Body

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(Teildokument von Pathologiebefund)
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K
(Definition und Zweck)
 
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Mit den beschriebenen Body Strukturen können '''CDA Entries''' verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).
 
Mit den beschriebenen Body Strukturen können '''CDA Entries''' verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).
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[[Kategorie:cdapath|Body]]
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{{DocumentPart}}
  
 
===Modell===
 
===Modell===
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Abbildung 5: Level-3-Modell
 
Abbildung 5: Level-3-Modell
  
===Abschnitte ("Sections")===
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[[Kategorie:cdapath|Modell]]
Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.
 
 
 
====Anrede====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt wird die Anrede formuliert. Daten sind keine Enthalten. Dieser Abschnitt ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<section>
 
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.?????'/>
 
<code code='?????' displayName=’??????'
 
      codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
 
<title>Anrede</title>
 
<text>Sehr geehrter Herr Kollege, ... </text>
 
</section>
 
</syntaxhighlight >
 
 
 
====Vorbefunde====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zu Vorbefunden übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Vorbefunde werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.
 
 
 
====Klinische Information / Fragestellung====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die klinischen Informationen übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.
 
 
 
IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor:
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<section>
 
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
 
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 
    <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
 
    <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
 
    <component>
 
        <section>
 
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
 
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
 
            <text>Breast mass - left breast</text>
 
        </section>
 
    </component>
 
    <component>
 
        <section>
 
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
 
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 
            <title> History of present illness </title>
 
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.left UOQ breast mass.</text>
 
        </section>
 
    </component>
 
</section>
 
</syntaxhighlight >
 
 
 
{{NoteBox|Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen.
 
Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden}}
 
 
 
====Grundleiden/Todesursache (klin.)====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur klin. Todesursache übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Bedeutung!!Diagnosetext!!Zeitdauer <br> zwischen Krankheit <br> und Tod!!ICD-10 Code
 
|-
 
|Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)||Ia) 1..1||0..1||1..1
 
|-
 
|Vorausgegangene Ursache||Ib) 0..1||0..1||0..1
 
|-
 
|Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)||Ic) 0..1||0..1||0..1
 
|-
 
|Begleitkrankheit||II 0..1||0..1||0..1
 
|-
 
|Begleitkrankheit||II 0..1||0..1||0..1
 
|-
 
|}
 
 
 
Was ist hier mit den Codes gemeint?
 
 
 
Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen
 
 
 
====Grundleiden/Todesursache (autoptisch)====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur autoptischen Todesursache übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Bedeutung!!Diagnosetext!!ICD-10 Code
 
|-
 
|Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)||Ia) 1..1||1..1
 
|-
 
|Vorausgegangene Ursache||Ib) 0..1||0..1
 
|-
 
|Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)||Ic) 0..1||0..1
 
|-
 
|Begleitkrankheit||II 0..1||0..1
 
|-
 
|Begleitkrankheit||II 0..1||0..1
 
|-
 
|}
 
 
 
Was ist hier mit den Codes gemeint?
 
 
 
Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen
 
 
 
====Äußere Leichenschau====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur äußeren Leichenschau  übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
 
 
tbd
 
 
 
====Innere leichenschau====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur inneren Leichenschau übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
tbd
 
 
 
====Material====
 
 
 
Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zum Material übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Dieser Abschnitt spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes.
 
 
 
Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien synoptisch behandeln.
 
 
 
Das Konzept lautet:
 
''"Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders".''
 
 
 
Für die Organisationsfunktion des Materials bieten sich die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für die Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Part und Container erfolgt bisher nicht.
 
 
 
Die verschiedenen Funktionen und Ausprägungen finden sich auch in IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_TI_2011 unter dem Stichwort "Specimen", siehe auch die use cases in IHE_PAT_TF-1.
 
Der Befund wird in jeder Section organisiert nach dem Material (specimen or group of specimens)
 
 
 
Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt im Auge behalten und in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.
 
 
 
Auf der "Part"-Ebene kann die von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde fast vollständig übernommen werden:
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Feld!!Beschreibung
 
|-
 
| Zeitpunkt des Eintreffens|| Zeitpunkt der Materialannahme
 
|-
 
| Specimen Type|| Art der Probe (=Materialart)
 
|-
 
| Entnahmeort|| Körperstelle / Organ der Materialentnahme
 
|-
 
| Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode)|| Art der Gewinnung
 
|-
 
| Specimen ID|| Material (Part-, Block-, Slide)-ID
 
|-
 
| Entnehmende Person (Performer)|| Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
 
|-
 
| Kommentar|| Kommentar
 
|-
 
| Qualität|| Kommentar zur Materialqualität
 
|-
 
|}
 
 
 
Für "Specimen Type", "Entnahmeort" und "Entnahmeart" müssen Codes entwickelt bzw. übernommen werden. Die Unterscheidung zwischen Specimen Type und Entnahmeart ist evtl. tautologisch!!
 
 
 
Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch nicht in jedem Fall aus:
 
 
 
Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also dreigliedrig möglich sein:
 
 
 
Struktur tbd
 
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Material-Hauptkategorie!!SNOMED CT!!Material-Subkategorie!!SNOMED CT
 
|-
 
|Bewegungsapparat / Weichgewebe||309072003||Bewegungsapparat, allgemein||309104000
 
|-
 
|||||Muskel||119331003
 
|-
 
|||||Knochen||430268003
 
|-
 
|||||Sehnen, Bänder, Gelenke||309107007
 
|-
 
|||||Weichgewebe allgemein||309072003
 
|-
 
|Brustdrüse / Axilla||||Brustdrüse / Axilla||
 
|-
 
|Haut / Subcutis||||Haut / Subcutis, allgemein||
 
|-
 
|Hämatopoetisches+Lymphatisches System||||Hämatopoetisches System, allgemein||
 
|-
 
|||||Blut||
 
|-
 
|||||Thymus||
 
|-
 
|||||Tonsille/Adenoide||
 
|-
 
|||||Knochenmark||
 
|-
 
|||||Lymphatisches System, allgemein||
 
|-
 
|||||Lymphknoten||
 
|-
 
|||||Milz||
 
|-
 
|etc.||||||
 
|-
 
|}
 
GH:in HL7 v26_appendix_a.pdf (Data definition tables) werden Kapitel 17.4.2 und 17.4.7 referenziert, die ich bisher nicht finden konnte!
 
 
 
====Materialaufbereitung====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Materialaufbereitung übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Procedure Steps" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6).
 
 
 
Als ein Template soll es in einem entry-Element eingesetzt werden. Für den Prozedurencode und den target site code gibt es vorgeschlagene value sets.
 
 
 
Diese Section beschreibt die Materialaufbereitung: Repräsentative Proben und davon abgeleitete Gewebsproben für weitere Untersuchungstechniken (Flowzytometrie, zytogenetische und molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie etc.) oder Biobanken.
 
 
 
Diese Section muss ein Code Element enthalten, das mit folgenden Attributen gefüllt ist:
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
! Lvl
 
! RIM
 
! AE
 
! Name
 
! Desc
 
! DT
 
! Kard
 
! Conf
 
! Beschreibung
 
 
 
|-
 
| 1
 
|bgcolor="ff8888"| act
 
| elm
 
| title
 
|
 
|
 
| 1..1
 
| required
 
|
 
 
 
|-
 
| 1
 
|bgcolor="ff8888"| act
 
| elm
 
| text
 
|
 
|
 
| 1..1
 
| required
 
| Diese Section soll ein Text Element enthalten, welches die Information lesbar enthält.
 
 
 
|-
 
| 1
 
|bgcolor="ff8888"| act
 
| elm
 
| code
 
|
 
| CD
 
| 1..1
 
| required
 
|
 
 
 
|-
 
| 2
 
|bgcolor="ff8888"| act
 
| att
 
| @code="46059-2"
 
|
 
|
 
| 1..1
 
| required
 
|
 
 
 
|-
 
| 2
 
|bgcolor="ff8888"| act
 
| att
 
| @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
|
 
|
 
| 1..1
 
| required
 
|
 
 
 
|-
 
| 2
 
|bgcolor="ff8888"| act
 
| att
 
| @displayName="Special treatments and procedures section"
 
|
 
|
 
| 1..1
 
| required
 
|
 
 
 
|-
 
| 2
 
|bgcolor="ccffff"| part
 
| elm
 
|
 
|
 
|
 
| 1..1
 
| required
 
|
 
 
 
|-
 
| 3
 
|bgcolor="ffff88"| role
 
| elm
 
| author
 
|
 
|
 
| 1..1
 
| required
 
| Diese Section sollte ein Autor Element enthalten, wenn der Autor dieser Section von dem in höheren Ebenen des Dokuments verschieden ist.
 
