Statisches Modell

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Inhaltsverzeichnis

Statisches Modell (Grundlagen)

Einleitung

Dieser Leitfaden setzt auf dem VHitG-Arztbrief auf. Daher werden auch die dortigen Spezifikationen übernommen. Die nachfolgende Tabelle gibt Aufschluss über die in einer Meldung enthaltenen Daten. Die Umsetzung in Form von Abschnitten erfolgt anhand des Analysemodells. Die Spalte „Klasse" referenziert auf die Information in dem Modell. Die letzte Spalte reflektiert in dem Modell dann die Beziehungen der Klassen untereinander.

Dabei kann eine Klasse sowohl aus inhaltlichen als auch nur aus Referenzzwecken übermittelt werden. Wird zum Beispiel eine Erkrankung erstmalig gemeldet, so wird diese Klasse als Inhalt übermittelt. In folgenden Meldungen wird die Erkrankung nur noch als Referenz zur korrekten Herstellung von Bezügen übermittelt. Ein weiterer zu bedenkender Fall wäre eine Korrektur . Über einen noch zu definierenden Mechanismus (Zeitstempel? Extra Attribut?) sollte das empfangende System in der Lage sein, diese Anlässe auseinanderzuhalten.

Gesamtübersicht

Abbildung 11: vereinfachte Gesamtübersicht

Grundsätzliche Anforderungen an die Dokumentstruktur

Dokumente setzen sich grundsätzlich aus folgenden Komponenten zusammen:

  1. dem eigentlichen Inhalt
  2. der Kontextinformation

Die Kontextinformation soll der korrekten Handhabung des Inhalts dienen. Korrekte Handhabung beinhaltet

  1. Die Zuordnung zum Patienten, zur Erkrankung und ggf. der gegenwärtigen therapeutischen Situation
  2. Die Übermittlung von Meldebegründungen, die Aussagen zur weiteren Nutzbarkeit von Daten erlauben

Im Grundsatz ist davon auszugehen, dass zum Patient die Personen identifizierenden Daten übermittelt werden. Dies ist insbesondere anzunehmen, wenn der Datenfluss der Betreuung folgt und natürlich wenn es die Meldebegründungen entsprechend vorsehen. Die Personenidentifikation kann um Zusatzidentifikatoren zum Aufbau und zur Nutzung eines Master-Patient-Index (MPI) erweitert werden, um den Abgleich (Record Linkage) schneller und sicherer zu machen. Bei bestimmten Empfängern ist eine Pseudo¬nymisierung, unter Umständen im Sinne einer Kontrollnummernbildung, erforderlich. Diese kann sowohl bereits bei Absendung der Daten erfolgen als auch erst in einer Vertrauensstelle. Dabei kann es erforderlich werden, dass Teile der Daten kryptographisch geschützt werden (Beispiel Krebsregister Baden-Württemberg).

Beispiel für groben Aufbau

 <?xml version="1.0" encoding="UTF-8" ?>
 <ClinicalDocument>

   <!-- CDA Header -->
   ... siehe Beschreibung CDA R2 Header

   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
      ... siehe Beschreibung CDA R2 Body
      </structuredBody>
   </component>

 </ClinicalDocument>

Nachfolgend ein Beispiel, in dem der Header ausführlicher dargestellt ist:

 <?xml version="1.0" encoding"UTF-8" ?>
 <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="?????.xsl"?>
 <ClinicalDocument
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.5.7">
  <id extension="60467049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="???????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        displayName="???????"/>
  <title>Meldung an klinisches Krebsregister</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  ...

  <!-- CDA -->
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Participant -->
        </section>
    </component>

    ...

    <!-- Erkrankungsdaten -->
    <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.?????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Phänomendaten -->
        </section>
      </component>

    </structuredBody>
  </component>
 </ClinicalDocument>

Identifikation von Informationseinheiten

Mechanismen

Ein Informationsobjekt kann grundsätzlich über zwei Mechanismen identifiziert werden

  1. über ein „neutrale" Identifikationsmerkmal (automatisch vergebene, eindeutige ID)
  2. über unveränderliche Eigenschaften des Informationsobjektes, die eine eindeutige Identifikation ermöglichen

Während die erste Möglichkeit keine Aussage über das Objekt selbst erlaubt, ist die zweite Möglichkeit unter Umständen nicht gegeben. So können bspw. weder bei Patienten die Namen noch bei Tumoren die Diagnose zur Identifikation herangezogen werden.

Natürlich reicht eine ID alleine nicht aus, um ein Objekt (z.B. eine Erkrankung) zu beschreiben, ermöglicht aber die Übermittlung von Beziehungen und damit die Zuordnung von Korrektur¬informationen.

Zeitstempel der Information

Zeitstempel informieren das Zielsystem über den Zeitpunkt der Entstehung oder Veränderung der Daten. Hierdurch kann das Zielsystem Entscheidungen über notwendige Bearbeitungsschritte treffen (Beispiel siehe unten). Die in den einzelnen Klassen enthaltenen Zeitangaben beziehen sich aber auf die Information selbst und nicht den Zeitpunkt der Veränderung. Eine solche Information müsste im Attribut participant@Time zu der Rolle Author ausgedrückt werden. Diese optionale Information wird nicht immer verfügbar sein. Daher sind grundsätzlich alle Informationen auf Aktualität zu überprüfen und dann ggf. zu korrigieren.

Beispiel Organzentrumssystem (OZ) - Klinisches Krebsregister (KKR)

Übermittlung OZ => KKR Aktion im KKR
18.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.9 / Seite rechts Kennt Erkrankung-ID 3456 noch nicht, legt eigene Erkrankung an kennt Diagnose noch nicht, wird ebenfalls angelegt merkt sich Referenz Erkrankung-ID
25.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, legt keine neue Erkrankung an, kennt Diagnose bereits, korrigiert Diagnosecode
1.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-Id 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, macht keine Korrektur der Erkrankungsdaten verarbeitet Information zu Operation und ordnet sie der korrekten Erkrankung zu
8.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation Brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Phänomen Wundheilungsstörung 2.4.2010, Phänomen-ID 574547 Kennt Erkrankung-ID 3456 und Prozedur-ID 3478237 bereits, macht keine Korrektur

verarbeitet Information zur Wund¬heilungs¬störung und ordnet sie der korrekten Operation zu, speichert sich Phänomen-ID


Referenzen auf andere Informationseinheiten

Die Meldung verwendet interne Referenzen gemäß des Analysemodells. Die Funktionsweise soll hier kurz erläutert werden.

Referenzen

Abbildung 12: Handhabung von Referenzen auf Aktivitäten

Über eine Entry-Relationship wird eine Beziehung zu einer anderen Instanz ausgedrückt. Im obigen Beispiel verweist ein Detail einer Maßnahme (Beobachtung) auf eine andere Beobachtung. Welche das konkret ist, kann aus der ID entnommen werden. Im obigen Beispiel verweist die Beobachtung mit der ID=1 (unten) auf die Beobachtung mit den Detailinformationen (oben).

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass eine ID sich normalerweise aus zwei Teilen zusammensetzt. Das ist die eigentliche ID, die dann auch alphanumerisch sein kann, sowie eine root-Angabe, die dann auf das ausgebende System sowie die Art der ID verweist. Letzteres wird durch eine OID realisiert. Näheres dazu regelt die FAQ \[DIMDI, FAQ OID\].

Je nach Spezifikation können für Instanzen auch mehrere IDs vergeben werden.

Referenzen auf Beteiligte

Die Handhabung der Referenzen auf die Beteiligten erfolgt gemäß nachfolgendem Schema:

Referenzen auf Personen

Abbildung 13: Handhabung von Referenzen auf Personen

Im Bereich des Clinical Statement Patterns besteht die Möglichkeit, Informationen über Personen einzubinden. Grundsätzlich können hier von einer Aktivität mehrere Verweise (Participations) auf Rollen eingebunden werden. Die Rollen können wiederum weitere Details über Verweise auf Personen bzw. Organisationen realisieren. Hierbei müssen aber keine weiteren Details übermittelt werden. Dieser Mechanismus erlaubt somit, beim ersten Vorkommen alle Details zu den Entities zu übermitteln und bei allen anderen bei den Rollen aufzuhören. Der contextControlCode bestimmt, ob diese Information dem übergeordneten Bereich (Header oder einer anderen hierarchisch übergeordneten Struktur) entspricht. Berichtet z.B. jemand über die Maßnahme eines Dritten, so kann hier dieser Dritte berichtet werden. Grundlage ist hierbei die Nutzung entsprechender Identifikatoren. Nachfolgende Abbildung verdeutlicht dies:

Referenzen ID

Abbildung 14: Beispiel für die Nutzung von Identifikatoren zwecks Referenzierung

Durch die Wiederholung der ID (hier: „1") wird deutlich, dass bei der zweiten Aktivität (id=B) dieselbe Person („Meier") eingebunden ist wie in der ersten Aktivität (id=A). Hierbei spielt es keine Rolle, welche Beziehung die beiden Aktivitäten zueinander haben. @typeCode Beteiligung CD CWE \[0..1\] Der typeCode der Participation bestimmt hierbei, um welche Art der Beteiligung es sich handelt.

Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 PRF performer Ausführender
2 PPRF primary performer 1. Ausführender
2 SPRF secondary performer 2. Ausführender
VRF verifier Verifizierender
ENT data entry person Datentypist
CON consultant Berater
DIS discharger Entlassender
REF referrer Überweiser
ADM admitter Aufnehmender
ATT attender Beisitzer
AUTHEN authenticator
LA legal authenticator Unterzeichnender
AUT author Autor
RCT record target Akte

Tabelle 3: Vocabulary Domain für die Beteiligung

@contextControlCode Kontext übernehmen BL Dieses Attribut bestimmt, ob der übergeordnete Kontext übernommen wird oder nicht.

Handhabung von Negationen

HL7 V3 stellt hierzu Mechanismen (Negation-Indikator und Null-Flavor) zur Verfügung, die hier jetzt nicht in aller Tiefe erklärt werden können. Deshalb sei hier auf die entsprechenden Materialien verwiesen.

??????????

Handhabung von Korrekturen und Folgemeldungen

????????

Statisches Modell (Details)

Dokumentenstruktur

Im CDA-Header wird auf diverse Details verwiesen, deren Verwendung hier kurz aufgeführt wird:

Element (Sequenz) Datentyp Bedeutung Kard.
ClinicalDocument Klasse
realmCode CS eingesetzter Bereich 1..1
typeID II - konstant - 1..1
templateID II Template ID für das ganze Dokument 1..1
id II Dokumenten-ID 1..1
code CE Dokumententyp 1..1
title ST Titel des Dokuments 0..1
effectiveTime TS Erstellungsdatum des Dokuments 1..1
confidentialityCode CE Vertraulichkeitsgrad 1..1
languageCode CS Sprache des Dokuments 1..1
setID II Set-Kennung 0..1
versionNumber INT Versionsnummer 0..1
copyTime TS - nicht verwendet - 0..0
Participations
recordTarget Patient 1..1
author Autor (hier: nur das meldende Softwaresystem) 1..1
dataEnterer Datentypist: med. Dokumentar(in) 0..1
informant Informationsquelle, Melder im Sinne der Krebsregister-Terminologie (Arzt und/oder Organisation) 1..*
custodian Absender (Organisation). Kann identisch mit dem Melder sein oder z.B. ein regionales Tumorregister, das Daten an das Landeskrebsregister weiterleitet. 1..1
informationRecipient Empfänger: klinisches oder epidemiologisches Krebsregister 1..1
legalAuthenticator - nicht verwendet - 0..0
authenticator - nicht verwendet - 0..0
participant diverse Teilnehmer, d.h. Person bzw. Organisation,
z.B. Krankenversicherung
0..*
Act Relationship
inFullfillmentOf 0..0
documentationOf 0..0
relatedDocuments Verweis auf frühere Versionen 0..1
authorization 0..0
componentOf 0..0
component 0..0

Tabelle 4: Dokumentenstruktur (-bestandteile)

Meldeanlässe und Inhalte

Grundsätze:

  • Eine Meldung sollte dann ausgelöst werden, wenn eine Betreuungsepisode beendet und alle zu verantwortenden Informationen verfügbar sind.
  • Grundsätzlich werden nur die Inhalte übermittelt, die mit eigenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zusammenhängen. Davon sollte nur abgewichen werden, wenn andernfalls Lücken in der Erfassung auftreten würden.

Beispiel: Grundsätzlich ist eine chirurgische Abteilung verantwortlich für die Darstellung der operativen Therapie, des Therapieerfolgs und der Komplikationen. Informationen über eine außerhäusige Diagnosestellung müssten nur insofern übermittelt werden, dass das empfangende System in der Lage ist, die Therapie korrekt einem Tumor zuzuordnen. Wenn bekannt ist, dass dies aus irgendeinem Grund regelhaft nicht funktioniert oder vereinbart wurde, dass diese Informationen im Rahmen der operativen Therapie übermittelt werden sollen, hat die chirurgische Abteilung diese Eingabe zu verantworten.

Nachfolgend eine Liste der Meldeanlässe:

Lvl Code Anlass Details
1 Diagnose
  • Feststellen einer bösartigen Diagnose
    • Diagnosedatum, Tumorlokalisation, Histologie, Metastasierung
    • ggf. klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
  • Abschluss der erweiterten Diagnostik, ggf. Therapieplanung / Tumorkonferenz
    • klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
1 Therapie
2 Operative Therapie
  • Durchführen der Maßnahme
    • Datum, OPS-Codes, OP-Bereich
    • OP-Resultat (pTNM, R-Klassifikation)
    • Komplikationen während des stationären Aufenthalts
  • operative Nachschau
    • 30-Tage Morbidität (Komplikationen) (/Mortalität)
2 Strahlentherapie
  • Einleiten der Strahlentherapie
    • Beginn, Zielgebiete / Bestrahlungsbereich, Intention, Stellung im Gesamtplan
  • Beenden der Strahlentherapie
    • Endedatum und -status, Dosis, Nebenwirkungen
  • Nachschau der Strahlentherapie
    • Therapieerfolg
    • Kurzfristige und langfristige Nebenwirkungen
2 Systemische Therapie
  • Einleiten der systemischen Therapie
    • Beginn, Art, Protokoll, Intention, Stellung im Gesamtplan
  • Beenden der systemischen Therapie
    • Endedatum und -status, ggf. Dosierungen, Nebenwirkungen
1 Verlauf
  • Datum, Tumorstatus, Metastasierung
2 Life-Status (Meldeamt)
  • Datum "lebt" oder Sterbedatum
  • ggf. aktuelle Adresse bzw. Wegzugdatum


1 Sterbemeldung (Gesundheitsamt, Epid. Register)
  • Sterbedatum, Todesursachen
  • Ggf. Krebs-Tod-Relation

Die Meldeanlässe und Inhalte können je nach Umfang und Länge des überschauten Zeitraum und ggf. dem vorgesehenen Empfänger kombiniert werden. Dies betrifft insbesondere auch den Abgleich von Tumordokumentationssystemen unterschiedlicher Stufen (z.B. Spezialsystemen in Organzentren und regionalen Krebsregistern)

Dokumenttypen

Nachfolgende Tabelle regelt, welche Abschnitte die verschiedenen Dokumenttypen zu den jweweiligen Meldeanlässen enthalten, jeweils mit Optionalität und Kardinalität:

Die Template-ID ist ein technischer Identifikator für die Inhalte in diesem Dokument, während der Dokumententyp ein Code aus einem Vokabular darstellt. Zwischen beiden existiert folgende Korrelation:

Dokumententyp Beschreibung Dok.-Template-ID
Diagnose-Meldung Meldung bei Feststellung eines Tumors oder bei Abschluss der primären Tumordiagnostik 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1
Therapie-Meldung Meldung nach Beginn oder Beendigung der Therapie 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.2
Verlaufs-Meldung Meldung zum Verlauf/Nachbeobachtung, z.B. Nachsorge 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.3
Abschluss-Meldung Meldung zum Abschluss der Erkrankung (z.B. Tod des Patienten oder Lost to Follow Up) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.4

Tabelle 6: Dokumententyp


Diagnose Therapie Verlauf Abschluss
Sektion Opt. Kard. Opt. Kard. Opt. Kard. Opt. Kard. Template ID
ergänzende Patientendaten O 0..1 O 0..1 O 0..1 O 0..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
Meldebegründungsdaten R 1..1 R 1..1 R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
Erkrankungsdaten R 1..1 R 1..1 R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
Diagnostik R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
Phänomendaten: Primär R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Phänomendaten: Metastasen O 0..* O 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Operation R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Strahlentherapie R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
systemische Therapie R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Medikation O 0..* vgl. Arztbrief 2012
TODO
Status (Nachsorge und andere Follow-Up) R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.8
Studiendaten O 0..* O 0..* O 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.10
Abschlussdaten R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.9
Therapieplanung O 0..1 O 0..1 TODO

Tabelle 4: Dokumenttypen mit Zuordnung der Sektionen


Korrekturmeldung

Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt Kard. Klasse Referenz auf Abschnitt
Header
Metadaten
Autor (Melder)
Unterzeichner
Patient
Empfänger
Participant
  Versicherung
Body
Sektionen s.u.

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

ID des Patienten

Abbildung 15a: Header des Dokuments

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act elm ClinicalDocument Dokument 1..1 M
2 act elm realmCode CS 1..1 M fix
3 act att @code "DE" 1..1 M fix
2 act elm typeID II 1..1 M fix, identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3 act att @root "2.16.840.1.113883.1.3" 1..1 M fix
3 act att @extension "POCD_HD000040" 1..1 M fix
2 act elm templateId Strukturidentifikation des Dokuments II 1..1 M Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.
3 act att @root OID des Dokument-Templates 1..1 M
2 act elm Id Identifikation einer Instanz des Dokuments II 1..1 M Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID.

(vgl. SetId)

3 act att @root OID für Dokument-Instanzen 1..1 M OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
3 act att @extension ID der Instanz des Dokuments im sendenden System 1..1 M
2 act elm code Dokument-Art CE CWE 1..1 M fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1
3 act att @code "x-physician-cancer-rep" 1..1 M fix vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 M fix
2 act elm title Titel des Dokuments ST 0..1 M Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate.

