Struktureller Aufbau der Formulare

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(Teildokument von Einweisung (Muster 06))
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!Abschnitt!!Muster 2b !!Muster 6 !!Muster 10 !!Feldbezeichnung !!Datentyp !!Kard. !!Conf. !!Bemerkung
+
! !!colspan="3"|Muster!! !! !!  !! !!
 +
 
 +
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 +
!Abschnitt!! 2b !! 6 !! 10 !!Feldbezeichnung !!Datentyp !!Kard. !!Conf. !!Bemerkung
  
 
|-
 
|-
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!1..1
 
!1..1
 
!M
 
!M
!Patientendaten
+
!Patientendaten (s.Template-Details)
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/id
 
| x
 
| x
 
| x
 
|Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz
 
|II
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
| x
 
| x
 
| x
 
|Familienname
 
|PN.DE
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
| x
 
| x
 
| x
 
|Vorname
 
|PN.DE
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
| x
 
| x
 
| x
 
|Titel
 
|PN.DE
 
|0..1
 
|R
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
| x
 
| x
 
| x
 
|Namenszusatz
 
|PN.DE
 
|0..1
 
|R
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/patient/birthTime
 
| x
 
| x
 
| x
 
|Geburtsdatum
 
|TS
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender
 
| 0..1 O
 
| 1..1 M
 
| 1..1 M
 
|Geschlecht
 
|CD CNE
 
|0..1
 
|R
 
|m; f: Das Geschlecht wird nur in Muster 6 und 10 gefordert, in Muster 2 aber zugelassen.
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/address
 
| x
 
|x
 
|x
 
|Straße mit Hausnummer
 
|AD.DE
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/address
 
| x
 
|x
 
|x
 
|PLZ
 
|AD.DE
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/address
 
| x
 
|x
 
|x
 
|Ort
 
|AD.DE
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|recordTarget/patientRole/address
 
| x
 
|x
 
|x
 
|Ländercode
 
|AD.DE
 
|1..1
 
|M
 
|
 
  
 
|-
 
|-
![[cdaab2:Autor Person (author) (Template)]]
+
![[cdarfr:Autor (author) (Template)]]
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 208: Zeile 90:
 
!1..1
 
!1..1
 
!M
 
!M
!Autor
+
!Autor (s. Template Details)
 
 
|-
 
|author/assignedAuthor/id
 
|x
 
| -
 
|x
 
|Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers
 
|ID
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|author/assignedAuthor/id
 
|x
 
| -
 
|x
 
|Erstveranlasser LANR
 
|ID
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|author/assignedAuthor/id
 
| -
 
|x
 
|x
 
|Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers
 
|ID
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|author/assignedAuthor/id
 
| -
 
|x
 
|x
 
|Überweiser LANR
 
|ID
 
|1..1
 
|M
 
|
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 266: Zeile 104:
  
 
|-
 
|-
|participant/associatedEntity/id
+
![[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)]]
|x
 
|x
 
|x
 
|IK
 
|ID
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name
 
| -
 
|x
 
|x
 
|Kassenname
 
|ON.DE
 
|1..1
 
|M
 
|
 
 
 
|-
 
|participant/time
 
|x
 
|x
 
|x
 
|Bis-Datum der Gültigkeit (dieses Auftrags)
 
|TS
 
|1..1
 
|M
 
|Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMM.
 
 
 
 
 
|-
 
|[[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)]]
 
|
 
|
 
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 308: Zeile 110:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
!1..1
 +
!M
 
!Empfänger
 
!Empfänger
  
Zeile 392: Zeile 196:
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
|Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
+
|Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung
 
|CD CNE
 
|CD CNE
 
|1..1
 
|1..1
Zeile 563: Zeile 367:
 
|
 
|
 
|
 
|
!  
+
! Befunde
  
 
|-
 
|-
Zeile 603: Zeile 407:
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
|Befund/Untersuchungsergebnisse
+
|Befund/ Untersuchungsergebnisse
 
|ST
 
|ST
 
|0..1
 
|0..1
Zeile 640: Zeile 444:
 
|
 
|
 
|
 
|
!
+
!diverse Anlagen
  
 
|-
 
|-
Zeile 662: Zeile 466:
 
|
 
|
 
|
 
|
!
+
!diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
  
 
|-
 
|-
Zeile 676: Zeile 480:
  
 
|-
 
|-
|entry: observation/code
+
| [[cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template)]]
 
| -
 
| -
 
| -
 
| -
 
|x
 
|x
 
|Ausnahmekennziffer
 
|Ausnahmekennziffer
|II
+
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
 
|Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
 
obsesrvation/code = "AUSNAHME" ????
 
 
observation/value = < Code >
 
 
Die Werte müssen dann aus folgenden ValueSet stammen:
 
