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(Teildokument von Pathologiebefund)
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CDA-Header

Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.

GH: Ist das schon berücksichtigt?

IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor: - Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9 - Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)


Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!


Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

< Element DT Card Conf Beschreibung
ClinicalDocument 1..1 M Dokument


Dokumenten-ID

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
id II 1..1 Dokumenten-ID


Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

Typisierung des Dokuments

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
code CE CWE 1..1 Typ des Dokuments


Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]

Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung Berufsgruppe Umgebung
11529-5 Surgical pathology report Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung
18743-5 Autopsie report Autopsiebericht/Obduktionsbericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

Titel

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
title ST 1..1 Title des Dokuments


<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>

Erstellungsdatum

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
effectiveTime TS 1..1 Erstellungsdatum


Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<effectiveTime value="200509241634"/>

Patient

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 part elm recordTarget Patient 1..1 required
2 role elm patientRole Patient 1..1 required Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.


3 role elm id ID des Patienten 1..1 required Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.


4 role att extension ID des Patienten 1..1 required
4 role att root ID des Patienten 1..1 required


3 ent elm Person 0..1 optional Patient
4 ent elm Person.name Name des Patienten 0..1 optional In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.


Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Autor

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description Autor des Berichts
LOINC Code Opt. Description
???? O
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 part elm author Autor 1..1 required Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.
2 part elm time Zeitpunkt TS 1..1 required Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
2 role att auhtor Autor 1..1 required Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.
4 ent elm Author.name Name des Autors PN 0..1 optional In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.


Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>

Verwaltende Organisation

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description verwaltende Organisation.
LOINC Code Opt. Description
???? O


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 ent elm custodian verwaltende Organisation 1..1 required Patient
2 ent elm id Identifkation


Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian>
	<assignedCustodian>
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>