Beispiel: "Diagnosemeldung"

2 act elm effectiveTime Erstellungszeitpunkt des Dokuments TS 1..1 M
3 act att @value der eigentliche Zeitpunkt 1..1 M
2 act elm confidentialityCode Vertraulichkeit des Dokumentes CE CWE 1..1 M fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2
3 act att @code "N" 1..1 M fix
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.25" 1..1 M fix
2 act elm languageCode Sprache des Dokumentes CS CNE 0..1 opt. fix
3 act att @code "de-DE" 1..1 opt. fix
2 act elm setId Setkennung II 1..1 M Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen.

Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).

3 act att @root OID für Dokument-Sets 1..1 M OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren
3 act att @extension ID des Dokument-Sets im sendenden System 1..1 M
2 act elm versionNumber Versionsnummer INT 1..1 M Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.
3 act att @value Versionsnummer INT 1..1 Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.
2 rel elm relatedDocument 0..1
3 rel att @typeCode "RPLC" 1..1 M fix
3 act elm parentDocument Vorgänger-Dokument 1..1 required Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4 act elm id ID des Vorgänger-Dokuments II 1..1 required
5 act att @root OID für Dokument-Instanzen 1..1 M OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der Instanz des Dokuments im sendenden System 1..1 M
Code Codesystem Codesystem Name Bedeutung
34806-0 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Oncology Note
x-physician-cancer-rep 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Report to Cancer Registries

Tabelle: Dokument-Arten (Value Set OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1)

Code Codesystem Codesystem Name Bedeutung
N 2.16.840.1.113883.5.25 HL7 Confidentiality Code normal

Tabelle: Vertraulichkeit (Value Set OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2)

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter Abbildung in CDA Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie) informant M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus dataEnterer O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus author (authoringDevice) M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt custodian M
Krebsregister informationRecipient O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter Abbildung in CDA Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere) informant M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister dataEnterer O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister author (authoringDevice) M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt custodian M
Landeskrebsregister informationRecipient O

Participant: Patient (recordTarget)

ID des Patienten

Abbildung 15: Identifikation des Patienten


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act elm ClinicalDocument Dokument 1..1 M
1 part elm recordTarget Patient 1..1 M
2 part att @typeCode "RCT" CS CNE 1..1 M fix
2 role elm patientRole Patient 1..1 M
3 role att @classCode "PAT" CS CNE 1..1 M fix
3 role elm id Patient-ID SET<II> 1..* M Identifiziert eindeutig den Patienten
4 role att @root OID für Patienten 1..1 M OID des sendenden System, um Patienten eindeutig zu identifizieren
4 role att @extension ID des Patienten im sendenden System 1..1 M
3 role elm addr Adresse SET<AD> 0..* Es soll immer eine Adresse übertragen werden. Bei anonymisierten bzw. pseudonymisierten Patienten kann dies auf eine Postleitzahl oder Bundesland reduziert werden.
4 role elm streetname Strasse ST 0..1 M
4 role elm houseNumber Hausnummer ST 0..1
4 role elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 M PLZ ohne Länderkennzeichen
4 role elm city Wohnort ST 0..1 M
4 role elm country Land ST 0..1 M
3 role elm telecom Kontaktinformationen TEL 0..0 nicht verwendet
4 ent elm patient Patient (Personendaten) 0..1 optional
5 ent att @classCode "PSN" CS CNE 1..1 M fix
5 ent att @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 M fix
5 ent elm name Name des Patienten SET<PN> 0..* optional Folgende Pseudonyme werden vorgesehen:
  1. Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension!
  2. „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern)

Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders

6 ent elm prefix Anrede ST 0..1 optional z.B. Herr, Frau, ...
6 ent elm prefix akademischer Titel ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "AC" 1..1 optional fix (Qualifier für akademischen Titel)
6 ent elm given Vorname SET<ST> 0..* optional
6 ent elm family aktueller Familienname ST 0..1 optional
6 ent elm family Geburtsname ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "BR" 1..1 optional fix (Qualifier für Geburtsname)
6 ent elm family früherer Familienname (Adoption) SET<ST> 0..* optional
7 ent att @qualifier "AD" 1..1 optional fix (Qualifier für Adoptionsname)
5 ent elm administrativeGenderCode Geschlecht CE CWE 0..1 optional Codesystem 2.16.840.1.113883.5.1
6 ent att @code Code für das Geschlecht 1..1 optional
6 ent att @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.1" 1..1 optional fix
5 ent elm birthTime Geburtsdatum TS 0..1 optional
6 ent att @value Zeitpunkt der Geburt 1..1 optional tagesgenau
4 ent elm providerOrganisation Krankenhaus 0..1 nicht verwendet
Code Bedeutung
F weiblich
M männlich
UN undifferenziert, z.B. Hermaphrodit

Tabelle: Geschlecht (Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.1)

<recordTarget typeCode="RCT">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="12345678" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999902"/>
		<addr>
			<streetName>Musterweg</streetName>
			<houseNumber>10a</houseNumber>
			<country>DE</country>
			<postalCode>12345</postalCode>
			<city>Musterstadt</city>
		</addr>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Frau</prefix>
				<prefix qualifier="AC">Dr. h.c.</prefix>
				<given>Maria</given>
				<family>Mustermann</family>
				<family qualifier="BR">Musterfrau</family>
				<family qualifier="AD">Musterfamilie</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19500619"/>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Participant: Sendendes System (author)

sendendes System

Abbildung 16: Sendendes System (TODO: nur authoringDevice ist relevant)


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm ClinicalDocument
1 part elm author Autor (hier: nur das sendende System) 1..1 M
2 part att @typeCode "AUT" CS CNE 1..1 M fix
2 part elm time Zeitpunkt der Erstellung des Dokuments TS 1..1 M
3 part att @value der eigentliche Zeitpunkt 1..1 M
2 role elm assignedAuthor Sendendes System 1..1 M Informationen über das sendende System
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id ID des sendenden Systems II 1..1 M
4 role att @extension eigentliche Identifikationsnummer des sendenden Systems 1..1 M
4 role att @root OID für Software-Instanzen 1..1 M OID, um Instanzen von Softwaresystemen eindeutig zu identifizieren. Vergeben beispielsweise durch den Softwarehersteller.
3 ent elm assignedAuthoringDevice 1..1 M
4 ent att @classCode "DEV" 1..1 M fix
4 ent att @determinerCode "INSTANCE" 1..1 M fix
4 ent elm softwareName Name der Software(-Instanz) ST 1..1 M


<author typeCode="AUT">
	<time value="20120825"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_sendenden_systems" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999941"/>
		<assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
				<softwareName>DerHersteller DieSoftware V. 3.2.1 im KKH Musterstadt</softwareName>
		</assignedAuthoringDevice>
	</assignedAuthor>
</author>

Participant: medizinischer Dokumentar (dataEnterer)

Diese Information gibt an, wer die Information in das System eingegeben hat. Üblicherweise ist dies der medizinische Dokumentar. Dieser Abschnitt ist optional.

Abbildung 16a: medizinischer Dokumentar

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act elm ClinicalDocument
1 part elm dataEnterer Medizinischer Dokumentar 0..1 optional
2 part att @typeCode "ENT" 1..1 optional fix
2 role elm assignedEntity 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id Identifikator des Dokumentars II 1..1 M
4 role att @extension Identifikation des Dokumentars im sendenden System 1..1 M
4 role att @root OID für Dokumentare 1..1 M OID des sendenden Systems, um das Dokumentare eindeutig zu identifizieren
4 ent elm assignedPerson Dokumentar 1..1 M
5 ent elm name Name des Dokumentars 0..1 optional
6 ent elm prefix Anrede ST 0..1 optional z.B. Herr, Frau, ...
6 ent elm prefix akademischer Titel ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "AC" 1..1 optional fix (Qualifier für akademischen Titel)
6 ent elm given Vorname ST 0..1 optional
6 ent elm family Nachname ST 0..1 optional
<dataEnterer typeCode="ENT">
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_dokumentars" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999942"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Frau</prefix>
				<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
				<given>Martha</given>
				<family>Meier</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedEntity>
</dataEnterer>

Participant: Arzt, Melder (informant)

Diese Participation gibt an, von wem die gemeldete Information stammt. Normalerweise wird die Information aus einem oder mehreren Arztbriefen entnommen. Hierüber kann angegeben werden, wer diese Arztbriefe verfasst hat. Daher kann dieser Abschnitt mehrfach vorkommen. In der Terminologie der Krebsregister entspricht dies dem Melder.

