Struktureller Aufbau der Formulare

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Einweisung (Muster 06))
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K
 
(10 dazwischenliegende Versionen desselben Benutzers werden nicht angezeigt)
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
  
 +
= Dokumentenstrukturen für die Formulare =
  
−
== Dokumentenstrukturen für die Formulare ==
+
{{NoteBox|
−
 
+
Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind.
−
Die Ziffern beziehen sich auf die Felder in den jeweiligen Formularen:
+
}}
  
 
{|class="hl7table"
 
{|class="hl7table"
  
 
|-
 
|-
−
!Muster 2b !!Muster 6 !!Muster 10 !!Feldbezeichnung !!Kard. !!Conf. !!Typ !!CDA !!Bemerkung
+
! !!colspan="3"|Muster!! !! !! !! !!
  
 
|-
 
|-
−
|1
+
!Abschnitt!! 2b !! 6 !! 10 !!Feldbezeichnung !!Datentyp !!Kard. !!Conf. !!Bemerkung
−
|1
 
−
|1
 
−
|Formularcode
 
−
|
 
−
|
 
−
|NUM
 
−
|documenttype
 
−
|
 
  
 
|-
 
|-
−
|2
+
|id
−
|2
+
|x
−
|2
+
|x
−
|Formularcodeergänzung
+
|x
−
|
+
|Identifikation
−
|
 
−
|STR
 
−
|documenttype
 
 
|
 
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|eindeutige Identifkation
  
 
|-
 
|-
−
|14
+
|code
−
|15
+
|x
−
|17
+
|x
−
|Ausstellungsdatum
+
|x
−
|
+
|Formularcode
 +
|CD CNE
 
|
 
|
−
|DAT
 
−
|header/effectiveTime
 
 
|
 
|
 +
|Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
  
 +
{| class="hl7table"
 +
|-
 +
!Muster !! Beschreibung
 +
|-
 +
|2b || Verordnung von Krankenhausbehandlung
 
|-
 
|-
−
!
+
|6 || Überweisung
−
!
 
−
!
 
−
!1..1
 
−
!M
 
−
!
 
−
!
 
−
!recordTarget
 
−
!Patientendaten
 
−
 
 
 
|-
 
|-
−
|9
+
|10 || Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
−
|10
+
|}
−
|10
 
−
|Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|STR
 
−
|recordTarget/patientRole/id
 
−
|
 
  
 
|-
 
|-
−
|4
+
|title
−
|5
+
|x
−
|5
+
|x
−
|Familienname
+
|x
−
|1..1
+
|Formular
−
|M
 
−
|STR
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
 
|
 
|
−
 
−
|-
 
−
|5
 
−
|6
 
−
|6
 
−
|Vorname
 
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|STR
+
|vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
−
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
−
|
 
  
 
|-
 
|-
 +
|effectiveTime
 +
|x
 +
|x
 +
|x
 +
|Ausstellungsdatum
 +
|TS
 
|
 
|
−
|17
 
−
|19
 
−
|Titel
 
−
|0..1
 
−
|R
 
−
|STR
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
−
|
 
−
 
−
|-
 
 
|
 
|
−
|18
 
−
|20
 
−
|Namenszusatz
 
−
|0..1
 
−
|R
 
−
|STR
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/name
 
 
|
 
|
  
 
|-
 
|-
−
|6
+
![[cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)]]
−
|7
 
−
|7
 
−
|Geburtsdatum
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|DAT
 
−
|recordTarget/patientRole/patient/birthTime
 
 
|
 
|
−
 
−
|-
 
 
|
 
|
−
|16
 
−
|18
 
−
|Geschlecht
 
−
|1..1
 
−
|M
 
 
|
 
|
−
|recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender
 
−
|m; f
 
−
 
−
|-
 
 
|
 
|
−
|20
 
−
|22
 
−
|Straße mit Hausnummer
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|STR
 