 
 
 
|-
 
|4
 
|bgcolor="88ff88"|ent
 
| elm
 
| Person
 
|
 
|
 
| 0..1
 
| optional
 
|Arzt
 
 
 
|}
 
 
 
Diese Section enthält keine Subsections oder Entries.
 
 
 
 
 
'''Beispiel:'''
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<component>
 
  <section>
 
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
 
    <code code='46059-2' displayName='Special treatments and procedures section'
 
    codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 
    <title>PROCEDURE STEPS</title>
 
    <text>
 
      Probe 1 (bezeichnet mit  “Mammabiopsie links”) wird für Gefrierschnitt aufgearbeitet.
 
      Restgewebe für Paraffinhistologie.
 
      Probe 2 (bezeichnet als “ax.Fettgewebe apikal”), in zwei Teilen übersandt, wird vollständig gebettet und mit zahlreichen Schnittstufen untersucht.
 
    </text>
 
  </section>
 
</component>
 
</syntaxhighlight >
 
 
 
======Codes für immunhistochemische Färbungen======
 
 
 
'''Antikörper'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Antikörper!!Bedeutung
 
|-
 
|40563-9||Aktin(glattmuskulär))||reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
 
|-
 
|10463-8||Amyloid A||reagiert mit Amyloid vom Typ AA
 
|-
 
|????||CD45||reagiert mit LCA
 
|-
 
|||u.s.w.||
 
|-
 
|}
 
Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)
 
 
 
 
 
'''Antikörperklone'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Klon (Code)!!Bedeutung
 
|-
 
|1A4||monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
 
|-
 
|mc1||monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
 
|-
 
|2B11||monoklonaler Maus-AK gegen LCA
 
|-
 
|PD7/26||monoklonaler Maus-AK gegen LCA
 
|-
 
| ||u.s.w.
 
|-
 
|}
 
Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
 
 
'''Antikörperhersteller'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!OID!!Hersteller
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.11987||DAKO
 
|-
 
|2.16.840.1.113995||Roche
 
|-
 
|????||Zytomed
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.22868||Ventana
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.492||DCS
 
|-
 
| ||u.s.w.
 
|-
 
|}
 
Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
Die Hersteller werden über die Klasse Entity mit @id identifiziert. Insofern wird diese Tabelle so nicht benötigt.
 
 
 
'''Antikörperklasse'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Antikörperklasse!!Bedeutung
 
|-
 
|1||Klasse I||AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie,
 
die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert
 
werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.
 
|-
 
|2||Klasse II||AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit
 
direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.
 
|-
 
|3||CE||AK mit CE-Kennzeichnung.
 
Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.
 
|-
 
|}
 
Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)
 
 
 
 
 
'''Protokoll der Färbung'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
! !!Protokoll-ID
 
|-
 
| ||xyz
 
|-
 
| ||abc
 
|-
 
| ||u.s.w.
 
|-
 
|}
 
Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
Woraus ergibt sich diese Information? Wird die generiert? Dann ist es eine Instanz-ID!
 
GH: Wird vom Färbeautomaten via Pathologiesystem geliefert (wenn vorhanden)
 
 
 
'''Färbeintensität'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Färbeintensität!!Bedeutung
 
|-
 
|0||keine||keine Reaktion
 
|-
 
|1||schwach||schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
 
|-
 
|2||mittel||mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
 
|-
 
|3||stark||starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
 
|-
 
|}
 
Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
 
 
'''Färbemuster'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Färbemuster!!Bedeutung
 
|-
 
|0||keine Färbung||keine Reaktion
 
|-
 
|1||nukleär||Kerne gefärbt
 
|-
 
|2||zytoplasmatisch||Zytoplasma gefärbt
 
|-
 
|3||membranständig_komplett||Zellmembran vollständig gefärbt
 
|-
 
|4||membranständig_partiell||Zellmembran teilweise gefärbt
 
|-
 
|5||Kombination aus 1-3 oder 4||mehrere Zellstrukturen gefärbt
 
|-
 
|}
 
Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
 
 
'''Verteilungsmuster der gefärbten Objekte'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Verteilungsmuster!!Bedeutung
 
|-
 
|0||keine Färbung||keine Objekte gefärbt
 
|-
 
|1||diffus||homogene Verteilung der gefärbten Objekte
 
|-
 
|2||fokal||Objekte nur herdförmig gefärbt
 
|-
 
|3||basal||Basalzellschicht gefärbt
 
|-
 
|4||luminal||lumenseitige Zellschicht gefärbt
 
|-
 
|5||mosaik||Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband
 
|-
 
|}
 
Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
  
'''Anteil gefärbter Objekte'''
+
{{DocumentPart}}
  
{| class="hl7table"
+
===Beispiele für Befunde===
!Anteil positiver Objekte!!Bedeutung
 
|-
 
| ||Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %
 
|-
 
|}
 
Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
Sollte als physical quantity übermittelt werden.
 
 
 
'''Gewebetyp'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Gewebetyp!!Bedeutung
 
|-
 
|1||Normalgewebe||nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
 
|-
 
|2||Tumorgewebe||Tumorgewebe (Läsion)
 
|-
 
|3||Zellinie||Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
 
|-
 
|4||Positive Gewebskontrolle (extern)||Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
 
|-
 
|5||Positive Gewebskontrolle (intern)||Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
 
|-
 
|6||Negative Gewebskontrolle (intern)||Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
 
|-
 
|7||Negative Färbekontrolle||Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
 
|-
 
|8||Externe Gewebskontrolle (separat)||Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
 
|-
 
|9||Externe Gewebskontrolle (on-slide)||Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
 
|-
 
|}
 
Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
 
 
'''Färbeergebnis'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Färbeergebnis!!Bedeutung
 
|-
 
|0||negativ||keine diagnostische Färbung
 
|-
 
|1||fraglich positiv||unsichere diagnostische Färbung
 
|-
 
|2||positiv||diagnostische Färbung
 
|-
 
|9||nicht auswertbar||diagnostisch nicht verwertbar
 
|-
 
|}
 
Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
 
 
'''Fixierung und Einbettung'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Fixierung!!Bedeutung
 
|-
 
|0||unfixiert||frisches oder gefrorenes Gewebe
 
|-
 
|1||FFPE||formalifixiert, paraffineingebettet
 
|-
 
|2||andere||andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren
 
|-
 
|}
 
Tabelle 17: Fixierung (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
 
 
'''Bildanalyseprogramm'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Programmname!!Hersteller!!Verwendungszweck
 
|-
 
|ImmunoRation||http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio||Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
 
|-
 
|ImmunoMembrane||http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane||Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
 
|-
 
|ACIS III||DAKO||Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
 
|-
 
|VIAS||Ventana/Roche||Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
 
|-
 
|||u.s.w.||
 
|-
 
|}
 
Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
 
 
'''Score-Typ'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Code!!Name!!Bedeutung
 
|-
 
|1||Remmele-Stegner||Hormonrezeptorexpression
 
|-
 
|2||Allred||Hormonrezeptorexpression
 
|-
 
|3||Her-2-neu-Brust||Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
 
|-
 
|4||Her-2-neu-Magen||Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
 
|-
 
|||u.s.w.||
 
|-
 
|}
 
Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????)
 
 
 
FO: Scores und die Ergebnisse sollten gemäß Scores und Assessment DSTU übermittelt werden!
 
 
 
'''Score-Ergebnis'''
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Score-Code!!Ergebnis!!Bedeutung
 
|-
 
|1||0||endokrin nicht responsiv
 
|-
 
|1||1||endokrin fraglich responsiv
 
|-
 
|1||2-12||endokrin responsiv
 
|-
 
|3||0 und 1+||keine Überexpression
 
|-
 
|3||2+||fragliche Überexpression
 
|-
 
|3||3+||Überexpression
 
|-
 
|||u.s.w.||
 
|-
 
|}
 
Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
 
 
 
 
 
 
 
Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?
 
