Makroskopie-Section (Template)

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==Section: Makroskopische Beschreibung==
 
==Section: Makroskopische Beschreibung==
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===Intraoperativer Schnellschnitt===
 
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{| class="hl7table"
 
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|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
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|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
 
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|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | intraoperativer Schnellschnitt
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|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Makroskopischen Beschreibung übermittelt.
 
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|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | identisch zu cdaab2???
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|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | IHE
 
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|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
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| ???? || O ||
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| 22634-0|| R ||Makroskopische Beschreibung
 
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====Definition und Zweck====
  
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Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die  die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung  beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul "Specimen Intraoperative Observation Entry", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 sowie ein Modul "Author of the section", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 innerhalb dieser Section ist vorgesehen. Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer  Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.
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Die makroskopische Beschreibung erfolgt als Freitext. Sie beinhaltet die Beschreibung des eingesandten Materials, seine makroskopischen Eigenschaften und Besonderheiten, Verarbeitungsinformationen des Materials (??), und die Zuschnittsinformationen (repräsentatives sampling, Gewebe für Spezialuntersuchungen)
  
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Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.
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====Beispiel====
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<section>
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  <title>MAKROSKOPIE-SECTION</title>
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    1. Bezeichnet als Brustbiopsie links wurde das 3x3x3 cm messende, 20g schwere
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rötlich-weiße weiche gewebsstück nach Entnahme einer mittigen Scheibe für die
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Schnellschnittuntersuchung in 5 jeweils 3 mm dicke Scheiben von mamillennah nach mamillenfern
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quer zur Milchgangsachse lamelliert. Zentral, nach allen Seiten mehr als 10 mm von den
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Resektionsrändern entfernt, stellt sich ein grauweißlicher, leicht strahlig begrenzter derber
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Knoten von 9 mm Durchmesser ab, an dessen lateralem Rand ein Stichkanal verläuft. Die
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Gewebsscheiben I, III und V werden jeweils komplett unter Tuschemarkierung der
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Resektionsränder gebettet. Die mediale Hälfte der Gewebsscheibe des Gefrierschnittes wird
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schockgefrostet für die uPA/PAI-1-Untersuchung asserviert.
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2. Bezeichnet als SLN Biopsie links finden sich zwei, jeweils 7 mm durchmessende
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graurötliche, weiche Gewebsknoten mit wenig anhängendem Fettgewebe. Dies werden nach
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Halbierung jeweils vollständig gebettet.
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  <entry> <--! tbd --> </entry>
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====Spezifikation====
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Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
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@displayName="Pathologiebefund Makroskopische Beschreibung"
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Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
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Die Section SOLLTE so viele Specimen Intraoperative Untersuchung entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
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Die Section enthält keine Subsections.
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Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
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====Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten====
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{| class="hl7table"
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|bgcolor="ddddff"|Name ||bgcolor="ddddff"|Typ ||bgcolor="ddddff"|Opt. ||bgcolor="ddddff"|Card. ||bgcolor="ddddff"|Template ID ||bgcolor="ddddff"|Quelle
 +
|-
 +
||Specimen Macroscopic Observation Entry||Entry||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.3||PAT TF-3:6.2.5.4
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|-
 +
|Author of the Section||Child||C||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2||PAT TF-3:6.2.6.2
 +
|-
 +
|}
  
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''Außerdem sollte ein weiteres Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?", oder noch allgemeiner in "übereinstimmend mit Referenzdiagnose: ja, nein, nicht angebbar" als BL kodiert. Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??
 
  
  
 
[[Kategorie:cdapath|Makroskopie]]
 
[[Kategorie:cdapath|Makroskopie]]
 
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Makroskopie]]
 
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Makroskopie]]

Version vom 17. Februar 2013, 14:19 Uhr

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Section: Makroskopische Beschreibung

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Makroskopischen Beschreibung übermittelt.
Status IHE
LOINC Code Opt. Description
22634-0 R Makroskopische Beschreibung

Definition und Zweck

Die makroskopische Beschreibung erfolgt als Freitext. Sie beinhaltet die Beschreibung des eingesandten Materials, seine makroskopischen Eigenschaften und Besonderheiten, Verarbeitungsinformationen des Materials (??), und die Zuschnittsinformationen (repräsentatives sampling, Gewebe für Spezialuntersuchungen)

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3'/>
  <code code='22634-0'displayName='Pathologiebefund Makroskopische Beschreibung'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>MAKROSKOPIE-SECTION</title>
  <text>
     1. Bezeichnet als Brustbiopsie links wurde das 3x3x3 cm messende, 20g schwere 
rötlich-weiße weiche gewebsstück nach Entnahme einer mittigen Scheibe für die 
Schnellschnittuntersuchung in 5 jeweils 3 mm dicke Scheiben von mamillennah nach mamillenfern 
quer zur Milchgangsachse lamelliert. Zentral, nach allen Seiten mehr als 10 mm von den 
Resektionsrändern entfernt, stellt sich ein grauweißlicher, leicht strahlig begrenzter derber 
Knoten von 9 mm Durchmesser ab, an dessen lateralem Rand ein Stichkanal verläuft. Die 
Gewebsscheiben I, III und V werden jeweils komplett unter Tuschemarkierung der 
Resektionsränder gebettet. Die mediale Hälfte der Gewebsscheibe des Gefrierschnittes wird 
schockgefrostet für die uPA/PAI-1-Untersuchung asserviert. 
2. Bezeichnet als SLN Biopsie links finden sich zwei, jeweils 7 mm durchmessende 
graurötliche, weiche Gewebsknoten mit wenig anhängendem Fettgewebe. Dies werden nach 
Halbierung jeweils vollständig gebettet.
    
  </text>
  <entry> <--! tbd --> </entry>
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22634-0" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Makroskopische Beschreibung"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Intraoperative Untersuchung entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section enthält keine Subsections.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle
Specimen Macroscopic Observation Entry Entry R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.3 PAT TF-3:6.2.5.4
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2
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