Dokumenttypen

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Pathologiebefund)
Wechseln zu: Navigation, Suche
(Dokumenttypen)
(Dokumenttypen)
Zeile 35: Zeile 35:
 
!CDA-Lvl!!width=300px | Dokumenttyp <br>Abschnitt!!Pathologisch- anatomische<br>Begutachtung/<br>Erstbericht!!Obduktions-/ <br> Sektions- gutachten!!LOINC!!Beschreibung!!IHE OID
 
!CDA-Lvl!!width=300px | Dokumenttyp <br>Abschnitt!!Pathologisch- anatomische<br>Begutachtung/<br>Erstbericht!!Obduktions-/ <br> Sektions- gutachten!!LOINC!!Beschreibung!!IHE OID
 
|-
 
|-
|2|| [[cdapath:Klinische Information-Section (Template)|Klinische Information]]||0..1||0..1||22636-5 || ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
+
|2||'''[[cdapath:Klinische Information-Section (Template)|Klinische Information]]||0..1||0..1||22636-5 || ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
 
|-
 
|-
 
|2|| [[cdapath:Fragestellung-SubSection (Template)|- Fragestellung]]||0..1||0..1|| || ||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
 
|2|| [[cdapath:Fragestellung-SubSection (Template)|- Fragestellung]]||0..1||0..1|| || ||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Zeile 43: Zeile 43:
 
|2|| [[cdapath:"ActiveProblem"-SubSection (Template)|- "Active problem"]]||0..1||0..1|| || ||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
 
|2|| [[cdapath:"ActiveProblem"-SubSection (Template)|- "Active problem"]]||0..1||0..1|| || ||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
 
|-
 
|-
|2|| [[cdapath:Intraoperative Untersuchung-Section (Template)|Intraoperative Untersuchung]]||0..*|| || tbd || ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
+
|2||'''[[cdapath:Intraoperative Untersuchung-Section (Template)|Intraoperative Untersuchung]]||0..*|| || tbd || ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
 
|-
 
|-
|2|| [[cdapath:Makroskopische Beschreibung-Section (Template)|Makroskopische Beschreibung]]||1..*|| ||22634-0|| ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
+
|2||'''[[cdapath:Makroskopie-Section (Template)|Makroskopische Beschreibung]]||1..*|| ||22634-0|| ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
 
|-
 
|-
 
|2||'''[[cdapath:Mikroskopie-Section (Template)|Mikroskopische Beschreibung]]||1..*||1..1||22635-7|| ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4
 
|2||'''[[cdapath:Mikroskopie-Section (Template)|Mikroskopische Beschreibung]]||1..*||1..1||22635-7|| ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4

Version vom 17. Februar 2013, 12:02 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumenttypen

Pathologiebefunde erfassen alle Bereiche der Klinischen Pathologie (synonym "surgical pathology"), d.h. gut- und bösartige Tumoren, nichtneoplastische Läsionen, zytopathologische Befunde und Autopsien / Obduktionen. Die im bvitG-Arztbrief vorgeschlagenen Dokumententypisierung (Surgical pathology report und Autopsy report) ist bereits ausreichend sein. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein. Von IHE wurden Autopsie-/Obduktionsbefunde bisher nicht behandelt.


Zu den Abschnitten (Sections):

Nach IHE sind 6 Sections obligat. Diese werden teilweise durch Child Elements (Subsections) und Entries ergänzt (vgl. Fig. 4.1.2.1-1 APSR).

Die Sections, Entries und Child Elements sind in untenstehender tabelle aufgeführt.

Die Grundstruktur eines Befundes im deutschsprachigen Raum ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung.

Die Klinische Fragestellung wird von einigen Kollegen in den Befund übernommen, sinnvoll wäre ihre Berücksichtigung bei einer bidirektionalen Verbindung zum KIS. Immunhistologischer, elektronenmikroskopischer und molekularpathologischer Befund sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet bzw. als Child Element strukturiert aufgeführt. Tabellarische strukturierte Darstellungen (auch Checklisten) sollen ebenfalls als Entry vorgesehen werden.

CDA-Lvl Dokumenttyp
Abschnitt
Pathologisch- anatomische
Begutachtung/
Erstbericht
Obduktions-/
Sektions- gutachten
LOINC Beschreibung IHE OID
2 Klinische Information 0..1 0..1 22636-5 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
2 - Fragestellung 0..1 0..1 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
2 - Anamnese 0..1 0..1 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
2 - "Active problem" 0..1 0..1 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
2 Intraoperative Untersuchung 0..* tbd 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
2 Makroskopische Beschreibung 1..* 22634-0 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
2 Mikroskopische Beschreibung 1..* 1..1 22635-7 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4
2 Diagnose 1..* 22637-3 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
2 - ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar 0..1 0..1 35660-0 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7
2 Prozeduren 1..* 1..1 46059-2 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
1 Anrede 0..1 0..1
1 Vorbefunde 0..1 0..1
1 Grundleiden/Todesursache (klinisch) 1..1 2
1 Grundleiden/Todesursache (autoptisch) 1..1 2
2 Äußere Leichenschau 1..1 1
2 [[cdapath:Leichenschau-Section (Template)Innere Leichenschau] 1..1 1
1 Material 1..* 1
2 [[cdapath:Materialaufbereitung-Section (Template)|Materialaufbereitung] 1..* 46059-2 1
2 Immunhistologie 0..* 0..* 3
2 Molekularpathologie 0..* 0..* 1
2 Elektronenmikroskopie 0..* 0..* 1
2 Präparatradiographie 0..* 1
1 Unterbeauftragung 0..* 0..* 1
1 Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen 0..* 0..* 1
1 Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel 0..* 0..* 3
1 Weitergabemodus 0..1 0..1 2
1 Gruß 0..1 0..1 1
1 Anlagen 0..* 0..*
1 immunhistologische Tabelle 0..1 0..1 3
1 molekularpathologische Tabelle 0..1 0..1 2
1 Checklisten 0..* 3
1 weitere Attribut-Wert-Paare 0..* 0..* 3

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes