal???
2 J-B begonnen 4) (implizit aus leerem „Ende-Datum") statusCode=ActStatusActive
2 J-E regulär beendet 3) statusCode=ActStatusCompleted
2 J-A vorzeitig beendet 3), 5) (Abbruch wegen Nebenwirkungen) statusCode=ActStatusAborted
1 U Unbekannt 1) nullFlavor=UNK

Tabelle 26: Codesystem für Operation statusCode

  1. GeKiD / GKR
  2. ADT- Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (nur implizit)
  3. Information auf ADT- Basisdatensatz Systemisch und Strahlentherapie
  4. Information teilweise relevant für Kennzahlenberechnung in Organzentren
  5. KRBW


Code Bedeutung Erläuterung
K kurativ
P palliativ
D diagnostisch nur bei Operationen
U unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie besser nullFlavor

Tabelle 27: Codesystem für Operation code


Stellung der Therapie im Gesamtkonzept

Code Bedeutung Erläuterung
N neoadjuvant
I intraoperativ (neuer Code, November 2010)
A adjuvant
U unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie besser als nullFlavor

Tabelle 28: Codesysstem für Operation code

Beispeiel

<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7"/>
	<code code="" codesystem="" />
	<title>Operative Therapie</title>
	<text>
		Brusterhaltende Exzision der Mamma links am 31.03.2011, kurativ.<br>
		Operateur: Dr. med. Max Meier PhD<br>
		Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma<br>
		Sentinel-Lymphonodektomie mit Radionuklidmarkierung<br>
		Komplikationen sind aufgetreten:<br>
		<ul>
		<il>subkutane Wundheilungsstörung, nicht revisionsbedürftig</il>
		</ul>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
			<templateID root="??????"/>
			<id extension="op12345" 
			    root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
			<code code="OP" displayName="Operation"
					codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.14">
				<qualifier>
					<name code="IntentionOfTherapy" 
					      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="K" 
					      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.18"/>
				</qualifier>
			</code>
			<statusCode code="completed"/>
			<effectiveTime value="20110331"/>
			<performer typeCode="PRF">
				<assignedEntity>
					<id extension="54321" 
					    root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999905"/>
					<assignedPerson>
						<name>
							<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
							<given>Max</given>
							<family>Meier</family>
							<suffix qualifier="AC">PhD</suffix>
						</name>
					</assignedPerson>
				</assignedEntity>
			</performer>
			<entryRelationship typeCode="COMP">
				<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
					<code code="5-870.60" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
				</procedure>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="COMP">
				<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
					<code code="5-401.11" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
				</procedure>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="BL" value="true"/>
				</observation>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="WSSnr" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.15">
						<originalText>
							subkutane Wundheilungsstörung, 
							nicht revisionsbedürftig
						</originalText>
					</value>
				</observation>
			</entryRelationship>
		</procedure>
	</entry>
</section>
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Section: Bestrahlung

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.12
generischeres Template
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Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Bestrahlungsdaten übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Beschreibung

Die Bestrahlung an sich ist eine Prozedur. Allerdings bestehen Beziehungen zu Phänomenen, die als Beobachtung kommuniziert werden.

Modell

Bestrahlung

Abbildung 24: Bestrahlung

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation
2 act templateID
2 act code
2 act value
2 rel
1 part
2 role
4 ent

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.2.5.1"/>
      <id root=".." extension=".." />
      <code  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
             codeSystemName="LOINC"
             code="41852-5"
             displayName="Microorganism identified"/>
      <value xsi:type="CD"
             codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
             codeSystemName="SNOMED"
             code="116197008"
             displayName="Staphylococcus, coagulase negative (organism)"/>
      <entryRelationship>
        <observation>
        <entryRelationship>
          <observation>
          </observation>
        </entryRelationship>
        </observation>
      </entryRelationship>
</observation>
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Section: Medikation

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt wird die Daten zur Medikation übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Modell

Medikation

Abbildung 26: Medikation (gemäß IHE PCC)

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act SubstanceAdministration
2 act @classCode fix SBADM
2 act @moodCode fix ENV
2 act templateID fix
2 act id II
2 act code CD
2 part consumable
2 part @typeCode fix CSM
3 role manufacturedProduct
4 ent LabeledDrug
1 act
2 rel
1 part
2 role
4 ent

Beispiel

Aus dem VHitG-Arztbrief:

 <substanceAdministration moodCode="EVN" classCode="SBADM" negationInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.6.42"/>
 
  <consumable>
      <manufacturedProduct classCode="MANU">
          <manufacturedMaterial classCode="MMAT">
          <code code="8611"
                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.88"
                codeSystemName="RxNorm"
                displayName="Povidone iodine"/>
          </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
  </consumable>
 
 </substanceAdministration>


Aus IHE PCC TF 2:6.1.4.16.2

 <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT\|EVN">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>
  <templateId root=""/>
  <id root=\’\’ extension=\’\’/>
  <code code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <text><reference value=\’\#med-1\’/></text>
  <statusCode code=\’completed\’/>
  <effectiveTime xsi:type=\’IVL_TS\’>
    <low value=\’\’/>
    <high value=\’\’/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator=\’A\’ xsi:type=\’TS\|PIVL_TS\|EIVL_TS\|PIVL_PPD_TS\|SXPR_TS\’>
    :
  </effectiveTime>
  <routeCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <doseQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <approachSiteCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <rateQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <consumable>
    :
    .
  </consumable>
  <!-- 0..\* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode=\’COMP\’ >
    <sequenceNumber value=\’\’/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode=\’RSON\’>
    <act classCode=\’ACT\’ moodCode=\’EVN\’>
      <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1\’/>
      <id root=\’\’ extension=\’\’/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
  <entryRelationship typeCode=\’REFR\’>
    <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3\’/>
    :
    .
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
      <text><reference value=\’\’></text>
    </criterion>
  </precondition>
 </substanceAdministation>
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Status (Nachsorge und andere Follow-Up)

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird der Status zur Nachsorge und andere Follow-Ups übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
 ???? O
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm
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Section: Studiendaten

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.10
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden Studiendaten übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen


Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act
2 rel
1 part
2 role
4 ent

Beispiel

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Section: Abschlussdaten

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.9
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt wird die Abschusdaten übermittelt
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Attribute

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act
2 rel
1 part
2 role
4 ent


Entry: Sterbedatum

Template ID IHE PCC Health Status 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2
General Description In diesem Abschnitt wird der Gesundheitszustand des Patienten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
11323-3 O Health Status

Das Sterbedatum ist dann eine konkrete Beobachtung darin.

Vokabular

Die folgenden Snomed CT Codes (vgl. IHE PCC Vol.2 6.3.4.5.8) stehen zur Verfügung:

Code Description
81323004 Alive and well
313386006 In remission
162467007 Symptom free
161901003 Chronically ill
271593001 Severely ill
21134002 Disabled
161045001 Severely disabled
419099009 Deceased

Beispiel

<entry>
 <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
  <entryRelationship typeCode='REFR' inversionInd='false'>
    <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
      <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.51'/>
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2'/>
      <code code='11323-3' displayName='Health Status'
            codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
      <text><reference value='#hstatus-2'/></text>
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='CE' code=' ' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT'/>
    </observation>
  </entryRelationship>
  </observation>
</entry>
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Section: Todesursache

Template ID  ?????
General Description In diesem Abschnitt wird die Todesursache übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
 ???? O

Die Übermittlung der Todesursache wird über eine separate Observation ausgedrückt, die aber in demselben Abschnitt (Section) untergebracht wird:

  1. Diagnostik

Abbildung 22: Diagnostik

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act Section 0..1 Dieser Abschnitt übermittelt Informationen über die Todesursache.
2 act @classCode DOCSECTC CD CWE 1..1 M
2 act code CD CWE 1..1 M Dieser Code besagt, dass dieser Abschnitt über die Todesursache berichtet.
2 act title 1..1 M
2 act text 1..1 M
2 rel entry
3 rel @typeCode DRIV Der Text ist aus den Entry-Informationen abgeleitet.
3 act Observation Tod
4 act Observation Tod durch Tumor 1..1 M
5 act @code Tod durch Tumor CD CWE 1..1 M Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung Aufschluss über die Todesursache gibt.
5 act @negationInd Negation BL 0..1 Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht tumorbedingt ist/war.
5 act @value Tod durch Tumor CD CWE 1..1 M Hier wird die Information (Code) zur Todesursache eingetragen: s.u. Codesystem zur Todesursache.
4 rel entryRelationship
5 rel @typeCode RSON Es handelt sich um die Angabe der Todesursache (Grund).
5 act Observation Beruf Spezialfall einiger EKR (z.B. GKR Gemeinsames Krebsregister, längster letzter Beruf, Dauer) => spätere Ausbauphase. Wird als Freitext und ggf. nach speziellem Berufe¬schlüssel übermittelt.
6 act @code Tod durch Beruf CD CWE 1..1 M Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung angibt, ob der Tod ursächlich durch die Berufsausübung veranlasst ist.
6 act @negationInd Negation BL 0..1 Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht berufsbedingt ist/war.
6 act @value Tod durch Beruf BL 1..1 Ein boolescher Wert gibt an, ob der Krebs durch die Berufsausübung (Kap. 1.8.5) entstanden ist.

Wenn diese Aussage nicht gesichert (Verdacht) ist, dann wird dies über einen entsprechenden qualifier zum Ausdruck gebracht. Wenn nicht klar ist, ob die Berufsausübung ursächlich für den Krebs ist, dann ist dies durch einen nullFlavor auszudrücken.


Vokabular

Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 J Tod tumorbedingt, keine nähere Angabe
2 T Tod tumorbedingt durch das Tumorleiden, keine nähere Angabe
2 P Tod tumorbedingt durch Progression des primären Tumorgeschehens
2 L Tod tumorbedingt durch lokoregionäres Rezidiv
2 M Tod tumorbedingt durch Fernmetastasierung
2 B Tod tumorbedingt durch Behandlungskomplikation
1 E Entscheidung nicht möglich
1 nullFlavor="NI" „unbekannt" wird über einen nullFlavor zum Ausdruck gebracht.

Tabelle 20: Vocabulary Domain für Todesursache (Kap 7.5)
(OID: ????)

