Statisches Modell

Version vom 25. Februar 2013, 13:07 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
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Statisches Modell

Dokumenttypen

Im Rahmen des Erprobungsprojektes in Nordrhein-Westfalen steht die Übermittlung der namentlichen Meldungen an das örtlich zuständige Gesundheitsamt im Fokus der Aktivitäten.

Für die Übermittlung der Arztmeldung nach § 6 IfSG und der Labormeldung nach § 7 Abs. 1 IfSG werden zwei CDA Dokumente verwendet. Beide Meldungsarten haben einen identisch aufgebauten Kopfteil (Header). Die Body Sektionen sind spezifisch für die jeweilige Meldung aufgebaut. Die Art der Meldung wird über den DokumentType code festgelegt.

Während bei der Arztmeldung die Erkrankungen über den ICD-10-Code voraussichtlich auf CDA-Level 3 abgebildet werden können, ist für die Labormeldungen nach aktuellen Stand nicht sichergestellt, dass von allen Primärsystemen eine einheitliche Nomenklatur für die Erreger und Nachweismethoden verwendet wird. Daher wird bei den Labormeldungen derzeit CDA-Level 1 und 2 angestrebt.

Dokumententyp	Beschreibung	Dok.-Template-ID
Arztmeldung	Arztmeldung nach § 6 IfSG	1.2.276.0.76.?
Labormeldung	Labormeldung nach § 7 Abs. 1 IfSG	1.2.276.0.76.?

Wurzelelement

Das Codefragment wurde übernommen von der Vorlage "Elektronischer Mutterpass". Im Zuge der Modularisierung des Wiki wäre geeignetes Template zu erstellen, dass in allen Leitfäden genutzt werden kann.

Wie aus dem unten stehenden Codefragment ersichtlich ist, setzt sich ein CDA-Dokument aus einem CDA-Header und einem CDA-Body zusammen. Des Weiteren werden allgemeine Dinge in dem Wurzelelement ClinicalDocument festgehalten, das sich noch über dem eigentlichen Header befindet.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<ClinicalDocument 
  xmlns="urn:hl7-org:v3" 
  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc" 
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

  <!-- CDA Header -->
	
  <!-- CDA Body -->

</ClinicalDocument>

Zu den Informationen im Wurzelelement gehören die Definition des Namespaces, die Festlegung des verwendeten Zeichensatzes und Festlegungen zu den verwendeten Datentypen.

XML-Namensräume bieten eine einfache Möglichkeit, um Element- und Attributnamen, die in XML-Dokumenten verwendet werden, eindeutig zu benennen. Das geschieht, indem Element- und Attributnamen mit Namensräumen verknüpft werden, die in den meisten Fällen URI-Verweise darstellen. Im Fall der CDA Release 2 Dokumente gibt es einen Default-Namespace. Dieser Default-Namespace ist wie folgt definiert: urn:hl7-org:v3'.'

Der Zeichensatz der XML-Nachrichten, die zwischen medizinischen Geräten und Krankenhausinformationssystemen und Praxisverwaltungssystemen zum Einsatz kommen, ist der UTF-8 Zeichensatz.

Nach dem Wurzelelement ClinicalDocument, ebenfalls noch vor dem Header, muss das Element typeId in einem CDA Release 2 Dokument enthalten sein.

Header

Offene Punkte: TemplateIDs, Konformitäten und Kardinalitäten prüfen

ClinicalDocument (direkte Informationen)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, die ClinicalDocument Klasse einer Arztmeldung
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, die ClinicalDocument Klasse einer Labormeldung
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl

RIM

AE

Name

Desc

DT

Kard

Conf

Beschreibung

0

act

elm

ClinicalDokument

Dokument

1..1

M

2

act

att

classCode

"CLINDOC"

CS

1..1

M

Konstant "CLINDOC" (klinisches Dokument)

2

act

att

moodCode

"EVN"

CS

1..1

M

Konstant "EVN" (event)

2

act

elm

typeId

II

1..1

M

@extension konstant "POCD_HD000040"
@root konstant "2.16.840.1.113883.1.3"

2

act

elm

id

II

1..1

M

Eindeutige Identifikation des Dokuments (bzw. der Meldung)

Offene Punkte: Geben Hersteller den installierten Systemen zuverlässig eine OID? Labore auch?