−
|recordTarget/patientRole/address
 
 
|
 
|
 +
!1..1
 +
!M
 +
!Patientendaten (s.Template-Details)
  
 
|-
 
|-
 +
![[cdarfr:Autor (author) (Template)]]
 
|
 
|
−
|23
 
−
|25
 
−
|PLZ
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|STR
 
−
|recordTarget/patientRole/address
 
−
|
 
−
 
−
|-
 
 
|
 
|
−
|21
 
−
|23
 
−
|Ort
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|STR
 
−
|recordTarget/patientRole/address
 
 
|
 
|
−
 
−
|-
 
 
|
 
|
−
|19
 
−
|21
 
−
|Ländercode
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|STR
 
−
|recordTarget/patientRole/address
 
 
|
 
|
−
 
−
|-
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
 
!1..1
 
!1..1
 
!M
 
!M
−
!
+
!Autor (s. Template Details)
−
!
 
−
!Author ( = legalAuthenticator)
 
  
 
|-
 
|-
−
|12
+
![[cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)]]
 +
|
 
|
 
|
−
|13
 
−
|Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|NUM
 
−
|author/assignedAuthor/id
 
 
|
 
|
−
 
−
|-
 
−
|13
 
 
|
 
|
−
|14
 
−
|Erstveranlasser LANR
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|NUM
 
−
|author/assignedAuthor/id
 
 
|
 
|
 +
!1..1
 +
!M
 +
!Kostenträger
  
 
|-
 
|-
 +
![[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)]]
 +
|
 
|
 
|
−
|13
 
−
|15
 
−
|Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|NUM
 
−
|author/assignedAuthor/id
 
 
|
 
|
−
 
−
|-
 
 
|
 
|
−
|14
 
−
|16
 
−
|Überweiser LANR
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|NUM
 
−
|author/assignedAuthor/id
 
 
|
 
|
−
 
−
|-
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
 
!1..1
 
!1..1
 
!M
 
!M
−
!
+
!Empfänger
−
!
 
−
!Kostenträger (= participant)
 
  
 
|-
 
|-
−
|8
+
|informationRecipient/intendedRecipient
−
|9
+
| -
−
|9
+
|x
−
|IK
+
| -
 +
|Überweisung an
 +
|STR
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|NUM
+
|Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
−
|participant/associatedEntity/id
 
−
|
 
  
 
|-
 
|-
 +
![[cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template)]]
 +
|
 
|
 
|
−
|22
 
−
|24
 
−
|Kassenname
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|STR
 
−
|participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name
 
 
|
 
|
−
 
−
|-
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!Empfänger
 
−
 
−
|-
 
 
|
 
|
−
|29
 
 
|
 
|
−
|Überweisung an
 
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|STR
+
!verwaltende Organisation
−
|informationRecipient/intendedRecipient
 
−
|Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
 
  
 
|-
 
|-
−
!
+
|custodian
−
!
+
| -
−
!
+
| -
−
!
+
| -
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!Custodian
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|
 
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|
 
−
|custodian
 
 
|Praxis der Arztes
 
|Praxis der Arztes
  
 
|-
 
|-
 +
!Body
 
!
 
!
 
!
 
!
−
!Body
 
 
!
 
!
 
!
 
!
Zeile 320: Zeile 159:
  
 
|-
 
|-
 +
!Payer/Kostenträger
 +
|
 +
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|1..1
 
−
|M
 
 
|
 
|
−
!Payer Section
 
 
!mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
 
!mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
  
 
|-
 
|-
−
|
+
|[[cdaab2:Versicherung-Section_(Template)]]
−
|
+
| ?
 +
| ?
 +
| ?
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|
 
−
|[[cdaab2:Versicherung-Section_(Template)]]
 
 
|
 
|
  
 
|-
 
|-
−
|10
+
|[[cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template)]]
−
|11
+
|x
−
|11
+
|x
 +
|x
 
|Versichertenstatus
 
|Versichertenstatus
 +
|CD CNE
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|NUM
 
−
|[[cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template)]]
 
 
|Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
 
|Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
  
 
|-
 
|-
−
|11
+
|[[cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template)]]
−
|12
+
|x
−
|12
+
|x
−
|Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
+
|x
 +
|Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung
 +
|CD CNE
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|STR
 