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Section: Planung

Template ID  ?????
General Description In diesem Abschnitt wird die Planung übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
 ???? O


Planungsdaten

Abbildung ??: Planungsdaten



Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act
2 rel
1 part
2 role
4 ent

Beispiel


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Anhang A: Diverses

Offene Punkte

  • vollständige Umsetzung
  • Festlegung der Vokabularien
  • Festlegung zur Übertragung (Transport) der Dokumente
  • Validierung: BQS, Schemas, Schematron-Regeln, etc.
  • Signatur
  • Anonymisierung bzw. Pseudonymisierung (vgl. neue IHE-Profile)
  • Abgleich mit IHE QRPH-ca (public reporting to cancer registries)

Referenzen/Literatur

Kürzel Inhalt
DIMDI, Alpha_Id Alpha-ID - Die Identifikationsnummer

http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm-http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm

DIMDI, Verschl Anleitung zur Verschlüsselung

http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm

DIMDI, FAQ OID hilfreiche Antworten auf häufig auftretende Fragen zu OIDs.
DIMDI, Basis Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
HL7 Datentypen HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)
Wiley, 2009 TNM Classification of Malignant Tumours, 7th Edition

Editors: Sobin L, Gospodaarowicz M, Wittekind C Wiley-Blackwell, ISBN: 978-1-4443-3241-4, Dez. 2009

Louis, 2007 Louis et al. (2007) The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central

Nervous System. Acta Neuropathol 114(2):97–110

Tabelle 29: Referenzen/Literatur

Glossar

Abkürzung Bedeutung
ADT Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V.
AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesund¬heitswesen GmbH
NCT Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Heidelberg
DKG Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
DOC Deutsche Onkologie Centrum Holding GmbH
DokuData DokuData Dokumentations- und Informationssysteme GmbH
GEKID Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V.
GTDS Gießener Tumordokumentationssystem
HL7 HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.
ID Information und Dokumentation im Gesundheitswesen GmbH & Co. KGa
IHE IHE Deutschland e. V.
VHitG Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen, e.V.

Tabelle 30: Glossar

Detaillierte Änderungshistorie

Version Änderungen gegenüber Vorversion Kapitel/Seitenzahl
01 Initialfassung mit grundlegender Struktur Alle
02 weitere Ausarbeitungen Alle
03 weitere Ausarbeitungen alle
04 Einarbeitung der Kommentare von UA, BS, SF, CT alle
05 weitere Ausarbeitung alle
06 weitere Ausarbeitung alle
07 weitere Ausarbeitung alle
08 Überarbeitung gemäßt Beispiel alle

Tabelle 31: Änderungshistorie

Anhang B: Verzeichnisse

OID-Konzept der dt. Krebsgesellschaft

Codesysteme

Die OIDs für Codesysteme selbst sind auf einer separaten Seite zu finden. Dort werden zukünftig auch die entsprechenden Codelisten verfügbar sein. Bis dahin werden die in diesem Leitfaden verwendeten Codesysteme im Folgenden aufgeführt.

DKG-Labels

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1

Dieses Codesystem unfasst die semantischen Identifikatoren für den Onkologie-Leitfaden. In der finalen Fassung werden voraussichtlich einige dieser Codes durch bereits existierende (z.B. LOINC Codes) ersetzt.

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
gekidMeldebegruendung GEKID Meldebegründung
gekidDiagnosesicherung GEKID Diagnosesicherung
gekidDiagnoseanlass GEKID Diagnoseanlass
gekidGrobstadium GEKID Grobstadium
fruehereChemotherapie Hat eine frühere Chemotherapie stattgefunden? Ja/nein
fruehereStrahlentherapie Hat eine frühere Strahlentherapie stattgefunden? Ja/nein
tnmT TNM: T Diagnoseleitfaden
tnmN TNM: N Diagnoseleitfaden
tnmM TNM: M Diagnoseleitfaden
tnmS TNM: S Diagnoseleitfaden
tnmL TNM: L Diagnoseleitfaden
tnmV TNM: V Diagnoseleitfaden
tnmPn TNM: Pn Diagnoseleitfaden
tnmStage TNM: UICC-Stadium Diagnoseleitfaden
tnmCp TNM: c oder p (klinisch oder pathologisch) Diagnoseleitfaden
tnmASymbol TNM: a-Symbol Diagnoseleitfaden
tnmRSymbol TNM: r-Symbol Diagnoseleitfaden
tnmYSymbol TNM: y-Symbol Diagnoseleitfaden
tnmCFactor TNM: C-Faktor Diagnoseleitfaden
tnmMSymbol TNM: m-Symbol Diagnoseleitfaden
tnmSn TNM: Sentinel Node Diagnoseleitfaden
tnmI TNM: i Diagnoseleitfaden
tnmMol TNM: mol Diagnoseleitfaden
tnmR TNM: R Diagnoseleitfaden
tnmRDomain TNM: Gültigkeitsbereich der R-Klassifikation (lokal, gesamt)
tnmRLocation TNM: Lokalisation des Residualtumors SnomedCT
SentinelNodesExamined Anzahl untersuchter Sentinel-Lymphknoten kein Kodesystem
SentinelNodesPositive Anzahl befallener Sentinel-Lymphknoten kein Kodesystem
Breslow Breslow-Level (Tumordicke nach Breslow bei Hauttumoren) Score
BreslowMM Tumordicke nach Breslow in mm kein Kodesystem
Enneking Chirurgisches Staging nach Enneking 1986 (Weichteil-Sarkom) Score
FIGO FIGO-Klassifikation (gynäkologische Tumoren) Score
Holoye Holoye (Bronchialkarzinom)
IGCCCG IGCCCG-Prognose (Hodentumoren)
Indiana Indiana-Klassifikation (metastasierte Hodentumoren)
INSS INSS-Stadium (Neuroblastom)
Lugano Lugano-Klassifikation (Hodentumoren)
Marburger Marburger Klassifikation (kleinzelliges Bronchialkarzinom)
WHOBrain WHO-Stadium (Gehirntumoren)
AnnArborStage Ann Arbor Stadium (Hodgkin und Non-Hodgkin Lymphome) Score
AnnArborBSymptoms Ann Arbor B-Symptome (Hodgkin und Non-Hodgkin Lymphome) Teil von Score
AnnArborExtranodal Ann Arbor extranodaler Befall (Hodgkin und Non-Hodgkin Lymphome) Teil von Score
Binet Binet-Stadium (lymphatische Leukämien) Score
DurieSalmon Stadium nach Durie und Salmon (multiple Myelome) Score
FAB FAB-Klassifikation akuter myeloischer Leukämien
Jansen Stadium nach Jansen und Hermans (Haarzellleukämie) Score
PhasenCML Phasen für chronisch myeloische Leukämie (CML)
Philadelphia Philadelphia-Chromosom (CML)
Radaszkiewicz Stadium für Magenlymphome nach Radaszkiewicz
RAI RAI-Stadium (CLL) Score
Robson Stadium nach Robson (Nierenzellkarzinom) Score
Murphy Stadium nach Murphy (kindliches und jugendliches NHL) Score
Kernohan Kernohan-Klassifikation (Astrozytom)
NWTS NWTS-Klassifikation (Wilms-Tumor, Nephroblastom)
Dukes Dukes-Klassifikation (kolorektale Karzinome)
VALG VALG-Stadium (kleinzellige Bronchialkarzinome)
RiskC58 Risikokategorien bei trophoblastären Schwangerschaftstumoren (C58)
Bismuth Klassifikation der zentralen Gallengangskarzinome nach Bismuth und Corlette (1975)
Borrmann Borrmann-Klassifikation (Magenkarzinom)
Fuhrman Kerngrad nach Fuhrman (Nierenzellkarzinom)
Hannover Hannover-Klassifikation der Akustikusneurinome
Helpap Grading nach Helpap (Prostatakarzinom)
Siewert Siewert-Einteilung (Kardiakarzinom)
VanNuysIndex Van Nuys Prognoseindex (Mammakarzinom, DCIS)
HistologieEinsendenummer Einsendernummer des Histologiebefundes
TypeOfEncounter Art des Aufenthalts
ReasonOfEncounter Grund des Aufenthalts / der Untersuchung
RemissionState Remissionsstatus
RemissionStateUnknownReason Grund für unbekannten Remissionsstatus
PrimarySiteStatus Status des Primärtumors
RegionalStatus Status der regionären Lymphknoten
DistantMetastasisStatus Status der Fernmetastasen
Clark Clark-Level (Hauttumoren)
TypeOfRadiationTherapy Applikationsart der Strahlentherapie
TotalDoseOfRadiationTherapy Strahlentherapie: Gesamtdosis
FractionDoseOfRadiationTherapy Strahlentherapie: Einzeldosis
IntentionOfTherapy Therapieintention
FinalStatusOfTherapy Beendigungsstatus der Therapie
Toxicity Nebenwirkung
ToxicityGrade Nebenwirkungsgrad
TherapyRegime Therapieschema
NumberOfPlannedTherapyCycles Anzahl geplanter Therapiezyklen
NumberOfAppliedTherapyCycles Anzahl durchgeführter Therapiezyklen
DoseReduction Dosisreduktion
ComplicationOccurred Komplikation(en) ist/sind aufgetreten
SurgeryRelationOfTherapy zeitliche Relation der Therapie zur Operation
StudyParticipation Studienteilnahme des Patienten
tnmMiSymbol TNM mi-Symbol
tnmMucosaSymbol TNM Mucosa-Befall
tnmSubmucosaSymbol TNM Submucosa-Befall
tnmMultiplicity TNM Multiplizität (numerisch)
residualIs R-Klassifikation Suffix "(is)"
residualCy+ R-Klassifikation Suffix "(cy+)"
residualUn R-Klassifikation Suffix "(un)"
residualGt1mm R-Klassifikation Suffix ">1mm"
residualLt1mm R-Klassifikation Suffix "<1mm"
residualDir R-Klassifikation Suffix "-dir"

GEKID Meldebegründung

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2

Die genauen Formulierungen sind von Bundesland zu Bundesland verschieden. Die folgende Tabelle deckt aber alle Erfordernisse ab. Spezifische Teilmengen für die einzelnen Bundesländer sind über die entsprechenden Value Sets realisiert.

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
E Patient ist informiert und hat eingewilligt
I Patient ist informiert und hat einer Kontaktaufnahme nicht widersprochen
W Patient ist informiert und hat einer Kontaktaufnahme widersprochen
A Ausnahme: Patient ist nicht informiert wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile
D Meldung durch diagnostisch tätigen Arzt ohne unmittelbaren Patientenkontakt
V Patientenunterrichtung ist entfallen, da der Patient bereits verstorben ist

GEKID Diagnosesicherung

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.3

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
0 Obduktion
1 klinisch ohne spez. Diagnostik
2 klinische Diagnostik
3 Todesbescheinigung (DCO)
4 spez. Tumormaker
5 Zytologie
6 Histologie Metastase
7 Histologie Primärtumor
8 Sonstige
9 Unbekannt

GEKID Diagnoseanlass

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.4

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
E Eigenuntersuchung (Selbstuntersuchung)
F gesetzliche Früherkennung
C spezifische Screeningmaßnahme
V nicht gesetzliche Vorsorge
A Anamnese
N Nachsorge
T Tumorsymptomatik
U Unbekannt

GEKID Grobstadium

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.5

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
I in situ
L lokal
R regional
F Fernmetastasen
S Systemerkrankung
U unbekannt

Art des Krankenhausaufenthalts

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.6

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
A ambulant
S stationär

Allgemeiner Leistungszustand, ECOG

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.7

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
0 Normale, uneingeschränkte körperliche Aktivität
1 Mäßig eingeschränkte körperliche Aktivität u. Arbeitsfähigkeit, nicht bettlägerig
2 Arbeitsunfähig, meist selbstständige Lebensführung, wachsendes Ausmaß an Pflege und Unterstützung notwendig, weniger als 50 % bettlägerig
3 Weitgehend unfähig, sich selbst zu versorgen, kontinuierliche Pflege oder Hospitalisierung notwendig, rasche Progredienz des Leidens, mehr als 50 % bettlägerig
4 100 % bettlägerig, völlig pflegebedürftig
5 Tod

TLS - Tumorlokalisationsschlüssel (ICD-O-2 deutsche Erweiterung)