2

act

elm

code

DokumentType

CE CWE

1..1

M

@code konstant "34781-5"
@codesystem konstant "2.16.840.1.113883.6.1"
@displayname konstant "infectious disease consulation note"

Offene Punkte: Code für Labormeldung LOINC

2

act

elm

title

ST

0..1

required

konstant „Meldung gemäß IfSG auf Basis von CDA Rel. 2“

2

act

elm

effectiveTime

TS

1..1

M

Erstellungszeitpunkt der Meldung

2

act

elm

confidentialityCode

CE CWE

1..1

required

konstant "V" (Bei diesen Informationen handelt es sich um sehr vertrauliche Daten, so dass die Vertauchlichkeit auf “very restricted” zu setzen ist)

2

act

elm

languageCode

CS CNE

0..1

optional

konstant "de-de" (In diesem Feld wird angegeben, in welcher Sprache die Texte erstellt wurden.)

Patient

Template ID	1.2.276.0.76.10.20001
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Patientendaten angegeben werden.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl

RIM

AE

Name

Desc

DT

Kard

Conf

Beschreibung

1

part

elm

recordTarget

Patient

1..1

M

Patient

2

part

att

typeCode

"RCT"

CS CNE

1..1

M

2

role

elm

patientRole

1..1

M

3

role

att

classCode

"PAT"

CS CNE

1..1

M

3

role

elm

id

Eindeutige Identifikation des Patienten

SET<II>

1..*

M

Hier ist sowohl eine Identifikation über die OID des Herstellers, Instanzkennziffer und Patientennummer oder aber über die OID für die eGK und die dazugehörige Nummer denkbar

3

role

elm

addr

Adresse

SET<AD>

0..*

optional

Hauptwohnsitz und ggf. Aufenthaltsort des Patienten

Eine Anschrift ist Pflicht
RKI Survnet erfasst Str/Hnr getrennt -> streetadressline sollte nicht verwendet werden

4

role

att

@postalCode

Postleitzahl

0..1

M

PLZ ohne Länderkennzeichen

4

role

att

@city

Wohnort

0..1

M

4

role

att

@country

Land

0..1

M

3

role

elm

telecom

Kontaktinformationen

SET<TEL>

0..*

optional

Kontaktdaten des Patienten

Dies ist kein Pflichtfeld und es sollte keinesfalls automatisch befüllt werden! Nur wenn aus Infektionsschutzgründen zweckmäßig und in Rücksprache mit dem Patienten! Die beim Gesundheitsamt meist verwendete Software Survnet des RKI erfasst 3xTel, 1xFax, 2xEmail; Mehrangaben würden daher verloren gehen

4

ent

elm

Patient

1..1

M

Personendaten des Patienten

5

ent

elm

name

Name des Patienten

SET<PN>

0..*

M

6

ent

att

@prefix

Titel

ST

0..1

optional

akademischer Titel

6

ent

att

@given

Vorname

ST

1..1

M

Vorname

6

ent

att

@familiy

Familienname

ST

1..1

M

Familienname

5

ent

elm

administrativeGender

Geschlecht

CE CWE

1..1

M

Geschlecht des Patienten

5

ent

elm

birthTime

Geburtsdatum

TS

1..1

M

4

ent

elm

providerOrganization

Betreuende Einrichtung

0..1

optional

Bei Betreuung in KH, stationärer Pflegeeinrichtung, Kinder-/Jugendheim; gehört nur zur Arztmeldung

Diese Information muss dennoch redundant im Body aufgenommen werden, da Einlieferungs/Entlassungsangaben anzugeben sind (bei KH-Aufenthalt Pflichtangabe)

5

ent

elm

id

Eindeutige Kennzeichnung der betreuenden Einrichtung

II

0..*

optional

Erfordert entsprechende OID, welche wohl für KH verfügbar sind

Offene Punkte: Zu klären, was bei Pflege- oder Kinderheimen verwendbar wäre! (evtl. IK (Institutionskennzeichen) der GKV/PV ?)

