Arztbrief Plus

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Implementierungsleitfaden
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Version vom 11. April 2017, 11:18 Uhr


Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
3.00 11.04.2017 Si-vote.svg Abstimmung Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg [download]
Kontributoren 
Logo-Hcs.jpg Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH Hürth
Logo ztg.gif ZTG GmbH Bochum

Inhaltsverzeichnis

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. [2]

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Ansprechpartner

  • Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
  • Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
  • Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Volmarstein
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Disclaimer

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Autoren

  • Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
  • Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
  • Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die erste Version dieses Dokumentes wurde 2005 vom Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen (VHitG, heute bvitg) entwickelt und ist unter dem Namen "VhitG-Arztbrief" bekannt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Der VHitG-Arztbrief basiert auf den Spezifikationen der Arbeitsgemeinschaft SCIPHOX GbR mbH und dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Die hier erarbeitete Fassung ist die Weiterentwicklung davon. Sie ist u.a. auch abgeglichen mit den ELGA-Spezifikationen (http://elga.gov.at) in Österreich.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber dem VHitG bzw. bvitg, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

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Einleitung

Motivation

Dieser Leitfaden soll als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dienen und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglichen. Entsprechende Anwendungsbeispiele finden sich im Anhang dieses Leitfadens und dienten als Grundlage für die Vollständigkeit der Analyse.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung des elektronischen Arztbriefs. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

Zielgruppe

Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld des „Arztbriefs" betraut sind.

Diese Spezifikation definiert zusätzliche Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen für die CDA-Elemente in „Arztbrief"-Dokumenten, die als „stationärer Entlassbrief" von Kliniken im Bereich deutscher Gesetzgebung (SGB) an Niedergelassene (auch: REHA-Einrichtungen) oder als „(Fach-) Arztbrief" vom niedergelassenen (Fach-) Arzt an niedergelassene Kollegen oder Krankenhäuser versendet werden sollen.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

Ein elektronischer Arztbrief wird vom Gesetzgeber nach §291a ff. SGB V im Rahmen der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte als freiwillige Anwendung betrachtet. Es ergeben sich mit Einführung einer nationalen Telematikinfrastruktur verschiedene Vorgaben für einen solchen Arztbrief, die in diesem Implementierleitfaden nicht umfänglich dokumentiert sein sollen. An den nötigen Stellen wird versucht, Hinweise auf relevante Implikationen und Überschneidungen zu geben.

Dokumente im Gesundheitswesen

Wir sind es in der medizinischen Welt gewohnt, eine Dokumentenansicht von medizinischen Beobachtungen zu verfassen, reich an Text, den Zusammenhang des Geschehens zusammenstellend und zusammenfassend. Dieser Kontext – z. B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung im Lichte einer speziellen Medikamentenbehandlung – muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Die Krönung dieses „in den Kontext stellen" von Informationen über die Zeit stellt zum Beispiel der Arztbrief dar. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz und das Vertrauen in Technologie bei den Benutzern, den Ärzten und Pflegekräften. Mit der heutigen Papierwelt wurde dies bis zu einem gewissen Grade erreicht, es muss aber für das Einführen des elektronischen Gegenstücks ebenso gelten. „Interoperabilität" ist unter anderem gekennzeichnet durch gemeinsam verstandene Definitionen, wie zum Beispiel die des Patienten und der zu ihm bekannten (klinischen/medizinischen) Informationen, sowie deren Wiederverwendbarkeit. Hierbei kann man zwei Gegenpole beobachten. Zum einen ist da die Facette der Mensch-zu-Mensch Kommunikation. Dies wird z. B. erreicht durch das Versenden von Papier und Formularen. Jeder weiter führende elektronische Ansatz muss auch diese Art der Interoperabilität gewährleisten. Die Möglichkeit zur Signatur muss auch in elektronischer Form bestehen bleiben. Darüber hinausgehend wäre das andere Ende die Anwendungs-Interoperabilität. Dies beinhaltet die Wiederverwendbarkeit von Informationen, Kontext-abhängige Analysemöglichkeiten und angemessenes Speichern und Verwalten von klinischen Dokumenten.

Im Rahmen der bvitg-Initiative „Intersektorale Kommunikation" wird der Arztbrief als generisches Dokument beschrieben. So wird beispielhaft die Entlassung nach durchgeführter Behandlung in einem Krankenhaus o. ä. zur Weiterbehandlung durch den Niedergelassenen (Dokument „stationärer Entlassungsbrief") definiert, wie auch der ambulante Arztbrief des Facharztes zur Weiterbehandlung über den Hausarzt oder im Krankenhaus.

Im Falle der Entlassung/Ende der Behandlung werden die Behandlungsdaten übermittelt. Der Kurzbericht bei Entlassung/Behandlungsende ist als sofortige Mitteilung an den einweisenden/überweisenden Arzt am Ende der Konsultation/Krankenhausaufenthaltes konzipiert und beinhaltet neben der Patientenidentifikation einen Kurzbericht zusammen mit Diagnosen und Therapien, Befunden sowie eine Zusammenfassung. Beispiel: Termine zur Wiedervorstellung oder Nachsorgetermine.

In einer späteren Ausbaustufe kann mit überwiegend den gleichen Teilen wie im Arztbrief auch die Einweisung/Überweisung definiert werden. Das dahinterliegende Szenario: Der Patient geht vom Niedergelassenen in ein Krankenhaus zur Mitbehandlung (Dokument „Einweisung") bzw. wird von einem Niedergelassenen zum anderen überwiesen (Dokument „Überweisung").

Diese Fälle werden allgemein teilweise von den Komponenten im „Arztbrief" abgedeckt, wie zum Beispiel: Aktuelle Medikation, die auch in Ein-/Überweisungen vorkommen kann. Beim Arztbrief handelt es sich dementsprechend um ein Dokument, das in Anlehnung an die realen Gegebenheiten zwischen den Akteuren und Systemen ausgetauscht wird und das dauerhaft existiert, d.h. es wird dauerhaft gespeichert. Dies steht im Gegensatz zum Austausch von Nachrichten, bei dem der Nachrichten-Inhalt vom Empfangssystem in der Regel extrahiert, in der eigenen Datenbank gespeichert und die Nachricht als solche danach gelöscht wird.

Abgrenzung

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab, die im folgenden erläutert werden.

  • Dieser Leitfaden beschreibt den Arztbrief, genauer: einen ärztlichen Entlassbrief oder Besuchsbericht. Der zugehörige LOINC Code ist 11490-0 Discharge summarization note [physician]. Damit sind sowohl Arztbriefe nach stationärem Aufenthalt als auch ärztliche Berichte nach ambulantem Besuch etwa beim beim Hausarzt abgedeckt.
  • Andere Dokumententypen wie z. B. Überweisungen, Überleitungsdoumente, OP-Berichte usw. sind hiermit zwar nicht beschrieben, können aber dem Prinzip nach gleich aufgebaut sein. Insbesondere die hier verwendeten Komponenten (Templates) können einfach wiederverwendet werden. Codes für andere Dokumententypen sind im IHE-Deutschland-Projekt "Value Sets für XDS" abgestimmt und beschrieben[3].
  • Digitale Signaturen und andere Sicherheitsaspekte wie Verschlüsselung etc. sind in dieser Spezifikation nicht behandelt. Der geneigte Leser möge hierzu auch die Ausarbeitung zu XML-Signaturen für CDA (Elektronische Signatur von Arztbriefen)[4] konsultieren.
  • Diese Spezifikation definiert nicht den Transport von CDA-Dokumenten. Hilfreich ist in diesem Zusammenhang das IHE-Cookbook[5].
  • Diese Spezifikation erläutert nicht, wie XSL-Stylesheets zu verwenden sind.

Aufbau dieses Implementierungsleitfadens

Die Spezifikation Arztbrief Plus basiert auf dem Arztbrief 2014/2015[6] und dem VHitG-Arztbrief von 2006 (v1.5)[7] und berücksichtigt hierbei die neueren Entwicklungen und Methodiken zur Erstellung von Leitfäden, beispielsweise die Nutzung von Templates oder speziellen Ausprägungen von Datentypen.

Im Rahmen von "Arztbrief Plus" wird der vorherige Arztbrief 2014/2015 nochmals leicht verbessert und um die so genannten CDA-Entries, also maschinenauswertbare Komponenten erweitert. Die Veränderungen in der Übersicht sind wie folgt:

  • Ergänzung noch fehlender Sections wie z. B. Allgemeine Diagnosen, Heil- und Hilfsmittel
  • Ergänzung um Templates für CDA-Entries: Diagnosen/Probleme, Prozeduren, Medikation.

Der Arztbrief Plus basiert auch weiterhin auf der Nutzung von Templates (Definitionen wiederverwendbarer Informationsblöcke) wie in internationalem Kontext üblich und erhöht die Wiederverwendbarkeit der einzelnen Komponenten auch in anderen Zusammenhängen.

Dieser Leitfaden soll auch praktische Implementierungshilfen geben. Dies kann bis zu einem gewissen Detaillierungsgrad geschehen und ist in der Regel mit Beispielen in den jeweiligen Templates angereichert, so dass ein Programmierer einer Schnittstelle das nötige Wissen erlangen kann, wie die Schnittstelle aufzubauen ist.

Zudem sind in diesem Leitfaden einige Anhänge aufgenommen, die als Referenzmaterial dienen können und Hinweise geben für eine erfolgreiche Implementierung.

Art-decor-logo2016.jpg

Zum Schluss sei darauf verwiesen, dass alle technischen Artefakte wie Templates und Value Sets auf ART-DECOR® als Spezifikations-Plattform einsehbar sind. Der direkte Link zur ART-DECOR® Live Version ist http://art-decor.org/art-decor/decor-project--abde-, die HTML-Dokumentation steht auf http://hl7de.art-decor.org/index.php?prefix=abde- zur Verfügung. Dort sind auch die ergänzenden Materialien wie Beispieldokumente und Schematrons herunterladbar.

Templates für den Arztbrief

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

Dem Header mit

  • Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
  • Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.,
  • Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),

Sowie dem Body

  • mit Abschnitten für den Text (Sections)
  • und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

Beispiel

Im folgenden ist ein Beispielfragment gezeigt. Vollständige Beispiele finden sich in den Begleitmaterialien.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication">
    <realmCode code="DE"/>
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.1020"/>
    <id root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="di-b02e97c1-3cea-4ed4-80cd-5d8a7386cee2"/>
    <code code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
    <title>eArztbrief vom 4. November 2015</title>
    <effectiveTime value="20170401123415"/>
    <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
    <languageCode code="de-DE"/>
    <setId root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="si-b8a7b265-4e20-4177-8cfb-149491b8003a"/>
    <versionNumber value="1"/>

  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über Beteiligte und Aktivitäten

Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich).

Header

  • Patient (recordTarget)
  • Autor (Person) (author), Autoren eines Arztbriefs dürfen nur Personen sein, keine Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
  • Datentypist (dataEnterer)
  • Informant (informant)
  • Die das Dokument verwaltende Organisation (custodian)
  • Empfänger (intendedRecipient)
  • Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator), hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
  • Unterzeichner (authenticator), einen Arztbrief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen
  • Einweisender Arzt (participant)
  • Hausarzt (participant)
  • Notfallkontakt (participant)
  • Angehörige (participant)
  • Kostenträger (participant)
  • Fachlicher Ansprechpartner (participant)
  • Betreuungsorganisation (participant)
  • Weitere Beteiligte (participant)
  • Patientenkontakt (encompassingEncounter)

Body Entweder

  • Unstrukturierter Body, d.h. ohne Abschnitte (section)

Oder eine Auswahl der folgenden Abschnitte

  • Anrede, ELGA: Brieftext
  • Fragestellung, ELGA: Aufnahmegrund
  • Anamnese, ELGA: Anamnese (ärztlich)
  • Familienanamnese
  • Frühere Erkrankungen, ELGA: Frühere Erkrankungen
  • Medizinische Untersuchung, klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
  • Befund, ELGA: Erhobene Befunde
  • Laborwerte
  • Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code, ELGA: Diagnose bei Entlassung
  • Besondere Hinweise, zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten, ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
  • Prozeduren und Maßnahmen, ELGA: Weitere Maßnahmen und Durchgeführte Maßnahmen
  • Medikation: Jetzige Medikation, ELGA: Letzte Medikation
  • Medikation: Empfohlene Medikation, ELGA: Empfohlene Medikation
  • Medikation: Medikation bei Aufnahme, ELGA: Medikation bei Einweisung
  • Medikation: Medikation bei Entlassung, ELGA: Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
  • Impfungen
  • Epikrise, hier: Zusammenfassung des Aufenthalts (auch bei ELGA)
  • Empfehlung
  • Schlusstext, ELGA: Abschließende Bemerkungen
  • Anhänge, ELGA: Beilagen; das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (beispielsweise Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen; Beilagen gemäß ELGA-*Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
  • Patientenverfügung nur bei ELGA (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

[Tabelle 1]Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.

Hierarchische Ansicht des Arztbriefs Plus

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Arztbriefs Plus.

  1. Document
     Arztbrief Plus (1.2.276.0.76.10.1020)
    1. Header
       CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
    2. Header
       CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
    3. Header
       CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
    4. Header
       CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    5. Header
       CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
    6. Header
       CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
    7. Header
       CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001)
      1. *
         Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
    8. Header
       CDA author Person (1.2.276.0.76.10.2007)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    9. Header
       CDA dataEnterer (1.2.276.0.76.10.2017)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    10. *
       CDA Informant (1.2.276.0.76.10.2018)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
         RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    11. Header
       CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004)
    12. Header
       CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    13. Header
       CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    14. Header
       CDA authenticator (1.2.276.0.76.10.2019)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    15. Header
       CDA participant Einweiser (1.2.276.0.76.10.2023)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    16. Header
       CDA participant Hausarzt (1.2.276.0.76.10.2012)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    17. Header
       CDA participant Notfallkontakt (1.2.276.0.76.10.2011)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    18. Header
       CDA participant Angehörige (1.2.276.0.76.10.2021)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    19. Header
       CDA participant Kostentraeger (1.2.276.0.76.10.2022)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    20. Header
       CDA participant Ansprechpartner (1.2.276.0.76.10.2025)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    21. Header
       CDA participant Betreuungsorganisation (1.2.276.0.76.10.2026)
      1. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    22. Header
       CDA participant Weitere Beteiligte (1.2.276.0.76.10.2024)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    23. Header
       CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.2.276.0.76.10.2027)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Header
         Encounter Location (1.2.276.0.76.10.90021)
    24. Section
       Anrede (1.2.276.0.76.10.3001)
    25. Section
       Grund der Überweisung Section (1.2.276.0.76.10.3002)
      1. Entry
         Überweisung (1.2.276.0.76.10.4086)
        1. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Indikation (1.2.276.0.76.10.4084)
    26. Section
       Jetzige Anamnese (1.2.276.0.76.10.3022)
    27. Section
       Frühere Erkrankungen (1.2.276.0.76.10.3023)
      1. Entry
         Problem Concern Act (1.2.276.0.76.10.4074)
        1. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Problem Observation (1.2.276.0.76.10.4075)
          1. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          2. Entry
             Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
          3. Entry
             Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
          4. Entry
             Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
            1. Entry
               Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
              1. Header
                 CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
              2. Header
                 CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          5. Entry
             Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
          6. Entry
             Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
        3. Entry
           Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
          1. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    28. Section
       Familienanamnese (1.2.276.0.76.10.3024)
    29. Section
       Verabreichte Impfungen (1.2.276.0.76.10.3012)
    30. Section
       Erhobene Befunde (Krankenhaus) (1.2.276.0.76.10.3025)
    31. Section
       Befunde/Ergebnisse (1.2.276.0.76.10.3100)
      1. Entry
         Befunde/Ergebnisse Organizer (1.2.276.0.76.10.4253)
        1. Entry
           Laborergebnis (1.2.276.0.76.10.4254)
          1. Entry
             Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015)
        2. Entry
           Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015)
        3. Entry
           Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014)
    32. Section
       Aufnahmediagnose (1.2.276.0.76.10.3026)
      1. Entry
         Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079)
        1. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080)
          1. Entry
             Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
          2. Entry
             Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
          3. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          4. Entry
             Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
          5. Entry
             Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
          6. Entry
             Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
            1. Entry
               Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
              1. Header
                 CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
              2. Header
                 CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          7. Entry
             Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
          8. Entry
             Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
        3. Entry
           Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
          1. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    33. Section
       Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.10.3027)
      1. Entry
         Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079)
        1. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080)
          1. Entry
             Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
          2. Entry
             Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
          3. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          4. Entry
             Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
          5. Entry
             Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
          6. Entry
             Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
            1. Entry
               Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
              1. Header
                 CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
              2. Header
                 CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          7. Entry
             Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
          8. Entry
             Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
        3. Entry
           Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
          1. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    34. Section
       Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (1.2.276.0.76.10.3028)
    35. Section
       Gesundheitsprobleme (1.2.276.0.76.10.3079)
      1. Entry
         Problem Concern Act (1.2.276.0.76.10.4074)
        1. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Problem Observation (1.2.276.0.76.10.4075)
          1. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          2. Entry
             Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
          3. Entry
             Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
          4. Entry
             Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
            1. Entry
               Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
              1. Header
                 CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
              2. Header
                 CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          5. Entry
             Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
          6. Entry
             Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
        3. Entry
           Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
          1. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    36. Section
       Medikation bei Einweisung (Historie) (1.2.276.0.76.10.3029)
      1. Entry
         Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
        1. Entry
           Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
        2. Entry
           Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
          1. Entry
             Material (1.2.276.0.76.10.90022)
        3. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        4. Entry
           RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        5. Entry
           Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
          1. Entry
             Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
        6. Entry
           Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
        7. Entry
           Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026)
        8. Entry
           Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027)
        9. Entry
           Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296)
    37. Section
       Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3030)
      1. Entry
         Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
        1. Entry
           Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
        2. Entry
           Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
          1. Entry
             Material (1.2.276.0.76.10.90022)
        3. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        4. Entry
           RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        5. Entry
           Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
          1. Entry
             Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
        6. Entry
           Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
        7. Entry
           Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026)
        8. Entry
           Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027)
        9. Entry
           Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296)
    38. Section
       Medikation bei Entlassung (1.2.276.0.76.10.3031)
      1. Entry
         Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
        1. Entry
           Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
        2. Entry
           Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
          1. Entry
             Material (1.2.276.0.76.10.90022)
        3. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        4. Entry
           RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        5. Entry
           Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
          1. Entry
             Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
        6. Entry
           Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
        7. Entry
           Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026)
        8. Entry
           Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027)
        9. Entry
           Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296)
    39. Section
       Prozeduren und Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3032)
      1. Entry
         Maßnahme (1.2.276.0.76.10.4085)
        1. Entry
           Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014)
          1. Header
             CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        3. Entry
           Encounter Referenz (1.2.276.0.76.10.4087)
        4. Entry
           Indikation (1.2.276.0.76.10.4084)
    40. Section
       Heil- und Hilfsmittel (1.2.276.0.76.10.3064)
    41. Section
       Zusammenfassung des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3021)
    42. Section
       Weitere empfohlene Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3033)
    43. Section
       Abschließende Bemerkungen (1.2.276.0.76.10.3034)
    44. Section
       Beilagen/Anhang (1.2.276.0.76.10.3037)
      1. Entry
         Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014)
    45. Section
       CDA nonXMLBody (referenziert) (1.2.276.0.76.10.3036)
    46. Section
       CDA nonXMLBody (eingebettet) (1.2.276.0.76.10.3038)


Erläuterungen zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

  • Kardinalität, Konformität [2]
  • NullFlavor [3]

hingewiesen.

Besondere Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs)

In diversen Templates ist die Angabe von identifizierenden Merkmalen möglich. Dabei sind beispielsweise gemeint

  • Patienten, identifiziert über die Krankenversichertennummer (KVNR),
  • Gesundheitsdienstleister, typischerweise identifiziert über die Lebenslange Arztnummer (LANR),
  • Betriebsstätten, typischerweise identifiziert über die Betriebsstättennummer (BSNR),
  • Institutionskennzeichen (IKNR) z. B. für Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung.