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
C00.0 Oberlippe, Lippenrot (ohne Haut der Oberlippe, = C44.01)
C00.1 Unterlippe, Lippenrot (ohne Haut der Unterlippe, = C44.02)
C00.2 Lippenrot, o.n.A.
C00.3 Schleimhaut der Oberlippe
C00.4 Schleimhaut der Unterlippe
C00.5 Lippenschleimhaut o.n.A.
C00.6 Lippenkommissur, Mundwinkel
C00.8 Lippen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C00.9 Lippe o.n.A. (ohne Haut der Lippen, = C44.0)
C01.9 Zungengrund (hinteres Zungendrittel, Zungenwurzel)
C02.0 Zungenrücken (vordere 2/3 des Zungenrückens)
C02.1 Zungenrand, Zungenspitze
C02.2 Zungenunterfläche, Zungenfrenulum
C02.3 Zunge, vordere 2/3, o.n.A.
C02.4 Zungentonsille
C02.8 Zunge (mehrere Teilbereiche, Verbindungszone)
C02.9 Zunge o.n.A.
C03.0 Oberkieferschleimhaut (Mundschleimhaut)
C03.01 Gingiva im Oberkiefer (Mundschleimhaut)
C03.02 Schleimhaut des Alveolarfortsatzes im Oberkiefer (Mundschleimhaut)
C03.03 Alveole im Oberkiefer (Mundschleimhaut)
C03.1 Unterkieferschleimhaut (Mundschleimhaut)
C03.11 Gingiva im Unterkiefer (Mundschleimhaut)
C03.12 Schleimhaut des Alveolarfortsatzes im Unterkiefer (Mundschleimhaut)
C03.13 Alveole im Unterkiefer (Mundschleimhaut)
C03.8 Mundschleimhaut (mehrere Teilbereiche)
C03.9 Mundschleimhaut o.n.A., parodontales Gewebe
C04.0 Vorderer Mundboden
C04.1 Seitlicher Mundboden
C04.8 Mundboden (mehrere Teilbereiche überlappend)
C04.9 Mundboden o.n.A.
C05.0 Harter Gaumen
C05.1 Weicher Gaumen (ohne Nasopharynx-Anteil,= C11.3)
C05.2 Uvula
C05.8 Gaumen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C05.9 Gaumen o.n.A.
C06.0 Wangenschleimhaut
C06.1 Vestibulum oris
C06.11 Sulcus alveolaris
C06.12 Sulcus buccomaxillaris
C06.13 Sulcus buccomandibularis
C06.2 Retromolare Zone, Trigonum retromolare
C06.8 Mundhöhle (mehrere Teilbereiche überlappend)
C06.9 Mund o.n.A., Mundhöhle o.n.A., kleine Speicheldrüsen o.n.A.
C07.9 Parotis (einschl. Stensen-Gang)
C08.0 Gl. submandibularis (einschl. Wharton-Gang)
C08.1 Gl. sublingualis (mit Ausführungsgang)
C08.8 Große Speicheldrüsen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C08.9 Große Speicheldrüsen o.n.A.
C09.0 Tonsillennische
C09.1 Gaumenbogen
C09.8 Tonsille (mehrere Teilbereiche überlappend)
C09.9 Gaumentonsille, Tonsille o.n.A.
C10.0 Vallecula epiglottica (ohne Zungengrund, = C01.9)
C10.1 Vordere, linguale Epiglottisfläche
C10.2 Oropharynx, Seitenwand (auch Glossotonsillarfurche)
C10.3 Oropharynx, Hinterwand
C10.4 Branchiogene Fistel
C10.8 Oropharynx (mehrere Teilbereiche überlappend)
C10.9 Oropharynx o.n.A.
C11.0 Nasopharynx, Dach
C11.1 Nasopharynx, Hinterwand (einschl. Rachentonsille)
C11.2 Nasopharynx, Seitenwand (einschl. Rosenmüller-Grube)
C11.3 Nasopharynx,Vorderwand (einschl. Choanen und nasopharyngeale Fläche des Gaumens)
C11.8 Nasopharynx (mehrere Teilbereiche überlappend)
C11.9 Nasopharynx o.n.A.
C12.9 Sinus piriformis
C13.0 Postkrikoidbezirk, Krikoid o.n.A.
C13.1 Aryepiglottische Falte (ohne Larynx-Anteil, = C32.1)
C13.2 Hypopharynxhinterwand
C13.8 Hypopharynx (mehrere Teilbereiche überlappend)
C13.9 Hypopharynx o.n.A.
C14.0 Pharynx o.n.A., Retropharynx
C14.1 Laryngopharynx
C14.2 Waldeyer-Ring
C14.8 Mundbereich (mehrere Teilbereiche überlappend)
C15.0 Zervikaler Oesophagus
C15.1 Thorakaler Oesophagus
C15.2 Abdominaler Oesophagus
C15.3 Oesophagus, oberes intrathorakales Drittel
C15.4 Oesophagus, mittleres intrathorakales Drittel
C15.5 Oesophagus, unteres intrathorakales Drittel
C15.8 Oesophagus (mehrere Teilbereiche überlappend)
C15.9 Oesophagus o.n.A.
C16.0 Kardia (oesophago-kardialer Übergang)
C16.1 Fundus, Magen
C16.11 Fundus (kleine Kurvatur), Magen
C16.12 Fundus (Vorderwand), Magen
C16.13 Fundus (große Kurvatur), Magen
C16.14 Fundus (Hinterwand), Magen
C16.2 Korpus, Magen
C16.21 Korpus (kleine Kurvatur), Magen
C16.22 Korpus (Vorderwand), Magen
C16.23 Korpus (große Kurvatur), Magen
C16.24 Korpus (Hinterwand), Magen
C16.3 Antrum
C16.31 Antrum (kleine Kurvatur, Angulus)
C16.32 Antrum (Vorderwand)
C16.33 Antrum (große Kurvatur)
C16.34 Antrum (Hinterwand)
C16.4 Pylorus
C16.42 Pylorus (Vorderwand)
C16.44 Pylorus (Hinterwand)
C16.5 Kleine Kurvatur o.n.A.
C16.6 große Kurvatur o.n.A.
C16.8 Magen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C16.9 Magen o.n.A.
C17.0 Duodenum
C17.01 Duodenum, Pars superior
C17.02 Duodenum, Pars descendens
C17.03 Duodenum, Pars horizontalis (inferior)
C17.04 Duodenum, Pars ascendens
C17.1 Jejunum
C17.2 Ileum (ohne Ileozaekalklappe, = C18.0)
C17.3 Meckel-Divertikel
C17.8 Dünndarm (mehrere Teilbereiche überlappend)
C17.9 Dünndarm o.n.A.
C18.0 Zaekum (einschl.Ileozaekalklappe)
C18.1 Appendix
C18.2 Colon ascendens
C18.3 Flexura hepatica
C18.4 Colon transversum
C18.41 Colon transversum, rechtes Drittel
C18.42 Colon transversum, mittleres Drittel
C18.43 Colon transversum, linkes Drittel
C18.5 Flexura lienalis
C18.6 Colon descendens
C18.7 Colon sigmoideum (ohne Rektosigmoid, Übergang, = C19.9)
C18.8 Dickdarm (mehrere Teilbereiche überlappend)
C18.9 Dickdarm o.n.A.
C19.9 Rektosigmoid, Übergang sowie Kolon und Rektum
C20.9 Rektum o.n.A. (Ampulle)
C20.91 Rektum 4 bis < 7,5 cm Höhe
C20.92 Rektum 7,5 bis < 12 cm Höhe
C20.93 Rektum 12 cm und mehr aufwärts
C21.0 Anus o.n.A. (ohne Anus, äußere Haut = C44.5)
C21.1 Analkanal, Analsphinkter
C21.2 Kloakenregion
C21.8 Mehrere Teilbereiche von Anus und Analkanal
C22.0 Leber
C22.01 Rechter Leberlappen
C22.02 Linker Leberlappen
C22.1 Intrahepatische Gallengänge (Gallenkanälchen)
C23.9 Gallenblase
C23.91 Gallenblasenhals
C23.92 Gallenblasenkörper
C23.93 Gallenblasenfundus
C24.0 Extrahepatische Gallengänge
C24.01 Rechter Ductus hepaticus
C24.02 Linker Ductus hepaticus
C24.03 Ductus hepaticus communis
C24.04 Ductus choledochus
C24.05 Ductus cysticus
C24.1 Ampulla Vateri
C24.8 Gallengänge (mehrere Teilbereiche überlappend)
C24.9 Gallengänge o.n.A.
C25.0 Pankreaskopf
C25.1 Pankreaskörper
C25.2 Pankreasschwanz
C25.3 Ductus pankreaticus
C25.4 Langerhans-Inseln
C25.7 Andere Teile des Pankreas
C25.8 Pankreas (mehrere Teilbereiche überlappend)
C25.9 Pankreas o.n.A.
C26.0 Darm o.n.A.
C26.8 Tumoren der Verdauungsorgane, deren Ursprungsort keiner d. Rubriken C15-C26.0 zugeordnet werden kann
C26.9 Verdauungstrakt o.n.A.
C30.0 Innere Nase, Nasenhöhle (einschl. Knorpel, Schleimhaut,...)
C30.1 Mittel- und Innenohr (einschl. Mastoid, Tube u. Paukenhöhle)
C31.0 Kieferhöhle
C31.1 Siebbeinhöhle
C31.2 Stirnhöhle
C31.3 Keilbeinhöhle
C31.8 Nebenhöhlen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C31.9 Nebenhöhlen o.n.A.
C32.0 Glottis, Stimmband, Kommissur
C32.1 Supraglottis, Taschenbänder
C32.2 Subglottis
C32.3 Larynxknorpel
C32.8 Larynx (mehrere Teilbereiche überlappend)
C32.9 Larynx o.n.A.
C33.9 Trachea
C34.0 Hauptbronchus
C34.01 Carina
C34.02 Zwischenbronchus
C34.1 Lungenoberlappen (einschl. Lingula u. Oberlappenbronchus)
C34.2 Lungenmittellappen (einschl.Mittellappenbronchus)
C34.3 Lungenunterlappen (einschl. Unterlappenbronchus)
C34.8 Lunge (mehrere Teilbereiche überlappend)
C34.9 Lunge o.n.A, Bronchus o.n.A.
C37.9 Thymus
C38.0 Herz
C38.1 Vorderes Mediastinum
C38.2 Hinteres Mediastinum
C38.3 Mediastinum o.n.A.
C38.4 Pleura o.n.A.
C38.41 Pleura parietalis
C38.42 Pleura visceralis
C38.8 Herz, Mediastinum und Pleura (mehrere Teilber.überlappend)
C39.0 Oberer Respirationstrakt o.n.A.
C39.8 Tumoren des Respirationstraktes, deren Ausgangspunkt nicht C30 - C39.0 zugeordnet werden kann
C39.9 Respirationstrakt o.n.A.
C40.0 Lange Knochen von Arm und Schulter und zugehörige Gelenke
C40.01 Scapula
C40.02 Humerus
C40.03 Radius
C40.04 Ulna
C40.05 Schultergelenk
C40.06 Ellenbogengelenk
C40.07 Radioulnargelenk
C40.08 Akromioklavikurlargelenk
C40.1 Kurze Knochen der oberen Extremitäten und zugehörige Gelenke
C40.11 Carpalia
C40.12 Metacarpalia
C40.13 Phalangen der Finger
C40.14 Handgelenke
C40.15 Daumengrundgelenk
C40.16 Fingergrundgelenk
C40.17 Mittel- und Endgelenke der Finger
C40.2 Lange Knochen der unteren Extremitäten und zugehörige Gelenke
C40.21 Femur
C40.22 Tibia
C40.23 Fibula
C40.24 Tibiofibulargelenk
C40.25 Kniegelenk
C40.26 Meniskus, medialer
C40.27 Meniskus, lateraler
C40.3 Kurze Knochen der unteren Extremitäten und zugehörige Gelenke
C40.31 Calcaneus
C40.32 Andere Tarsalia (Tarsus)
C40.33 Metatarsalia (Metatarsus)
C40.34 Zehenphalangen
C40.35 Patella
C40.36 Sprunggelenke
C40.37 Andere Fußwurzelgelenke
C40.38 Tarsometatarsalgelenke
C40.39 Zehengelenke
C41.0 Knochen des Hirn- und Gesichtsschädels (ausschließl. Mandibula, = C41.1)
C41.01 Knochen des Hirnschädels
C41.02 Schädelbasis
C41.03 Knochen des Gesichtsschädels
C41.04 Nasenbein
C41.05 Maxilla
C41.06 Jochbein (Os zygomaticum)
C41.07 Siebbein (Os ethmoidale)
C41.08 Keilbein (Os sphenoidale)
C41.09 Zungenbein (Os hyoidale)
C41.1 Mandibula
C41.11 Kiefergelenk
C41.2 Wirbelsäule (ohne Kreuzbein, = C41.45 und Steißbein, = C41.46)
C41.21 Halswirbel
C41.22 Brustwirbel
C41.23 Lendenwirbel
C41.24 Halswirbelsäule, Diskus
C41.25 Brustwirbelsäule, Diskus
C41.26 Lendenwirbelsäule, Diskus
C41.3 Thoraxskelett mit Klavikula und zugehörige Gelenke
C41.31 Rippen, knöcherner Anteil
C41.32 Rippenknorpel
C41.33 Sternum
C41.34 Klavikula
C41.35 Kostovertebralgelenk
C41.36 Sternokostalgelenk
C41.37 Sternoklavikulargelenk
C41.4 Beckenknochen, Kreuzbein, Steißbein und zugehörige Gelenke
C41.41 Os ilium
C41.42 Os pubis
C41.43 Os ischii
C41.44 Os sacrum
C41.45 Os coccygeum
C41.46 Acetabulum, Hüftgelenk
C41.47 Iliosakralgelenk
C41.48 Symphysis pubica
C41.8 Knochen, Gelenke und Gelenkknorpel, die nicht C40-C41.4 zuordenbar
C41.9 Knochen, Gelenke und Gelenkknorpel o.n.A.
C42.0 Blut
C42.1 Knochenmark
C42.2 Milz
C42.3 Retikuloendotheliales System o.n.A.
C42.4 Haematopoetisches System o.n.A.
C44.0 Lippenhaut
C44.01 Oberlippe, äußere Haut
C44.02 Unterlippe, äußere Haut
C44.03 Mundwinkel, Aussenseite (Haut, Innenseite = C00.6)
C44.1 Augenlid (Haut)
C44.11 Oberlid (Haut)
C44.12 Unterlid (Haut)
C44.13 Innerer Augenwinkel (Haut)
C44.14 Äußerer Augenwinkel (Haut)
C44.15 Meibom-Drüse (Haut)
C44.2 Äußeres Ohr (Haut)
C44.21 Ohrmuschel (Haut)
C44.22 Äußerer Gehörgang (Haut)
C44.3 Andere Teile der Gesichtshaut
C44.31 Nase (Haut) (ohne Nasenschleimhaut, = C30.0)
C44.32 Wange (Haut) (ohne Wangenschleimhaut, = C06.0)
C44.33 Stirn, Augenbrauen (Haut)
C44.34 Schläfe (Haut)
C44.35 Kinn (Haut)
C44.36 Kieferwinkel (Haut)
C44.4 Haut von behaartem Kopf und Hals (einschl. supraklavikulärer Region)
C44.41 Behaarter Kopf (Haut)
C44.42 Nacken (Haut)
C44.43 Hals (Haut)
C44.44 Supraklavikulaere Region (Haut)
C44.5 Haut des Stammes
C44.51 Vordere und seitliche Brustwand (Haut)
C44.52 Bauchhaut (einschl. Haut des Nabels)
C44.53 Rückenhaut
C44.54 Gesäßhaut
C44.55 Analrand (Perianale Haut)
C44.56 Leistenbeuge (Haut)
C44.57 Genitokrural-Beuge (Haut)
C44.58 Damm (Haut)
C44.6 Haut von Arm und Schulter
C44.61 Schulter (Haut)
C44.62 Axilla (Haut)
C44.63 Oberarm (Haut)
C44.64 Ellenbogen, Ellenbeuge (Haut)
C44.65 Unterarm (Haut)
C44.66 Handrücken (Haut)
C44.67 Handinnenfläche (Haut)
C44.68 Finger (Haut)
C44.69 Subungualgegend (Hand)
C44.7 Haut von Bein und Hüfte
C44.71 Hüfte (Haut)
C44.72 Oberschenkel (Haut)
C44.73 Knie, Kniekehle (Haut)
C44.74 Unterschenkel (Haut)
C44.75 Fußrücken (Haut)
C44.76 Fußsohle (Haut)
C44.77 Ferse (Haut)
C44.78 Zehen (Haut)
C44.79 Subungualgegend (Fuß)
C44.8 Haut (mehrere Regionen überlappend)
C44.9 Haut o.n.A.
C47.0 Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem im Kopf-Hals-Bereich
C47.1 Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem der oberen Extremität und der Schulter
C47.2 Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem der unteren Extremität und der Hüfte
C47.3 Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem des Thorax
C47.4 Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem des Abdomens
C47.5 Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem des Beckens
C47.6 Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem des Stamms
C47.8 Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem (mehrere Teilbereiche überlappend)
C47.9 Autonomes Nervensystem o.n.A.
C48.0 Retroperitoneum
C48.01 Periadrenales Gewebe
C48.02 Perirenales Gewebe
C48.03 Peripankreatisches Gewebe
C48.04 Retrozaekales Gewebe
C48.1 Peritoneum
C48.11 Peritoneum parietale
C48.12 Peritoneum viscerale
C48.13 Omentum majus
C48.14 Dünndarm-Mesenterium
C48.15 Appendix-Mesenterium
C48.16 Mesokolon
C48.17 Douglas-Raum
C48.2 Peritonealhöhle o.n.A.
C48.8 Peritoneum und Retroperitoneum (mehrere Teilbereiche überlappend)
C49.0 Bindegewebe, Subkutane und andere Weichteilgewebe von Kopf und Hals
C49.01 Kopfschwarte (Bindegewebe, Weichteile)
C49.02 Schläfe (Bindegewebe, Weichteile)
C49.03 Stirn (Bindegewebe, Weichteile)
C49.04 Mittelgesicht (Bindegewebe, Weichteile)