Abbildung 16b: Arzt, Melder

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act elm ClinicalDocument
1 part elm informant Arzt, Melder 1..* M
2 part att @typeCode "INF" 1..1 M fix
2 role elm assignedEntity 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id Identifikator des Melders II 1..1 M
4 role att @extension Identifikation des Melders 1..1 M z.B. vom empfangenden Krebsregister vergeben
4 role att @root OID für Melder 1..1 M z.B. vom empfangenden Krebsregister vergeben
3 role elm addr Adresse AD 0..1
4 role elm streetname Strasse ST 0..1 M
4 role elm houseNumber Hausnummer ST 0..1
4 role elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 M PLZ ohne Länderkennzeichen
4 role elm city Wohnort ST 0..1 M
4 role elm country Land ST 0..1 M
4 ent elm assignedPerson Melder (Person) 0..1 optional Wird verwendet, wenn der Melder eine Person ist. Es soll immer eine Person oder/und eine Organisation enthalten sein.
5 ent att @classCode "PSN" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent att @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent elm name Name des Melders PN 0..1 optional
6 ent elm prefix Anrede ST 0..1 optional z.B. Herr, Frau, ...
6 ent elm prefix akademischer Titel ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "AC" 1..1 optional fix (Qualifier für akademischen Titel)
6 ent elm given Vorname SET<ST> 0..* optional
6 ent elm family Familienname ST 0..1 optional
4 ent elm representedOrganization Melder (Organisation) 0..1 optional Wird verwendet, wenn der Melder eine Organisation ist.
5 ent att @classCode "ORG" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent att @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent elm name Name der Organisation ON 0..1 optional
<informant typeCode="INF">
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_melders" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999901"/>
		<addr>
			<streetName>Kliniksweg</streetName>
			<houseNumber>125-131</houseNumber>
			<country>DE</country>
			<postalCode>54321</postalCode>
			<city>Musterhausen</city>
		</addr>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
				<given>Thilo</given>
				<family>Testmann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<name>Städtisches Klinikum Musterhausen</name>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</informant>

Participant: Absender (custodian)

Wer hat das Dokument abgeschickt. Das ist üblicherweise entweder das Krankenhaus oder das Tumorzentrum.

Normalerweise wird das über die Transportinformation gelöst. Wenn das aber persistent mit Bestandteil des Dokumentes sein soll, dann ist der Custodian der beste Platz, weil der "Verwalter" des Dokumentes dann auch am ehesten der "Absender" ist.


Absender

Abbildung 17: Identifikation des Absenders

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm ClinicalDocument
1 part elm custodian Absender 1..1 M Wer hat das Dokument abgeschickt.
2 part att @typeCode "CST" CS CNE 1..1 M
2 role elm assignedCustodian 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" CS CNE 1..1 M


4 ent elm representedCustodianOrganisation verwaltende/absendede Organisation 1..1
5 ent elm id Identifikation der Organisation SET<II> 1..* M
6 ent att @extension eigentliche ID der Organisation 1..1 M In der Regel vom Datenempfänger vergeben
6 ent att @root OID der Organisation 1..1 M In der Regel vom Datenempfänger vergeben
5 ent elm name Name der Organisation ON 0..1
5 ent elm telecom Kontaktinformation der Organisation TEL 0..0 nicht verwendet
5 ent elm addr Adresse AD 0..1
6 ent elm streetname Strasse ST 0..1
6 ent elm houseNumber Hausnummer ST 0..1
6 ent elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 PLZ ohne Länderkennzeichen
6 ent elm city Wohnort ST 0..1
6 ent elm country Land ST 0..1
<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="eine_id_des_datenlieferanten" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999961"/>
			<name>Regionales KKR für Süd-Ostwestfalen Nord</name>
			<addr>
				<streetName>Register-Allee</streetName>
				<houseNumber>228</houseNumber>
				<country>DE</country>
				<postalCode>55555</postalCode>
				<city>Krebsstadt</city>
			</addr>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

Participant: Empfänger (informationRecipient)

Als Empfänger kommen hier sowohl die Krebsregister als auch Praxen und Krankenhäuser in Frage.

In dem Attribut „informationRecipient" wird angegeben, an welches Krebsregister oder Praxis/Krankenhaus die Daten übermittelt werden. Hier wird die „scoping" Entität "Organisation" (gestrichelte Linie) genutzt.

ID des Empfängers

Abbildung 17a: Identifikation des Empfängers

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm ClinicalDocument
1 part elm informationRecipient Empfänger 0..1 optional
2 part att @typeCode "PRCP" CS CNE 1..1 M fix
2 role elm intendedRecipient 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id ID des Datenempfängers (z.B. Krebsregister) II 0..0 nicht verwendet
4 ent elm informationRecipient 0..0 nicht verwendet
4 ent elm receivedOrganisation 0..1 optional
5 ent elm name Name der Organisation ON 0..1 optional
5 ent elm addr Adresse AD 0..1 optional
6 ent elm streetname Strasse ST 0..1 optional
6 ent elm houseNumber Hausnummer ST 0..1 optional
6 ent elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 optional PLZ ohne Länderkennzeichen
6 ent elm city Wohnort ST 0..1 optional
6 ent elm country Land ST 0..1 optional
<informationRecipient typeCode="PRCP">
	<intendedRecipient classCode="ASSIGNED">
		<receivedOrganization>
			<name>Landeskrebsregister NRW</name>
			<addr>
				<streetName>Robert-Koch-Strasse</streetName>
				<houseNumber>40</houseNumber>
				<country>DE</country>
				<postalCode>48149</postalCode>
				<city>Münster</city>
			</addr>
		</receivedOrganization>
	</intendedRecipient>
</informationRecipient>

Participant: Versichertendaten und Kostenträger (participant)

Ein weiterer Beteiligter ist der Versicherte sowie der Kostenträger. Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse. Beides wird hier abgebildet. Die Angabe dieser Daten ist optional.

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm ClinicalDocument
1 part elm participant 0..* optional
2 part att @typeCode "HLD" CS CNE 1..1 optional fix
2 role elm associatedEntity Versicherungsnehmer 1..1 M
3 role att @classCode "POLHOLD" CS CNE 1..1 M fix
3 role elm id Versicherungsnummer II 0..1 optional
4 role att @extension die eigentliche Versicherungsnummer 1..1 optional
4 role att @root OID für Versicherungsnummern des jeweiligen Krankenversicherers 1..1 optional
4 ent elm scopingOrganization Kostenträger 0..1 optional
5 ent elm id Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers II 0..1 optional
6 ent att @extension die eigentliche IKNR 1..1 optional
6 ent att @root "1.2.276.0.76.4.5" 1..1 optional fix. Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland
5 ent elm id Vertragskassennummer (VKNR) des Kostenträgers II 0..1 optional
6 ent att @extension die eigentliche VKNR 1..1 optional
6 ent att @root "1.2.276.0.76.4.7" 1..1 optional fix. Dies ist die OID für VK-Nummern in Deutschland
5 ent elm name Name des Kostenträgers ON 0..1 optional
<participant typeCode="HLD">
	<associatedEntity classCode="POLHOLD">
		<id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>
		<scopingOrganization>
			<id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>
			<id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>
			<name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>
		</scopingOrganization>
	</associatedEntity>
</participant>

Allgemeiner Aufbau des Body

An dieser Stelle sei auf den VHitG-Arztbrief verwiesen.

Abschnitt entspricht Component, Klasse entspricht Section.

TODO: Dieser Abschnitt stellt noch nicht den aktuellen Stand dar!

Abschnitt Kard. Klasse Referenz auf Abschnitt
Header
s.o.
Body
Meldebegründungdaten 0..1
Meldebegründung Participant
Diagnostik 0..*
Untersuchung
Ergebnis
Phänomen
Erkrankungsdaten
Beteiligter Participant
Erkrankungsdaten 0..*
Meldebegründungdaten
Erkrankung
Phänomendaten
Phänomendaten 0..*
Phänomen
Operation 0..*
Beteiligter Participant
Operative Therapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Bestrahlung 0..*
Beteiligter Participant
Strahlentherapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Einzelbestrahlung
Medikamentendaten 0..*
Einzelgabe
Dauergabe
Systemisch 0..*
Beteiligter Participant
Systemtherapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Zyklus
Zyklustag
Medikamentendaten
Status (Nachsorge und anderes Follow-up) 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Studiendaten 0..*
Studie
Erkrankungsdaten
Abschlussdaten 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Planung 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Operation
Bestrahlung
Systemisch
Status (Nachsorge und anderes Follow-up)
Studiendaten
Diagnostik

Tabelle 8: Dokument-Inhalte TODO Abschnitte: Section bekommen eine Template-ID. Die iwird im Rahmenb des OID-Konzepts vergeben: 1.2.276.0.76.3.1.10.? (Deutsche Krebsgesellschaft e.V. …131=DKG, 1=Version des OID-Konzeptes, 10=Template) Template Level: Documenmt/Section/Entry


graphische Übersicht

Abschnittsübersicht

Abbildung 18: Abschnittsübersicht

<Clinicaldocument>
  ...
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Erkrankungsdaten -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      ...
      <!-- weitere Abschnitte -->
      ...
    </structuredBody>
  </component>
</Clinicaldocument>

Abschnitte

Nachfolgend werden die einzelnen Abschnitte im Detail erläutert.

