cdapath:Mikroskopie-Section (Template)

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Section: Mikroskopische Beschreibung

Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4 (AP APSR 6.2.4.4)
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Mikroskopischen Beschreibung übermittelt.
Status	identisch zu IHE
LOINC Code	Opt.	Description
22635-7	R	Mikroskopische Beschreibung

Definition und Zweck

Die mikroskopische Beschreibung erfolgt als Freitext. Je Material (Specimen) ist eine Section Mikroskopische Beschreibung notwendig. Optional können mehrere Materialien (Specimens) zusammengefasst werden. Ergebnisse von Spezialfärbungen, histochemischen, immunhistochemischen, molekularpathologischen und elektronenmikroskopischen Untersuchungen werden freitextlich in die beschreibung eingebunden und optional über Entries im CDA-Level 3 kodiert.

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4'/>
  <code code='22635-7'displayName='Pathologiebefund Mikroskopische Beschreibung'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>MIKROSKOPIE-SECTION</title>
  <text>
     Histologisch erweist sich der makroskopisch beschriebene Knoten als ein überwiegend 
trabekulär wachsender, zu weniger als 10% tubuläre Formationen ausbildender adenomatöser 
Tumor mit mäßiggradiger Zell- und Kernpolymorphie und einer durchschnittlichen Kerngröße 
von mehr als 3 Erythrozytendurchmessern. Pro 10 HPF finden sich 8 Mitosefiguren. 
Einbrüche in Lymph- oder Blutgefäße sind nicht nachweisbar. Geringgradige peritumorale 
lymphoidzellige Stromareaktion. Kein Mikrokalk. Am Rande des Tumors zeigt sich ein 
strichförmiges Gebiet von Blutungsresiduen und einem frischeren Granulationsgewebe
 (Stichkanal der Stanzbiopsie).
    
  </text>
  <entry> <--! tbd --> </entry>
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22635-7" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Mikroskopische Beschreibung"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Material Mikroskopische Beschreibung Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section SOLLTE so viele Immunhistologie Mikroskopie Entry Elemente enthalten wie es derartige Untersuchungen gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section enthält keine Subsections.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name	Typ	Opt.	Card.	Template ID	Quelle
Material Microskopische Beschreibung Entry	Entry	R2	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.4	PAT TF-3:6.2.5.5
Immunhistologie Microskopie Entry	Entry	R2	[0..*]	tbd
Author of the Section	Child	C	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2	PAT TF-3:6.2.6.2

Ergebnisse spezieller Untersuchungsmethoden

Immunhistologie (siehe Entry )

Template ID
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt.
Status	genuin
LOINC Code	Opt.	Description
55229-9	O	Immune stain study

I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Im Entry ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des Pathologiesystems beritgestellt werden.

Elektronenmikroskopie (z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry??)

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt.
Status	genuin
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Molekularpathologie(z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry??)

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt.
Status	genuin
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR als Observation zu kodieren.

Präparatradiographie(z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry)

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt.
Status	identisch zu cdaab2???
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.