5

ent

elm

name

Bezeichnung der betreuenden Einrichtung

ON

0..*

optional

Offene Punkte: Können bei der Organisation auch Abteilungen (z.B: im Krankenhaus) angegeben werden?

5

ent

elm

telecom

Kontaktdaten der betreuenden Einrichtung

TEL

0..*

optional

5

ent

elm

addr

Adressdaten der betreuenden Einrichtung

AD

0..*

optional

Meldende Stelle

Template ID	1.2.276.0.76.10.20002
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Meldende Stelle angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl

RIM

AE

Name

Desc

DT

Kard

Conf

Beschreibung

1

part

elm

author

Autor

1..1

M

2

part

att

typeCode

"AUT"

1..1

M

(fix)

2

part

att

contextControlCode

"OP"

1..1

M

(fix)

2

part

elm

time

TS.DATE.MIN

1..1

Meldungszeitpunkt

3

role

elm

assignedAuthor

1..1

4

role

att

classCode

"ASSIGNED"

1..1

M

(fix)

5

role

elm

id

II

0..*

optional

Eindeutige Kennzeichnung der meldenden Person
Für Ärzte könnte entweder Lebenslangearztnummer + LANR-KV OID oder Arzt-ID + LIGA-NRW OID verwendert werden

Offene Punkte: Woher eine Kennzeichnung für Laborbetreiber nehmen?

5

ent

elm

assignedPerson

1..1

M

Meldende Person
Pflicht, da laut Gesetz eine Person (Arzt/Leiter bei Labor) die Meldung auslöst

6

ent

att

classCode

"PSN"

1..1

M

(fix)

6

ent

att

determinerCode

"INSTANCE"

1..1

M

Meldende Person (fix)

6

ent

elm

name

PN

1..1

M

Meldende Person
Vor-, Nachname ausreichend, evtl. wäre aber das Aufnehmen einer Telefonnummer zweckmäßig

5

ent

elm

representedOrganization

1..1

M

Meldende Einrichtung
Für das Gesundheitsamt ist einzig die Einrichtung als Melder relevant, eine Person nur sekundär (und Angaben zur IT irrelevant)

6

ent

att

classCode

"ORG"

1..1

M

(fix)

6

ent

att

determinerCode

"INSTANCE"

1..1

M

(fix)

6

ent

elm

id

II

0..*

optional

Eindeutige Kennzeichnung der meldenden Einrichtung
Denkbar wäre Betriebstättennummer + BSNR-KV OID, für Ärzte

6

ent

elm

name

ON

1..1?

M

Bezeichnung der meldenden Einrichtung

Offene Punkte: Können bei der Organisation auch Abteilungen (z.B: im Krankenhaus) angegeben werden? Dies wäre hier wichtig.

6

ent

elm

telecom

TEL

0..*

optional

Kontaktdaten der meldenden Einrichtung

6

ent

elm

addr

AD

0..1?

optional

Adressdaten des adressierten Gesundheitsamts

Custodian

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie der Custodian angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	role	elm	custodian		1..1	M
2	role	att	typeCode	"CST"	1..1	M
2	part	elm	assignedCustodian		1..1	M
3	part	att	classCode	"ASSIGNET"	1..1	M
3	ent	elm	representedCustodianOrganization		1..1	optional	Die Inhalte dieses Elements sind identisch mit den des Elements author.assignedauthor.representedOrganization
4	ent	att	classCode	"ORG"	1..1	M
4	ent	att	determinerCode	"INSTANCE"	1..1	M
4	ent	att	id	II	0..1	M
4	ent	elm	name	ON	0..1	optional
4	ent	elm	telecom	TEL	0..1	optional
4	ent	elm	addr	AD	0..1	optional

InformationRecipient (empfangendes Gesundheitsamt)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie der InformationRecipient angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl

RIM

AE

Name

Desc

DT

Kard

Conf

Beschreibung

1

part

elm

InformationRecipient

1..1

M

Empfänger ist das zuständige Gesundheitsamt
Bei Abweichung zwischen Hauptwohnsitz und Aufenthaltsort sind ggf. mehrere Empfänger sinnvoll - dies sollte langfristig vorgesehen werden.