Hinweise zu den Identifikationen und Best Practive finden sich im Wiki des Interoperabilitätsforums[8], [9].

Krankenversichertennummer (KVNR)

Die Krankenversichertennummer (KVNR) besteht im unveränderliche Teil aus insgesamt 10 Stellen, beginnend mit einem alphanumerischen Zeichen.

Die Krankenversichertennummer für einen Patienten wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.8 (Versichertennummer, unveränderbarer Teil der Krankenversichertennummer zur Identifikation des Versicherten, gemaess §290 SGB V; für PKV Versicherte: gleich Versicherungsnummer) und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id extension="G995030566" root="1.2.276.0.76.4.8"/>
    ...
  </patientRole>
</recordTarget>

Lebenslange Arztnummer (LANR)

Die LANR für den entsprechenden Arzt wird im id-Element seiner Rolle (assignedEntity, assignedAuthor etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem LANR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.16 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<assignedAuthor>
     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>
    ...
</assignedAuthor >

Betriebsstättennummer (BSNR)

Die BSNR für die entsprechende Betriebsstätte wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem BSNR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.17 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<representedOrganization>
      <id root="1.2.276.0.76.4.17" extension="123456700"/>
      <name>Beispiel Krankenhaus</name>
</representedOrganization>

Institutionskennzeichen (IKNR)

Für die Angabe eines Institutionskennzeichens enthält im id-Element das @extension Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers und @root = 1.2.276.0.76.4.5, die OID für IK-Nummern in Deutschland

<scopingOrganization>
      <id root="1.2.276.0.76.4.5" extension="123456700"/>
      <name>Beispiel Krankenhaus</name>
</scopingOrganization >

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR[10].

Dokument-Level-Template für den Arztbrief

cdaab3:CDA-Dokument Arztbrief (clinicaldocument) (Template)

Header-Level-Templates für den Arztbrief

cdaab3:Patient (recordTarget) (Template) cdaab3:Autor (author) (Template) cdaab3:Autor Person (author) (Template) cdaab3:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) cdaab3:Empfänger (informationRecipient) (Template) cdaab3:Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template) cdaab3:Unterzeichner (Authenticator) (Template) cdaab3:Datentypist (dataEnterer) (Template) cdaab3:Informant (informant) (Template) cdaab3:Einweisender Arzt (participant) (Template) cdaab3:Hausarzt (participant) (Template) cdaab3:Notfallkontakt (participant) (Template) cdaab3:Angehörige (participant) (Template) cdaab3:Versicherter/Versicherung (participant) (Template) cdaab3:Betreuungsorganisation (participant) (Template) cdaab3:Weitere Beteiligte (participant) (Template) cdaab3:Patientenkontakt (EncompassingEncounter) (Template)

Section-Level-Templates für den Arztbrief

Ein Arztbrief kann im Body

  • entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden (non-structured body),
  • oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen (structured body).

Das Element <component> enthält dazu entweder ein Element <nonXMLBody> mit dem unstrukturierten Informationen oder <structuredBody> mit Sections (Abschnitten).

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Non-XML-Body

Es gibt für die unstrukturierte Wiedergabe im so genannten nonXMLBody zwei Varianten:

  • Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument (z. B. PDF), Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element
  • Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument (z. B. PDF), als URL/URI in reference/@value.

Für beide Situationen ist jeweils ein Template vorhanden, das die eine oder andere Situation beschreibt.

Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument

Id1.2.276.0.76.10.3036Gültigkeit2014‑08‑25
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBody​NonXMLBody​ReferencedBezeichnungCDA nonXMLBody (referenziert)
BeschreibungUnstrukturierter Body
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:nonXMLBody
(Bod...ced)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']]
Treetree.png@classCode
0 … 1FDOCBODY
Treetree.png@moodCode
0 … 1FEVN
 Beispiel
Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)
<nonXMLBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3036"/>  <text mediaType="application/pdf">
    <reference value="http://xx.yy.de/pfds/56754856734.pdf"/>  </text>
</nonXMLBody>
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Bod...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3036
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.(Bod...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@mediaType
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@representation
0NPNP/nicht anwesend
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
URL1 … 1M(Bod...ced)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1RURL zum Dokument


Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument

Id1.2.276.0.76.10.3038Gültigkeit2014‑09‑26
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBody​NonXMLBody​EmbeddedBezeichnungCDA nonXMLBody (eingebettet)
BeschreibungUnstrukturierter Body
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:nonXMLBody
(Bod...ded)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']]
Treetree.png@classCode
0 … 1FDOCBODY
Treetree.png@moodCode
0 … 1FEVN
 Beispiel
Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element
<nonXMLBody>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/>  <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text>
</nonXMLBody>
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Bod...ded)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3038
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.(Bod...ded)
Treeblank.pngTreetree.png@mediaType
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@representation
1 … 1R
 CONF
@representation muss "B64" sein
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
URLNP(Bod...ded)

cdaab3:Anrede-Section (Template) cdaab3:Grund der Überweisung-Section (Template) cdaab3:Anamnese-Section (Template) cdaab3:Impfung-Section (Template) cdaab3:Befund-Section (Template) cdaab3:Diagnose-Section (Template) cdaab3:Besondere Hinweise-Section (Template) cdaab3:Medikation-Section (Template) cdaab3:Massnahme-Section (Template) cdaab3:Heil- und Hilfsmittel (Template) cdaab3:Epikrise-Section (Template) cdaab3:Empfohlene Maßnahmen (Template) cdaab3:Schlusstext-Section (Template) cdaab3:Anhang-Section (Template)

Entry-Level-Templates für den Arztbrief (normativ)

Entry: Alter Observation (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4077Gültigkeit2017‑06‑26 14:31:28
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png AgeObservation vom 2015‑12‑06
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameAgeObservationBezeichnungAlter Beobachtung
Beschreibung
Die Altersbeobachtung repräsentiert das Alter des Subjekts (z. B. Patient) bei Beginn eines Ereignisses oder einer Beobachtung. Das Alter eines Verwandten in einer Familienanamnese könnte auch durch Vergleich von RelatedSubject / subject / birthTime mit Observation / effectiveTime abgeleitet werden. Allerdings kommt es häufiger vor, dass ein Patient das Alter eines Verwandten kennt, als dieser ein bestimmtes Problem hatte oder als der Verwandte verstarb, doch das eigentliche Jahr nicht kennt (z. B. "Großvater starb an einem Herzinfarkt im Alter von 50 Jahren"). Oftmals sind weder genaue Daten noch Alter bekannt (z. B. "Cousin starb an angeborener Herzkrankheit als Kleinkind").
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4077
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (2015‑12‑06)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.31 Age Observation (2015‑08‑13)
ref
ccda-
Beispiel
Beispiel
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4077"/>  <code code="30525-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="PQ" value="32" unit="a"/></observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Age...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
1 … 1M(Age...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4077
Treetree.pnghl7:code
1 … 1M(Age...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F30525-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:statusCode
1 … 1M(Age...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
TS0 … 1(Age...ion)
Treetree.pnghl7:value
PQ1 … 1R(Age...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.21 AgePQ_UCUM (DYNAMIC)

Entry: Author (Body) (Template)

Id1.2.276.0.76.10.90025Gültigkeit2014‑12‑21
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameAuthorBodyBezeichnungAuthor (Body)
BeschreibungEN-US.png Template CDA Author (Body)
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90010InklusionKgreen.png CDA Person ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011InklusionKgreen.png CDA Organization ElementsDYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
@typeCode
0 … 1FAUT
@context​Control​Code
0 … 1FOP
hl7:functionCode
CE0 … 1(Aut...ody)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
hl7:time
TS1 … 1R(Aut...ody)
hl7:assignedAuthor
1 … 1R(Aut...ody)
Treetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treetree.pnghl7:id
II1 … *R(Aut...ody)
Treetree.pnghl7:code
CE0 … 1(Aut...ody)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
CONF0 … 1F2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)
Treetree.pnghl7:addr
AD0 … *(Aut...ody)
Treetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Aut...ody)
Treetree.pnghl7:assigned​Person
0 … 1(Aut...ody)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Aut...ody)
Treetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(Aut...ody)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Aut...ody)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Aut...ody)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Aut...ody)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Aut...ody)

Entry: Bezug zu Abgabe des Medikaments (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4029Gültigkeit2014‑12‑21
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameRelatedDispenseBezeichnungBezug zu Abgabe des Medikaments
BeschreibungBezug zur zugehörigen Abgabe
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4029
Labelreldispmp
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
pmp-data​element2017-481Kyellow.png Bezug zu Abgabe Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90014InklusionKyellow.png Performer (Body)DYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.309 CDA Supply (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:supply
1 … 1Mreldispmp
 
Target.png
pmp-data​element2017-481Kyellow.png Bezug zu Abgabe Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Treetree.png@classCode
1 … 1FSPLY
Treetree.png@moodCode
1 … 1FEVN
 Beispiel
Bezug zur zugehörigen Abgabe (id)
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4029"/>  <id extension="eea5778a-4206-4917-95f7-9a9543841783" root="1.2.276.0.76.3.1.26574.3.6"/></supply>
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1Mreldispmp
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.4029
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1Rreldispmp
Treeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
0 … 1FNI
 Wenn keine zugehörige Abgabe bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden
Treetree.pnghl7:performer
0 … *Abgabe durchgeführt von Gesundheitsdienstleister, falls bekanntreldispmp
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FPRF
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS0 … 1reldispmp
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1Mreldispmp
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *Rreldispmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1Rreldispmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *Rreldispmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1Mreldispmp
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1Mreldispmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1reldispmp
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *reldispmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1Mreldispmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *reldispmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1reldispmp

Entry: Bezug zu Verordnung des Medikaments (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4028Gültigkeit2014‑12‑21
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameRelatedPrescriptionBezeichnungBezug zu Verordnung des Medikaments
BeschreibungBezug zur zugehörigen Verordnung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4028
Labelrelprepmp
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
pmp-data​element2017-480Kyellow.png Bezug zu Verordnung Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90025InklusionKyellow.png Author (Body)DYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:substanceAdministration
1 … 1Mrelprepmp
 