 
{| class="hl7table"
 
|-
 
!Code !!Beschreibung
 
|-
 
|32005 || Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga
 
|-
 
| 32006 ||Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht, sofern in diesen Krankheitsfällen mikrobiologische, virologische oder infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt werden, oder Krankheitsfälle mit meldepflichtigem Nachweis eines Krankheitserregers
 
|-
 
| 32007 || Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, soweit die Leistungen nach Kapitel O (Laboratoriumsuntersuchungen) /32 abzurechnen sind, oder prä- bzw. perinatale Infektionen
 
|-
 
| 32008 || Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie
 
|-
 
|32009 || Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
 
|-
 
|32010 || Genetisch bedingte Erkrankung
 
|-
 
|320111|| Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären Thrombophili, des Antiphospolipidsyndroms oder der Hämophilie
 
|-
 
|32012|| Tumorerkrankung unter parenteraler tumorspezifischer Behandlung oder progrediente Malignome unter Palliativbehandlung
 
|-
 
|32013|| Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, soweit die Laborleistungen nicht Bestandteil der Leistungen nach den Nummern 1182 bis 1192/08540, 08550, 08551, 08552, 08560 und 08561 sind
 
|-
 
|32014|| Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
 
|-
 
|32015||Orale Antikoagulanzientherapie
 
|-
 
|32016||Präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie
 
|-
 
|32017||Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oder endokrinologische Erkrankung(en) bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Mukoviszidose
 
|-
 
|32018||Chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance <25 ml/min
 
|-
 
|32019||Erkrankungen unter systemischer Zytostatika-Therapie und/oder Strahlentherapie
 
|-
 
|32020||HLA-Diagnostik Vor- und/oder Nachsorge unter immunsupressiver Therapie nach allogener Transplantation eines Organsoder hämatopoetischer Stammzellen
 
|-
 
|32021||Therapiebedürftige HIV-Infektionen
 
|-
 
|32022||Manifester Diabetes mellitus
 
|-
 
|32023 ||Rheumatoide Arthritis (PCP) einschließlich Sonderformen und Kollagenosen unter immunsuppressiver oder immunmoduliernder Langzeit-Basistherapie
 
|}
 
  
 
|-
 
|-

Aktuelle Version vom 9. April 2014, 15:42 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Einweisung (Muster 06).
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Dokumentenstrukturen für die Formulare

Muster
Abschnitt 2b 6 10 Feldbezeichnung Datentyp Kard. Conf. Bemerkung
id x x x Identifikation 1..1 M eindeutige Identifkation
code x x x Formularcode CD CNE Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
Muster Beschreibung
2b Verordnung von Krankenhausbehandlung
6 Überweisung
10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title x x x Formular 1..1 M vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime x x x Ausstellungsdatum TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template) 1..1 M Patientendaten (s.Template-Details)
cdarfr:Autor (author) (Template) 1..1 M Autor (s. Template Details)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template) 1..1 M Kostenträger
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template) 1..1 M Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient - x - Überweisung an STR 1..1 M Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) 1..1 M verwaltende Organisation
custodian - - - 1..1 M Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template) ? ? ? 1..1 M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) x x x Versichertenstatus CD CNE 1..1 M Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) x x x Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) - x x WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
- x x BL eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template) x x x Auftrag/Fragestellung ST 1..1 M Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry x x x Kurativ/Präventiv/ESS CD CNE 0..1 R zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung?
2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry - x - Untersuchungsart CD CNE 0..1 O Ausführungsart:
Code Beschreibung
? Auftragsleistung
? Konsiliaruntersuchung
? Mit-/Weiterbehandlung
entry x x x bei belegärztl. Behandlung CD CNE 0..1 R Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section 0..1 R - - nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser AD.DE 0..1 O hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template) x x x Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) STR 0..1 O im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund Befunde
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) x - - Hinweise (z.B. Allergie) 0..1 O
cdaab2:Medikation-Section (Template) x x x Medikation ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template) - - Bisherige Maßnahmen ST
cdaab2:Befund-Section (Template) x x x Befund/ Untersuchungsergebnisse ST 0..1 O als Freitext
entry: procedure/effectiveTime - x - OP-Datum TS 0..1 O code = "SURGERY" ??????
entry: observation/effectiveTime - x - AU bis TS 0..1 O code= "AU" ?????
Anlagen diverse Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template) x - - Mitgegebene Befunde ST Anlagen?
??? diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
- - x Auftragsnummer des Labors II Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template) - - x Ausnahmekennziffer Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
Material Materialabnahme
- - x Abnahmedatum + zeit TS
Befundrückübermittlung Befundrückübermittlung
- - x Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BL
- - x Telefon-Nr. TEL
- - x Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.