C49.05 Kinn (Bindegewebe, Weichteile)
C49.06 Hals und Nacken (Bindegewebe, Weichteile)
C49.07 Supraklavikulaere Region (Bindegewebe, Weichteile)
C49.1 Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe der oberen Extremität und Schulter
C49.11 Schulter (Bindegewebe, Weichteile)
C49.12 Oberarm (Bindegewebe, Weichteile)
C49.13 Ellenbogen (Bindegewebe, Weichteile)
C49.14 Ellenbeuge (Bindegewebe, Weichteile)
C49.15 Unterarm (Bindegewebe, Weichteile)
C49.16 Handgelenk (Bindegewebe, Weichteile)
C49.17 Mittelhand (Bindegewebe, Weichteile)
C49.18 Finger (Bindegewebe, Weichteile)
C49.2 Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe der unteren Extremitaet und Hüfte
C49.21 Hüfte (Bindegewebe, Weichteile)
C49.22 Oberschenkel (Bindegewebe, Weichteile)
C49.23 Knie (Bindegewebe, Weichteile)
C49.24 Kniekehle (Bindegewebe, Weichteile)
C49.25 Unterschenkel (Bindegewebe, Weichteile)
C49.26 Sprunggelenk (Bindegewebe, Weichteile)
C49.27 Fuß (Bindegewebe, Weichteile)
C49.28 Zehen (Bindegewebe, Weichteile)
C49.3 Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe des Thorax
C49.31 Aorta thoracalis (Bindegewebe, Weichteile)
C49.32 Vena cava superior (Bindegewebe, Weichteile)
C49.33 Axilla (Bindegewebe, Weichteile)
C49.34 Diaphragma
C49.36 Muskeln im Thoraxbereich
C49.37 Gefäße im Thoraxbereich (außer Aorta u. V.cava sup.)
C49.38 Ductus thoracicus
C49.4 Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe des Bauches
C49.41 Aorta abdominalis
C49.42 Vena cava inferior, Vena cava o.n.A.
C49.43 Arterien des Bauchraumes
C49.44 Venen des Bauchraumes
C49.45 Nabel (Bindegewebe)
C49.46 Bauchdeckenmuskulatur
C49.5 Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe des Beckens
C49.51 Iliakalarterien
C49.52 Iliakalvenen
C49.54 Bindegewebe der Leistengegend
C49.55 Bindegewebe des Perineums
C49.56 Bindegewebe des Gesäßes
C49.57 Bindegewebe der Steißregion
C49.58 M. gluteus maximus (Muskel)
C49.6 Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe des Stamms
C49.61 Rücken (Bindegewebe, Weichteile)
C49.62 Flanke (Bindegewebe, Weichteile)
C49.63 Stamm (Bindegewebe, Weichteile)
C49.8 Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe mehrerer Regionen überlappend
C49.9 Bindegewebe und Weichteilgewebe o.n.A.
C49.91 Bindegewebe o.n.A.
C49.92 Sehnen, Bänder, Faszien, Aponeurosen o.n.A.
C49.93 Schleimbeutel, Gelenkkapseln, Sehnenscheiden o.n.A.
C49.94 Arterien o.n.A.
C49.95 Venen o.n.A.
C49.96 Muskeln o.n.A.
C49.97 Fettgewebe o.n.A.
C49.98 Lymphatisches Gewebe o.n.A., Lymphgefäße o.n.A.
C50.0 Mamille (Brust, Mamma)
C50.1 Zentraler Drüsenkörper (Brust, Mamma)
C50.2 Oberer innerer Quadrant (Brust, Mamma)
C50.3 Unterer innerer Quadrant (Brust, Mamma)
C50.4 Oberer äußerer Quadrant (Brust, Mamma)
C50.5 Unterer äußerer Quadrant (Brust, Mamma)
C50.6 Axillaere Ausläufer (Brust, Mamma)
C50.7 [Aberrierende Mamma (Brust, Mamma) Vorschlag org.spez.Tudok.]
C50.8 Brust (Mamma) (mehrere Teilregionen überlappend)
C50.9 Brust (Mamma) o.n.A.
C51.0 Labia Majora (einschl. Bartholini-Drüsen)
C51.1 Labia Minora
C51.2 Klitoris
C51.8 Vulva (mehrere Teilbereiche überlappend)
C51.9 Vulva o.n.A.
C52.9 Vagina o.n.A.
C52.91 Oberes Drittel der Vagina
C52.92 Vorderes Scheidengewölbe
C52.93 Hinteres Scheidengewölbe
C52.94 Mittleres Drittel der Vagina
C52.95 Äußeres Drittel der Vagina
C52.96 Hymenalsaum
C53.0 Endozervix
C53.01 Innerer Muttermund
C53.02 Zervixschleimhaut
C53.1 Ektozervix
C53.11 Äußerer Muttermund
C53.12 Portioepithel
C53.8 Zervix (mehrere Teilbereiche überlappend)
C53.9 Cervix uteri o.n.A.
C54.0 Isthmus uteri
C54.1 Endometrium (Stroma und Drüsen)
C54.2 Myometrium
C54.3 Fundus uteri
C54.8 Corpus uteri (mehrere Teilbereiche überlappend)
C54.9 Corpus uteri o.n.A.
C55.9 Uterus o.n.A.
C56.9 Ovar
C57.0 Tuba uterina
C57.1 Ligamentum latum, Mesovarium, Parovarialgewebe
C57.2 Ligamentum rotundum
C57.3 Parametrium
C57.4 Adnexe o.n.A.
C57.7 Wolffscher Gang
C57.8 Mehrere Teile d.weibl.Genitalorgane sowie Tumoren, deren Ausgangspkt.n.C51-C57.7 u. C58.9 zuordenbar
C57.9 Weibliche Genitalorgane o.n.A.
C58.9 Plazenta, foetale Membranen
C60.0 Praeputium, Vorhaut
C60.1 Glans Penis
C60.2 Penissschaft, Corpus cavernosum
C60.8 Penis (mehrere Teilbereiche überlappend)
C60.9 Penis o.n.A.
C61.9 Prostata o.n.A.
C61.91 Prostata, lateraler Lappen
C61.92 Prostata, Mittelappen
C61.93 Prostata, Isthmus
C61.94 Prostata, Apex
C62.0 Hodenhochstand, dystoper Hoden
C62.1 Hoden im Skrotum
C62.9 Hoden o.n.A.
C63.0 Nebenhoden, Epididymis
C63.01 Nebenhoden, Kopf
C63.02 Nebenhoden, Körper
C63.03 Nebenhoden, Schwanz
C63.1 Samenstrang (einschl. Ductus deferens)
C63.2 Skrotum o.n.A., Skrotalhaut
C63.7 Andere Teile der männl. Genitalorgane (z.B.Samenblasen, Tunica vaginalis testis)
C63.8 Männliche Genitalorgane (mehr. Teilber.) sowie Tumoren, deren Ausgangspkt.n. C60-C63.7 zuordenbar
C63.9 Männliche Genitalorgane o.n.A.
C64.9 Niere
C64.91 Oberes Drittel (einschl. oberer Pol)
C64.92 Mittleres Drittel
C64.93 Unteres Drittel (einschl. unterer Pol)
C65.9 Nierenbecken
C65.91 Nierenkelche
C65.92 Nierenbeckenauslaß
C66.9 Ureter
C67.0 Trigonum vesicae
C67.1 Fundus (Harnblase)
C67.2 Laterale Blasenwand
C67.3 Vordere Blasenwand
C67.4 Hintere Blasenwand
C67.5 Blasenhals
C67.6 Ureterostien
C67.7 Urachus
C67.8 Harnblase (mehrere Teilbereiche überlappend)
C67.9 Harnblase o.n.A.
C68.0 Urethra (inkl. Cowper-Drüse)
C68.1 Paraurethrale Drüsen
C68.8 Harnorgane (meh.Teilber.überlappend), sowie Tumoren, deren Ausgangsp. nicht in C64-C68.1 zuordenbar
C68.9 Harnorgane o.n.A.
C69.0 Konjunktiva
C69.01 Lidkonjunktiva
C69.02 Fornix der Konjunktiva
C69.03 Conjunctiva bulbi
C69.1 Cornea, Limbus corneae
C69.2 Retina (einschl.Sehnervenpapille)
C69.3 Chorioidea
C69.4 Bulbus oculi (Auge)
C69.41 Sklera (Auge)
C69.42 Iris (Auge)
C69.43 Ziliarkörper
C69.44 Uvealtrakt
C69.45 Linse
C69.5 Tränendrüse, Tränengang
C69.51 Papilla lacrimalis
C69.52 Tränen-Nasen-Gang
C69.53 Tränensack
C69.6 Orbita
C69.61 Capsula bulbi
C69.62 Fettgewebe (Corpus adiposum orbitae)
C69.63 Muskelgewebe (Auge)
C69.64 Gefäßgewebe (Auge)
C69.65 Lymphgewebe (Spatium circumbulbare)
C69.66 Retrobulbaeres Gewebe
C69.8 Auge (mehrere Teile überlappend) (ohne Augenlid, = C44.1)
C69.9 Auge o.n.A.
C70.0 Zerebrale Hirnhäute
C70.01 Kraniale Dura mater
C70.02 Kraniale Arachnoidea
C70.03 Kraniale Pia mater
C70.04 Falx cerebri
C70.05 Falx cerebelli
C70.06 Tentorium cerebelli
C70.1 Spinale Hirnhäute
C70.11 Spinale Dura mater
C70.12 Spinale Arachnoidea
C70.13 Spinale Pia mater
C70.9 Hirnhäute o.n.A.
C71.0 Großhirn
C71.01 Großhirnrinde
C71.02 Weisse Hirnsubstanz
C71.03 Basalganglien (Corpus Striatum, Putamen, Pallidum, Thalamus)
C71.04 Hypothalamus, Zwischenhirn
C71.05 Insula
C71.06 Operculum
C71.07 Septum pellucidum
C71.08 Capsula interna
C71.1 Frontallappen
C71.2 Temporallappen
C71.21 Hippocampus
C71.22 Uncus
C71.3 Parietallappen
C71.4 Okzipitallappen
C71.5 Hirnventrikel
C71.51 Seitenventrikel (mit Vorderhorn)
C71.52 Foramen Monroi
C71.53 III. Ventrikel
C71.54 Aquaeductus Sylvii
C71.55 Ependym
C71.56 Plexus chorioideus (Ventrikel I-III)
C71.6 Kleinhirn (Cerebellum)
C71.61 Oberwurm
C71.62 Unterwurm
C71.63 Hemisphaere
C71.64 Brückenwinkel
C71.65 Tonsilla cerebelli
C71.7 Hirnstamm
C71.71 Mittelhirn (und Lamina quadrigemina)
C71.72 Brücke (Pons)
C71.73 Medulla oblongata
C71.74 Olive, Pyramide
C71.75 Foramen Magendii
C71.76 Foramen Luschkae
C71.77 IV. Ventrikel (einschl.Plexus chorioideus)
C71.78 Hirnstamm (mehrere Teilbereiche)
C71.8 Andere Teile des Gehirns (z.B. Corpus callosum, Tapetum)
C71.9 Gehirn o.n.A.
C72.0 Rückenmark
C72.01 Zervikalmark
C72.02 Thorakalmark
C72.03 Lumbalmark
C72.04 Sakralmark
C72.05 Conus medullaris
C72.06 Filum terminale
C72.1 Cauda equina
C72.2 N. olfactorius
C72.3 N. opticus, Chiasma
C72.4 N. acusticus
C72.5 Andere Hirnnerven
C72.51 N. abducens
C72.52 N. facialis
C72.53 N. glossopharyngeus
C72.54 N. hypoglossus
C72.55 N. oculomotorius
C72.56 N. trigeminus
C72.57 N. trochlearis
C72.58 N. vagus
C72.59 N. accessorius
C72.8 Gehirn und zentrales Nervensystem (mehr.Teilber.)sowie Tumoren, d.nicht C70-C72.5 zuordenbar
C72.9 Nervensystem, zentrales o.n.A.
C73.9 Schilddrüse
C73.91 Seitenlappen
C73.92 Isthmus
C73.93 Lobus pyramidalis
C73.94 Ductus thyreoglossus
C73.95 Dystope Schilddrüse
C74.0 Nebennierenrinde
C74.1 Nebennierenmark
C74.9 Nebenniere o.n.A.
C75.0 Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen)
C75.1 Hypophyse
C75.11 Adenohypophyse
C75.12 Neurohypophyse
C75.13 Sella turcica
C75.2 Ductus craniopharyngealis
C75.3 Glandula pinealis, Zirbeldrüse
C75.4 Glomus caroticum
C75.5 Andere Paraganglien
C75.51 Glomus paraaorticum (Zuckerkandl-Organ)
C75.52 Glomus coccygicum
C75.53 Glomus jugulare
C75.8 Mehrere endokrine Drüsen
C75.9 Endokrine Drüsen o.n.A.
C76.0 Kopf, Gesicht, Hals o.n.A.
C76.1 Thorax o.n.A.
C76.2 Bauch o.n.A.
C76.3 Becken o.n.A.
C76.4 Obere Extremitaet o.n.A.
C76.5 Untere Extremitaet o.n.A.
C76.7 Andere mangelhaft bezeichnete Lokalisationen (z.B. Rücken, Flanke, Stamm)
C76.8 Mangelhaft bezeichnete Lokalisationen (überlappende Bereiche)
C77.0 Lymphknoten des Kopfes und Halses
C77.01 Ln. occipitales (retroauriculares), Ln. mastoidei
C77.02 Ln. parotidei, Ln. faciales
C77.03 Ln. submandibulares, Ln. submentales
C77.04 Ln. cervicales anteriores
C77.05 Ln. cervicales laterales superficiales
C77.06 Ln. cervicales laterales profundi
C77.07 Ln. supraclaviculares
C77.08 Ln. retropharyngeales
C77.09 Sonstige Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich
C77.1 Lymphknoten, thorakale und intrathorakale
C77.11 Ln. parasternales
C77.12 Ln. paratracheales
C77.13 Ln. pericardiales
C77.14 Ln. tracheobronchiales sup. et inf. (einschl. subkarinale)
C77.15 Lymphknoten des Mediastinums (einschl. infraklavikuläre)
C77.16 Ln. praevertebrales
C77.17 Ln. intercostales
C77.18 Ln. an A. mammaria interna
C77.19 Sonstige intrathorakale Lymphknoten
C77.2 Lymphknoten, intraabdominale
C77.21 Ln. coeliaci
C77.22 Lymphknoten, perigastrische
C77.23 Lymphknoten, peripankreatische
C77.24 Ln. splenici (lienales)
C77.25 Ln. hepatici
C77.26 Ln. mesenterici, Ln. mesocolici
C77.27 Ln. ileocolici
C77.28 Ln. paraaortales abdominales
C77.29 Ln. lumbales, Ln. retroperitoneales
C77.3 Lymphknoten der Achseln und oberen Gliedmassen
C77.31 Ln. cubitales
C77.32 Ln. brachiales
C77.33 Ln. pectorales
C77.34 Ln. subscapulares
C77.35 Ln. axillares
C77.36 Ln. sub- und infraclaviculares
C77.4 Lymphknoten der unteren Gliedmassen und inguinale Ln.
C77.41 Ln. inguinales (femorales) superficiales
C77.42 Ln. inguinales profundi
C77.43 Ln. popliteales
C77.48 Sonstige inguinale Lymphknoten (z.B. Cloquet, Rosenmüller)
C77.5 Lymphknoten des Beckens
C77.51 Ln. iliaci interni (hypogastrici)
C77.52 Ln. iliaci externi
C77.53 Ln. iliaci communes
C77.54 Ln. paravaginales, Ln. parauterini
C77.55 Ln. paravesiculares, Ln. pararectales
C77.58 Sonstige Lymphknoten des Beckens
C77.8 Lymphknoten mehrerer Regionen
C77.9 Lymphknoten in nicht naeher bezeichneter Region
C80.9 Unbekannte Primärlokalisation
C00 Lippen
C01 Zunge
C02 Zunge
C03 Mundschleimhaut
C04 Mundboden
C05 Gaumen
C06 Mund , Mundhöhle , kleine Speicheldrüsen
C07 Parotis
C08 Große Speicheldrüsen
C09 Tonsille
C10 Oropharynx
C11 Nasopharynx
C12 Sinus piriformis
C13 Hypopharynx
C14 Andere und ungenau bezeichnete Lokalisationen im Mundbereich
C15 Ösophagus
C16 Magen
C17 Dünndarm
C18 Dickdarm
C19 Rektosigmoid
C20 Rektum
C21 Anus und Analkanal
C22 Leber und intrahepatische Gallengänge
C23 Gallenblase
C24 Andere und nicht näher bezeichnete Teile der Gallenwege
C25 Pankreas
C26 Verdauungsorgane o.n.A.
C30 Nasenhöhle und Mittelohr
C31 Nebenhöhlen
C32 Larynx
C33 Trachea
C34 Bronchien und Lunge
C37 Thymus
C38 Herz, Mediastinum, Pleura
C39 Ungenaue Lokalisationen im Respirationssystem
C40 Knochen, Gelenke und Gelenkknorpel der Extremitäten
C41 Knochen, Gelenke und Gelenkknorpel anderer und nicht näher bezeichneter Lokalisationen
C42 Hämatopoetisches und retikuloendotheliales System
C44 Haut
C47 Peripher Nerven und autonomes Nervensystem
C48 Retroperitoneum und Peritoneum
C49 Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe
C50 Brust
C51 Vulva
C52 Vagina
C53 Cervix uteri
C54 Corpus uteri
C55 Corpus uteri
C56 Ovar
C57 Andere und nicht näher bezeichnete Bereiche der weiblichen Genitalorgane
C58 Plazenta
C60 Penis
C61 Prostata
C62 Hoden
C63 Andere und nicht näher bezeichnete männliche Genitalorgane
C64 Niere
C65 Nierenbecken
C66 Ureter
C67 Harnblase
C68 Andere und nicht näher bezeichnete Organe des Harntraktes
C69 Auge und Adnexe
C70 Hirnhäute
C71 Gehirn
C72 Rückenmark, Hirnnerven und andere Teile des ZNS
C73 Schilddrüse
C74 Nebennieren
C75 Andere endokrine Drüsen
C76 Andere und mangelhaft bezeichnete Lokalisationen
C77 Lymphknoten
C80 Unbekannte Primärlokalisation