Target.png
pmp-data​element2017-480Kyellow.png Bezug zu Verordnung Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Treetree.png@classCode
1 … 1FSBADM
Treetree.png@moodCode
1 … 1FINT
 Beispiel
Bezug zur zugehörigen Verordnung (id)
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4028"/>  <id extension="605d8dba-894b-4d09-84b1-f75b5ae8bc8f" root="1.2.276.0.76.3.1.10652.1.9"/>  <consumable>
    <manufacturedProduct>
      <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>    </manufacturedProduct>
  </consumable>
</substanceAdministration>
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1Mrelprepmp
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.4028
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1Rrelprepmp
Treeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
0 … 1FNI
 Wenn keine zugehörige Verordnung bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden
Treetree.pnghl7:consumable
1 … 1Mrelprepmp
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturedProduct
1 … 1Mrelprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufactured​Material
1 … 1relprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
1 … 1FNA
Treetree.pnghl7:author
0 … 1Verordnender Gesundheitsdienstleister, falls bekanntrelprepmp
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FAUT
Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1relprepmp
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS1 … 1Rrelprepmp
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1Rrelprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *Rrelprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1relprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
CONF0 … 1F2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *relprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *relprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
0 … 1relprepmp
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1Mrelprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1relprepmp
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *relprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1Mrelprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *relprepmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1relprepmp

cdaab3:Diagnose Concern Act (Template) cdaab3:Diagnose Observation (Template)

Entry: Dosierung Freitext (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4024Gültigkeit2014‑11‑01
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMedicationStatementDoseInstructionBezeichnungDosierung Freitext
Beschreibung
Dosierung Freitext: freitextliche Dosierungen werden in der zugehörigen Section.text aufgenommen und entsprechend mit einem Tag versehen (siehe Beispiel). Die freitextliche Dosierung wird hier nur unter text.reference referenziert
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4024
Labelmedsdipmp
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
pmp-data​element2017-6090Kyellow.png Freitext Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4024"/>  <text>
    <reference value="#dosinst-23"/>  </text>
  <consumable>
    <manufacturedProduct>
      <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>    </manufacturedProduct>
  </consumable>
</substanceAdministration>
Beispiel
Zusammenschau section.text und freitextliche Dosierung
<section>
  <!-- .. -->
  <text>
    ...    <content ID="dosinst-23">2 bis 3 Stck tgl.</content>  </text>
</section>
<entry>
  <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4024"/>    <text>
      <reference value="#dosinst-23"/>    </text>
    <consumable>
      <manufacturedProduct>
        <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>      </manufacturedProduct>
    </consumable>
  </substanceAdministration>
</entry>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:substanceAdministration
0 … *medsdipmp
Treetree.png@classCode
1 … 1FSBADM
Treetree.png@moodCode
1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1Mmedsdipmp
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.4024
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1Mmedsdipmp
 
Target.png
pmp-data​element2017-6090Kyellow.png Freitext Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1Mmedsdipmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#dosinst-{generierteID}, z.B.: #dosinst-1
Treetree.pnghl7:consumable
1 … 1Mmedsdipmp
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturedProduct
1 … 1Mmedsdipmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufactured​Material
1 … 1medsdipmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
1 … 1FNA

cdaab3:Eingebettetes Objekt Entry (Template)

Entry: Einzeldosierungen (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4023Gültigkeit2018‑11‑01
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png MedicationStatementSplitDose vom 2017‑06‑04
  • Kblank.png MedicationStatementSplitDose vom 2014‑11‑01
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Labelmpp 2018
NameEinzeldosierungenBezeichnungEinzeldosierungen
Beschreibung
Einzeldosierungen, Dosierschema:
  • Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt
  • Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis (z. B: morgens, mittags, abends, zur Nacht), ggf. mit Offset
  • Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall
  • Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis
  • Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholung, ausgedrückt als Intervall und Ereignis
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4023
Labelmedssdpmp
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90028InklusionKyellow.png Medikation VorbedingungDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 (DYNAMIC)
ref
?
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:substanceAdministration
0 … *medssdpmp
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FSBADM
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4023
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#dosxx-{generierteID}, xx ist cm, cd, cv oder hs, z.B.: #doscm-1
Auswahl … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:effectiveTime[@value or @nullFlavor]
  • hl7:effectiveTime[@xsi:type='EIVL_TS']
  • hl7:effectiveTime[@xsi:type='PIVL_TS']
  • hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='PIVL_TS']]
  • hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='IVL_TS']]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
TSCEinnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekanntmedssdpmp
wo [@value or @nullFlavor]
 Beispiel
Einnahme einmalig
<effectiveTime value="20170404"/>
 Beispiel
Einnahmezeitpunkt unbekannt
<effectiveTime nullFlavor="UNK"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
EIVL_TSCZeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis, ggf. mit Offsetmedssdpmp
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
 Beispiel
mittags 10 mg
<effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">
  <event code="CD"/></effectiveTime>
<doseQuantity value="10" unit="mg"/>
 Beispiel
morgens 1 (Stück)
<effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">
  <event code="CM"/></effectiveTime>
<doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/>
 Beispiel
abends 1-2 (Hübe)
<effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">
  <event code="CV"/></effectiveTime>
<doseQuantity>
  <low value="1" unit="{Hübe}"/>  <high value="2" unit="{Hübe}"/></doseQuantity>
 Beispiel
30 Minuten nach dem Abendessen 1 Stück
<effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">
  <event code="PCV"/>  <offset value="30" unit="min"/></effectiveTime>
<doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:event
CS1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:offset
IVL_PQ0 … 1medssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
PIVL_TSCZeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervallmedssdpmp
wo [@xsi:type='PIVL_TS']
 Beispiel
Jeden Donnerstag 1 Stück
<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">
  <phase value="20180913"/>  <!-- Jeden Donnerstag (der 13.9.2018 ist der erste Donnerstag innerhalb der Gebrauchsperiode) -->
  <period value="1" unit="wk"/>  <!-- Wiederholperiode 1 Woche -->
</effectiveTime>
<doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:phase
IVL_TS1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:period
PQ0 … 1medssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
SXPR_TSCZeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignismedssdpmp
wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='PIVL_TS']]
 Beispiel
Jeden Donnerstag 30 Minuten vor dem Frühstück
<effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">
  <comp xsi:type="PIVL_TS">
    <phase value="20180913"/>    <!-- Jeden Donnerstag (der 13.9.2018 ist der erste Donnerstag innerhalb der Gebrauchsperiode) -->
    <period value="1" unit="wk"/>    <!-- Wiederholperiode 1 Woche -->
  </comp>
  <comp xsi:type="EIVL_TS" operator="A">
    <!-- 30 Minuten vor dem Frühstück -->
    <event code="ACM"/>    <offset value="30" unit="min"/>  </comp>
</effectiveTime>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
PIVL_TS1 … 1Mmedssdpmp
wo [@xsi:type='PIVL_TS']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:phase
IVL_TS1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:period
PQ0 … 1medssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
EIVL_TS1 … 1Mmedssdpmp
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@operator
cs1 … 1FA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:event
CS1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:offset
IVL_PQ0 … 1medssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
SXPR_TSCZeitelement zur Aufnahme des (einmaligen) Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholungen, ausgedrückt als Intervall und Ereignismedssdpmp
wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='IVL_TS']]
 Beispiel
Am Donnerstag 13.9.2018 1x 30 Minuten vor dem Frühstück
<effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">
  <!-- am 13.9.2018 -->
  <comp xsi:type="IVL_TS" value="20180913"/>  <comp xsi:type="EIVL_TS" operator="A">
    <!-- 30 Minuten vor dem Frühstück -->
    <event code="ACM"/>    <offset value="30" unit="min"/>  </comp>
</effectiveTime>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
IVL_TS1 … 1Mmedssdpmp
wo [@xsi:type='IVL_TS']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
EIVL_TS1 … 1Mmedssdpmp
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@operator
cs1 … 1FA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:event
CS1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:offset
IVL_PQ0 … 1medssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:doseQuantity
IVL_PQ1 … 1Mmedssdpmp
 Beispiel
25 mg
<doseQuantity value="25" unit="mg"/>
 Beispiel
1 bis 2 Tabletten
<doseQuantity>
  <low value="1" unit="{tablet}"/>  <high value="2" unit="{tablet}"/></doseQuantity>
 Beispiel
1 Tablette (mit Translation)
<doseQuantity value="1" unit="{tablet}">
  <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.5.4" displayName="Stück"/></doseQuantity>
 Beispiel
Nur textliche Beschreibung der Dosis
<doseQuantity nullFlavor="OTH">
  <translation>
    <originalText>
      <reference value="#text-ref-1"/>    </originalText>
  </translation>
</doseQuantity>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CE0 … 1Rmedssdpmp
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.23 BMP Dosiereinheit (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:consumable
1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturedProduct
1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufactured​Material
1 … 1medssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Eingefügt0 … 1R von 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:precondition
0 … 1Rmedssdpmp
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FPRCN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:criterion
1 … 1Rmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FOBS
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN.CRT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CD0 … 1medssdpmp
 
Target.png
pmp-data​element2017-6092Kyellow.png Einnahme bei Bedarf Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.453 Vorbedingungen Medikation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED0 … 1Rmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED0 … 1medssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1Mmedssdpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#prec-{generierteID}, z.B.: #prec-1

Entry: Encounter Referenz (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4087Gültigkeit2017‑02‑03
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameEncounterReferenceBezeichnungEncounter Referenz
BeschreibungEncounter Referenz
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4087
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.302 CDA Encounter (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:encounter
1 … 1M(Enc...nce)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FENC
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Enc...nce)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.4087
Treetree.pnghl7:id
II1 … *R(Enc...nce)
 ConstraintDiese Encounter ID soll die ID eines Encounters in einem anderem Abschnitt wiedergeben um anzugeben, dass es derselbe Encounter ist.