2

part

att

typecode

1..1

M

Gibt die Art des Empfängers an Hier ist bis auf Weiteres konstant PRCP (Primary Recipient) zu verwenden

2

role

elm

InformationRecipient

1..1

M

3

role

att

classCode

1..1

M

3

role

elm

recievedOrganization

1..1

M

4

ent

att

classCode

"ORG"

1..1

M

4

ent

att

determinerCode

"INSTANCE"

1..1

M

4

ent

elm

id

II

0..*

M

Eindeutige Kennzeichnung des adressierten Gesundheitsamts

Offene Punkte: Das RKI pflegt als einzige Stelle eine Liste der Ämter, hat aber keine OID

4

ent

elm

name

ON

0..1

optional

Bezeichnung des adressierten Gesundheitsamts

Offene Punkte: Evtl. wäre die Adressierung einer bestimmten Abteilung zu prüfen. Wunsch seitens Gesundheitsamt, nach internem Eingangs/Weiterleitungsvermerk. (geringe Priorität)

4

ent

elm

telecom

TEL

0..1

optional

Kontaktdaten des adressierten Gesundheitsamts

4

ent

elm

addr

AD

0..1

optional

Adressdaten des adressierten Gesundheitsamts

Offene Punkte: Es wird überlegt, die Möglichkeit vorzusehen bei Fällen bei denen der aktuelle Aufenthaltsort nicht dem ständigen Wohnsitz entspricht, zwei Gesundheitsämter (Wohnsitz + aktueller Aufenthaltsort) zu informieren, um die schnelle Eindämmung eines aktuellen Ausbruchs zu unterstützen.

Body Arztmeldung

Meldung nach §6 Abs. 1 Nr 1, 2, 4 und 5 IfSG

Offene Punkte: TemplateIDs (StructuredBody?), Konformitäten und Kardinalitäten prüfen

Struktur
Sektion	Opt.	Kard.	Template OID
Diagnose	RE	[1..1]	1.2.276.0.76.?
Tod	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Zusatzangaben	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Einrichtung	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Betreuung in Einrichtung	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Taetigkeit	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Impfstatus	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Exposition	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Spende	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?

Section (Diagnose)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie Diagnosesektion augebaut ist.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm	Section	Diagnose		1..1	required	Diagnose auf Level 3
2	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
2	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
2	act	elm	code		CD CWE	1..1	required	(LOINC) code: "29308-4"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Diagnosis" @code="29308-4" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	att	title		ST	0..1	required	Titel: ICD 10 gm2011 Diagnose
2	act	att	text		ED	0..1	required	ICD Volltext der Diagnose sowie Diagnose- und ggf. Erkrankungsdatum

Offene Punkte:
"Häufung anderer Erkrankungen" /"Bedrohliche andere Krankheit" sind ohne exakte ICD Entsprechung

Insbesondere das "Entry" Element ist noch nicht vollständig konzipiert ???