Untersuchungsanlass

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.9

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
N Nachsorge
T Therapie
B palliative Betreuung
O ärztliche Betreuung/onkologische Beratung
S Symptome
D Diagnostik
Z Zweitmeinung
P Planung

Remissionsstatus

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.10

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
O Postoperativ R0, Tumormarker nicht berücksichtigt oder nicht bekannt
CR Vollremission / Tumorfrei (complete remission, CR)
PR Teilremission / mindestens 50% Rückgang des Tumors (partial remission, PR)
NC Keine Änderung (no change, NC)
PD Progression
U Beurteilung unmöglich
FT Postoperativ R0 (free of tumor, FT), Tumormarker 4 Monate nach Operation bzw. anschließender Radio- und/oder Chemotherapie negativ (R0a nach [39 in BD5])
M Postoperativ R0, anhaltend erhöhte Tumormarker oder Markeranstieg in den ersten 4 Monaten nach Operation bzw. Abschluss einer anschließender Radio- und/oder Chemotherapie (R0b nach [39 in BD5])
CRr Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr)
MR Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teilremission jedoch nicht erfüllt (minimal response, MR)
D Divergentes Geschehen
E Entfällt, da Behandlung im Rahmen eines multimodalen Konzepts

Status Primärtumor

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.11

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
T Tumornachweis
K kein Tumornachweis
R Rezidiv
F fraglicher Befund
E Primärtumor vor Ersttherapie

Status regionär

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.12

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
T Tumornachweis
K kein Tumornachweis
R Rezidiv
F fraglicher Befund
E Lymphknoten vor Ersttherapie
B verbliebene und neue Metastasen

Status Fernmetastasen

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.13

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
T Tumornachweis
K kein Tumornachweis
R Rezidiv
F fraglicher Befund
E Fernmetastasen vor Ersttherapie
B verbliebene und neue Metastasen

Therapiekategorien

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.14

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
RAD Strahlentherapie o.n.A.
RAD-B Brachytherapie
RAD-T Teletherapie
RAD-S sonstige Strahlentherapie
NUK-J Radiojodtherapie
NUK-O offene Radionuklide
NUK-S sonstige Nuklearmedizinische Therapie
CHE Chemotherapie
HOR Hormontherapie / Antihormonelle Therapie
KNTR Knochenmarktransplantation
STAMM Stammzelltransplantation o.n.A.
STAMM-L Autologe Stammzelltransplantation
STAMM-G Sonstige Stammzelltransplantation
STAMM-S Allogene Stammzelltransplantation
IMM Antikörper / Immuntherapie
SCHM Schmerztherapie
PSY Psychoonkologie
SM Sonstige Medikamentöse Therapie
WS Wait and see / Active surveillance
ATH Sonstige / andere Therapie o.n.A.
ATH-HY Hyperthermie