Entry: Etiology Observation (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4094Gültigkeit2017‑04‑09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameEtiologyObservationBezeichnungEtiology Observation
BeschreibungDieses Template gibt den Ätiologie-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4094
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Eti...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Eti...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4094
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Eti...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F75328-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Eti...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:value
CD1 … 1MEin zum Primärcode passender Code über die Ätiologie(Eti...ion)

Entry: Grund für Medikation (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4027Gültigkeit2016‑01‑31
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Reasonformedication vom 2014‑11‑01
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameReasonformedicationBezeichnungGrund für Medikation
BeschreibungGrund für die Medikation, in diesem Kontext ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4027
Labelreapmp
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 2 Konzepte
IdNameDatensatz
pmp-data​elementR1-468Kgreen.png Behandlungsgrund Release 1Kgreen.png Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-data​element2017-468Kyellow.png Behandlungsgrund Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC)
ref
ch-pcc-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 Problem observation (DYNAMIC)
ref
ccd1-
Beispiel
Beispiel
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4026"/>  <code code="75326-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Problem"/>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">
    <originalText>
      <reference value="#rea-1"/>    </originalText>
  </value>
</observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
1 … 1reapmp
 
Target.png
pmp-data​elementR1-468Kgreen.png Behandlungsgrund Release 1Kgreen.png Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-data​element2017-468Kyellow.png Behandlungsgrund Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Treetree.png@classCode
1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1Mreapmp
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.4027
Treetree.pnghl7:id
0 … *reapmp
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1Mreapmp
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F75326-9
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1Mreapmp
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:value
CD1 … 1RZunächst nur freitextlich formuliert, ausgedrückt in patientenverständlicher Sprachereapmp
Treeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FOTH
 Beispiel
Freitextlich formulierter Grund für die Medikation (als Referenz zum Text in der section)
<value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">
  <originalText>
    <reference value="#rea-1"/>  </originalText>
</value>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED1 … 1Mreapmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1Mreapmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#rea-{generierteID}, z.B.: #rea-1

Entry: Indikation (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4084Gültigkeit2017‑02‑01
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameIndicationBezeichnungIndikation
Beschreibung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4084
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19 Indication (V2) (2014‑06‑09)
ref
ccda-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Ind...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Ind...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4084
Treetree.pnghl7:id
II1 … *(Ind...ion)
Treetree.pnghl7:code
CD1 … 1(Ind...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type LOINC (2014‑09‑02)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Ind...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1R(Ind...ion)
Treetree.pnghl7:value
CE0 … 1(Ind...ion)
 ConstraintDer Code muss ein Indikationscode sein, z. B. eine Diagnose, Symptom
 CONF
muss aus der Konzeptdomäne "Indikationscode" gewählt werden

Entry: Manifestation Observation (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4093Gültigkeit2017‑04‑09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameManifestationObservationBezeichnungManifestation Observation
BeschreibungDieses Template gibt den Manifestations-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4093
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Man...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Man...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4093
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Man...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F75328-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Man...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:value
CD1 … 1MEin zum Primärcode passender Code über die Manifestation(Man...ion)

cdaab3:Maßnahme (Template)

Entry: Medikament (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4025Gültigkeit2017‑06‑04
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png MedicationInformation vom 2014‑11‑01
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMedicationInformationBezeichnungMedikament
BeschreibungArzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4025
Labelmedinfpmp
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90022InklusionKyellow.png MaterialDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.312 CDA ManufacturedProduct (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2 eHDSI Immunization Product (DYNAMIC)
ref
epsos-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.53 Product (DYNAMIC)
ref
ccd1-
Beispiel
Beispiel
<manufacturedProduct classCode="MANU">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4025"/>  <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
    <!-- .. -->
  </manufacturedMaterial>
</manufacturedProduct>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:manufacturedProduct
0 … *medinfpmp
Treetree.png@classCode
1 … 1FMANU
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1Mmedinfpmp
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.4025
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90022 Material (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:manufactured​Material
1 … 1Mmedinfpmp
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FMMAT
Treeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs1 … 1FKIND
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CD1 … 1RPharmazentralnummer der Arznei, zugelassene nullFlavor:
  • NI Arznei hat keine PZN
  • NA Arznei ist eine Rezeptur
  • UNK Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch unbekannt
medinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs0 … 1 
 CONF
@nullFlavor muss "NA" sein
oder
@nullFlavor muss "NI" sein
oder
@nullFlavor muss "UNK" sein
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
CONF0 … 1F1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)
 Beispiel
Arznei mit PZN
<code code="10333719" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6" displayName="Ibu-LysinHEXAL® 684 mg"/>
 Beispiel
Arznei hat keine PZN
<code nullFlavor="NI"/>
 Beispiel
Rezeptur (ohne PZN)
<code nullFlavor="NA">
  <originalText>
    <reference value="#rezeptur-17"/>  </originalText>
</code>
 Beispiel
Arznei, unbekannte PZN
<code nullFlavor="UNK"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED0 … 1Rmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1Mmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1Rz.B. #rezeptur-{generierteID}, z.B.: #rezeptur-1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CE0 … *ROptionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystemmedinfpmp
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:name
EN1 … 1RBezeichnung der Arznei
Zugelassenes nullFlavor:
  • NA Arznei ist eine Rezeptur
medinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs0 … 1 
 CONF
@nullFlavor muss "NA" sein
 Beispiel
Name der Arznei
<name>Limasin 500mg</name>
 Beispiel
Rezeptur ohne Handelsname
<name nullFlavor="NA"/>
Treeblank.pngTreetree.pngpharm:formCode
CE0 … 1RDarreichungsformmedinfpmp
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.27 EDQMDoseForm (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CE0 … *ROptionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystemmedinfpmp
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.454 S_BMP_DARREICHUNGSFORM (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pngpharm:asContent
0 … 1RAngaben zur Packungmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FCONT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:containerPackagedProduct
1 … 1Mmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FCONT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs1 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:code
1 … 1MPharmazentralnummer der Arzneimedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
CONF1 … 1F1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED0 … 1medinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:name
EN1 … 1Mmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:formCode
CE0 … 1RTyp der Packungmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:capacity​Quantity
PQ1 … 1Mmedinfpmp
Treeblank.pngTreetree.pngpharm:asSpecializedKind
0 … 1RAngabe des ATC Codes (WHO, DIMDI etc.)medinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
1 … 1FGRIC
 Beispiel<XXX:asSpecializedKind classCode="GRIC">
  <XXX:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">
    <!-- Pharmaceutical Substance (ATC Code)-->
    <XXX:code code=" " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName=" " codeSystemName="WHO ATC"/>  </XXX:generalizedMaterialKind>
</XXX:asSpecializedKind>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:generalizedMaterialKind
1 … 1Mmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
1 … 1FMMAT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CD1 … 1RCodes aus Codesystem 2.16.840.1.113883.6.73 (WHO ATC) oder z. B. einem der DIMDI ATC Kataloge wie 1.2.276.0.76.5.482 (atcgm2019)medinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ST0 … 1Rmedinfpmp
Treeblank.pngTreetree.pngpharm:ingredient
0 … *RAngaben zu aktiven Wirkstoffenmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FACTI
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:quantity
IVL_PQ0 … 1Rmedinfpmp
 Beispiel
Wirkstärke von 10 mg Inhaltsstoff per ml des Medikaments
<XXX:quantity>
  <numerator xsi:type="PQ" value="10" unit="mg"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="ml"/></XXX:quantity>
 Beispiel
Wirkstärke des Inhaltsstoffs in 1 Einheit der verabreichten Medikation: 2% des Inhaltsstoffs
<XXX:quantity>
  <numerator xsi:type="PQ" value="2" unit="%"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1"/></XXX:quantity>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:numerator
PQ1 … 1Rmedinfpmp
 Beispiel<numerator xsi:type="PQ" value="5" unit="mg">
  <translation value="5" code="v" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.2.41" displayName="mg"/></numerator>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
PQR0 … *ROptionale Übersetzung der Einheiten in ein anderes Einheitensystemmedinfpmp
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.455 S_BMP_DOSIEREINHEIT (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:denominator
PQ1 … 1Rmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:ingredientSubstance
0 … 1RCode und Name des aktiven Wirkstoffsmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:code
CE1 … 1Rmedinfpmp
 CONF
@codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.73" sein
oder
@codeSystem muss "0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" sein
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED0 … 1Rmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CE0 … *Rmedinfpmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngpharm:name
EN1 … 1Mmedinfpmp

cdaab3:Medikation (Template)

Entry: Patienteninstruktionen (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4026Gültigkeit2014‑11‑01
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NamePatientInstructionsBezeichnungPatienteninstruktionen
BeschreibungPatienteninstruktionen
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4026
Labelpatinfopmp
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 4 Konzepte
IdNameDatensatz
pmp-data​element2017-467Kyellow.png Hinweis Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-data​element2017-6010Kyellow.png Freitextzeile Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-data​elementR1-467Kgreen.png Hinweis Release 1Kgreen.png Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-data​element2017-600Kyellow.png Sonstiger Hinweis Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49 Patient instructions (DYNAMIC)
ref
ccd1-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3 eHDSI Patient Medication Instructions (DYNAMIC)
ref
epsos-
Beispiel
Beispiel
<act classCode="ACT" moodCode="INT">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4026"/>  <code code="PINSTRUCT" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode"/>  <text>
    <reference value="#patinfo-1"/>  </text>
  <statusCode code="completed"/>  <entryRelationship typeCode="COMP">
    <!-- .. -->
  </entryRelationship>
</act>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
1 … 1Mpati...opmp
 
Target.png
pmp-data​element2017-467Kyellow.png Hinweis Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-data​elementR1-467Kgreen.png Hinweis Release 1Kgreen.png Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-data​element2017-600Kyellow.png Sonstiger Hinweis Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FINT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1Mpati...opmp
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4026
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1Mpati...opmp
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPINSTRUCT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MText Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind)pati...opmp
 
Target.png
pmp-data​element2017-6010Kyellow.png Freitextzeile Kyellow.png Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1Mpati...opmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1Mpati...opmp
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *RCodierter Hinweispati...opmp
wo [hl7:act]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:act
1 … 1Mpati...opmp
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FINFRM
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FRQO
 Beispiel<act classCode="INFRM" moodCode="RQO">
  <code code="E2" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.5.5" displayName="während der Mahlzeiten"/></act>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE (Beispiel)1 … 1Mpati...opmp
 CONF
Beispiele von der Wert von @code stehen in den Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.5 AKdÄ Hinweise (DYNAMIC)