 
 
====Makroskopische Beschreibung====
 
 
 
 
 
=====Intraoperativer Schnellschnitt=====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | intraoperativer Schnellschnitt
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
 
 
Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die  die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung  beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul "Specimen Intraoperative Observation Entry", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 sowie ein Modul "Author of the section", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 innerhalb dieser Section ist vorgesehen. Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer  Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.
 
 
 
Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.
 
 
 
''Außerdem sollte ein weiteres Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?", oder noch allgemeiner in "übereinstimmend mit Referenzdiagnose: ja, nein, nicht angebbar" als BL kodiert. Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??
 
 
 
====Mikroskopische Beschreibung====
 
 
 
Die Abschnitte zur werden einzeln gemäß nachfolgender Spezifikation dargestellt, d.h. die entsprechenden Abschnitte werden nicht ineinander verschachtelt.
 
 
 
=====Immunhistologie=====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
 
 
 
I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. In den Anlagen ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des pathologiesystems beritgestellt werden.
 
 
 
=====Elektronenmikroskopie=====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
 
 
 
I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.
 
 
 
=====Molekularpathologie=====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
 
 
 
I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.
 
 
 
Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR zu kodieren.
 
 
 
 
 
=====Präparatradiographie=====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
 
 
 
Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.
 
 
 
====Unterbeauftragung====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen über Unterbeauftragungen übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:
 
 
 
*welches Material
 
*welche Untersuchung
 
*an wen gesandt
 
 
 
Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.
 
 
 
====Diagnosen====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Diagnosen übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden[http://wiki.hl7.de/index.php/cdaab2:Diagnosen_%28Sektion%29] zu übermitteln!
 
Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.
 
 
 
Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List, wenn vorhanden organspezifisch, als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1)
 
 
 
Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!
 
 
 
====Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden eine ausführliche kritische Gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
genauer klären, wie dieser Abschnitt heißen soll bzw. was darin enthalten ist!
 
 
 
Die Epikrise ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
 
 
 
Nach IHE_APSR ist sie Subsection der Diagnose.
 
 
 
====Turmorformel====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden der Tumorformel übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Verschlüsselung / Stadium / spezielle Schlüssel
 
 
 
In der Regel ist es für die Mehrzahl der meldepflichtigen Tumordiagnosen notwendig, die sog. Tumorformel nach dem Diagnoseleitfaden zu verschlüsseln.
 
 
 
====Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Konsiliarpartners übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Hier erfolgt die Angabe des Konsilpartners und dessen Diagnose / Antwort auf die konsiliarische Fragestellung.
 
 
 
====Weitergabemodus====
 
 
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zum Weitergabemodus übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
tbd
 
 
 
====Gruß====
 
 
 
{| class="hl7table"
 
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt wird der Gruß übermittelt.
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
| ???? || O ||
 
|}
 
 
 
Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
 
 
 
====Anlagen====
 
=====Immunhistochemische Färbungen=====
 
 
 
Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Bedeutung!!Datentyp!!OID
 
|-
 
|Antikörper (Kurzbezeichnung)||Code oder String??||2.16.840.1.113883.6.1
 
|-
 
|Klon||String||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Hersteller||Code oder String??||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Antikörperklasse||CD||????
 
|-
 
|Protokoll-ID||II||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Färbeintensität||CD||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Färbemuster||CD||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Verteilungsmuster||CD||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Anteil positiver Zellen||PQ||??
 
|-
 
|Gewebetyp||CD||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Färbeergebnis||CD||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Fixierung||CD||1.2.840.10008.????
 
|-
 
|Bildanalyseprogramm||String||1.2.276.0.76.5.????
 
|-
 
|Score-Typ|| ||vgl. Scores &amp; Assessment DSTU
 
|-
 
|Score-Ergebnis|| ||vgl. Scores &amp; Assessment DSTU
 
|-
 
|}
 
Tabelle 4: Färbungen
 
 
 
======Text-Beispiel======
 
Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:
 
 
 
{{BeginPurpleBox|Beispiel}}
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Anti- körper!!Klon!!Her- steller!!AK- Klasse!!Proto- koll- ID!!Reak- tions-stärke!!Färbe- muster!!Vertei- lungs- muster!!%pos. Zellen!!Gewebe- typ!!Färbe- er- gebnis!!Fixie- rung!!Bild- analyse!!Score- Typ!!Score-Ergebnis
 
|-
 
|Ki67||30-9||Ventana||2||xyz||stark||nukleär||diffus||9||Tumor||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||||
 
|-
 
|Ki67||30-9||Ventana||2||xyz||keine||keine||keine||0||neg.Färbe- kontrolle||negativ||FFPE||||||
 
|-
 
|CK5/6||D5/16B4||DAKO||1||uvw||mittel||membran- st. komplett||basal||||Tumor||positiv||FFPE||||||
 
|-
 
|ER/PR pharmDX||1D5 / ER 2-123||DAKO||3||abc||stark||nukleär||diffus||87||Tumor||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||Rem- mele||endokrin responsiv
 
|-
 
|ER/PR pharmDX||1D5 / ER 2-123||DAKO||3||abc||stark||nukleär||diffus||95||ext. Positiv<br>on-slide-kontrolle||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||||
 
|-
 
|ER/PR pharmDX||1D5 / ER 2-123||DAKO||3||abc||mittel||nukleär||fokal||30||int. Positiv<br>kontrolle||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||||
 
|-
 
|ER/PR pharmDX||1D5 / ER 2-123||DAKO||3||abc||keine||keine||keine||0||neg.Färbe<br>kontrolle||negativ||FFPE||||||
 
|-
 
|ER/PR pharmDX||PgR 1294||DAKO||3||def||mittel||nukleär||diffus||38||Tumor||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||Rem- mele||endokrin<br>responsiv
 
|-
 
|ER/PR pharmDX||PgR 1294||DAKO||3||def||keine||keine||keine||0||neg.Färbe<br>kontrolle||negativ||FFPE||||||
 
|-
 
|}
 
 
 
{{EndPurpleBox}}
 
 
 
======Abbildung in CDA======
 
Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<section>
 
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
 
  <text>
 
  <tbody>
 
      <tr>
 
        <th>Antikörper</th>
 
        <th>Klon</th>
 
        <th>Hersteller</th>
 
        <th>AK-Klasse</th>
 
        <th>Protokoll-ID</th>
 
        <th>Reaktionsstärke</th>
 
        <th>Färbemuster</th>
 
        <th>Verteilungsmuster</th>
 
        <th>% pos. Zellen</th>
 
        <th>Gewebetyp</th>
 
        <th>Färbeergebnis</th>
 
        <th>Fixierung</th>
 
      </tr>
 
      <tr>
 
        <td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
 
        <td><content ID="d2">positiv</content></td>
 
        <td><content ID="d3">stark</content></td>
 
        <td><content ID="d4"> </content></td>
 
        <td><content ID="d5">diffus</content></td>
 
        <td><content ID="d6">Formalin</content></td>
 
        <td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
 
      </tr>
 
        ...
 
    </tbody>
 
  </text>
 
 
 
  <!-— erste Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
      <code code="????"
 
            codeSystem="??????"
 
            displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
 
      <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
 
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!-— zweite Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation>
 
      <code code="????"
 
            codeSystem="??????"
 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
 
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
 
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!-— dritte Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
      <code code="xxxx"
 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
 
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
 
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!-— vierte Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
      <code code="xxxx"
 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
 
            displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
 
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
 
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!-— fünfte Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
      <code code="xxxx"
 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
 
            displayName="Verteilung" />
 
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
 
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!-— sechste Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
      <code code="xxxx"
 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
 
            displayName="Fixierung" />
 
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
 
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!-— siebte Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
      <code code="xxxx"
 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
 
            displayName="Gewebe" />
 
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
 
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  ...
 
 
 
</section>
 
</syntaxhighlight >
 
 
 
=====Digitale Bilder=====
 
Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes
 
 
 
====Attribut-Wert-Paare====
 
Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).
 
 
 
Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.
 
 
 
Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.
 
 
 
Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.
 
 
 
{| class="hl7table"
 
!Entnahme!!Resektat
 
|-
 
|Kalk histologisch||Ja
 
|-
 
|Kalk (mm)||0,2
 
|-
 
|}
 
 
 
Oder in XML:
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<section>
 
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
 
  <text>
 
    <tbody>
 
      <tr>
 
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
 
        <td>Resektat</td>
 
      </tr>
 
      <tr>
 
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
 
        <td>Ja</td>
 
      </tr>
 
      <tr>
 
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
 
        <td>0,2</td>
 
      </tr>
 
      ...
 
    </tbody>
 
  </text>
 
 
 
  <!-— erste Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
 
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
 
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!-— zweite Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation>
 
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
 
      <value xsi:type="BL" code="true">
 
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!-— dritte Information -->
 
  <entry typeCode="DRIV">
 
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
      <code code="Mamma.Kalk"
 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
 
            displayName="Kalk" />
 
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
 
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
 
      </value>
 
    </observation>
 
  </entry>
 
 
 
  <!—weitere Information -->
 
  ...
 
</section>
 
</syntaxhighlight>
 
 
 
==Beispiele für Befunde==
 
  
 
Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:
 
Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:
  
{{BeginPurpleBox|Beispiel 1}}
+
{{BeginPurpleBox|Beispiel 1, entspricht Use case 1}}
  
 
'''Material:'''
 
'''Material:'''
Zeile 1.278: Zeile 73:
  
  
{{BeginPurpleBox|Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht}}
+
{{BeginPurpleBox|Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht, entspricht Use case 1}}
  
 
'''Material:'''
 
'''Material:'''
Zeile 1.349: Zeile 144:
  
  
{{BeginPurpleBox|Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht}}
+
{{BeginPurpleBox|Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht, entspricht Use case 3}}
  
 
'''Material:'''
 
'''Material:'''
Zeile 1.452: Zeile 247:
 
{{EndPurpleBox}}
 
{{EndPurpleBox}}
  
 +
{{BeginPurpleBox|Beispiel 4, Befund mit einem Präparat, mehreren unabhängigen Tumoren, Schnellschnitt, jeweiligem Klassifikationsanteil, Referenz zu Voruntersuchung, entspricht Use case 3}}
 +
 +
'''Material:'''
  
 +
Zystoprostatektomiepräparat, Absetzungsrand Harnröhre tumorfrei?
  
{{BeginPurpleBox|Beispiel 4, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten}}
+
'''Makroskopische Beurteilung:'''
 +
 
 +
Zystoprostatektomiepräparat bestehend aus der im eröffneten Zustand 6,5 x 5,5 x 3 cm messenden Harnblase, der 5,0 x 3,5 x 3,0 cm messenden Prostata, einem 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil rechts, einem maximal 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil links, einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der rechten Seite  von maximal 4 mm Durchmesser sowie einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der linken Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie der maximal 3 cm durchmessenden rechten Samenblase und der maximal 3 cm durchmessenden linken Samenblase. Der Harnrˆhrenabsetzungsrand ist fadenmarkiert. Im Bereich der rechten Harnblasenseitenwand/-hinterwand zeigt sich ein maximal 2,5 cm durchmessender ulkusartiger Defekt (a). Eindeutiges Tumorgewebe lässt sich makroskopisch nicht abgrenzen. Die Prostata ist von kleinknotigem Aufbau und weist kleinzystische Hohlraumbildungen auf. Im perivesikalen Weichgewebe lassen sich keine Gewebsknoten makroskopisch abgrenzen.
 +
 
 +
'''Schnellschnittdiagnose:'''
 +
 
 +
Tumorfreier Harnröhrenabsetzungsrand.Telefonische Befundübermittlung an Herrn CA Prof. Dr. Urologe um 10:54 Uhr am 27.03.2013.
 +
 
 +
'''Mikroskopische Beurteilung:'''
 +
 
 +
Das Zystoprostatektomiepräparat wurde mit 18 Paraffinblöcken und zahlreichen Schnittstufen histologisch untersucht. Im oben beschriebenen Bereich der Harnblase (a) finden sich partiell ulzerierte papilläre und solide urotheliale Karzinomstrukturen, die eine mäßige bis starke Kernpolymorphie aufweisen. Tumorinfiltration aller Harnblasenwandschichten, örtlich kleinherdig bis in das unmittelbar angrenzende perivasikale Fettgewebe reichend. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der angrenzenden Harnblasenschleimhaut sowie in der linken Harnblasenseitenwand und im Harnblasenscheitel fokale urotheliale Dysplasien aller Schweregrade bis zu einem Carcinoma in situ. Der Ureter am Resektionsrand beiderseits ist tumorfrei. In der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ mit Übergreifen auf von Brunnsche Zellnester. Hier keine Tumorinfiltration durch das Urothelkarzinom. Der Harnröhrenabsetzungsrand ist auch im paraffingebetteten Material tumorfrei. Im rechten Prostataseitenlappen finden sich herdförmig azinäre und tubuläre Karzinomstrukturen, die zwischen nicht neoplastische Drüsen infiltrieren sowie eine geringe bis mäßige Kernpolymorphie und prominente Nukleolen aufweisen. Apex prostatae sowie Ductus deferens und Samenblase beiderseits sind tumorfrei.
 +
 
 +
'''Diagnose:'''
 +
 
 +
Schlecht differenziertes Urothelkarzinom der Harnblase, im Gesunden entfernt. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der Tumorumgebung und in der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ.
 +
 
 +
 
 +
Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13): <br>
 +
TNM (UICC, 7. Auflage): pT3a pN0 (0/17), L1, V0, R0 <br>
 +
Grading: G 3, high grade <br>
 +
ICD-O-3: C 67, M 8130/33 
 +
 
 +
 
 +
Mäßig differenziertes azinäres Adenokarzinom im rechten Prostataseitenlappen, im Gesunden entfernt. 
 +
 
 +
 
 +
Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13): <br>
 +
TNM (UICC, 7. Auflage): pT2a pN0 (0/17), L0, V0, R0 <br>
 +
Grading: Gleason-Score: 3+3=6, G IIa nach Helpap <br>
 +
ICD-O-3: C 61, M 8140/3
 +
 
 +
 
 +
'''Unterschrift'''
 +
 
 +
{{EndPurpleBox}}
 +
 
 +
 
 +
{{BeginPurpleBox|Beispiel 5, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten}}
 
PathoBerichtText
 
PathoBerichtText
  
Zeile 1.486: Zeile 322:
  
  
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<StructuredBody>
 
  <component>
 
    <section>
 
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
 
      <title></title>
 
      <text>
 
          Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
 
      </text>
 
    </section>
 
  </component>
 
  
  <component>
+
[[Kategorie:cdapath|Befundbeispiele]]
    <section>
 
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
 
      <title>Beurteilung</title>
 
      <text>
 
1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
 
(linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
 
<br>
 
2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
 
geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
 
und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
 
immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
 
Tumorzellen. <br>
 
Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
 
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
 
Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
 
das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
 
(cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
 
nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
 
sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
 
mindestens die Abtragungsebene.<br>
 
<br>
 
3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
 
herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
 
mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
 
Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
 
Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
 
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
 
Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
 
Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
 
und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
 
nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
 
20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
 
sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
 
<br>
 
4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
 
<br>
 
5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
 
<br>
 
6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
 
  Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
 
<br>
 
7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
 
Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
 
      </text>
 
    </section>
 
  </component>
 
  
  <component>
+
==Pathologiebefundbericht==
    <section>
 
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
 
      <title></title>
 
      <text>
 
Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
 
rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
 
Schädigung zerstört.
 
      </text>
 
    </section>
 
  </component>
 
</StructuredBody>
 
</syntaxhighlight>
 
  
=Vokabeldomänen=
+
{| class="hl7table"
 +
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (AP APSR 6.2.3.1)
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Template werden die Daten zum Pathologiebefundbericht übermittelt.
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | identisch zu IHE
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 +
|-
 +
| 11526-1|| R ||Pathology Study
 +
|}
  
 +
===Definition und Zweck===
  
==Einleitung==
+
Dieses Template definiert die Grundlage für die Einschränkungen jedes strukturierten Pathologiebefundberichts unabhängig von Organ oder Diagnose. Es ist damit das generische Template für jeden strukturierten Pathologiebefund in allen Gebieten der Pathologie (z.B. Entzündung, Degeneration, Kreislaufstörung, gut- und bösartige Tumoren) sowie Zytopathologie.
Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.
 
  
Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.
+
Die Hierarchie von Sections und Entries ist in der IHE-Abb. dargestellt. Die einzige obligatorische Section (R) ist die Diagnostische Schlussfolgerung Section, der einzige obligatorische Entry ist der Specimen Information organizer Entry in dieser Section.
  
==Überblick über die Codierschemata==
+
[[Datei:CDA APSR R2 (IHE) Hierarchy of the body for APSR document content module.PNG]]
 +
[[Kategorie:cdapath|Dokumentenstruktur]]
  
Die Liste der [[Kodesysteme]] wurde auf eine eigene Seite ausgelagert.
+
CDA APSR_R2 (IHE): Hierarchy of the body for APSR document content module
  
==generische Codes für Attribut-Wert-Paare==
+
Die Sections 1 bis 5 zeigen folgende Grundstruktur:
  
 +
[[Datei:APSR_Common_Structure_Section1_5_neu.PNG]]
  
===Befundinterpretation im Kontext===
+
Die Section 6 (Materialbearbeitung / Procedure Steps) weicht davon ab:
  
{| class="hl7table"
+
[[Datei:APSR_Common_Structure_Section6.PNG]]
!Code!!Codename!!Bedeutung
 
|-
 
| ||negativ||nicht zutreffend (z.B.für Malignität)
 
|-
 
| ||positiv||zutreffend (z.B. für Malignität)
 
|-
 
| ||zweifelhaft||nicht sicher zutreffend (z.B. für Malignität)
 
|-
 
|}
 
Tabelle 19: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
 
  
Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?
 
  
z.B. in folgendem Beispiel
 
  
{| class="hl7table"
+
APSR_Common_Structure_Section6.PNG
!Code!!Codename!!ja!!nein!!unsicher!!nicht bestimmbar!!keine Aussage
 
|-
 
| ||Übereinstimmung mit klinischer Fragestellung||x||x||x||x||
 
|-
 
| ||Übereinstimmung mit Referenzdiagnose||x||x||x||x||
 
|-
 
| ||etc.||||||||||
 
|-
 
|}
 
Tabelle 20: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
 
  
==Codes aus IHE Anatomy Pathology Report==
+
===Beispiel===
  
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
 +
<typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
 +
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1'/>
 +
  <id root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9' extension='123'/>
 +
  <code code='11526-1' displayName='Pathology study'
 +
  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
  <title>Anatomic pathology structured report</title>
 +
  <effectiveTime value='20100114153000-0700'/>
 +
  <confidentialityCode code='N' displayName='Normal' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25'/>
 +
  <languageCode code='en-US'/>
 +
 
 +
  <!-- one patient -->
 +
  <recordTarget><patientRole> .. </patientRole></recordTarget>
 +
 
 +
  <!-- one or more author -->
 +
  <author> .. </author>
 +
 
 +
  <!-- one or more transcriptionists -->
 +
  <dataEnterer> .. </dataEnterer>
 +
 
 +
  <!-- one or more person who provided useful information as input to this document -->
 +
  <informant> .. </informant>
 +
 
 +
  <!-- the organization (laboratory) issuing this report and in charge with its lifecycle -->
 +
  <custodian> .. </custodian>
  
===Codes für Specimen Types===
+
  <!-- zero or more intended recipient other than the ordering physician (« copy to ») -->
 +
  <informationRecipient> .. </informationRecipient>
  
nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template.
+
  <!-- the person (lab director) legally responsible for this report, who may have signed it -->
Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:
+
  <legalAuthenticator> .. </legalAuthenticator>
  
Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.
+
  <!-- one or more pathologists who validated and/or corrected the content -->
 +
  <authenticator> .. </authenticator>
  
Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.
+
  <!-- the ordering physician, and the date-time the order was issued -->
 +
  <participant typeCode='REF'> .. </participant>
  
z.B.
+
  <!-- zero or more distinct specimen collector, and the date-time the specimen was collected -->
{| class="hl7table"
+
  <participant typeCode='DIST'> .. </participant>2
!(PathLex)Code!!Codename!!Bedeutung
+
  <inFulfillmentOf> .. </inFulfillmentOf>
|-
 
|2257||Breast-Specimen-Specimen collection procedure
 
||Excision with wire-guided localization
 
|-
 
|2256||Breast-Specimen-Specimen collection procedure
 
||Excision without wire-guided localization
 
|-
 
|662||Breast-Specimen-Specimen collection procedure
 
||Total mastectomy (including nipple and skin)
 
|-
 
|666||Breast-Specimen-Target site
 
||Lower inner quadrant
 
|-
 
|663||Breast-Specimen-Target site
 
||Upper outer quadrant
 
|-
 
|}
 
Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
 
  
===Codes für Specimen Reject Reason===
+
  <!-- The service documented and the primary laboratory having performed it -->
 +
  <documentationOf> .. </documentationOf>
  
{| class="hl7table"
+
  <!-- zero or one encompassing encounter -->
!Code!!Codename!!Bedeutung
+
  <component><encompassingEncounter> .. </encompassingEncounter></component>
|-
 
|EX||expired||verfallen
 
|-
 
|QS||quantity not sufficient||Menge nicht ausreichend
 
|-
 
|RB||broken container||Einsendegefäß zerbrochen
 
|-
 
|RE||missing collection date||fehlende Angabe zum Entnahmedatum
 
|-
 
|R||missing patient ID||fehlender Patientencode
 
|-
 
|RE||missing patient name||fehlender Patientenname
 
|-
 
|||||etc.
 
|-
 
|}
 
Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
 
  
===LOINC Codes===
+
  <!-- The body of the report -->
 +
  <component>
 +
    <structuredBody>
 +
      <component>
 +
        <section>
 +
          <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
 +
          <code code='22636-5' displayName=’Pathology report relevant history'
 +
                      codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
          <title>CLINICAL INFORMATION</title>
 +
          <text>
 +
          Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue
 +
          </text>
 +
           
 +
          <component>
 +
            <section>
 +
              <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
 +
              <code code='42349-1' displayName= ‘Reason for referral’
 +
                          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
              <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
 +
              <text>Breast mass - left breast</text>
 +
            </section>
 +
            </component>
  
{| class="hl7table"
+
          <component>
!LOINC Code!!LOINC Code Name
+
            <section>
|-
+
              <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>
|22637-3 ||Path report.final diagnosis  
+
                <code code=’10164-2’ displayName= ‘History of present illness’
|-
+
                            codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
|33746-9 ||Pathologic findings
+
              <title> History of present illness </title>
|-
+
              <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.
|22636-5 ||Path report.relevant Hx
+
left UOQ breast mass.
|-
+
              </text>
|22633-2 ||Path report.site of origin
+
            </section>
|-
+
          </component>
|22634-0 ||Path report.gross description
+
          </section>
|-
+
        </component>
|22635-7 ||Path report.microscopic observation  
+
        <component>
|-
+
          <section>
|22638-1 ||Path report.comments
+
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2'/>
|-
+
            <code code='TBD' displayName='intraoperative section in anatomicpathology report'
|22639-9 ||Path report.supplemental reports
+
              codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'codeSystemName='LOINC'/>
|-
+
            <title>INTRAOPERATIVE OBSERVATION</title>
|}
+
            <text> </text>
Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)
+
            <entry> </entry>
 +
          </section>        </component>
 +
        <component>
 +
          <section>
 +
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3'/>
 +
            <code code='22634-0' displayName='Pathology report gross observation'
 +
                      codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
            <title>MACROSCOPIC OBSERVATION</title>
 +
            <text> </text>
 +
            <entry> <entry/>
 +
            :
 +
          </section>
 +
        </component>
 +
        <component>
 +
          <section>
 +
          <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4'/>
 +
          <code code='22635-7' displayName='Pathology report microscopic observation'
 +
                      codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
          <title>MICROSCOPIC OBSERVATION</title>
 +
          <text> </text>
 +
          <entry> <entry/>
 +
          :
 +
          </section>
 +
        </component>
 +
        <component>
 +
          <section>
 +
          <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
 +
          <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis'
 +
                      codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
          <title>DIAGNOSTIC CONCLUSION SECTION</title>
 +
          <text> </text>
 +
          <entry> <entry/>
 +
          :
 +
          </section>
 +
        </component>
 +
        <component>
 +
          <section>
 +
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
 +
            <code code='46059-2' displayName=' Special treatments and procedures section '
 +
                      codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
            <title>PROCEDURE STEPS SECTION</title>
 +
            <text> </text>
 +
            <entry> <entry/>
 +
            :
 +
          </section>
 +
        </component>
 +
        </structuredBody>
 +
      </component>
 +
    </ClinicalDocument>   
 +
 
 +
</syntaxhighlight>
  
 +
===Spezifikation===
  
===Cancer Check Lists===
+
Die Spezifikation des Header-Abschnitts ist in jenem Abschnitt beschrieben.
  
{| class="hl7table"
+
{{FAQBox|
!OID!!Name
+
Inwieweit die sehr umfangreiche Header-Spezifikation von IHE damit weiter eingeschränkt werden soll, muss entschieden werden. GH
|-
+
}}
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1||Generic APSR
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1||Breast APSR
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2||Colonic APSR
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3||Prostate APSR
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x||etc.
 
|-
 
|}
 
Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)
 
  
====Generische Cancer Check List und Value set (ohne Organspezifität)====
+
In folgender Tabelle ist die Spezifikation des Body ausgeführt.
  
zum Teil werden die Sachverhalte auch vom Diagnoseleitfaden abgebildet (z.B. TNM). Doppelungen zulassen??
 
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
!Name!!IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID!!IHE_PAT_Element_name!!ValueSetID
+
|bgcolor="ddddff"|Datenelement||bgcolor="ddddff"|Verw.||bgcolor="ddddff"|Kard.||bgcolor="ddddff"|Path and Constraints (Xpath + indentation)||bgcolor="ddddff"|Vokabular / Quelle||bgcolor="ddddff"|Bemerk.||bgcolor="ddddff"|DT||bgcolor="ddddff"|HL7 V2.5.1
 
|-
 
|-
|Material||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1||Generic-Specimen Collection Procedure||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371
+
|Report body||R||[1..1]||component/structuredBody
 +
||||||||
 
|-
 
|-
|RR_Infiltration_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.140||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margins involvement||BL
+
|Anrede Section
 +
||O||[0..1]||component/section
 +
templateId[@root="2.999.889.777.22.77.10.10"]
 +
 
 +
||||11||||
 
|-
 
|-
|RR_Infiltration_CIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.141||Generic-In situ neoplasm-Margins involvement||BL
+
|Klinische Information Section
|-
+
||R2||[0..1]||component/section
|RR_Infiltration||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.142||Generic-Lesion-Margins involvement||BL
+
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"]
|-
 
|Fokalität_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.143||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion focality||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5
 
|-
 
|TNM-Deskriptoren||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.144||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-TNM Descriptors
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6
 
|-
 
|Abstand_Nächster_RR_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.145||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin
 
||PQ
 
|-
 
|Abstand_Nächster_RR_CIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.146||Generic-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin
 
||PQ
 
|-
 
|Lymphgefäßinvasion||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.147||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph-vascular invasion
 
||BL
 
|-
 
|Lymphknotensampling||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.148||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node sampling
 
||BL
 
|-
 
|Ausdehnung||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.149||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Extent
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328
 
|-
 
|Histol_Grad_2Stufig||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.150||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (Two-Tier Grading System)
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245
 
|-
 
|Histol_Grad_WHO||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.151||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (WHO)
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246
 
|-
 
|Perineuralscheideninvasion||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.152||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Perineural invasion
 
||BL
 
|-
 
|Lokalisation_RR||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.153||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margin site
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192
 
|-
 
|Lokalisation_Läsion_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.154||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion site
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329
 
|-
 
|Lokalisation_Lymphknoten||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.155||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node site
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330
 
|-
 
|Lymphknoten_befallen||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.156||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes involved
 
||INT
 
|-
 
|Lymphknoten_untersucht||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.157||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes examined
 
||INT
 
|-
 
|pM||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.158||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pM
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9
 
|-
 
|pN||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.159||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pN
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8
 
|-
 
|Probengewicht_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.160||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen weight
 
||PQ
 
|-
 
|pT||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.161||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pT
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7
 
|-
 
|Behandlungseffekt||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.162||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Treatment effect
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10
 
|-
 
|Läsionsgröße_Zusatzdimension||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.163||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, additional dimension
 
||PQ
 
|-
 
|Läsionsgröße_größteDimension||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.164||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, largest dimension
 
||PQ
 
|-
 
|Probengröße_Zusatzdimension_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.165||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, additional dimension
 
||PQ
 
|-
 
|Probengröße_größteDimension_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.166||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, largest dimension
 
||PQ
 
|-
 
|HistologischerTyp_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.167||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic type
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331
 
|-
 
|MakroskopischerTyp_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.168||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Macroscopic type
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187
 
|-
 
|Lokalisation_Läsion_CIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.169||Generic-In situ neoplasm-Lesion site
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184
 
|-
 
|HistologischerTyp_CIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.170||Generic-In situ neoplasm-Histologic type
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183
 
|-
 
|Fokalität||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.171||Generic-Lesion-Lesion focality
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3
 
|-
 
|Lokalisation||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.172||Generic-Lesion-Lesion site
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332
 
|-
 
|HistologischerTyp||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.173||Generic-Lesion-Histologic type
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333
 
|-
 
|Probenintegrität||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.174||Generic-Specimen-Specimen integrity
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2
 
|-
 
|}
 
Tabelle 28: Codeliste für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1)
 
  
{| class="hl7table"
+
||PAT TF-3: 6.2.4.1||12||||OBR-13
!ValueSetID!!PathLex_Code!!PathLex_Value
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5||801||Single focus (Solitary - Unifocal)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5||802||Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6||1597||Multiple primary tumors
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6||1598||Recurrent
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6||1599||Post-treatment
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245||623||High grade
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245||624||Low grade
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246||569||G1: Well differentiated
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246||570||G2: Moderately differentiated
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246||571||G3: Poorly differentiated"
 
 
|-
 
|-
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192||??||??
+
|Intraoperative Untersuchung
|-
+
Section
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329||??||??
+
||R2||[0..1]||component/section
|-
+
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"]
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9||1433||Concept pM UICC TNM  7ème édition
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8||1432||Concept pN UICC TNM  7ème édition
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7||1431||Concept pT UICC TNM  7ème édition
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10||734||No residual tumor (complete response, grade 0)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10||735||Moderate response (grade 2)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10||736||No definite response identified (grade 3, poor or no response)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10||2271||Marked response (grade 1, minimal residual cancer)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3||799||Single focus (Solitary - Unifocal)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3||800||Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333||??||??
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2||797||Intact specimen(s) (Unopened, Capsule intact, Single intact specimen, Multiple intact, designated specimens (margins can be evaluated))
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2||798||Non intact specimen (Open, Capsule ruptured specimen, Multiple non designated specimens (Fragmented, Morcellated)(margins cannot be evaluated with certainty)
 
|-
 
|}
 
Tabelle 29: Value sets für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)
 
  
====Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome====
+
||PAT TF-3: 6.2.4.2||13||||
{| class="hl7table"
 
!Name_LL!!IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID!!IHE_PAT_Element_name!!ValueSetID
 
|-
 
|DCIS_CRM_DIST||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419||Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin||PQ
 
|-
 
|DCIS_GRAD||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444||Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS)||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
 
|-
 
|DCIS_Typ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446||Breast-In situ neoplasm-Histologic type||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
 
 
|-
 
|-
|DCIS_DIMEN_LARG||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442||Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension||PQ
+
|Makroskopische Untersuchung
|-
+
Section
|DCIS_MARG_INVOLV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414||Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension||BL
+
||R2||[0..1]||component/section
|-
+
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3"]
|DCIS_NECROSIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429||Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS)||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
 
|-
 
|INV_CRM_DIST||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418||Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin||PQ
 
|-
 
|INV_ER||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439||Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
 
|-
 
|INV_PgR||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438||Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
 
|-
 
|INV_HER2_ISH||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416||Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method)
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32
 
|-
 
|etc.||||
 
||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x
 
|-
 
|}
 
Tabelle 30: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1)
 
  
 
+
||PAT TF-3: 6.2.4.3||14||||
{| class="hl7table"
 