Ergänzende Patientendaten

TODO: hier fehlt das Diagramm

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
General Description In diesem Abschnitt werden ergänzende Daten des Patienten übermittelt (derzeit nur die Nationalität).
LOINC Code Opt. Description
52460-3 O Patient Information
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm section 0..1 optional
2 act elm templateId II 1..1 M
3 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11" 1..1 M fix
2 act elm code CE CWE 0..1 optional
3 act att @code "52460-3" 1..1 optional fix
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 optional fix
2 act elm title "Ergänzende Patientendaten" ST 1..1 required
2 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel elm entry 1..1 required
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code "66476-3" 1..1 required fix: Country of citizenship
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm value Nationalität CD 1..1 required
5 act att @code Landescode (ISO-3166-1 ALPHA-2) 1..1 required Value Set: 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.4 (VS11_epSOSCountry)
5 act att @codeSystem "1.0.3166.1.2.2" 1..1 required fix: ISO-3166-1 ALPHA-2
<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"/>
	<code code="52460-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Ergänzende Patientendaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Nationalität: deutsch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="66476-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Nationalität: deutsch
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="DE" codeSystem="1.0.3166.1.2.2"/>
		</observation>
	</entry>
</section>

Sterbedatum

Template ID IHE PCC Health Status 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2
General Description In diesem Abschnitt wird der Gesundheitszustand des Patienten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
11323-3 O Health Status

Das Sterbedatum ist dann eine konkrete Beobachtung darin.

Die folgenden Snomed CT Codes (vgl. IHE PCC Vol.2 6.3.4.5.8) stehen zur Verfügung:

Code Description
81323004 Alive and well
313386006 In remission
162467007 Symptom free
161901003 Chronically ill
271593001 Severely ill
21134002 Disabled
161045001 Severely disabled
419099009 Deceased


<entry>
 <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
  <entryRelationship typeCode='REFR' inversionInd='false'>
    <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
      <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.51'/>
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2'/>
      <code code='11323-3' displayName='Health Status'
            codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
      <text><reference value='#hstatus-2'/></text>
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='CE' code=' ' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT'/>
    </observation>
  </entryRelationship>
  </observation>
</entry>

Meldebegründungsdaten

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
General Description In diesem Abschnitt wird die Begründung für die Meldung übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
TODO O

Eine Meldebegründung gibt den rechtlichen Kontext der Meldung wieder. Dies unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland. In Ländern mit Meldepflicht muss der Patient in der Regel informiert werden. Ausnahmen gibt es ggf. wenn der Patient verstorben ist oder ihm eine Mitteilung nicht zugemutet werden kann (oder bei Meldungen von Pathologen). Bei Meldepflicht gibt es grundsätzlich ein Widerspruchsrecht. Bei Melderecht muss der Patient zustimmen.

Weitere Variationen bestehen im Einverständnis zur Nutzung der Daten für weitergehende Forschung. An dieser Stelle sollte auch die Zustimmung zur Meldung ans klinische Krebsregister berücksichtigt werden. Diese kann ggf. zukünftig auch nach unterschiedlichen Nutzungszwecken unterschieden werden.

Meldebegründugn

Abbildung 19: Observation für die Meldebegründung


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act elm section 1..1 required
2 act att @classCode "DOCSECT" CD CNE 1..1 required
2 act att @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 required
2 act elm templateID OID für Meldebegründungsabschnitt ST 1..1 required
3 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1" ST 1..1 required
2 act elm code Code für Meldebegründungsabschnitt CD CNE 1..1 required
2 act elm title Titel des Abschnitts ST 1..1 required fix "Meldebegründung"
2 act elm text Text für die Meldebegründung ST 1..1 required
2 rel elm entry 1..1 required
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CD CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 required fix
4 act elm code Es handelt sich um eine Meldebegründung CD CNE 1..1 required
4 act elm value Meldebegründung CD CNE 1..1 required Wie wird die Meldebegründung tatsächlich begründet. Hier ist ein Code aus 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 zu verwenden.


4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Meldebegründung TS 1..1 required Das Datum, an dem der Patient unterrichtet wurde oder er unterschrieben hat.
4 part elm 0..1 optional
5 part att @typeCode "AUTH" CD CNE 0..1 optional fix
5 role elm author 1..1 required Diese Section sollte ein Autor Element enthalten, wenn der Autor dieser Section von dem in höheren Ebenen des Dokuments verschieden ist.


6 ent elm Person Arzt 0..1 optional Wer hat die Meldebegründung unterschrieben.
7 ent elm Name 0..1 optional Name des Meldenden


Wie lautet die eigentliche Meldebründung, die im Kontext der Meldung an bestimmte KR z.B. aus Abrechnungsgründen übertragen werden soll:

Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 Patient ist informiert
2 E Einwilligung Die Einwilligung des Patienten liegt vor
2 W Widerspruch zu Kontaktaufnahme Patient(in) ist informiert und hat Kontaktaufnahme widersprochen
2 I Information Patientin / Patient wurde informiert und hat nicht widersprochen
2 Widerspruch zur Übermittlung Der Patient hat einer Über¬mittlung seiner Daten widersprochen, so dass die Daten nicht übermittelt werden.
1 A Ausnahme Patientenunterrichtung entfallen wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile
1 V Verstorben
1 D Meldung von diagnostisch tätigen Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt

Tabelle 9: Codesystem für die Meldebegründung (Zustimmung), OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1

Die genauen Formulierungen sind von Bundesland zu Bundesland verschieden. Die vorhergehende Tabelle deckt aber alle Erfordernisse ab, so dass spezifische Teilmengen für die einzelnen Bundesländer über ValueSets realisiert werden können/müssen. Die für die einzelnen Bundesländer gültigen Werte sind nachfolgend definiert:

Code, Land E A I V D W ValueSet OID
Baden Württemberg - - - - - -
Bayern, Saarland X X X TODO
Berlin - - - - - -
Brandenburg - - - - - -
Bremen X X X X TODO
Hamburg, Niedersachsen X X X TODO
Hessen, Rheinland Pfalz - - - - - -
Mecklenburg-Vorpommern - - - - - -
Nordrhein-Westfalen X X TODO
Sachsen-Anhalt - - - - - - TODO
Sachsen - - - - - -
Thüringen - - - - - -

Tabelle 10: bundeslandspezifische ValueSets für die Meldebegründung; bei Bundesländern, welche diese Meldebegründungen nicht entgegennehmen, wurde ein "[-]" vergeben, OID: n.n.

Wenn zwei Bundesländer dieselben Wertemengen vorgeben, so wird dafür dieselbe Value Set OID verwendet.

Qualifier – Zustimmung für KKR

In einem Qualifier kann angegeben werden, ob die Daten auch an das zuständige klinische bzw. epidemiologische Krebsregister übermittelt werden dürfen oder nicht.

Code Bedeutung Erläuterung
EKR
KKR
QS

Tabelle 11: Vocabulary Domain für die Zustimmung wohin

Anm.: Diese Tabelle muss ggf. weiter ergänzt werden bzw. bundeslandspezifisch festgelegt werden.


Beispiel

Das 1. Beispiel muss in dem zweiten Beispiel aufgehen, d.h. soll verschwinden:

<!-- Meldebegründung -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
    <code codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" 
          code="ASSERTION" />
    <statusCode code="completed" />
    <!-- Datum der Meldebegründung -->
    <effectiveTime value="201011051500" />
    <!-- Typ der Meldebegründung -->
    <value xsi:type="CD"
           code="E"
           codeSystem="????"
           codeSystemName="????"
           displayName="Einwilligung">

      <!-- Zustimmung zur Meldebegründung -->
      <qualifier>
        <name codeSystem="1.2.276.0.76...." 
              codeSystemName="?????" <!-- Tabelle der Zustimmungen -->
              code="KKR" <!—- EKR\|KKR ... -->
              displayName="Zustimmung"/> 
        <value codeSystem="????" 
               codeSystemName="Zustimmung zur Weiterleitung" 
               code="Y" 
               displayName="ja"/>
      </qualifier>

    </value>
</observation>


<section>
   <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>
   <code code=" ?????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC"/>
   <title>Meldebegründung</title>
   <text>Der Patient hat in die Meldung eingewilligt.</text>

   <entry>

      <!-- Meldebegründung mit Datum -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <id>3473847/01</id> <!-- optionale ID für Referenzzwecke -->
        <!-- Wo würde dargestellt, wo die Meldebegründung erstellt wurde, 
                 Referenz auf Participant -->
        <code code="gekidMeldebegruendung" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
            codeSystemName="DKG-Labels" displayName="Meldebegründung"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime>
            <low value="20101022"/>
        </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" 
                code="E" displayName="Meldung an EKR-BW "
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"
                codeSystemName="Meldebegruendung"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung der Zustimmung -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Zustimmung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung der Information -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Information über Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung des Widerspruchs -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Widerspruch gegen Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

   </entry>
</section>

Schematron

Hier müssen noch die Schematronregeln zur Prüfung des Inhaltes hin....