Komplikationen

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.15

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
ABD Abszess in einem Drainagekanal
ABS Abszess, intraabdominaler oder intrathorakaler (z.B. LeberAbszess, subphrenischer Abszess)
AEE Anastomoseninsuffizienz einer Enterostomie
AEP Alkoholentzugspsychose
ALR Allergische Reaktion ohne Schocksymptomatik
ANI Akute Niereninsuffizienz
ANS Anaphylaktischer Schock
API Apoplektischer Insult
ASF Abszess, subfaszialer
BIF Biliäre Fistel
BOE Bolusverlegung eines Endotubus
BOG Blutung, obere gastrointestinale (z.B "Stressulkus")
BSI Bronchusstumpfinsuffizienz
CHI Cholangitis
DAI Darmanastomoseninsuffizienz
DEP Drogenentzugspsychose
DIC Disseminierte intravasale Koagulopathie
DLU Druck- und Lagerungsschäden, z.B. Dekubitalulzera
DPS Darmpassagestörungen (z.B. protrahierte Atonie, Subileus, Ileus)
DSI Duodenalstumpfinsuffizienz
ENF Enterale Fistel
GER Gerinnungsstörung
HAE Hämorrhagischer Schock
HEM Hämatemesis
HFI Harnfistel
HNA Hirnnervenausfälle
HNK Hautnekrose im Operationsbereich
HOP Hirnorganisches Psychosyndrom (z.B. "Durchgangssyndrom")
HRS Herzrhythmusstörungen
HUR Hämaturie
HYB Hyperbilirubinämie
HYF Hypopharynxfistel
HZI Herzinsuffizienz
IFV Ileofemorale Venenthrombose
KAS Kardiogener Schock
KDS Kurzdarmsyndrom
KES Komplikationen einer Stomaanlage
KIM Komplikation eines Implantates (Gefäßprothese, Totalendoprothese, Katheter), z.B. Dislokation
KRA Krampfanfall
LEV Leberversagen
LOE Lungenödem
LYE Lymphozele
LYF Lymphfistel
MAT Mesenterialarterien- oder -venenthrombose
MED Mediastinitis
MES Magenentleerungsstörung
MIL Mechanischer Ileus
MYI Myokardinfarkt
NAB Nachblutung, nicht revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt
NIN Nahtinsuffizienz, anderweitig nicht erwähnt
OES Ösophagitis
OSM Osteitis, Osteomyelitis
PAB Peranale Blutung
PAE Pulmonalarterienembolie
PAF Pankreasfistel
PAV Peripherer arterieller Verschluß (Embolie, Thrombose)
PDA Protrahierte Darmatonie (paralytischer Ileus)
PER Peritonitis
PEY Pleuraempyem
PIT Pankreatitis
PLB Platzbauch
PLE Pleuraerguss
PMN Pneumonie
PNT Pneumothorax
PPA Periphere Parese
RIN Respiratorische Insuffizienz
RNB Nachblutung, revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt
RPA Rekurrensparese
SES Septischer Schock
SFH Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säurebasenhaushaltes
SKI Septische Komplikation eines Implantates
SON sonstige Komplikationen
STK Stomakomplikation (z.B. Blutung, Nekrose, Stenose)
TIA TIA (transitorische ischämische Attacke) oder RIND (reversibles ischämisches neurologisches Defizit)
TRZ Transfusionszwischenfall
TZP Thrombozytopenie
WSS Wundheilungsstörung, subkutane
WSSnr Wundheilungsstörung, subkutane, nicht revisionsbedürftig
WSSr Wundheilungsstörung, subkutane, revisionsbedürftig
WUH Wundhämatom (konservativ therapiert)

Zielgebiet der Strahlentherapie (Zielgebietsschlüssel, BDT 5. Aufl. - Version B4)

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.16

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
1. ZNS
1.1 Hirnschädel
1.2 Kleinhirn
1.3 Hypophyse
1.4 Siebbein
1.5 Orbita
1.6 Retrobulbärregion
1.7 Myelon
2. Kopf / Hals
2.1 Wange
2.2 Tonsille
2.3 Schilddrüse
2.4 Nasopharynx
2.5 Oropharynx
2.6 Hypopharynx
2.7 Oberkiefer
2.8 Unterkiefer
2.9 Mundboden
2.10 Zunge
2.11 Lippe
2.12 Larynx
2.13 Hals
2.14 Ohr
2.15 Nase
2.16 Nasennebenhöhlen
2.17 Gesichtsschädel
3. Thorax
3.1 Mediastinum
3.2 Hilus+Mediastinum
3.3 Hilus
3.4 Ösophagus
3.5 Lunge o.n.A.
3.6 Lunge zentral
3.7 Lunge peripher
4. Abdomen
4.1 Abdomen
4.2 Leber
4.3 Leberhilus
4.4 Milz
4.5 Milzstiel
4.6 Magen
4.7 Pankreas
5. Kleines Becken
5.1 kleines Becken
5.2 Beckenwand
5.3 Beckenschaufel
5.4 Rektum
5.5 Sakralhöhle
5.6 Analfeld
6. Urogenitalsystem
6.1 Niere
6.2 Nebenniere
6.3 Blase
6.4 Prostata
6.5 Hoden
7. Wirbelsäule
7.1 Halswirbelsäule
7.2 Brustwirbelsäule
7.3 Lendenwirbelsäule
7.4 Paravertebralgebiet
7.5 Sonstige Knochen
8. Brust
8.1 Brustwand
8.2 Sternum
8.3 Mamma
8.4 Axilla
9. Extremitäten
9.1 Hüfte
9.2 Oberschenkel
9.3 Unterschenkel
9.4 Fuß
9.5 Schulter/Hals-Region
9.6 Oberarm
9.7 Unterarm
9.8 Hand
10. Weibl. Genitale
10.1 Cervix uteri
10.2 Corpus uteri
10.3 Parametrien
10.4 Ovar
10.5 Vagina
10.6 Vulva
11. Haut
12. Spezielle Felder
12.1 Ganzkörper
12.2 Halbkörper supradiaphragmal
12.3 Halbkörper infradiaphragmal
13. Lymphknoten
13.1 Inguinale LK
13.2 Iliakale LK
13.3 Paraaortale LK
13.4 Subphrenische LK
13.5 Submentale LK
13.6 Mantelfeld
13.7 Y-Feld
13.8 Zervikale LK
13.9 Supraklavikul. LK
13.a Axilläre LK
13.b Sternale und retrosternale LK
13.c Beckenlymphabfl.
14. Sonstige Gebiete
X. Fehlende Angabe

Applikationsart der Strahlentherapie

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.17

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
P Teletherapie (perkutane Therapie)
K Endokavitäre Kontakttherapie
I Interstitielle Kontakttherapie
M Therapie mit offenen Radionukliden (metabolische Therapie)
A Andere Kontakttherapie

Therapieintention

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.18

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
K kurativ
P palliativ
D diagnostisch

Beendigungsstatus der Therapie

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.19

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
A Abbruch wegen Nebenwirkungen
E reguläres Ende
S sonstiger Abbruchgrund
V Patient verweigert weitere Therapie

WHO-ART 1999 (Basisdokumentation für Tumorkranke, 5. Auflage)

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.21

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
HGL Hämoglobin
LEU Leukozyten (1000/mm3)
GRA Granulozyten(1000/mm3)
THR Plättchen (1000/mm3)
BLU Hämorrhagie
BIL Bilirubin
TRA Transaminasen (SGOT/SGPT)
ALK Alkalische Phosphatase
ORA Oral
UBL Übelkeit/Erbrechen
DIA Diarrhö
KRE Kreatinin
PRO Proteinurie
HUR Hämaturie
LUN Lunge
FIE Fieber nach Medikamenten
ALL Allergie
HAU Haut
HAA Haare
INF Infektion (Herd angeben)
RHY Herzrhythmus
FUN Herzfunktion
PER Perikarditis
BEW Bewußtseinszustand
NER Periphere Nerven
OBS Obstipation
DOL Schmerz
HAR Blutharnstoff
XXX Weitere Befunde von klinischer Relevanz

RTOG Toxicity Criteria

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.22

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
1 AJCC-/ECOG- Skala: Karnofsky-Index (KI in %)
2a Leukozyten (N/µl)
2b Neutrophile (N/µl)
2c Thrombozyten (x 10³/µl)
2d Hämoglobin (g/dl)
2e Hämatokrit (Vol.-%)
2f Blutung (klinisch)
2g Infektion
3a Haut
3b Unterhautgewebe
4 Schleimhäute
5 Speicheldrüsen
6 (Pharynx und) Speiseröhre
7 Kehlkopf
8 Lunge
9 Herz
10 Oberer GI-Trakt
11 Unterer GI-Trakt (Dünn- und Dickdarm)
12 Leber
13a Niere
13b Hämaturie
14 Harnleiter und Blase
15 Knochen
16 Gelenke
17 Gehirn (ZNS)
18 Rückenmark (Periphere Nerven)
19 Augen
20 Ohren


WHO-ART 1999 (Basisdokumentation für Tumorkranke, 5. Auflage) - Grad

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.24

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
0 WHO-Grad 0
1 WHO-Grad 1
2 WHO-Grad 2
3 WHO-Grad 3
4 WHO-Grad 4

RTOG Toxicity Criteria - Grad

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.25

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
0 RTOG-Grad 0
1 RTOG-Grad 1
2 RTOG-Grad 2
3 RTOG-Grad 3
4 RTOG-Grad 4
5 RTOG-Grad 5


Risikokategorien bei trophoblastären Schwangerschaftstumoren (C58)

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.53

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
N niedrig
H hoch


Boolsche Werte für Datentyp CD

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
true true, ja
false false, nein

zeitliche Relation der Therapie zur Operation

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.62

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
N neoadjuvant
I intraoperativ
A adjuvant
T alleinige Therapie (ohne vorausgehende oder folgende operative Therapie)

Gültigkeitsbereich der Patientenzustimmung

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63

Diese Tabelle wird ggf. weiter ergänzt bzw. bundeslandspezifisch verfeinert.

Code Bedeutung (Kurztext) Bemerkung
EKR epidemiologisches Krebsregister
KKR klinisches Krebsregister
AUD Auditor für Organzentren/onkologische Zentren derzeit nicht verwendet
BEN Benchmarking-Stelle derzeit nicht verwendet
QS Qualitätssicherung §137a SGB V derzeit nicht verwendet

Value Sets

Dokument-Arten

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1

Code Codesystem Codesystem Name Bedeutung
34806-0 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Oncology Note
x-physician-cancer-rep 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Report to Cancer Registries


Vertraulichkeit bei onkologischen Dokumenten

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2

Code Codesystem Codesystem Name Bedeutung
N 2.16.840.1.113883.5.25 HL7 Confidentiality Code normal


bundeslandspezifische Meldebegründung

Die Meldebegründung ist bundeslandspezifisch unterschiedlich. Die Codierung erfolgt im Codesystem 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2. Die für die einzelnen Bundesländer gültigen Werte sind nachfolgend definiert. Wenn zwei Bundesländer dieselbe Wertemenge vorgeben, so wird dafür dieselbe Value Set OID verwendet. Bei Bundesländern, welche diese Meldebegründungen nicht entgegennehmen, wurde ein "-" vergeben.

Bundesland, Code E A I V D W ValueSet OID
Baden-Württemberg X X X X X X 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.6
Bayern,
Saarland
- X X - X - 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.1
Berlin,
Brandenburg,
Mecklenburg-Vorpommern,
Sachsen-Anhalt,
Sachsen,
Thüringen
- - - - - - -
Bremen - X X X X - 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.2
Hamburg,
Niedersachsen
X X - X - - 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.3
Hessen - - - - - - -
Nordrhein-Westfalen - - X - - X 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.4
Rheinland-Pfalz - - - - - - -
Saarland - X X - X - 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.5

Phänomen-Arten

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4

Code Codesystem Codesystem Name Bedeutung
21855-2 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Primary site Cancer
21920-4 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Site of distant metastasis Cancer

Organe bei extranodalem Befall, Ann Arbor Stadium

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.5

Code Codesystem Codesystem Name Bedeutung
127230005 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Milz
206892013 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Knochen
417127010 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Knochenmark
280107018 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Lunge
280201012 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Leber
384461017 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Gehirn
280743016 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Pleura
26155015 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Peritoneum
279965012 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Nebenniere
280523012 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Haut
258348004 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT anderes Organ

OIDs für Templates

Diese Seite listet alle Kodesysteme auf, für die es eine gewisse Relevanz gibt wohl wissend, dass es für diesen Zweck auf sog. OID-Registries gibt:

Vokabeldomäne/ Codiersystem OID Kurzbezeichnung
(codesystem in HL7 v2.x)
Typ des Kodesystems Sonstiges
ICD-10-GM
ICD-10 GM Version 2017 1.2.276.0.76.5.463 icd10gm2017 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2016 1.2.276.0.76.5.430 icd10gm2016 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2015 1.2.276.0.76.5.424 icd10gm2015 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2014 1.2.276.0.76.5.417 icd10gm2014 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2013 1.2.276.0.76.5.413 icd10gm2013 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2012 1.2.276.0.76.5.409 icd10gm2012 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2011 1.2.276.0.76.5.388 icd10gm2011 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2010 1.2.276.0.76.5.384 icd10gm2010 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2009 1.2.276.0.76.5.356 icd10gm2009 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2008 1.2.276.0.76.5.330 icd10gm2008 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2007 1.2.276.0.76.5.318 icd10gm2007 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2006 1.2.276.0.76.5.311 icd10gm2006 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2005 1.2.276.0.76.5.304 icd10gm2005, I10-2005 Diagnosen
ICD-10 GM Version 2004 1.2.276.0.76.5.302 icd10gm2004, I10-2004 Diagnosen
ICD-10 Version 2.0 n.def. I10-20 Diagnosen
ICD-10 Version 1.3 n.def. I10-13 Diagnosen
Alpha-ID
Alpha-ID 2017 1.2.276.0.76.5.465 alphaid2017 Diagnosen
Alpha-ID 2016 1.2.276.0.76.5.432 alphaid2016 Diagnosen
Alpha-ID 2015 1.2.276.0.76.5.426 alphaid2015 Diagnosen
Alpha-ID 2014 1.2.276.0.76.5.419 alphaid2014 Diagnosen
Alpha-ID 2013 1.2.276.0.76.5.415 alphaid2013 Diagnosen
Alpha-ID 2012 1.2.276.0.76.5.408 alphaid2012 Diagnosen
Alpha-ID 2011 1.2.276.0.76.5.387 alphaid2011 Diagnosen
Alpha-ID 2010 1.2.276.0.76.5.383 alphaid2010 Diagnosen
Alpha-ID 2009 1.2.276.0.76.5.355 alphaid2009 Diagnosen
Alpha-ID 2008 1.2.276.0.76.5.329 alphaid2008 Diagnosen
Alpha-ID 2007 1.2.276.0.76.5.316 alphaid2007
Alpha-ID 2006 1.2.276.0.76.5.309 alphaid2006
ICD-O
ICD-O-3 2.16.840.1.113883.6.43.1 icd-o-3
ICD-O-DA-1978 n.a.
ICD-O-DA-2002 n.a.
TNM: Tumordokumentation
TNM 5. Auflage (UICC) 2.16.840.1.113883.15.8 tnm5
TNM 6. Auflage (UICC) 2.16.840.1.113883.15.7 tnm6
TNM 7. Auflage (UICC) 2.16.840.1.113883.15.6 tnm7
TNM 8. Auflage (UICC) tnm8
TNM: C-Faktor 1.2.276.0.76.5.341 c-faktor-tumor
TNM-Qualifier 1.2.276.0.76.5.340 tnm-qualifier
TNM: Metastasen 1.2.276.0.76.5.339 metastasen-tnm
TNM: Nodus 1.2.276.0.76.5.338 nodus-tnm
TNM: Ausdehnung 1.2.276.0.76.5.337 ausdehnung-tnm
TNM: Differenzierung/Grading (KLÄREN!) 1.2.276.0.76.5.336 diff-grading-tumor
TNM: Dignität 1.2.276.0.76.5.335 dignitaet-tumor
TNM: Tumordiagnosen 1.2.276.0.76.5.334 tumordiagnosen
Zell-Typ (KLÄREN!) OID bereits durch ICD belegt!!!!
Gültigkeitsbereich R-Klassifikation
Vorhandensein Residualtumor
Metastasen-Lokalisation 1.2.276.0.76.5.401 OID nicht registriert!
Typisierung-diagnose 1.2.276.0.76.5.342 typisierung-diagnose
OPS
OPS 2017 1.2.276.0.76.5.464 ops2017 Maßnahmen
OPS 2016 1.2.276.0.76.5.431 ops2016 Maßnahmen
OPS 2015 1.2.276.0.76.5.425 ops2015 Maßnahmen
OPS 2014 1.2.276.0.76.5.418 ops2014 Maßnahmen
OPS 2013 1.2.276.0.76.5.414 ops2013 Maßnahmen
OPS 2012 1.2.276.0.76.5.410 ops2012 Maßnahmen
OPS 2011 1.2.276.0.76.5.389 ops2011 Maßnahmen
OPS 2010 1.2.276.0.76.5.385 ops2010 Maßnahmen
OPS 2009 1.2.276.0.76.5.357 ops2009 Maßnahmen
OPS 2008 1.2.276.0.76.5.331 ops2008 Maßnahmen
OPS 2007 1.2.276.0.76.5.317 ops2007, O301-2007 Maßnahmen 2. Bez. wird bei HL7v2 genutzt
OPS 2006 1.2.276.0.76.5.310 ops2006, O301-2006 Maßnahmen 2. Bez. wird bei HL7v2 genutzt
OPS 2005 1.2.276.0.76.5.303 ops2005, O301-2005 Maßnahmen 2. Bez. wird bei HL7v2 genutzt
OPS-301 2004 1.2.276.0.76.5.301 ops301v2004, O301-2004 Maßnahmen 2. Bez. wird bei HL7v2 genutzt
OPS-301 Version 2.1 n.def. OPS301-21 Maßnahmen
OPS-301 Version 2.0 n.def. OPS301-01 Maßnahmen
OPS-301 Version 1.0 n.def. OPS301-10 Maßnahmen
ATC
ATC GM 2017 1.2.276.0.76.5.468 atcgm2017
ATC GM 2016 1.2.276.0.76.5.435 atcgm2016
ATC GM 2015 1.2.276.0.76.5.427 atcgm2015
Pflege- Interventionen
International Classification of Nursing Practice (ICNP) 2.16.840.1.113883.6.97 Diagnose, Lokalisation
NANDA-I Nursing Diagnosis 2.16.840.1.113883.6.204 Diagnose
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) 2.16.840.1.113883.6.254 Diagnose, Lokalisation
Clinical Care Classification (CCC) 2.16.840.1.113883.6.236
apenio 1.2.276.0.76.3.1.125.1 Diagnose
European Nursing care pathways 1.2.276.0.76.5.407 Diagnose
lep-nursing-3 1.2.276.0.76.5.391
Scores
Gleason-Score
Gleason-Score: Entdifferenzierungsgrad 1.2.276.0.76.5.402
Gleason-Score: Wachstumsmuster 1.2.276.0.76.5.403
Gleason-Score: Grading 1.2.276.0.76.5.404
Ann-Arbor 1.2.276.0.76.5.405
Ann-Arbor: Allgemeinsymptome 1.2.276.0.76.5.xxx
Ann-Arbor: Organbefall 1.2.276.0.76.5.xxx
Papanikolaou: Grading 1.2.276.0.76.5.406
sonstige
MeSH
MeSH (deutsch) 2.16.840.1.113883.6.177.5 MSHGER Diagnose, Lokalisation
Kodiersysteme
LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 loinc Diagnose, Prozeduren, Befunde
Snomed CT 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Diagnose, Maßnahmen, Befunde, ... [2]
ID Macs 1.2.276.0.76.5.305 id_macs Diagnose, Maßnahmen, Befunde, ... [3]
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1.2.276.0.76.5.342 Typisierung-diagnose Diagnose, Lokalisation

Tabelle 5: Kodierschemata


ICD-Kodes

Diese Seite enthält auch die Beschlüsse des TC Konformität und Zertifizierung vom Dezember 2003, März 2005 und November 2007.

Ab dem 01. Januar 2004 wechselt das DIMDI die Bezeichnung für die unterschiedlichen Versionen bei den ICD-10 und OPS-301, hierzu werden die Kennzeichnungen gemäß nachfolgender Tabelle in HL7 verwendet. Die Systematik des DIMDI zur Bezeichnung der ICD-10 Kataloge lautet von 2004 bis 2007: I10-<Jahr>.

Am 29.11.2007 hat das TC beschlossen, ab 2008 auf die neuen Bezeichner zu wechseln. Damit ist die Namenskonvention wieder synchron mit den Vorgaben von HL7 USA:

OPS-Kodes

Die Systematik des DIMDI zur Bezeichnung der OPS301 Kataloge lautet von 2004 bis 2007: O301-<Jahr>.

Besonderheit ab Version 2.6

Mit der Einführung von Version 2.6 hat HL7 International die Benutzung von Sonderzeichen wie bspw. das Minuszeichen in der HL7 Tabelle 0396 - Coding System ausgeschlossen. Zu dieser Vorgabe, die eine Rückwärtskompatibilität der deutschen Entscheidung für die Identifikation der Kodiersysteme OPS301 und ICD-10 beeinträchtigt, wurde eine erneute Entscheidung durch das TC Konformität und Zertifizierung getroffen:

In Abweichung von der internationalen Spezifikation ist es in Deutschland nach wie vor erlaubt, dass Sonderzeichen in dem Bezeichner des Kodiersystems vorkommen dürfen. (Beschluss vom 17.März 2005)

Dies bedeutet das die bisherige Systematik der Bezeichnung für die Kodiersysteme auch in den Versioonen 2.6 und folgende beibehalten wird.

Auf Anfrage hat das TC am 29.11.2007 beschlossen, ab 2008 doch auf das neue Schema zu wechseln und damit den Konflikt zu lösen.

Für die Zukunft ...

Wie aus dem Beschluss des TCs hervorgeht wird diese Systematik bis auf weiteres fortgeführt.

Referenzen