Struktureller Aufbau der Formulare

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(Teildokument von Einweisung (Muster 06))
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Dokumentenstrukturen für die Formulare

Die Ziffern beziehen sich auf die Felder in den jeweiligen Formularen:

Abschnitt Muster 2b Muster 6 Muster 10 Feldbezeichnung Datentyp Kard. Conf. Bemerkung
id x x x Identifikation 1..1 M eindeutige Identifkation
code x x x Formularcode CD CNE Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
Muster Beschreibung
2b Verordnung von Krankenhausbehandlung
6 Überweisung
10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title x x x Formular 1..1 M vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime x x x Ausstellungsdatum TS
recordTarget 1..1 M Patientendaten
recordTarget/patientRole/id x x x Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz II 1..1 M
recordTarget/patientRole/patient/name x x x Familienname PN.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/patient/name x x x Vorname PN.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/patient/name x x x Titel PN.DE 0..1 R
recordTarget/patientRole/patient/name x x x Namenszusatz PN.DE 0..1 R
recordTarget/patientRole/patient/birthTime x x x Geburtsdatum TS 1..1 M
recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender 0..1 O 1..1 M 1..1 M Geschlecht CD CNE 0..1 R m; f: Das Geschlecht wird nur in Muster 6 und 10 gefordert, in Muster 2 aber zugelassen.
recordTarget/patientRole/address x x x Straße mit Hausnummer AD.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/address x x x PLZ AD.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/address x x x Ort AD.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/address x x x Ländercode AD.DE 1..1 M
author 1..1 M Autor
author/assignedAuthor/id x - x Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers ID 1..1 M
author/assignedAuthor/id x - x Erstveranlasser LANR ID 1..1 M
author/assignedAuthor/id - x x Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers ID 1..1 M
author/assignedAuthor/id - x x Überweiser LANR ID 1..1 M
participant 1..1 M Kostenträger
participant/associatedEntity/id x x x IK ID 1..1 M
participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name - x x Kassenname ON.DE 1..1 M
Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient - x - Überweisung an STR 1..1 M Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
Custodian verwaltende Organisation
custodian - - - 1..1 M Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template) ? ? ? 1..1 M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) x x x Versichertenstatus CD CNE 1..1 M Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) x x x Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) - x x WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
entry x x x Bis-Datum der Gültigkeit TS 1..1 M Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMM.
Fragestellung
cdaab2:Fragestellung-Section (Template) x - - Fragestellung ST
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) x - - Hinweise (z.B. Allergie)
Reason for Referral-Section
section - x x Auftrag ST 1..1 M Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry x x x Kurativ/Präventiv/ESS CD CNE 0..1 R Zweck?

kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch

2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
- x - 1 ? Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
entry - x - Untersuchungsart CD CNE 0..1 O Auswahl: Auftragsleistung; Konsiliaruntersuchung; Mit-/Weiterbehandlung (eigene Tabelle definieren?)
entry x x x bei belegärztl. Behandlung CD CNE 0..1 R Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section 0..1 R - - nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser AD.DE 0..1 O hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template) x x x Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) STR 0..1 O im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund
cdaab2:Medikation-Section (Template) x x x Medikation ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Befund-Section (Template) x x x Befund/Untersuchungsergebnisse ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template) - - Bisherige Maßnahmen ST
entry - x - OP-Datum TS 0..1 O
entry - x - AU bis TS 0..1 O
Anlagen
section x - - Mitgegebene Befunde ST Anlagen?
???
- - x Auftragsnummer des Labors II Identifikation im Labor
- - x Kennziffer II
Material Materialabnahme
- - x Abnahmedatum + zeit TS
Befundrückübermittlung Befundrückübermittlung
- - x Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BL
- - x Telefon-Nr. TEL
- - x Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.