Diagnosen

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird die Diagnosen zum Patienten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Die Diagnose umfasst folgende Punkte, die über separate Observations ausgedrückt werden:

Diagnosen

Abbildung 20: Section ->Diagnose


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm


TODO Abgleich Klassifikationsliste KRBW (Altmann)

Anlaß der Diagnosestellung

Code Beschreibung
E Eigenuntersuchung (Selbstuntersuchung)
F gesetzl. Früherkennung
V nicht gesetzl Vorsorge
C Screening
A Anamnese
N Nachsorge
T Tumorsymptomatik
U Unbekannt

Art der Diagnosesicherung

Code Beschreibung
1 klinisch ohne spez. Diagnostik
2 klinische Diagnostik
4 spez. Tumormaker
5 Zytologie
6 Histologie Metastase
7 Histologie Primärtumor

Diagnostik

Abbildung 21: Diagnostik

=> Abschnitt Verlaufsbeurteilung

Code Bedeutung Erläuterung
K keine Fernmetastasen nachweisbar
E Fernmetastasen vor Ersttherapie
M verbliebene Fernmetastasen
R neu aufgetretene Fernmetastasen (Rezidiv)
B neue und verbliebene Fernmetastasen
F fraglicher Befund
X unbekannt

Tabelle 12: Vocabulary Domain für Art der Fernmetastasen (Kap 3.11.3.1)


=> Phänomendaten

Code Bedeutung Erläuterung
PUL Lunge
OSS Knochen
HEP Leber
BRA Hirn
LYM Lymphknoten
MAR Knochenmark
PLE Pleura
PER Peritoneum
ADR Nebennieren
SKI Haut
SPL Milz
GEN Generalisierte Metastasierung
OTH andere Organe

Tabelle 13: Vocabulary Domain für das Organlokalisation für Fernmetastasen (Kap. 2.15.2 u. 3.11.3.2)

=> Abschnitt Verlaufsbeurteilung

Code Bedeutung Erläuterung
K kein Tumor nachweisbar
E Primärtumor vor Ersttherapie
T Tumorreste ( Residualtumor )
R LokalRezidiv
F fraglicher Befund
X Unbekannt

Tabelle 14: Vocabulary Domain für Primäturmor (Kap. 3.11.1)

=> Abschnitt Verlaufsbeurteilung

Code Bedeutung Erläuterung
K keine regionären Lymphknotenmetastasen
E Lymphknotenmetastase(n) vor der Ersttherapie
T ResidualTumor in regionären Lymphknoten
R Lymphknotenrezidiv / neu aufgetretene Lymphknotenmetastasen
B verbliebene und neue Lymphknotenmetastasen / LK-Rezidiv
F fraglicher Befund
X Unbekannt

Tabelle 15: Vocabulary Domain für regionäre Lymphknotenmetastasen (Kap.3.11.2)

Code Bedeutung Erläuterung
L Lokoregionär
F Fernmetastase(n)
B Beides (Lokoregionär und Fernmetastase(n))
X Unbekannt

Tabelle 16: Vocabulary Domain für Residualtumor (Kap.4.2.2)

Anlass der Diagnosestellung

als Qualifier ????

Code Bedeutung Erläuterung
E Eigenuntersuchung (Selbstuntersuchung)
F Gesetz. Früherkennung
V Nicht gesetzl. Vorsorge
C Screening
A Anamnese
N Nachsorge

Tabelle 17: Vocabulary Domain für Diagnoseanlass

Diagnosesicherung

Wie ist die Diagnose gesichert worden?

Code Bedeutung Erläuterung
1 Klinische spez. Diagnostik
2 Klinische Diagnostik
4 Spez. Tumormarker
5 Zytologie
6 Histologie Metastase
7 Histologie Primärtumor

Tabelle 18: Vocabulary Domain für Diagnosesicherung


Tabellen für TNM aus dem Diagnoseleitfaden

Die nachfolgenden Tabellen sind implizit schon im Diagnoseleitfaden enthalten und können deshalb hier entfallen!

Code Bedeutung Erläuterung
R0 R0 (kein Residualtumor)
R1 R1 (mikroskopischer Residualtumor)
R2 R2
R2a R2a (makr.Residualtumor, mikr. nicht bestätigt)
R2b R2b (makr.Residualtumor, mikroskop. bestätigt)
RX RX (Vorhandensein von Residualtumor kann n. beurteilt werden)

Tabelle 19: Vocabulary Domain für TNM R-Klassifikation (Kap.4.2.1)

=> Phänomen und Erkrankungsdaten, Spezifikation Diagnoseleitfaden


Referenzen

  • Phänomen => über entryRelationship/observation
  • Erkankungsdaten => über entryRelationship/observation
  • Participant => über participation

Todesursache

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Todesursache übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Die Übermittlung der Todesursache wird über eine separate Observation ausgedrückt, die aber in demselben Abschnitt (Section) untergebracht wird:

  1. Diagnostik

Abbildung 22: Diagnostik

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm Section 0..1 Dieser Abschnitt übermittelt Informationen über die Todesursache.
2 act att @code CD CWE 1..1 M Dieser Code besagt, dass dieser Abschnitt über die Todesursache berichtet.
2 rel elm Entry
3 act elm Observation Tod
4 act elm Observation Tod durch Tumor 1..1 M
5 act att @code Tod durch Tumor CD CWE 1..1 M Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung Aufschluss über die Todesursache gibt.
5 act att @value Tod durch Tumor CD CWE 1..1 M Hier wird die Information (Code) zur Todesursache eingetragen: s.u. Codesystem zur Todesursache.
5 act att @negationInd Negation BL 0..1 Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht tumorbedingt ist/war.
4 rel elm Entry
5 act elm Observation Beruf Spezialfall einiger EKR (z.B. GKR Gemeinsames Krebsregister, längster letzter Beruf, Dauer) => spätere Ausbauphase. Wird als Freitext und ggf. nach speziellem Berufe¬schlüssel übermittelt.
6 act att @code Tod durch Beruf CD CWE 1..1 M Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung angibt, ob der Tod ursächlich durch die Berufsausübung veranlasst ist.
6 act att @value Tod durch Beruf BL 1..1 Ein boolescher Wert gibt an, ob der Krebs durch die Berufsausübung (Kap. 1.8.5) entstanden ist.

Wenn diese Aussage nicht gesichert (Verdacht) ist, dann wird dies über einen entsprechenden qualifier zum Ausdruck gebracht. Wenn nicht klar ist, ob die Berufsausübung ursächlich für den Krebs ist, dann ist dies durch einen nullFlavor auszudrücken.


6 act att @negationInd Negation BL 0..1 Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht berufsbedingt ist/war.


Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 J Tod tumorbedingt, keine nähere Angabe
2 T Tod tumorbedingt durch das Tumorleiden, keine nähere Angabe
2 P Tod tumorbedingt durch Progression des primären Tumorgeschehens
2 L Tod tumorbedingt durch lokoregionäres Rezidiv
2 M Tod tumorbedingt durch Fernmetastasierung
2 B Tod tumorbedingt durch Behandlungskomplikation
1 E Entscheidung nicht möglich
1 nullFlavor="NI" „unbekannt" wird über einen nullFlavor zum Ausdruck gebracht.

Tabelle 20: Vocabulary Domain für Todesursache (Kap 7.5)
(OID: ????)

Erkrankungsdaten

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Erkankung übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Erkrankungsdaten

Abbildung ??: Erkrankungsdaten


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm


????????

ID
Adresse Erkrankungszeitpunkt

Diagnosetext
Diagnosedatum
Code+System
Diagnosecode
Diagnosesicherheit
Diagnoseanlass


 <!-- Erkrankung -->
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" >
    <!—- Siehe identifikatoren -->
    <!-- Jede Tumorerkrankung bekommt eine eigene, über die Zeit konstante ID, s.o. -->
    <id root="<OID-des Senders>" extension="4711-0815-123"> 
    <code code="?DX?" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.?"
      codeSystemName="LOINC" displayName="?Primärerkrankung"/>
    <statusCode code="completed"/>
    <effectiveTime>
	      <low value="20110112"/> 
	    </effectiveTime>
	    <value xsi:type="CD" code="C50.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311"
	       codeSystemName="ICD10gm2011">
		<originalText>Mammakarzinom</originalText>
		<qualifier>
		  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"
		    displayName="Diagnosesicherheit"/>
		  <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
		    displayName="Gesichert"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
		  <name code="?" codeSystem="?siehe Anhang 1.?" 
 displayName = "Diagnoseanlass"/>
		  <value code="V" codeSystem = "?Diagnoseanlass?" 
 displayName = "Vorsorge"/>
		</qualifier>
 	    </value>
	  </observation>

Phänomendaten

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werdne die Daten zum Phänomen übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Phänomendaten

Abbildung ??: Phänomendaten

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm



Phänomen Primärtumor

Codierung nach Lokalisationsschlüssel oder alternativ ICD-O-3 Topographie.

Todo: Beispiel Unterschiede ICD-ICD-0. Beispiel Unterschied Topographie Lokalisations¬schlüssels.