−
|[[cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template)]]
 
 
|Verweis auf Tabelle der KBV. ([http://www.kbv.de/keytabs/ita/schluesseltabellen.asp?page=S_VDX_STATUSERGAENZUNG_V1.00.htm])
 
|Verweis auf Tabelle der KBV. ([http://www.kbv.de/keytabs/ita/schluesseltabellen.asp?page=S_VDX_STATUSERGAENZUNG_V1.00.htm])
  
 
|-
 
|-
−
|
+
|[[cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template)]]
−
|24
+
| -
−
|26
+
|x
 +
|x
 
|WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)
 
|WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)
 +
|CD CNE
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|NUM
 
−
|[[cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template)]]
 
 
|Verweis auf Tabelle der KBV. ([[Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076]])
 
|Verweis auf Tabelle der KBV. ([[Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076]])
  
 
|-
 
|-
 +
|
 +
| -
 +
| x
 +
| x
 +
|
 +
|BL
 +
|
 +
|
 +
|eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
 +
 +
|-
 +
!Reason for Referral-Section
 +
|
 +
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|1..1
 
−
|M
 
 
|
 
|
−
!Section
+
!
−
!mit allgemeinen Metadaten zur Überweisung
 
  
 
|-
 
|-
−
|7
+
|[[cdaab2:Fragestellung-Section (Template)]]
−
|8
+
|x
−
|8
+
|x
−
|Bis-Datum der Gültigkeit
+
|x
 +
|Auftrag/Fragestellung
 +
|ST
 
|1..1
 
|1..1
 
|M
 
|M
−
|DAT
+
|Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
−
|entry
 
−
|Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ).
 
  
 
|-
 
|-
−
|15, 16, 17,18
+
|entry
−
|25, 26, 27, 32
+
|x
−
|27, 28, 33, 34
+
|x
−
|Kurativ/Präventiv/ESS/ bei belegärztl. Behandlung/
+
|x
 +
|Kurativ/Präventiv/ESS
 +
|CD CNE
 
|0..1
 
|0..1
−
|O
+
|R
−
|CD CNE
+
|zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung? <br/>
−
|entry
 
−
|Zweck? <br/>
 
−
kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch<br/>
 
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
Zeile 430: Zeile 279:
 
|-
 
|-
 
| - || x || x || 1 || ? || Behandlung gemäß §116b SGB V
 
| - || x || x || 1 || ? || Behandlung gemäß §116b SGB V
 +
|}
 +
 +
|-
 +
|entry
 +
| -
 +
|x
 +
| -
 +
|Untersuchungsart
 +
|CD CNE
 +
|0..1
 +
|O
 +
|Ausführungsart:
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Code !! Beschreibung
 +
|-
 +
| ? ||Auftragsleistung
 +
|-
 +
| ? ||Konsiliaruntersuchung
 
|-
 
|-
−
| - || x || - || 1 || ? || Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
+
| ? ||Mit-/Weiterbehandlung
 +
 
 
|}
 
|}
  
 
|-
 
|-
 +
|entry
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
 
|bei belegärztl. Behandlung  
 
|bei belegärztl. Behandlung  
 +
|CD CNE
 
|0..1  
 
|0..1  
−
|O
+
|R
−
|CD CNE
 
−
|entry
 
 
|Behandlung durch wen: Belegarzt  
 
|Behandlung durch wen: Belegarzt  
  
 
|-
 
|-
−
|
+
!nächstes Krankenhaus
−
|28
 
−
|
 
−
|OP-Datum
 
−
|0..1
 
−
|O
 
−
|DAT
 
−
|entry
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|30
 
−
|
 
−
|AU bis
 
−
|0..1
 
−
|O
 
−
|DAT
 
−
|entry
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|31
 
−
|
 
−
|Untersuchungsart
 
−
|0..1
 
−
|O
 
−
|CD CNE
 
−
|entry
 
−
|Auswahl: Auftragsleistung; Konsiliaruntersuchung; Mit-/Weiterbehandlung (eigene Tabelle definieren?)
 
−
 
 
−
|-
 
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 486: Zeile 323:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
!eigene Haupt-Section
+
!Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
−
!nächstgelegenes Krankenhaus
 
  
 
|-
 
|-
−
|x
+
|section
−
|
+
|0..1 R
−
|
+
| -
 +
| -
 
|nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser
 
|nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser
 +
|AD.DE
 
|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
−
|STR
 
−
|section
 
 
|hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
 
|hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
  
 
|-
 
|-
 +
!Diagnose
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 508: Zeile 345:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
!eigene Haupt-Section
 
 
!Diagnose
 
!Diagnose
  
 
|-
 
|-
−
|19, 20
+
|[[cdaab2:Diagnose-Section (Template)]]
−
|33
+
|x
−
|38
+
|x
−
|Diagnose/Diagnoseart (Verdachtsdiagnose)
+
|x
 +
|Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose)
 +
|STR
 
|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
−
|STR
 
−
|section
 
 
|im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
 
|im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
  
 
|-
 
|-
 +
!Befund
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 530: Zeile 367:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
!eigene Haupt-Section
+
! Befunde
−
!
 
  
 
|-
 
|-
 +
|[[cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template)]]
 +
| x
 +
| -
 +
| -
 +
|Hinweise (z.B. Allergie)
 
|
 
|
−
|34
 
−
|39
 
−
|Befund/Medikation
 
 
|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
−
|STR
+
|
−
|section
 
−
| (Freitext)
 
  
 
|-
 
|-
 +
|[[cdaab2:Medikation-Section (Template)]]
 +
|x
 
|x
 
|x
−
|
+
|x
−
|
+
|Medikation
−
|Bisherige Maßnahmen (z.B. Medikation)
+
|ST
−
|
+
|0..1
−
|
+
|O
−
|STR
+
|als Freitext
−
|section
 
−
|
 
  
 
|-
 
|-
 +
|[[cdaab2:Massnahme-Section (Template)]]
 
|
 
|
 +
| -
 +
| -
 +
|Bisherige Maßnahmen
 +
|ST
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|
 
−
|
 
−
|
 
−
!eigene Haupt-Section
 
−
!
 
  
 
|-
 
|-
 +
|[[cdaab2:Befund-Section (Template)]]
 +
|x
 
|x
 
|x
−
|
+
|x
−
|
+
|Befund/ Untersuchungsergebnisse
−
|Untersuchungsergebnisse
+
|ST
−
|
+
|0..1
−
|
+
|O
−
|STR
+
|als Freitext
−
|section
 
−
|
 
  
 
|-
 
|-
−
|
+
|entry: procedure/effectiveTime
−
|
+
| -
−
|
+
|x
−
|
+
| -
−
|
+
|OP-Datum
−
|
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|TS
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|0..1
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!eigene Haupt-Section
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|O
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!
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|code = "SURGERY" ??????
  
 
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|entry: observation/effectiveTime
 +
| -
 
|x
 
|x
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+
| -
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|
+
|AU bis
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|Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)
+
|TS
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+
|0..1
−
|
+
|O
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|STR
+
|code= "AU" ?????
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|section
 
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 +
!Anlagen
 
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|
 
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!eigene Haupt-Section
+
!diverse Anlagen
−
!
 
  
 
|-
 
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 +
|[[cdaab2:Anhang-Section_(Template)]]
 
|x
 
|x
−
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+
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+
| -
 
|Mitgegebene Befunde
 
|Mitgegebene Befunde
 +
|ST
 
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|STR
 
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|section
 
 
|Anlagen?
 
|Anlagen?
  
 
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 +
!???
 
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!Reason for Referral-Section
+
!diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
−
!
 
  
 
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|-
 
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|35
+
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|40
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| -
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|Auftrag
+
|x
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|STR
 
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|section
 
−
|Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
 
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!eigene Haupt-Section
 
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!
 