Entry: Priorität Präferenz (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4076Gültigkeit2015‑12‑06
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NamePriorityPreferenceBezeichnungPriorität Präferenz
Beschreibung
Dieses Template gibt bevorzugte Prioritäten wider, die von einem Patienten oder einem Gesundheitsdienstleister gewählt wurden. Nevorzugte Prioritäten sind Entscheidungen von Gesundheitsdienstleister oder Patienten oder beiden zu Optionen für die Pflege oder Behandlung (einschließlich Terminplanung, Pflegeerfahrung und Treffen von persönlichen Gesundheitszielen), die gemeinsame Nutzung und Offenlegung von Gesundheitsinformationen und die Priorisierung von Problemen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4076
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90025InklusionKyellow.png Author (Body)DYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.143 Priority Preference (2015‑08‑13)
ref
ccda-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Pri...nce)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
1 … 1M(Pri...nce)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4076
Treetree.pnghl7:id
1 … *(Pri...nce)
Treetree.pnghl7:code
1 … 1M(Pri...nce)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F77303-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FProvider preference for care action
Treetree.pnghl7:effectiveTime
0 … 1R(Pri...nce)
Treetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pri...nce)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.273 Goal Priority (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:author
0 … *R(Pri...nce)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FAUT
Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1(Pri...nce)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS1 … 1R(Pri...nce)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1R(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
CONF0 … 1F2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
0 … 1(Pri...nce)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(Pri...nce)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Pri...nce)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Pri...nce)

Entry: Prognose Observation (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4078Gültigkeit2015‑12‑06
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NamePrognosisObservationBezeichnungPrognose Observation
BeschreibungDieses Template gibt die Prognose des Patienten wider, die mit einer Problembeobachtung verbunden sein muss. Es kann als Warnung dienen, um den Umfang von Interventionen zu planen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4078
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.113 Prognosis Observation (2015‑08‑13)
ref
ccda-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Pro...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Pro...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.4078
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Pro...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F75328-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Pro...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1In effectiveTime ist die klinisch relevante Zeit der Beobachtung widergegeben.(Pro...ion)
Treetree.pnghl7:value
1 … 1MEin nicht spezifisch eingeschränkter Wert, dies kann die erwartete Lebensdauer (Datentyp PQ), der voraussichtliche Verlauf der Krankheit im Text (Datentype ST) oder ein codierter Begriff (Datentyp CE) sein.(Pro...ion)

Entry: Überweisung (Template)

Id1.2.276.0.76.10.4086Gültigkeit2017‑02‑01
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NamePatientReferralActBezeichnungÜberweisung
Beschreibung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4086
KlassifikationCDA Entry Level Template
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Benutzt
Benutzt 2 Templates
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1.2.276.0.76.10.90025ContainmentKyellow.png Author (Body)DYNAMIC
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Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.56 Referral Types (DYNAMIC)
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Terminologien

Value Sets

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Anhang

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Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Ein CDA Dokument, und ein Arztbrief im speziellen, kann in der realen Implementierung auf unterschiedliche Art und Weise kommuniziert werden. Die hierbei eingesetzten Softwarekomponenten agieren, je nach Leistungsumfang der kommunizierenden Partnersysteme, in unterschiedlichen Rollen, so genannten Akteuren. Für die Überleitung dieser Praxis in eine detailliertere Beschreibung werden sogenannte Use Cases und Storyboards, die eine Situation aus der Anwendersicht beschreiben, in eine mehr technische Darstellung, dem Interaktionsmodell, überführt. Es werden die häufigsten Use Cases beschrieben: der vollständige Arztbrief, die Änderung eines Arztbriefes und das Anhängen von weiteren Dokumenten und Objekten.

Use Case: Vollständiger Arztbrief („Alles ist da")

Der vollständige Arztbrief, d. h. alle relevanten medizinischen und demographischen Daten sind verfügbar, ist aus IT-Sicht der einfachste Fall. Der Arztbrief kann mit allen Inhalten und Referenzen in einem Arbeitsgang

  • erstellt
  • freigegeben und
  • versendet werden.

Es steht dem Autor frei, unabhängig vom klinischen „Fall", die aus seiner Sicht zusammengehörigen medizinischen Ereignisse zu einem Patienten in einem Arztbrief zusammenzustellen. Ein Arztbrief bezieht sich somit auf exakt einen Patienten und auf eine „Episode" medizinischer Aktivitäten, womit das Konzept des HL7-Encounter gemeint ist, nämlich eine - aus der Sicht des Autors - zeitlich und logisch zusammengehörige Menge medizinischer Ereignisse. Eine Episode kann einem klinischen „Fall" entsprechen, kann aber auch mehrere „Fälle" ganz oder in Teilen oder umgekehrt nur Teilaspekte eines „Falls" beschreiben. Vor der Freigabe kann ein Arztbrief nicht versendet werden; diese Freigabe kann allerdings auch implizit durch das Versenden erfolgen. Einmal freigegeben, kann der Inhalt des Dokuments nicht mehr verändert werden; jedoch kann eine neue Version mit Bezug auf das Original erzeugt werden. Die Freigabe bezieht sich nicht auf den Inhalt eingebundener Dokumente, da diese zuvor unabhängig freigegeben wurden. Diese Schritte können, aber müssen nicht notwendigerweise zeitnah durchgeführt werden.

Storyboard: Vollständiger Arztbrief (POCD_SN000001DE)

Herr Paul Pappel, geboren am 17.12.1955 in Düsseldorf, wohnhaft Riedemannweg 59, 13627 Berlin soll am 30.06.2005 von der Inneren II der Heliosklinik Berlin Buch entlassen werden. Er befand sich seit dem 25.05.2005 in stationärer Behandlung.

Die Aufnahmediagnose lautete: Verdacht auf Lungenemphysem (J43.9 A).

Stationsarzt Dr. Müller geht am Vorabend der Entlassung an sein KIS-System und lässt sich eine Liste der am Folgetag zur Entlassung anstehenden Patienten anzeigen. Er ergänzt alle fehlenden Einträge in der Krankengeschichte und diktiert für den weiterbehandelnden Allergologen Dr. Schiwago und nachrichtlich an den Hausarzt Dr. No einen Entlassbrief mit den folgenden Inhalten:


Storyboard

Anamnese:

Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung exspiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.

Befund:

Pricktest:

Birke +++Gräser-Mix +++Hausstaubmilbe 1 +
Haselstrauch +++Kammgras ++Hausstaubmilbe 2 +
Erle +Roggen ++Schafwolle +
Hainbuche +Quecke +Rotbuche +
Eiche +
Keine Reaktion auf weitere Pollen, Katzen- / Hundehaare, Schimmelpilz.

Pulmo: Basal diskrete RGs

Cor: oB

Abdomen: weich, Peristalik+++

Muskulatur: atrophisch

Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie

Haut blass, seborrhoisches, Ekzem. Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt.

Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont. Parästhesien der Beine, PSR, ASR oB und seitengleich.

Diagnosen:

J45.0 G Allergisches Bronchialasthma
J43.9 A Ausgeschlossen: Lungenemphysem
J31.1 V Verdacht auf Allergische Rhinopathie durch Pollen

Laborparameter:

Methode Normbereich 25.06.05 26.06.05 28.06.05 29.06.05 Einheit
HB 13.5-16.5 12.7 13.3 13.6 11.9 g/dl
THRO 150-400 147 250 325 215 10*9/l
LEUKO 4-9.4 7.98 8.34 7.47 4.56 10*9/l
CD4_ABS 500-1000 30  %/ul
AMYL 6-34 40 U/l
G-GT 5-28 14 21 U/l


Röntgen:

  • 26.05.2005: Röntgen Thorax: o.B.

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

|Intensiviert behandlungsbedürftiges Bronchialasthma. Ich habe mit dem Patienten besprochen, zunächst die Peakflow-Werte zu optimieren und das Beschwerdebild zu beobachten.

Prognose: -

Therapien:

  • Atemur, morgens 2x und abends 2x

Empfehlung: Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.


Storyboard: Arztbrief vom Hausarzt (POCD_SN000007DE)

Diese Situation entspricht einem Brief vom Hausarzt.

Storyboard

CAVE:

ULCUSKRANKHEIT, Allergie auf DoloPosterine, AMOXICILLIN

Anamnese:

  • Übliche Kinderkrankheiten, in der Kindheit Nierenerkrankung (?), sonst in früheren Jahren keine wesentlichen Vorerkrankungen.
  • 1955 Appendektomie
  • 1956 TE
  • 1968 OP einer Pericardcyste
  • Seit 1989 Hypertonie und latente Hypothyreose.
  • 1989 Ulcus duodeni.
  • 1977 und 1993 Polypektomie im Colon deszendens, Kontroll-Coloskopie 3/99 o. B.
  • 11/01 kleiner Mediateilinfarkt re. unklarer Ätiologie.
  • Seit Jahren Descensus uteri et vaginae.
  • Hallux valgus li.
  • Patelladysplasie Typ Wibert II. li.
  • 6/02 Arthroskopie re. Knie.
  • 9/03 Koloskopie mit Resektion eines Polypen im Colon ascendens.
  • 1/2005 ED eines Bandscheibenprolaps L3/4 und einer Spinalkanalstenose L4/5.
  • 5/2005 distale Radiusfraktur li. mit distaler Ulnafraktur. Versorgung mittels Platte und K-Draht.
  • Seit 11/2005 manifester Diabetes mellitus Typ II.
  • 9/2006 Polypektomie Colon deszendens, sonst Koloskopie o. B.
  • 12/2008 Kontrollcoronarangiographie ohne akut interventionsbedürftigen Befund.
  • 1/2010 Kontrollkoloskopie, Abtragung von zwei Polypenknospen.
  • 04/2011 OP bei hochgradiger Spinalkanalstenose abgelehnt
  • 5/2011 therapeutische LA lumbal erfolgreich
  • 8/2011 mikrochirurgische Erweiterung WK LWK 1/2 bis 4/5.
  • 11/2011 NPP L4/5: konservativ.
  • 12/2011 Distorsion OSG re.
  • 1/2012 vaginale Hysterektomie bei Uterus myomatosus.
  • 3/2012 ED einer mittelschweren Coxarthrose re.
  • 06/2012 bei initialem V. a. dementielle Entwicklung Ausschluss NPH oder cerebale Raumforderung (CT).
  • 9/2012 erneute Nukleotomie mit Spondylodese L4/5