OIDs für die Schlüsselsysteme Seitenangabe als Qualifier gemäß Qualifier für ICD im Diagnoseleitfaden Zu klären kostenlose Verwendbarkeit der SNOMED Einträge für Seitenangabe, ansonsten eigene Liste


Phänomen Fernmetastase

Codierung nach Dreisteller laut TNM, Lokalisationsschlüssel oder ICD-O-3 Topographie

OIDs für die Schlüsselsysteme


Phänomen Komplikation: das Attribut - code

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
@code CD CWE 0..1 required Ziel der Intention



Code Bedeutung Erläuterung
ABD Abszeß in einem Drainagekanal
ABS Abszeß, intraabdominaler oder intrathorakaler (z.B. Leberabszeß, subphrenischer Abszeß)
AEE Anastomoseninsuffizienz einer Enterostomie
AEP Alkoholentzugspsychose
ALR Allergische Reaktion ohne Schocksymptomatik
ANI Akute Niereninsuffizienz
ANS Anaphylaktischer Schock
API Apoplektischer Insult
ASF Abszeß, subfaszialer
BIF Biliäre Fistel
BOE Bolusverlegung eines Endotubus
BOG Blutung, obere gastrointestinale (z.B "Streßulkus")
BSI Bronchusstumpfinsuffizienz
CHI Cholangitis
DAI Darmanastomoseninsuffizienz
DEP Drogenentzugspsychose
DIC Disseminierte intravasale Koagulopathie
DLU Druck- und Lagerungsschäden, z.B. Dekubitalulzera
DPS Darmpassagestörungen (z.B. protrahierte Atonie, Subileus, Ileus)
DSI Duodenalstumpfinsuffizienz
ENF Enterale Fistel
GER Gerinnungsstörung
HAE Hämorrhagischer Schock
HEM Hämatemesis
HFI Harnfistel
HNA Hirnnervenausfälle
HNK Hautnekrose im Operationsbereich
HOP Hirnorganisches Psychosyndrom (z.B. "Durchgangssyndrom")
HRS Herzrhythmusstörungen
HUR Hämaturie
HYB Hyperbilirubinämie
HYF Hypopharynxfistel
HZI Herzinsuffizienz
IFV Ileofemorale Venenthrombose
KAS Kardiogener Schock
KDS Kurzdarmsyndrom
KES Komplikationen einer Stomaanlage
KIM Komplikation eines Implantates (Gefäßprothese, Totalendoprothese, Katheter), z.B. Dislokation
KRA Krampfanfall
LEV Leberversagen
LOE Lungenödem
LYE Lymphozele
LYF Lymphfistel
MAT Mesenterialarterien- oder -venenthrombose
MED Mediastinitis
MES Magenentleerungsstörung
MIL Mechanischer Ileus
MYI Myokardinfarkt
NAB Nachblutung, nicht revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt
NIN Nahtinsuffizienz, anderweitig nicht erwähnt
OES Ösophagitis
OSM Osteitis, Osteomyelitis
PAB Peranale Blutung
PAE Pulmonalarterienembolie
PAF Pankreasfistel
PAV Peripherer arterieller Verschluß (Embolie, Thrombose)
PDA Protrahierte Darmatonie (paralytischer Ileus)
PER Peritonitis
PEY Pleuraempyem
PIT Pankreatitis
PLB Platzbauch
PLE Pleuraerguß
PMN Pneumonie
PNT Pneumothorax
PPA Periphere Parese
RIN Respiratorische Insuffizienz
RNB Nachblutung, revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt
RPA Rekurrensparese
SES Septischer Schock
SFH Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säurebasenhaushaltes
SKI Septische Komplikation eines Implantates
SON sonstige Komplikationen
STK Stomakomplikation (z.B. Blutung, Nekrose, Stenose)
TIA TIA (transitorische ischämische Attacke) oder RIND (reversibles ischämisches neurologisches Defizit)
TRZ Transfusionszwischenfall
TZP Thrombozytopenie
WSS Wundheilungsstörung, subkutane
WSSnr Wundheilungsstörung, subkutane, nicht revisionsbedürftig
WSSr Wundheilungsstörung, subkutane, revisionsbedürftig
WUH Wundhämatom (konservativ therapiert)

Tabelle 21: Vocabulary Domain für Phänomen Codes


Qualifier für Revisionsbedürftigkeit

Die Festlegung, wie Revisionsbedürftigkeit festzustellen ist, erfolgt im jeweiligen Kontext und wird z.B. durch ONKOZERT-Kriterien festgelegt.

Code Bedeutung Erläuterung
J Ja, revisionsbedürftig
N Nein, nicht revisionsbedürftig
U Unbekannt

Tabelle 22: Vocabulary Domain für Qualifier zu Phänomenen

Operation (operative Therapie)

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten über die Operation übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O


Die Operation ist ein Eingriff zu therapeutischen (Beispiel: Ablation der Mamma) oder diagnostischen (Beispiel: Stanzbiopsie) Zwecken. Neben den durchgeführten Prozeduren sind hier auch die Intention der Therapie, die durchführenden Personen (Operateure) sowie die ggf. aufgetretenen Komplikationen von Bedeutung.

Eine operative Therapie kann aus mehreren Operationen bestehen. Hierbei wird für jede Operation ein Entry in der Section „Operative Therapie“ generiert.


Operation

Abbildung 23: Operation

<component>
	<section>
		<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7"/>
		<code code="" codesystem="" />
		<title>Operative Therapie</title>
		<text>
			Brusterhaltende Exzision der Mamma links am 31.03.2011, kurativ.<br>
			Operateur: Dr. med. Max Meier PhD<br>
			Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma<br>
			Sentinel-Lymphonodektomie mit Radionuklidmarkierung<br>
			Komplikationen sind aufgetreten:<br>
			<ul>
			<il>subkutane Wundheilungsstörung, nicht revisionsbedürftig</il>
			</ul>
		</text>
		<entry typeCode="DRIV">
			<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
				<templateID root="??????"/>
				<id extension="op12345" 
					root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
				<code code="OP" displayName="Operation"
							codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.14">
					<qualifier>
						<name code="IntentionOfTherapy" 
								codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
						<value xsi:type="CD" code="K" 
								codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.18"/>
					</qualifier>
				</code>
				<statusCode code="completed"/>
				<effectiveTime value="20110331"/>
				<performer typeCode="PRF">
					<assignedEntity>
						<id extension="54321" 
							root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999905"/>
						<assignedPerson>
							<name>
								<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
								<given>Max</given>
								<family>Meier</family>
								<suffix qualifier="AC">PhD</suffix>
							</name>
						</assignedPerson>
					</assignedEntity>
				</performer>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
						<code code="5-870.60" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
					</procedure>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
						<code code="5-401.11" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
					</procedure>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="SPRT">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
						<value xsi:type="BL" value="true"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="SPRT">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
						<value xsi:type="CD" code="WSSnr" 
							codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.15">
							<originalText>
								subkutane Wundheilungsstörung, 
								nicht revisionsbedürftig
							</originalText>
						</value>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</procedure>
		</entry>
	</section>
</component>


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm section 1..1 required Dieses Element enthält den Text.
1 act att @classCode "DOCSECT" ST 1..1 required
1 act att @moodCode "EVN" ST 1..1 required
1 act elm code Code ST 1..1 required Dieser Code definiert den Inhalt des Abschnittes.
1 act elm title title ST 1..1 required Dieses Element gibt die Überschrift des Abschnittes an.
1 act elm text text ST 1..1 required Dieses Element enthält den Text.

Hier werden alle strukturiert enthaltenen Daten der Section als Freitext übermittelt. Für Operationen ist zusätzlich die Übermittlung zusätzlicher unstrukturierter Informationen zulässig.


1 act elm procedure 1..1 required Dieses Element repräsentiert die gesamte (einzelne) Operation.
2 act att procedure@classCode classCode <= PROC 1..1
2 act att @moodCode <= x_DocumentProcedureMood 1..1
2 act elm id Identifikation der Operation SET<II> 1..* required Über dieses Element wird die Operation eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert die Operation systemübergreifend eindeutig.
3 act att @root Root-OID ST 1..1 required Dieses Attribut ist ein eindeutiger Identifikator für Operationen innerhalb eines bestimmten sendenden Systems.


3 act att @extension ST 1..1 required Dieses Attribut ist innerhalb des sendenden Systems ein eindeutiger Identifikator für die Operation.


3 act elm code durchgeführte Operation CD CWE 0..1 optional
3 act elm text Freitext ED 0..1 optional
3 act elm statusCode <= completed ST 1..1 required Über dieses Attribut wird der Status angegeben, in dem der beschriebene Act sich befindet. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Operation wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut statusCode der feste Wert „completed" vorgegeben.
3 act elm effectiveTime Durchführungszeitraum IVL<TS> 0..1 optional Dieses Element gibt den Durchführungszeitraum der Therapie an. Benötigt wird Tagesgenauigkeit, bei einer Operation werden daher nicht Beginn und Ende angegeben, sondern das Datum im value-Attribut übermittelt.
3 rel elm entryRelationship Intention 0..1 optional Ziel der Operation.
4 act elm Observation Intention 0..1 optional Ziel der Operation.
5 act elm code Ziel der Intention CD CWE 0..1 Diese Klasse im Intent Mood drückt das Ziel aus.
5 act att value Ziel der Intention CD CWE 0..1
3 rel elm entryRelationship Komplikation 0..1 optional
4 act elm Observation Komplikation 0..1 optional Oft reicht in Bezug auf Komplikationen die einfache Information aus, ob diese aufgetreten sind. Dies wird als observation innerhalb einer entryRelationship übermittelt.
5 act elm code Komplikation 0..1 optional Der code für diese Observation ist fix. Es wird der entsprechende SNOMED-CT-Code verwendet.
5 act elm value 0..1 optional Die Information, ob Komplikationen aufgetreten sind, wird als boolscher Wert übermittelt. Ist diese Information nicht bekannt, kann dies als nullFlavor="UNK" übermittelt werden.


3 rel elm entryRelationship Bestandteil 0..1 optional einzelne Prozedur
4 act elm Procedure Einzelprozeduren 0..1 optional Eine Operation besteht häufig aus mehreren Einzelprozeduren. Jede Einzelprozedur wird als procedure in einer entryRelationship übermittelt. Beliebig viele entryRelationships sind zulässig.
5 act elm code 0..1 optional Im code-Element werden die durchführten Einzelprozeduren übermittelt. Im Rahmen dieses Leitfadens wird der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verwendet. Zulässig sind alle Fassungen von OPS.
3 part elm performer performer 0..1 optional Hier werden die Angaben zu Operateur(en) übermittelt. Die Übermittlung mehrerer Operateure ist zulässig.


4 role elm AssignedEntity 0..1 optional ausführender Arzt
5 role elm AssignedEntity.role 0..1 optional Über dieses Element wird der Operateur eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert den Operateur systemübergreifend eindeutig.


5 ent elm Person 0..1 optional Arzt
6 ent elm name PN 0..1 optional Name des Operateurs
3 part elm participant Teilnehmer 0..1 optional ausführender Arzt
4 role elm ParticipantRole 0..1 optional sonstiger Teilnehmer
5 ent elm Person 0..1 optional Teilnehmer


Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 OP Operation 1), 2), 3), 4),bei Operativer Therapie Fixwert
1 RAD Strahlentherapie 1), 2), 3)
2 RAD-B Brachytherapie 4) ADT-Basisdatensatz unter¬scheidet hier in den Strahlen¬therapiedaten endokavitär und interstitiell
2 RAD-T Teletherapie 4)
2 RAD-S sonstige Strahlentherapie 4)
1 NUK
2 NUK-J Radiojodtherapie 4)
2 NUK-O offene Radionuklide 4)
2 NUK-S sonstige Nuklearmedizinische Therapie 4)
1 CHE Chemotherapie 1), 2), 3)
1 HOR Hormontherapie / Antihormonelle Therapie 1), 2), 3)
1
2 KNTR Knochenmarktransplantation 1), 2)
2 STAMM Stammzelltransplantation 2)
3 STAMM-L Autologe Stammzelltransplantation 4)
3 STAMM-G Sonstige Stammzelltransplantation 4)
3 STAMM-S Allogene Stammzelltransplantation 4)
1 IMM Antikörper / Immuntherapie 1), 2), 3)
1 SCHM Schmerztherapie 2)
1 PSY Psychoonkologie 2)
1 SM Sonstige Medikamentöse Therapie 4)
1 WS Wait and see / Active surveillance 4) Wait and see und Active Surveillance sind eigentlich deutlich verschieden und müssen in Prostata¬karzinom¬zentren unterschieden werden
1 ATH
nullFlavour=OTH
Sonstige / andere Therapie 1), 2), 3)
2 ATH-HY Hyperthermie 4)

Tabelle 23: Codesystem für Operationen

  1. GeKiD-Mindestdatensatz
  2. ADT Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (HOR wurde dort vergessen, Hormontherapie ist aber auf dem Bogen)
  3. GKR (Gemeinsames Krebsregister)
  4. KRBW (Krebsregister Baden-Württemberg)

Problematisch ist:

  1. die unterschiedliche Tiefe , z.B. RAD allgemein vs. Differenzierung in unterschiedliche Subformen der Strahlen- und nuklearmedizinischen Therapie
  2. mangelnde Abbildung neuer medikamentöser (Zytokine, Signal-Transduktions-Inhibitoren, …) und bestimmter Untergruppen supportiver Therapie (z.B. Bisphosphonate)
  3. mangelnde Abbildung kombinierter Therapien, und damit die Diskussion prä- und post-koordinierter Ansatz .

KRBW: post-koordinierter Ansatz durch eine Kennzeichnung zusammengehöriger Therapien (MULTIMODALE_THERAPIE).


Code Bedeutung Erläuterung
A Abgelehnt
V vorgesehen
T Terminiert
B Begonnen
R regulär beendet
vorzeitig beendet

Tabelle 25: Codesystem für die Qualifier zu den Operationen


Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 N Nein 1) (in der Wirklichkeit verbirgt sich hier eine große Zahl unterschiedlicher Negationen, die durchaus im Rahmen von Organzentren relevant sein können) ???
2 N-A abgelehnt 3) rejected
1 V vorgesehen 2), 4) statusCode=ActStatusNew
2 V-T terminiert 4) moodCode=APT (Mood)???
1 J Ja 1), 2) statusCode=ActStatusNormal???
2 J-B begonnen 4) (implizit aus leerem „Ende-Datum") statusCode=ActStatusActive
2 J-E regulär beendet 3) statusCode=ActStatusCompleted
2 J-A vorzeitig beendet 3), 5) (Abbruch wegen Nebenwirkungen) statusCode=ActStatusAborted
1 U Unbekannt 1) nullFlavor=UNK

Tabelle 26: Codesystem für Operation statusCode

  1. GeKiD / GKR
  2. ADT- Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (nur implizit)
  3. Information auf ADT- Basisdatensatz Systemisch und Strahlentherapie
  4. Information teilweise relevant für Kennzahlenberechnung in Organzentren
  5. KRBW


Code Bedeutung Erläuterung
K kurativ
P palliativ
D diagnostisch nur bei Operationen
U unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie besser nullFlavor

Tabelle 27: Codesystem für Operation code


Stellung der Therapie im Gesamtkonzept

Code Bedeutung Erläuterung
N neoadjuvant
I intraoperativ (neuer Code, November 2010)
A adjuvant
U unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie besser als nullFlavor

Tabelle 28: Codesysstem für Operation code

Bestrahlung

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Bestrahlungsdaten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Die Bestrahlung an sich ist eine Prozedur. Allerdings bestehen Beziehungen zu Phänomenen, die als Beobachtung kommuniziert werden.

Bestrahlung

Abbildung 24: Bestrahlung

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm


  <component>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.2.5.1"/>
      <code  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"|
             codeSystemName="LOINC" code="41852-5"
             displayName="Microorganism identified"/>
      <value xsi:type="CD"
             codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
             codeSystemName="SNOMED"
             code="116197008"
             displayName="Staphylococcus, coagulase negative (organism)"/>
    </observation>
  </component>

Medikamentendaten

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird die Daten zur Medikation übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O


Medikation

Abbildung 26: Medikation (gemäß IHE PCC)

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm


Aus dem VHitG-Arztbrief:

 <substanceAdministration moodCode="EVN" classCode="SBADM" negationInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.6.42"/>
 
  <consumable>
      <manufacturedProduct classCode="MANU">
          <manufacturedMaterial classCode="MMAT">
          <code code="8611"
                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.88"
                codeSystemName="RxNorm"
                displayName="Povidone iodine"/>
          </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
  </consumable>
 
 </substanceAdministration>


Aus IHE PCC TF 2:6.1.4.16.2

 <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT\|EVN">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>
  <templateId root=""/>
  <id root=\’\’ extension=\’\’/>
  <code code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <text><reference value=\’\#med-1\’/></text>
  <statusCode code=\’completed\’/>
  <effectiveTime xsi:type=\’IVL_TS\’>
    <low value=\’\’/>
    <high value=\’\’/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator=\’A\’ xsi:type=\’TS\|PIVL_TS\|EIVL_TS\|PIVL_PPD_TS\|SXPR_TS\’>
    :
  </effectiveTime>
  <routeCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <doseQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <approachSiteCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <rateQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <consumable>
    :
    .
  </consumable>
  <!-- 0..\* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode=\’COMP\’ >
    <sequenceNumber value=\’\’/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode=\’RSON\’>
    <act classCode=\’ACT\’ moodCode=\’EVN\’>
      <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1\’/>
      <id root=\’\’ extension=\’\’/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
  <entryRelationship typeCode=\’REFR\’>
    <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3\’/>
    :
    .
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
      <text><reference value=\’\’></text>
    </criterion>
  </precondition>
 </substanceAdministation>

systemisch(e Therapie)

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird die Daten zur systemischen Therapie übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Status (Nachsorge und andere Follow-Up)

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird der Status zur Nachsorge und andere Follow-Ups übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Studiendaten

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werdne Studiendaten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O  
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Abschlussdaten

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird die Abschlussdaten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O  
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Planung

Planungsdaten

Abbildung ??: Planungsdaten

??????

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Ann Arbor (Score)

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird der Ann Arbor Score übermittelt.
Hier ist zu beachten, dass es bereits Modelle zur Übermittlung von Scores gibt, die wiederverwendet werden können.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Ann Arbor Score

Abbildung ??: Ann Arbor Score

??????


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm