Struktureller Aufbau der Formulare

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Einweisung (Muster 06))
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K
 
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
  
−
== Dokumentenstrukturen für die Formulare ==
+
= Dokumentenstrukturen für die Formulare =
  
−
Die Ziffern beziehen sich auf die Felder in den jeweiligen Formularen:
+
{{NoteBox|
 +
Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind.
 +
}}
  
 
{|class="hl7table"
 
{|class="hl7table"
  
 
|-
 
|-
−
!Abschnitt!!Muster 2b !!Muster 6 !!Muster 10 !!Feldbezeichnung !!Datentyp !!Kard. !!Conf. !!Bemerkung
+
! !!colspan="3"|Muster!! !! !!  !! !!
 +
 
 +
|-
 +
!Abschnitt!! 2b !! 6 !! 10 !!Feldbezeichnung !!Datentyp !!Kard. !!Conf. !!Bemerkung
  
 
|-
 
|-
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|-
 
|-
−
![[cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)|recordTarget]]
+
![[cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)]]
 
|
 
|
 
|
 
|
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!1..1
 
!1..1
 
!M
 
!M
−
!Patientendaten
+
!Patientendaten (s.Template-Details)
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/id
 
−
| x
 
−
| x
 
−
| x
 
−
|Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz
 
−
|II
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
−
| x
 
−
| x
 
−
| x
 
−
|Familienname
 
−
|PN.DE
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
−
| x
 
−
| x
 
−
| x
 
−
|Vorname
 
−
|PN.DE
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
−
| x
 
−
| x
 
−
| x
 
−
|Titel
 
−
|PN.DE
 
−
|0..1
 
−
|R
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
−
| x
 
−
| x
 
−
| x
 
−
|Namenszusatz
 
−
|PN.DE
 
−
|0..1
 
−
|R
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/birthTime
 
−
| x
 
−
| x
 
−
| x
 
−
|Geburtsdatum
 
−
|TS
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender
 
−
| 0..1 O
 
−
| 1..1 M
 
−
| 1..1 M
 
−
|Geschlecht
 
−
|CD CNE
 
−
|0..1
 
−
|R
 
−
|m; f: Das Geschlecht wird nur in Muster 6 und 10 gefordert, in Muster 2 aber zugelassen.
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/address
 
−
| x
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Straße mit Hausnummer
 
−
|AD.DE
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/address
 
−
| x
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|PLZ
 
−
|AD.DE
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/address
 
−
| x
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Ort
 
−
|AD.DE
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|recordTarget/patientRole/address
 
−
| x
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Ländercode
 
−
|AD.DE
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
  
 
|-
 
|-
−
!author
+
![[cdarfr:Autor (author) (Template)]]
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 206: Zeile 90:
 
!1..1
 
!1..1
 
!M
 
!M
−
!Autor
+
!Autor (s. Template Details)
  
 
|-
 
|-
−
|author/assignedAuthor/id
+
![[cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)]]
−
|x
 
−
| -
 
−
|x
 
−
|Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|author/assignedAuthor/id
 
−
|x
 
−
| -
 
−
|x
 
−
|Erstveranlasser LANR
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|author/assignedAuthor/id
 
−
| -
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|author/assignedAuthor/id
 
−
| -
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Überweiser LANR
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
!participant
 
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 264: Zeile 104:
  
 
|-
 
|-
−
|participant/associatedEntity/id
+
![[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)]]
−
|x
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|IK
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name
 
−
| -
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Kassenname
 
−
|ON.DE
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|
 
−
|
 
 
|
 
|
 
|
 
|
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|
 
|
 
|
 
|
 +
!1..1
 +
!M
 
!Empfänger
 
!Empfänger
  
Zeile 308: Zeile 126:
  
 
|-
 
|-
−
!Custodian
+
![[cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template)]]
−
|
 
−
|
 
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 316: Zeile 132:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|1..1
 +
|M
 
!verwaltende Organisation
 
!verwaltende Organisation
  
Zeile 378: Zeile 196:
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
−
|Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
+
|Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung
 
|CD CNE
 
|CD CNE
 
|1..1
 
|1..1
Zeile 396: Zeile 214:
  
 
|-
 
|-
−
|entry
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Bis-Datum der Gültigkeit
 
−
|TS
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMM.
 
−
 
−
|-
 
−
!Fragestellung
 
 
|
 
|
−
|
 
−
|
 
−
|
 
−
|
 
−
|
 
−
|
 
−
! {{NoteBox| Auch hier wurden die beiden Inhalte getrennt. }}
 
−
 
−
|-
 
−
|[[cdaab2:Fragestellung-Section (Template)]]
 
−
|x
 
−
| -
 
 
| -
 
| -
−
|Fragestellung
+
| x
−
|ST
+
| x
 
|
 
|
 +
|BL
 
|
 
|
 
|
 
|
−
 
+
|eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
−
|-
 
−
|[[cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template)]]
 
−
| x
 
−
| -
 
−
| -
 
−
|Hinweise (z.B. Allergie)
 
−
|
 
−
|
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 449: Zeile 236:
  
 
|-
 
|-
−
|section
+
|[[cdaab2:Fragestellung-Section (Template)]]
−
| -
+
|x
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
−
|Auftrag
+
|Auftrag/Fragestellung
 
|ST
 
|ST
 
|1..1
 
|1..1
Zeile 468: Zeile 255:
 
|0..1
 
|0..1
 
|R
 
|R
−
|Zweck? <br/>
+
|zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung? <br/>
−
kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch<br/>
 
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
Zeile 493: Zeile 279:
 
|-
 
|-
 
| - || x || x || 1 || ? || Behandlung gemäß §116b SGB V
 
| - || x || x || 1 || ? || Behandlung gemäß §116b SGB V
−
|-
 
−
| - || x || - || 1 || ? || Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
 
 
|}
 
|}
  
Zeile 506: Zeile 290:
 
|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
−
|Auswahl: Auftragsleistung; Konsiliaruntersuchung; Mit-/Weiterbehandlung (eigene Tabelle definieren?)
+
|Ausführungsart:  
 +
 
 +
{| class="hl7table"
 +
! Code !! Beschreibung
 +
|-
 +
| ? ||Auftragsleistung  
 +
|-
 +
| ? ||Konsiliaruntersuchung
 +
|-
 +
| ? ||Mit-/Weiterbehandlung
 +
 
 +
|}
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|
 
|
−
! {{NoteBox|Das ist etwas schwierig, weil in den KBV-Formularen die unterschiedlich zusammengemischt werden, d.h. mal ist die Medikation eine Maßnahme, mal ein Befund. Dies wird hier entsprechend aufgelöst.}}
+
! Befunde
  
 
|-
 
|-
−
|[[cdaab2:Medikation-Section (Template)]]
+
|[[cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template)]]
−
|x
+
| x
−
|x
+
| -
−
|x
+
| -
−
|Medikation
+
|Hinweise (z.B. Allergie)
−
|ST
+
|
 
|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
−
|als Freitext
+
|
  
 
|-
 
|-
−
|[[cdaab2:Befund-Section (Template)]]
+
|[[cdaab2:Medikation-Section (Template)]]
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
−
|Befund/Untersuchungsergebnisse
+
|Medikation
 
|ST
 
|ST
 
|0..1
 
|0..1
Zeile 608: Zeile 403:
  
 
|-
 
|-
−
|entry
+
|[[cdaab2:Befund-Section (Template)]]
 +
|x
 +
|x
 +
|x
 +
|Befund/ Untersuchungsergebnisse
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|O
 +
|als Freitext
 +
 
 +
|-
 +
|entry: procedure/effectiveTime
 
| -
 
| -
 
|x
 
|x
Zeile 616: Zeile 422:
 
|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
−
|
+
|code = "SURGERY" ??????
  
 
|-
 
|-
−
|entry
+
|entry: observation/effectiveTime
 
| -
 
| -
 
|x
 
|x
Zeile 627: Zeile 433:
 
|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
−
|
+
|code= "AU" ?????
  
 
|-
 
|-
Zeile 638: Zeile 444:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
!
+
!diverse Anlagen
  
 
|-
 
|-
−
|section
+
|[[cdaab2:Anhang-Section_(Template)]]
 
|x
 
|x
 
| -
 
| -
Zeile 660: Zeile 466:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
!
+
!diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
  
 
|-
 
|-
Zeile 671: Zeile 477:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Identifikation im Labor
+
|Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
  
 
|-
 
|-
−
|
+
| [[cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template)]]
 
| -
 
| -
 
| -
 
| -
 
|x
 
|x
−
|Kennziffer
+
|Ausnahmekennziffer
−
|II
 
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
  
 
|-
 
|-
Zeile 752: Zeile 558:
 
|}
 
|}
  
−
===Anmerkungen===
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==Anmerkungen==
  
 
*Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
 
*Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
 
*Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
 
*Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
−
 
  
  
 
[[Kategorie:cdarfr|Struktur]]
 
[[Kategorie:cdarfr|Struktur]]
 
[[Kategorie:Dokumenttyp|KBV-Formulare]]
 
[[Kategorie:Dokumenttyp|KBV-Formulare]]

Aktuelle Version vom 9. April 2014, 15:42 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Einweisung (Muster 06).
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstrukturen für die Formulare

Information icon.svg Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind.
Muster
Abschnitt 2b 6 10 Feldbezeichnung Datentyp Kard. Conf. Bemerkung
id x x x Identifikation 1..1 M eindeutige Identifkation
code x x x Formularcode CD CNE Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
Muster Beschreibung
2b Verordnung von Krankenhausbehandlung
6 Überweisung
10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title x x x Formular 1..1 M vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime x x x Ausstellungsdatum TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template) 1..1 M Patientendaten (s.Template-Details)
cdarfr:Autor (author) (Template) 1..1 M Autor (s. Template Details)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template) 1..1 M Kostenträger
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template) 1..1 M Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient - x - Überweisung an STR 1..1 M Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) 1..1 M verwaltende Organisation
custodian - - - 1..1 M Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template) ? ? ? 1..1 M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) x x x Versichertenstatus CD CNE 1..1 M Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) x x x Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) - x x WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
- x x BL eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template) x x x Auftrag/Fragestellung ST 1..1 M Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry x x x Kurativ/Präventiv/ESS CD CNE 0..1 R zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung?
2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry - x - Untersuchungsart CD CNE 0..1 O Ausführungsart:
Code Beschreibung
? Auftragsleistung
? Konsiliaruntersuchung
? Mit-/Weiterbehandlung
entry x x x bei belegärztl. Behandlung CD CNE 0..1 R Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section 0..1 R - - nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser AD.DE 0..1 O hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template) x x x Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) STR 0..1 O im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund Befunde
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) x - - Hinweise (z.B. Allergie) 0..1 O
cdaab2:Medikation-Section (Template) x x x Medikation ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template) - - Bisherige Maßnahmen ST
cdaab2:Befund-Section (Template) x x x Befund/ Untersuchungsergebnisse ST 0..1 O als Freitext
entry: procedure/effectiveTime - x - OP-Datum TS 0..1 O code = "SURGERY" ??????
entry: observation/effectiveTime - x - AU bis TS 0..1 O code= "AU" ?????
Anlagen diverse Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template) x - - Mitgegebene Befunde ST Anlagen?
??? diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
- - x Auftragsnummer des Labors II Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template) - - x Ausnahmekennziffer Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
Material Materialabnahme
- - x Abnahmedatum + zeit TS
Befundrückübermittlung Befundrückübermittlung
- - x Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BL
- - x Telefon-Nr. TEL
- - x Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=cdarfr:Struktureller_Aufbau_der_Formulare&oldid=17891“