Dauerdiagnosen:

  • Diabetes mellitus – gesichert –
  • Depressive Episode
  • Hypertonie
  • Nicht näher bezeichnete Hämaturie
  • Lumboischialgie
  • Zust. nach Hirninfarkt nicht näher bezeichnet re.
  • Hypothyreose nicht näher bezeichnet
  • Koronare Herzkrankheit
  • Jodmangelbedingte mehrknotige Struma endemisch
  • Chronisches Schmerzsyndrom
  • Spinalkanalstenose: Lumbalbereich
  • Varicosis bds.
  • Sonstige sekundäre Koxarthrose re.
  • Drop Attacks

Dauermedikation

Morgens Mittags Abends zur Nacht
Bisoprolol 1
ASS 100 1
Allopurinol 300 1
Amitriptylin 75 1
Jodid 200 1
Simvastatin 40 ½

Letzte Änderung am: 13.11.2012

Kontrolluntersuch

HZV-DAK

DMP Diabetes mellitus

Impfungen:

Datum Art Chargennummer
19.2.13 Td-pur Impfung (Tetanol/Diphterie). 063311A (D)
8.11.02 Pneumopur i.m. HP27610 (D)
24.3.00 2. Havrix 1440 i.m. VHA604C6 (St)
23.9.99 1. Havrix 1440 i.m. VHA551B6

Use Case: Nachtragen / Anhängen weiterer Information, Ersetzen eines vorläufigen Arztbriefs

Ausgangssituation: Der Arztbrief wurde bereits vorher in Teilen erstellt und versendet (vorläufiger Arztbrief), jedoch fehlten bislang einige Informationen, wie zum Beispiel Diagnosen oder Befunde. Der ursprüngliche Arztbrief war also deswegen als „vorläufig" gekennzeichnet, jedoch so bereits freigegeben und wurde als Vorgängerversion schon versendet.

Sobald die bisher fehlende Information vorliegt, kann der „vorläufige" Arztbrief im Rahmen einer neuen Version ergänzt, freigegeben und als Ganzes erneut versendet werden. Diese Dokumentenbeziehung wird in CDA Release 2 als „replacement" bezeichnet. Es entsteht also ein neues Dokument, das an den "vorläufigen" Arztbrief durch eine replacement-Beziehung angehängt ist.

Beim Empfänger ist der Bezug des vollständigen Arztbriefs zum vorherigen erkennbar, es handelt sich jedoch um zwei Dokumente mit unterschiedlicher Identität.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000002DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines vorläufigen Arztbriefes gleich. Am Tag der Entlassung von Frau Emma Erle, 30 Jahre, stellt Dr. Maier fest, dass die Ergebnisse der letzten Laboruntersuchung noch nicht vorliegen. Da er dennoch zeitgleich mit der Entlassung einen Arztbrief an Dr. Schulze, dem Hausarzt von Frau Erle, schicken möchte, entscheidet er sich, in seinem IT-System einen "vorläufigen Arztbrief" zu erstellen. Dr. Maier wählt hierzu aus den ihm vorliegenden klinischen Befunden alle ihm relevant erscheinenden Informationen aus. Die Diagnosen übernimmt er inklusiv der in seinem System vorgenommenen Kodierungen direkt in den Arztbrief. Den OP-Bericht kürzt er und streicht alle Informationen, die ihm für die Weiterbehandlung nicht relevant erscheinen, die CT-Befunde ergänzt er dagegen um eine zusätzliche Interpretation. Anstelle der noch ausstehenden Laborbefunde fügt er einen entsprechenden Vermerk und sendet den vorläufigen Arztbrief an Dr. Schulze.

Storyboard

Anamnese:

Seit der Geburt ihres Kindes vor 5 Monaten klagte die Patientin über Schmerzen im LWS-Bereich mit Ausstrahlung in das rechte Bein bis hin zur Großzehe. Eine konservative ambulante Therapie habe bisher keinen Erfolg gebracht. Die allgemeine Vorgeschichte ist unauffällig.

Befund:

Bei der Untersuchung zeigte die Patientin eine aufrechte Haltung, sowie einen zügigen, sicheren und koordinierten Gang, ohne Gehhilfsmittel. Ein leicht schmerzbetontes Hinken bei Vollbelastung beider Beine war rechtsseitig zu beobachten.

Die WS ist gerade aufgebaut, bei einer deutlichen Hyperlordose der LWS. Die paravertebrale Rumpfmuskulatur war beidseitig kräftig entwickelt. Ein Druck- oder Klopfschmerz war nicht auszulösen. Der Zehenspitzen- und Hackengang war beidseitig normal durchführbar, ebenso wie der Einbeinstand beidseits. Die Seitwärtsneigung nach rechts war endgradig schmerzhaft, nach links unauffällig durchführbar und die Rotation beidseitig unauffällig möglich. Die Reklination war ohne Schmerzen durchzuführen, die Inklination jedoch deutlich mit Schmerzen verbunden, der FBA reichte bis zu den Kniegelenken. Das Laseguèsche Phänomen war rechts bei 60° positiv, links endgradig positiv. Der PSR war beidseits seitengleich, ebenso der ASR seitengleich und normal auslösbar.

Sensibilitätsstörungen fanden sich nicht, ebenso wenig motorische Störungen. Die Beweglichkeit der unteren Extremitätengelenke war in allen Ebenen frei möglich und die Beinlänge seitengleich.

Diagnosen:

M51.3+ G51.1* G L: Wurzelkompression S1 durch subligamentär sequestrierten BSV parasacral li.

Laborparameter: Folgen noch!

Röntgen:

Kernspintomographie der LWS:

1. Im Segment L4/5 mäßige Höhenminderung des Zwischenraums mit Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes als Zeichen der Degeneration.

Es resultiert eine tropfenförmige, noch subligamentär situierte Bandscheibenherniation, die zu einer ovalären Impression des Duralsacks führt. Die intraformalinaren Nervenwurzeln kommen symmetrisch regelrecht zur Darstellung.

2. Im Segment L4/S1 ebenfalls Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes, bei noch erhaltener Höhe des Zwischenwirbelraums: Dehydralation des Nucleus pulposo. Schmale kragenförmige Protrusion mit angedeuteter Parottierung des Duralsacks.

3. In L 3/4 „bulging disc"

4. In den übrigen Etagen keine Besonderheiten

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Keine sensomotorischen Ausfälle

Prognose: -

Therapien:

OP am 20.12.2005: Nach Einleitung der Intubationsnarkose Lagerung der Patientin in Bauchlage und Kniehockstellung. Palpatorische Höhenlokalisation über den Dornfortsätzen von LWK 5 / SW 1 von links und Anlage eines medialen Hautschnittes. Präparation der subkutanen Fettschicht, Darstellung der muskulären Fascie. lncision derselben und Abschieben der langen Rückenmuskulatur vom medialen Fascienblatt nach lateral. Nochmals Überprüfung der korrekten Höhe. Nachcaudal lässt sich kein weiteres interlaminäres Fenster mehr tasten. Nach Einsetzen des selbsthaltenden Williamssperre erfolgt unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskopes die erweiterte interlaminäre Fensterung. Intraspinal findet sich epidurales Fettgewebe, nach vorsichtiger Präparation und Darstellung der nach dorso-medial deutlich verlagerten komprimierten Nervenwurzel stellt sich in Höhe des Bandscheibenraumes ein großer, breitbasiger subligamentär sequestrierter Bandscheibenvorfall dar. Nach vorsichtiger Medialisierung der nervalen Strukturen und nochmals Erweiterung der interlaminären Fensterung scharfe lncision des hinteren Längsbandes. Es lässt sich ein sequestierter Bandscheibenvorfall problemlos entfernen. Danach sind die nervalen Strukturen bereits deutlich entspannt, jetzt Eingehen in den dazugehörigen Bandscheibenraum. Es erfolgt die Nukleotomie. Es lässt sich jede Menge degenerativ verändertes Bandscheibengewebe entfernen. Von medio-caudal her findet sich noch subligamentär ein weiterer kleinerer Bandscheibensequester. Nach kranial hin scheint das hintere Längsband angehoben, es lässt sich jedoch auch von medio-caudal her vom festen Osteosacrum eine kleine osteochondrotische Randzacke tasten. Diese kann teilweise auch entfernt werden. Nach mehrmals Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung finden sich keine freien Bandscheibensequestermaterialen mehr. Nochmals Darstellung der freien nervalen Strukturen mit Hilfe des gebogenen Dissektors. Anschließend kann die Operation beendet werden durch schichtweisen Wundverschluss, Muskelfasciennaht, Subcutannaht, lntracutannaht. Steriler Verband.

Empfehlung:

Um die Rumpfmuskulatur nach der OP zu stärken, die Haltung zu verbessern und weiteren Beschwerden vorzubeugen empfehlen wir krankengymnastische und muskelkräftigende Übungen in Einzeltherapie, eine Haltungsschulung, Bewegungsbäder, Rückenschwimmen, Fango und Massage für die LWS, aussparend den S1-Bereich, sowie Massagen für Schulter- und Nackenbereich.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000003DE)

Dr. Schulze erhält den vorläufigen Arztbrief über den Krankenhausaufenthalt seiner Patientin Emma Erle in seinem Eingangsordner. Er erkennt sofort, dass es sich um eine vorläufige und damit unvollständige Version handelt. Dennoch verschafft er sich einen ersten Überblick über die Krankheitssituation von Frau Erle. 3 Tage später erhält Dr. Maier einen Hinweis in seinem IT-System, dass neue Laborbefunde für Frau Erle vorliegen.