−
 
 
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|-
 
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|
 
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|30
 
 
|Auftragsnummer des Labors
 
|Auftragsnummer des Labors
 +
|II
 
|
 
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|
−
|NUM
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|Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
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−
|Identifikation im Labor
 
  
 
|-
 
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|
+
| [[cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template)]]
−
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+
| -
 +
| -
 
|x
 
|x
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|Kennziffer|
+
|Ausnahmekennziffer
 
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|NUM
 
 
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 +
|Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
  
 
|-
 
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 +
!Material
 
|
 
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|
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!eigene Haupt-Section
 
 
!Materialabnahme
 
!Materialabnahme
  
 
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 +
| -
 +
| -
 +
|x
 +
|Abnahmedatum + zeit
 +
|TS
 
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|Abnahmedatum
 
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|Abnahmezeit
 
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 +
!Befundrückübermittlung
 
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!eigene Haupt-Section
 
 
!Befundrückübermittlung
 
!Befundrückübermittlung
  
 
|-
 
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+
| -
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|35
+
| -
 +
|x
 
|Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus)
 
|Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus)
 +
|BL
 
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|BOOL
 
 
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−
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+
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| -
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|x
 
|Telefon-Nr.
 
|Telefon-Nr.
 +
|TEL
 
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|TEL
 
 
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|37
+
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|x
 
|Fax-Nr.
 
|Fax-Nr.
 +
|TEL
 
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|TEL
 
 
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|}
  
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===Anmerkungen===
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==Anmerkungen==
  
 
*Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
 
*Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
 
*Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
 
*Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
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[[Kategorie:cdarfr|Struktur]]
 
[[Kategorie:cdarfr|Struktur]]
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[[Kategorie:Dokumenttyp|KBV-Formulare]]

Aktuelle Version vom 9. April 2014, 15:42 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Einweisung (Muster 06).
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Dokumentenstrukturen für die Formulare

Information icon.svg Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind.
Muster
Abschnitt 2b 6 10 Feldbezeichnung Datentyp Kard. Conf. Bemerkung
id x x x Identifikation 1..1 M eindeutige Identifkation
code x x x Formularcode CD CNE Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
Muster Beschreibung
2b Verordnung von Krankenhausbehandlung
6 Überweisung
10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title x x x Formular 1..1 M vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime x x x Ausstellungsdatum TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template) 1..1 M Patientendaten (s.Template-Details)
cdarfr:Autor (author) (Template) 1..1 M Autor (s. Template Details)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template) 1..1 M Kostenträger
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template) 1..1 M Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient - x - Überweisung an STR 1..1 M Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) 1..1 M verwaltende Organisation
custodian - - - 1..1 M Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template) ? ? ? 1..1 M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) x x x Versichertenstatus CD CNE 1..1 M Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) x x x Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) - x x WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
- x x BL eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template) x x x Auftrag/Fragestellung ST 1..1 M Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry x x x Kurativ/Präventiv/ESS CD CNE 0..1 R zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung?
2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry - x - Untersuchungsart CD CNE 0..1 O Ausführungsart:
Code Beschreibung
? Auftragsleistung
? Konsiliaruntersuchung
? Mit-/Weiterbehandlung
entry x x x bei belegärztl. Behandlung CD CNE 0..1 R Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section 0..1 R - - nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser AD.DE 0..1 O hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template) x x x Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) STR 0..1 O im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund Befunde
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) x - - Hinweise (z.B. Allergie) 0..1 O
cdaab2:Medikation-Section (Template) x x x Medikation ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template) - - Bisherige Maßnahmen ST
cdaab2:Befund-Section (Template) x x x Befund/ Untersuchungsergebnisse ST 0..1 O als Freitext
entry: procedure/effectiveTime - x - OP-Datum TS 0..1 O code = "SURGERY" ??????
entry: observation/effectiveTime - x - AU bis TS 0..1 O code= "AU" ?????
Anlagen diverse Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template) x - - Mitgegebene Befunde ST Anlagen?
??? diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
- - x Auftragsnummer des Labors II Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template) - - x Ausnahmekennziffer Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
Material Materialabnahme
- - x Abnahmedatum + zeit TS
Befundrückübermittlung Befundrückübermittlung
- - x Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BL
- - x Telefon-Nr. TEL
- - x Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
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