!ValueSetID!!PathLex_Code!!PathLex_Value
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23||743||low grade
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23||744||intermediate grade
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23||745||high grade
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2308||Ductal carcinoma in situ with microinvasion
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2309||Lobular carcinoma in situ with microinvasion
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2557||DCIS Comedo
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2558||DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2559||DCIS Cribriform
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2560||DCIS Micropapillary
 
 
|-
 
|-
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2561||DCIS Papillary
+
|Mikroskopische Untersuchung
|-
+
Section
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2562||DCIS Solid
+
||R2||[0..1]||component/section
|-
+
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4"]
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253||2168||Not identified
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253||2169||Present, focal (small foci or single cell necrosis)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253||2170||Present, central (expansive “comedo” necrosis)
 
|-
 
|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31||1602||No immunoreactive tumor cells present
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31||2269||Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31||2270||Less than 1% immunoreactive cells present
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34||740||No immunoreactive tumor cells present
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34||2267||Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34||2268||Less than 1% immunoreactive cells present
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32||741||Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32||742||Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32||1925||Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
 
|-
 
|1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x||yy||etc.
 
|-
 
|}
 
Tabelle 31: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)
 
  
====Cancer Check List und Value set für kolorektale Karzinome====
+
||PAT TF-3: 6.2.4.4||15||||
{| class="hl7table"
 
!Name_LL!!IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID!!IHE_PAT_Element_name!!ValueSetID
 
 
|-
 
|-
|}
+
|Diagnostische Schlussfolgerung Section
 
+
||R||[1..1]||component/section
TBD
+
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5"]
  
Tabelle 32: Codeliste für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2)
+
||PAT TF-3: 6.2.4.5||16||||
 
 
{| class="hl7table"
 
!ValueSetID!!PathLex_Code!!PathLex_Value
 
 
|-
 
|-
|}
+
|Materialaufbereitung Section
 
+
||R||[1..1]||component/section
TBD
+
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6"]
 
 
Tabelle 33: Value sets für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.2)
 
  
====Cancer Check List und Value set für Prostatakarzinome====
+
||PAT TF-3: 6.2.4.6||17||||
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TBD
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||||18||||
 
 
Tabelle 34: Codeliste für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3)
 
 
 
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TBD
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Bemerkungen:  
 
 
Tabelle 35: Value sets für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.3)
 
 
 
==Beispieldokument==
 
 
 
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        <component> <!-- Anrede -->
 
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          <text>
 
            <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
 
            <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
 
                        des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
 
              </paragraph>
 
          </text>
 
        </section>
 
      </component>
 
  
      <component> <!-- Fragestellung -->
+
(11): Die Anrede ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird sie wie im Arztbrief behandelt.
        <section>
 
          <code code="X-RFR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
 
          <title>Fragestellung</title>
 
          <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
 
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      </component>
 
  
      <component>
+
(12): Die Klinische Information Section enthält die Angaben des einsendenden Arztes: Anamnese, prä- und postoperative Diagnosen, Laborwerte, Probenbenennung, Probengewinnung, Fragestellung.
        <!-- Diagnose mit ICD Komponente -->
 
        <section>
 
          <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
                codeSystemName="LOINC"/>
 
          <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
 
          <text>
 
            <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content>
 
            </paragraph>
 
          </text>
 
          <entry>
 
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
              <code code="DISDX" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16"
 
                    codeSystemName="LOINC" displayName="Entlassdiagnosen"/>
 
              <statusCode code="completed"/>
 
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                <low value="20050829"/>
 
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              <value xsi:type="CD" code="O????"
 
                                  codeSystem="1.2.276.0.76.5.?????"
 
                                  codeSystemName="ICD10gm2010"
 
                                  displayName="?????">
 
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                  <reference value="\#diag-1"/>
 
                </originalText>
 
                <qualifier>
 
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      <component>
+
(13): Die Inraoperative Untersuchung Section enthält die Intraoperative (Gefrierschnitt-)Diagnose für jedes untersuchte Material, die Probenbeschreibung und die Benennung der intraoperativen Untersuchungsverfahren sowie für Spezialuntersuchungen abgezweigte Probenteile (z.B. Durchflusszytometrie, Zytogenetik, molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie).
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          -->
 
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                codeSystemName="xxxx"/>
 
          <title>xxxx</title>
 
          <text>xxxxxx</text>
 
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      </component>
 
  
      <component>
+
(14): Die Makroskopische Beschreibung Section enthält die Beschreibung aller erhaltenen Proben (Probentyp und -zustand), Links zu Makrofotos, die prozessurale Beschreibung und die Gewebsverwendung für zusätzliche Untersuchungsverfahren sowie die versendung in Biobanken.
        <!-- Empfehlung -->
 
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                codeSystemName="LOINC"/>
 
          <title>Weitergabe</title>
 
          <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
 
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      </component>
 
  
      <component> <!-- Schlusstext -->
+
(15): Die Mikroskopische Beschreibung Section enthält die histopathologischen Befunde zusammen mit den ergebnissen der zusätzlichen Untersuchungsverfahren (z.B. Histochemie, Immunhistochemie, Molekularpathologie).
        <section>
 
          <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
 
        </section>
 
      </component>
 
  
 +
(16): Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die Diagnosen aller eingesandten Proben eines Falles. Sie werden für jede Probe oder jede gruppe von Proben separat dargestellt. Die Section schließt zusätzliche Untersuchungsbefunde, Diagramme, statische bilder und Virtual Slides ein. Sie sammelt den minimalen Satz für die Diagnose relevanter Informationen.
  
    </structuredBody>
+
(17): Die Materialaufbereitung (Procedure Steps) Section enthält die Beschreibung des eingesandten Materials, die Auflistung der zu beantwortenden Probleme, sowie der Gewebsaufarbeitung hinsichtlich repräsentativer Proben und davon abgeleitete Proben für zusätzliche Untersuchungsmethoden oder Biobanken. Eine Problemauflistung wird in deutschen Pathologiebefunden textlich nicht vorgenommen, sie bestimmt aber weitgehend die Struktur und den Umfang des Befundtextes. Sie muss in dieser Section auf Entry-Level vorhanden sein. Die Gewebsaufarbeitung ist in deutschen Pathologiebefunden optional.
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</syntaxhighlight >
 
  
 +
(18): Der Schlusstext ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird er wie im Arztbrief behandelt.
  
[[Kategorie:cdapath|Body]]
+
[[Kategorie:cdapath|Pathologiebefundbericht]]

Aktuelle Version vom 3. Februar 2015, 16:48 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im textuellen Bereich im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

  • Abschnitte <section>
  • Paragrafen <paragraph>
  • Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
  • Überschriften <caption>
  • Tabellen <table>
  • Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.

Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

  • Zeilenumbrüche <br>
  • Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
  • Hoch- und Tiefstellung von Text
  • Fußnoten
  • Symbole
  • Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

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Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Level 3 Modell

Abbildung 5: Level-3-Modell

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Beispiele für Befunde

Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:

Beispiel 1, entspricht Use case 1

Material:

Zystenbalg Regio 38

Makroskopische Beurteilung:

Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.

Mikroskopische Beurteilung:

Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.

Diagnose:

Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.

Unterschrift


Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht, entspricht Use case 1

Material:

Sonographisch gestützte Stanzbiopsie Mamma re. 10 Uhr

Makroskopische Beurteilung:

Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.

Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):

Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.

Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.

Klassifikation nach NHSBSP: B 5b

Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.

Unterschrift



1. Nachbericht:

Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:

Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Der Tumor ist endokrin-responsiv.

Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:

Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).


Unterschrift


Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht, entspricht Use case 3

Material:

1. Sentinel-LK re. 2. Segmentresektat Mamma re.

Makroskopische Beurteilung:

1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole. Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert eine kleine Kruste. Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung. Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Schnellschnittdiagnose:

1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.

Mikroskopische Beurteilung:

1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei. Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen. Umgebendes Fettgewebe unauffällig.

2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.

Zusammenfassung:

Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.

Unterbeauftragte Untersuchung:

Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.

Tumorklassifikation:

TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading: G 2
ICD-O-3: C 50.0, M 8522/3


Unterschrift


1. Nachbericht:

Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:

Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).

Untersuchungsergebnis:

uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein

Bewertung:

Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.

Unterschrift

Beispiel 4, Befund mit einem Präparat, mehreren unabhängigen Tumoren, Schnellschnitt, jeweiligem Klassifikationsanteil, Referenz zu Voruntersuchung, entspricht Use case 3

Material:

Zystoprostatektomiepräparat, Absetzungsrand Harnröhre tumorfrei?