Storyboard

Laborparameter:

Der CHOL-Wert war mit 294 mg% leicht erhöht, sowie die BSG mit 18/42 leicht erhöht. Normalwertig waren rotes und weißes Blutbild, harnpfl. Substanzen, Transamiasen, LDH, GGT, TG, RF, CRP, ASL, Elektrolyte, BZ-nüchtern und der Quick-Wert. In Urinsediment fanden sich 70-80 Leucos.

Er ruft den vorläufigen Arztbrief für Frau Erle auf und erzeugt eine neue, revidierte Version, in die alle Informationen aus dem vorläufigen Arztbrief 1:1 übernommen werden. Zusätzlich wird eine entsprechende Referenz auf die Vorgängerversion in den Arztbrief eingefügt. Anschließend löscht Dr. Maier den Vermerk über die fehlenden Laborwerte und ersetzt sie durch eine Zusammenfassung der wichtigsten Laborergebnisse sowie eine Kommentierung dieser Parameter. Vor dem Absenden ändert Dr. Maier noch den Typ des Arztbriefes von "vorläufiger Arztbrief" auf "endgültiger Entlassbrief" und schickt eine zusätzliche Kopie an Frau Erle, da diese ihn darum gebeten hat, direkt über die endgültigen Ergebnisse informiert zu werden. Dr. Schulze erhält den endgültigen Entlassbrief in seinem Eingangsordner. Da die Vorgängerversion bekannt und bereits in seinem IT-System abgelegt ist, kann er einen Abgleich zwischen beiden Versionen durchführen und sich die neuen Änderungen in der aktuellen Version graphisch hervorgehoben anzeigen lassen. Da er den vorläufigen Arztbrief bereits gelesen hat, überfliegt Dr. Schulze nur noch die geänderten Abschnitte und hat nun ein klares Bild über den gesamten Klinikaufenthalt Frau Erle.

Use Case: Referenzieren von Arztbriefen (Einbinden)

Ein bestehender, bereits freigegebener Arztbrief wird in einen in Erstellung befindlichen zweiten Arztbrief durch Referenzierung eingebunden. Der referenzierte Arztbrief selbst bleibt dabei unverändert. In beiden Arztbriefen wird auf denselben Patienten Bezug genommen. Die Autoren und Empfänger der beiden Arztbriefe sind typischerweise verschieden.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000004DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) gleich. Der Hausarzt Dr. Huber überweist seine Patientin Birgit Birke an einen Facharzt der Dermatologie mit der Verdachtsdiagnose eines subkutanen Melanoms am Übergang Hinterkopf Hals. Der Dermatologe erhält vom Hausarzt einen Kurzarztbrief mit Medikation (Penicillin, Insulin), Anamnese und Diagnose (Borreliose, eine Woche zuvor) etc.

Storyboard

Anamnese:

Die 63 jährige insulinpflichtige Diabetikerin stellt sich im Rahmen einer Borliosebehandlung mit einer Hautveränderung am Übergang zwischen Hinterkopf und Hals vor. Nach Aussage der Patientin soll sie sich innerhalb der letzten 3 Monate gebildet haben.

Befund:

20.12.2005: Oberflächlich spreitende, unregelmäßige, Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von ca. 1 cm, Unregelmäßige, überwiegend dunkle Hautverfärbung. Verhärtet.

Diagnosen:

E11.90 G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes) ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet

A69.2 G Borreliose

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals

Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien:

Huminsulin Basal (NPH) Fertigpen 3 ml, morgens und abends, je eine Spritze Penicillin V1 Mega von ct, morgens, mittags und abends, je eine Filmtablette

Empfehlung: -

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000005DE)

Im zweiten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines weiteren Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) mit angehängtem Arztbrief gleich.

Der Dermatologe untersucht die Patientin und fertigt zusätzlich ein Bild der fraglichen Region an, die rötlich gefärbt ist. Er kommt zu der Entscheidung, dass eine Entfernung der Wucherung ambulant/stationär im Krankenhaus erfolgen soll und weist die Patientin ins Marienhospital ein.

Dabei übersendet er dem Krankenhaus seinen Arztbrief mit Bild und hängt den Kurzarztbrief des Hausarztes an. Zusätzlich sendet der Dermatologe dem Hausarzt eine Kopie des Briefes.


Storyboard

Anamnese:

Siehe Arztbrief des Hausarztes in der Anlage

Befund:

21.12.2005: Oberflächlich spreitende Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von 1 cm.

Beispielbild


Diagnosen:

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien: -

Empfehlung: Ambulantes oder stationäres Entfernen der Hautveränderung und histologische Bestimmung.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 3 (POCD_SN000006DE)

Diese Situation entspricht einem Entlassbrief mit angehängten Arztbriefen.

Im Krankenhaus wird vor dem operativen Eingriff zur Abklärung der Beteiligung des Schädelknochens eine Röntgenaufnahme gefertigt und anschließend die gutartige Wucherung ambulant entfernt. Auf Wunsch der Patientin wird diese zur Nachbehandlung an den Hausarzt überwiesen.

Dabei wird ein Entlassbrief zur Nachbehandlung für den Hausarzt erzeugt. Am Entlassbrief ist der Arztbrief des Dermatologen angehängt. Der Dermatologe erhält eine Kopie.

Storyboard

Anamnese:

bekannt

Befund:

28.12.2005: Unklarer Befund bei Abdomensonographie zur Detektion viszeraler Metastasen

Diagnosen:

C43.4 A Melanom D36.9 G Melanom, benigne

Laborparameter: -

Röntgen:

29.12.2005: Ein CT hat keinen Metastasenbefund ergeben.

Fremdbefunde: -

Histologie:

06.01.2006: Kein Hinweis auf ein malignes Melanom bei der eingesendeten Körpersubstanz.

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Bei der uns zum operativen Eingriff eingewiesenen Patientin konnte der Verdacht auf ein malignes Melanom ausgeschlossen werden. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, bei weiteren Hautveränderungen sofort einen Arzt aufzusuchen.

Prognose: -

Therapien:

30.12.2005: Entfernung des Hautbereiches ohne Komplikationen, Einsendung zur histologischen Befundung.

Empfehlung:

Nachversorgung des Eingriffs mittels Heilsalbe mit Wirkstoff Panthenol nach Bedarf.

Anamnesekategorien

Anamnesen können in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:

Angaben flach (ohne Substrukturen) Angaben strukturiert (Stufe) LOINC Snomed CT
Eigenanamnese Treetree.png Eigenanamnese 57041-6: Patient history and diagnoses
Allgemeine Anamnese Treetree.pngTreetree.png Allgemeine Anamnese 10164-2: History of present illness 417662000: past medical history
Frühere Krankheiten Treetree.pngTreetree.pngTreetree.png Frühere Krankheiten 11348-0 History of past illnesses
11338-1: History of major illnesses and injuries
417662000: past medical history
Frühere Operationen Treetree.pngTreetree.pngTreetree.png Frühere Operationen 67803-7: History of procedures
10167-5: History of surgical procedures
161615003: surgery history
Fachspezifische Anamnese Treetree.pngTreetree.png Fachspezifische Anamnese
Psychosoziale Anamnese Treetree.pngTreetree.png Psychosoziale Anamnese 10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases 371585000: psychosocial assessment
Familienanamnese Treetree.png Familienanamnese 54114-4: Family member health history

65947-4: Family history notes
10157-6: History of family member diseases

416471007: family medical history
Fremdanamnese Treetree.png Fremdanamnese
Immunisierungen Treetree.png Immunisierungen 11369-6: History of immunization 127785005: immunisation
Allergien 10155-0: History of allergies
Medikamentenanamnese Treetree.png Medikamentenanamnese 101660-0: History of medication use 394829006: past medication
Schwangerschaften Treetree.png Schwangerschaften 56833-7: Pregnancy related history 289908002: pregnancy

[Tabelle 2] Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form (mögliche Hierarchieandeutung über die Icons Treetree.png), die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Der Arztbrief in dieser Spezifikation behandelt zunächst nur die folgenden Kategorien (siehe auch Anamnesen):

Prinzipiell wäre sowohl eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach als auch in hierarchischer Anordnung möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.

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Beispiele von Gesamtdokumenten

Für alle Storyboards aus dem Abschnitt Use Cases und Storyboards findet sich in den XML-Materialien zum Arztbrief jeweils ein Beispieldokument.

Die vollständige Fassung eines Level 1 CDA-Beispiels mit einem PDF ist dort ebenfalls aufgenommen.

Die XML-Materialien mit den Beispieldokumenten können hier herunterladen werden.

Schemas, Schematronregeln

Zur Validierung der CDA-Dokumente empfehlen wir die Verwendung des Schemas und der Schematronregeln (Zwei-Stufen-Validierung). Diese befinden sich ebenfalls in de XML-Materialien auf der Dokumentationsseite von HL7 Deutschland.

Validierung Beispiel.png

Beispiel: Validierung eines CDA eArztbriefes mit einem XML-Editor

Zur Darstellung - das neue Stylesheet

Seit dem Arztbrief 2015 wird ein neues Stylesheet verwendet. Dieses kann hier heruntergeladen werden: Herunterladen

Stylesheet bsp.png

Beispiel für die Transformation eines CDA eArztbriefes mittels des Stylesheets

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Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

  • "The CDA-Book", Keith Boone, Springer
  • HL7 V3 Primer, Andrew Hinchley
  • HL7 V3 Introduction
  • HL7 Datentypleitfaden
  • VHitG-Arztbrief, v1.0/2005, v1.5/2006

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

  1. Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
  2. HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
  3. IHE Deutschland: Value Sets für XDS http://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:ValueSet
  4. Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008
  5. IHE Deutschland: Cookbook http://wiki.hl7.de/index.php?title=IHE_DE_Cookbook
  6. Arztbrief 2014/2015, http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/Arztbrief2014-v100.pdf
  7. Arztbrief des VHitG (jetzt bvitg), http://www.bvitg.de/arztbrief.html
  8. Informationen zu LANR und BSNR http://wiki.hl7.de/index.php?title=LANR_und_BSNR
  9. Best Practice Leitseite des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Best_practice
  10. ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [1]

Abbildungen

Tabellen

  1. Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten
  2. Anamnese-Kategorien