Makroskopische Beurteilung:

Zystoprostatektomiepräparat bestehend aus der im eröffneten Zustand 6,5 x 5,5 x 3 cm messenden Harnblase, der 5,0 x 3,5 x 3,0 cm messenden Prostata, einem 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil rechts, einem maximal 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil links, einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der rechten Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der linken Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie der maximal 3 cm durchmessenden rechten Samenblase und der maximal 3 cm durchmessenden linken Samenblase. Der Harnrˆhrenabsetzungsrand ist fadenmarkiert. Im Bereich der rechten Harnblasenseitenwand/-hinterwand zeigt sich ein maximal 2,5 cm durchmessender ulkusartiger Defekt (a). Eindeutiges Tumorgewebe lässt sich makroskopisch nicht abgrenzen. Die Prostata ist von kleinknotigem Aufbau und weist kleinzystische Hohlraumbildungen auf. Im perivesikalen Weichgewebe lassen sich keine Gewebsknoten makroskopisch abgrenzen.

Schnellschnittdiagnose:

Tumorfreier Harnröhrenabsetzungsrand.Telefonische Befundübermittlung an Herrn CA Prof. Dr. Urologe um 10:54 Uhr am 27.03.2013.

Mikroskopische Beurteilung:

Das Zystoprostatektomiepräparat wurde mit 18 Paraffinblöcken und zahlreichen Schnittstufen histologisch untersucht. Im oben beschriebenen Bereich der Harnblase (a) finden sich partiell ulzerierte papilläre und solide urotheliale Karzinomstrukturen, die eine mäßige bis starke Kernpolymorphie aufweisen. Tumorinfiltration aller Harnblasenwandschichten, örtlich kleinherdig bis in das unmittelbar angrenzende perivasikale Fettgewebe reichend. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der angrenzenden Harnblasenschleimhaut sowie in der linken Harnblasenseitenwand und im Harnblasenscheitel fokale urotheliale Dysplasien aller Schweregrade bis zu einem Carcinoma in situ. Der Ureter am Resektionsrand beiderseits ist tumorfrei. In der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ mit Übergreifen auf von Brunnsche Zellnester. Hier keine Tumorinfiltration durch das Urothelkarzinom. Der Harnröhrenabsetzungsrand ist auch im paraffingebetteten Material tumorfrei. Im rechten Prostataseitenlappen finden sich herdförmig azinäre und tubuläre Karzinomstrukturen, die zwischen nicht neoplastische Drüsen infiltrieren sowie eine geringe bis mäßige Kernpolymorphie und prominente Nukleolen aufweisen. Apex prostatae sowie Ductus deferens und Samenblase beiderseits sind tumorfrei.

Diagnose:

Schlecht differenziertes Urothelkarzinom der Harnblase, im Gesunden entfernt. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der Tumorumgebung und in der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ.


Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):
TNM (UICC, 7. Auflage): pT3a pN0 (0/17), L1, V0, R0
Grading: G 3, high grade
ICD-O-3: C 67, M 8130/33


Mäßig differenziertes azinäres Adenokarzinom im rechten Prostataseitenlappen, im Gesunden entfernt.


Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):
TNM (UICC, 7. Auflage): pT2a pN0 (0/17), L0, V0, R0
Grading: Gleason-Score: 3+3=6, G IIa nach Helpap
ICD-O-3: C 61, M 8140/3


Unterschrift


Beispiel 5, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten

PathoBerichtText

Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung

1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.

Pathologiebefundbericht

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (AP APSR 6.2.3.1)
General Description In diesem Template werden die Daten zum Pathologiebefundbericht übermittelt.
Status identisch zu IHE
LOINC Code Opt. Description
11526-1 R Pathology Study

Definition und Zweck

Dieses Template definiert die Grundlage für die Einschränkungen jedes strukturierten Pathologiebefundberichts unabhängig von Organ oder Diagnose. Es ist damit das generische Template für jeden strukturierten Pathologiebefund in allen Gebieten der Pathologie (z.B. Entzündung, Degeneration, Kreislaufstörung, gut- und bösartige Tumoren) sowie Zytopathologie.

Die Hierarchie von Sections und Entries ist in der IHE-Abb. dargestellt. Die einzige obligatorische Section (R) ist die Diagnostische Schlussfolgerung Section, der einzige obligatorische Entry ist der Specimen Information organizer Entry in dieser Section.

CDA APSR R2 (IHE) Hierarchy of the body for APSR document content module.PNG

CDA APSR_R2 (IHE): Hierarchy of the body for APSR document content module

Die Sections 1 bis 5 zeigen folgende Grundstruktur:

APSR Common Structure Section1 5 neu.PNG

Die Section 6 (Materialbearbeitung / Procedure Steps) weicht davon ab:

APSR Common Structure Section6.PNG


APSR_Common_Structure_Section6.PNG

Beispiel

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               <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
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               <title> History of present illness </title>
               <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.
left UOQ breast mass.
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            <title>INTRAOPERATIVE OBSERVATION</title>
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           <title>MICROSCOPIC OBSERVATION</title>
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           <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis'
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           <title>DIAGNOSTIC CONCLUSION SECTION</title> 
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            <title>PROCEDURE STEPS SECTION</title>
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            :
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Spezifikation

Die Spezifikation des Header-Abschnitts ist in jenem Abschnitt beschrieben.

In folgender Tabelle ist die Spezifikation des Body ausgeführt.

Datenelement Verw. Kard. Path and Constraints (Xpath + indentation) Vokabular / Quelle Bemerk. DT HL7 V2.5.1
Report body R [1..1] component/structuredBody
Anrede Section O [0..1] component/section

templateId[@root="2.999.889.777.22.77.10.10"]

11
Klinische Information Section R2 [0..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"]

PAT TF-3: 6.2.4.1 12 OBR-13
Intraoperative Untersuchung

Section

R2 [0..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"]

PAT TF-3: 6.2.4.2 13
Makroskopische Untersuchung

Section

R2 [0..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3"]

PAT TF-3: 6.2.4.3 14
Mikroskopische Untersuchung

Section

R2 [0..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4"]

PAT TF-3: 6.2.4.4 15
Diagnostische Schlussfolgerung Section R [1..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5"]

PAT TF-3: 6.2.4.5 16
Materialaufbereitung Section R [1..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6"]

PAT TF-3: 6.2.4.6 17
Schlusstext Section O [0..1] component/section

templateId[@root=" ????? "]

18

Bemerkungen:

(11): Die Anrede ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird sie wie im Arztbrief behandelt.

(12): Die Klinische Information Section enthält die Angaben des einsendenden Arztes: Anamnese, prä- und postoperative Diagnosen, Laborwerte, Probenbenennung, Probengewinnung, Fragestellung.

(13): Die Inraoperative Untersuchung Section enthält die Intraoperative (Gefrierschnitt-)Diagnose für jedes untersuchte Material, die Probenbeschreibung und die Benennung der intraoperativen Untersuchungsverfahren sowie für Spezialuntersuchungen abgezweigte Probenteile (z.B. Durchflusszytometrie, Zytogenetik, molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie).

(14): Die Makroskopische Beschreibung Section enthält die Beschreibung aller erhaltenen Proben (Probentyp und -zustand), Links zu Makrofotos, die prozessurale Beschreibung und die Gewebsverwendung für zusätzliche Untersuchungsverfahren sowie die versendung in Biobanken.

(15): Die Mikroskopische Beschreibung Section enthält die histopathologischen Befunde zusammen mit den ergebnissen der zusätzlichen Untersuchungsverfahren (z.B. Histochemie, Immunhistochemie, Molekularpathologie).

(16): Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die Diagnosen aller eingesandten Proben eines Falles. Sie werden für jede Probe oder jede gruppe von Proben separat dargestellt. Die Section schließt zusätzliche Untersuchungsbefunde, Diagramme, statische bilder und Virtual Slides ein. Sie sammelt den minimalen Satz für die Diagnose relevanter Informationen.

(17): Die Materialaufbereitung (Procedure Steps) Section enthält die Beschreibung des eingesandten Materials, die Auflistung der zu beantwortenden Probleme, sowie der Gewebsaufarbeitung hinsichtlich repräsentativer Proben und davon abgeleitete Proben für zusätzliche Untersuchungsmethoden oder Biobanken. Eine Problemauflistung wird in deutschen Pathologiebefunden textlich nicht vorgenommen, sie bestimmt aber weitgehend die Struktur und den Umfang des Befundtextes. Sie muss in dieser Section auf Entry-Level vorhanden sein. Die Gewebsaufarbeitung ist in deutschen Pathologiebefunden optional.

(18): Der Schlusstext ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird er wie im Arztbrief behandelt.