Observation Diagnose

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Observation angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	entry				required
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
2	rel	att	contextConductionInd	"true"		1..1	required
2	act	elm	Section	Diagnose		1..1	required
3	act	att	classCode	"OBS"		1..1	required	fix
3	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
3	act	att	code		CDE CWE	1..1	optional	(DIMDI) codesystem: "1.2.276.0.76.5.388" codesystemname: "icd10gm2011"; code/displayname = ICD Code mit Zusatz
3	act	att	statusCode		CS CNE	1..1	optional
3	act	att	effectiveTime		QSET	1..1	required	Angabe des Diagnosedatums
3	act	elm	value		CD	1..1	required	Angabe der Diagnose
3	act	att	text		ED	0..1	optional	"Häufung anderer Erkrankungen" /"Bedrohliche andere Krankheit" auch ohne exakte ICD Entsprechung / Oder zusätzlicher Kommentar

Sections für weitere Angaben

Weitere „section“ Elemente sind optional (Kardinalität 0..1) und auf Level 1, d.h. nicht maschinenlesbar, vorgesehen. Die Informationen sind keine Pflichtelemente des Datensatzes, da

a) gemäß den Experten von Gesundheitsämtern diese Angaben derzeit ohnehin nahezu nie gemacht werden.
b) die Implementierung durch die Softwarehersteller für den Pilotbetrieb so einfach wie möglich gehalten werden sollte.
c) die Akzeptanz der Nutzer als höher eingeschätzt wird, wenn so wenige Daten wie möglich manuell ergänzt werden müssen.

Die Wahl von Level 1 liegt primär darin begründet, dass derzeit keine Kataloge bzw. Code Systeme für die weiteren Angaben über eine OID verfügbar sind.

Section (Tod)

Kommentar: Im Todesfall zu verwenden, sollte Datum und ggf. Ursachen enthalten

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section (Tod) angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Tod		0..*	required
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	elm	code		CD CWE	1..1	optional	(LOINC) code: "47046-8"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Summary of Death"
4	act	att	title		ST	1..1	required	Als Titel ist "Angaben zum Tod des Patienten" zu verwenden.
4	act	att	text		ED	1..1	required	Unter text ist das Todesdatum und sofern bekannt die Ursache oder ein Verdacht zur Ursache anzugeben.

Offene Punkte: auch "Cause of Death" und "Date of Death" vorhanden -> auf Level 3 gehen?

Section Zusatzangaben (Symptome und weitere Angaben)

Kommentar: Symptome und weitere Angaben

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Zusatzangaben angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Zusatzangaben		0..*	required	Symptome und weitere Angaben
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	Als Titel ist "Symptome und weitergehende Angaben " zu verwenden
4	act	att	text		ED	1..1	required

Offene Punkte:

code: CE CWE [1..1]

Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""

Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?

Section (Betreuung in Einrichtung)

Kommentar: Betreuung/Aufnahme/Entlassung - Krankenhaus/Pflege/Kinderheim

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Betreuung in Einrichtung angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Betreuung		0..*	required	Betreuung/Aufnahme/Entlassung - Krankenhaus/Pflege/Kinderheim
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	"Angaben zur Betreuung in Krankenhäusern oder Einrichtungen für Kinder, Jugendliche oder stationäre Pflege"
4	act	att	text		ED	1..1	required	Einrichtung einschl. Adresse und Kontaktinfos, ggf. Aufnahme- und Entlassungsdatum

Offene Punkte:

code: CE CWE [1..1]

Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""

Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?

Section (Taetigkeit)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Taetigkeit angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Tätigkeit		0..*	required	Tätigkeiten: medizinischer Bereich / Lebensmittelbereich / Gemeinschaftseinrichtung
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	"Angaben zur Taetigkeit"
4	act	att	text		ED	1..1	required

Section (Exposition)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Exposition wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Exposition		0..*	required	Auslandsaufenthalte, mögliche Exposition zu Erregern; bei Tuberkulose Geburtsland und Staatsangehörigkeit
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	"Angaben zu wahrscheinlichen Infektionsquellen/-orten"
4	act	att	text		ED	1..1	required

Section (Spende)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Spende wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Spende		0..*	required	Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden in den letzten 6 Monaten
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	"Angaben zu Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden"
4	act	att	text		ED	1..1	required

Body Labormeldung

In der Entwicklung

Kommentar: Meldung nach §7 Abs. 1 IfSG

LOINC sollte Ideal für Abbildung von Laborinfos sein, aber noch fehlt Grundlagenwissen. Möglicherweise können/müssen über LOINC Angaben über Befund, Material und Methode direkt verknüpft werden.

Die folgende Tabelle stellt im Prinzip ein Dokument-Level-Template dar, in dem geregelt wird, welche Abschnitte zu einem Dokument (hier: Labormeldung) gehören.

Struktur
Element	Opt.	Kard.	Section-Template OID
Befund	RE	[0..*]	??
Material	RE	[0..*]	??
Übersender	R	[1..1]	??
Methode	RE	[0..*]	??

section (Labor)

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	component			0..*	optional
2	rel	@typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	Section	Labor		0..*	required	Angaben zur beauftragten Untersuchungsstelle
4	act	@classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	@moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	title		ST	1..1	required
4	act	text		ED	1..1	required

Offene Punkte: Wie können Organisationsinformationen wie im Header eingebunden werden?
Was für Informationen?

section (Befund)

Kommentar: Erreger/Befund
Offene Punkte:

Name	DT	Kard	Beschreibung
code	CE CWE	[1..1]	Kommentar: Offene Punkte:
title	ST	[0..1]	Kommentar: "Angaben zum Erreger/Befund" Offene Punkte:
text	ED	[0..1]	Kommentar: Name des Erregers Offene Punkte:
entry			Kommentar: Offene Punkte:
Observation			Kommentar: Konstant: classCode="OBS" moodCode="EVN" Offene Punkte:
code			Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "" Offene Punkte:
statuscode			Kommentar: Offene Punkte: ?
effectivetime			Kommentar: Datum des Befunds Offene Punkte:

section (Material)

Kommentar: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum
Offene Punkte: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum

Name	DT	Kard	Beschreibung
code	CE CWE	[1..1]	Kommentar: Offene Punkte:
title	ST	[0..1]	Kommentar: "Angaben zum untersuchten Material" Offene Punkte:
text	ED	[0..1]	Kommentar: Offene Punkte:

section (Methode)

Kommentar: Angewendete Nachweismethode
Offene Punkte:

Name	DT	Kard	Beschreibung
code	CE CWE	[1..1]	Kommentar: Offene Punkte:
title	ST	[0..1]	Kommentar: "Angaben zur Nachweismethode" Offene Punkte:
text	ED	[0..1]	Kommentar: Offene Punkte:

section (Übersender)

Kommentar: Angaben zum übersendenden Arzt
Offene Punkte: Wie können Organisationsinformationen wie im Header eingebunden werden?

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
							tbd

Benötigte OIDs

Niedergelassene Ärzte UND Praxen UND PVS Instanzen
Laborbetreiber UND Labore UND LIS Instanzen
Krankenhausärzte UND Krankenhäuser UND KIS Instanzen
Betreuende Einrichtungen (Pflege-, Kinderheime z.B.)
Gesundheitsämter

Im Prinzip ist es egal, woher die OIDs stammen. Dazu ist ein OID-Konzept notwendig.

Allgemeine offene Punkte

Welche OIDs sind zwingend anzugeben? Für das Gesundheitsamt sind diese im Zweifel ohne Bedeutung!
Müssen wir (ZTG), wenn wir Templates / eine Schemadefinition erzeugen, diese verwalten/pflegen? Mit eigener OID…
Sind Templates / eine Schemadefinition sinnvoll, oder reicht ein Leitfaden mit klaren Anweisungen?

Beispieldokument

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="rki-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" 
  xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" 
  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" 
          extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
        displayName="Consultation note"/>
  <title>Meldeformular für RKI auf CDA Rel.2 Basis</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" 
                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  <recordTarget>
    <!--- Patienten-Daten -->
    <patientRole>
      <id extension="6" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/>
      <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/>
      <addr>
        <streetName>Steinstr.</streetName>
        <houseNumber/>
        <postalCode>30156</postalCode>
        <city>Hamburg</city>
      </addr>
      <patient>
        <name>
          <prefix>Dr.</prefix>
          <given>Alfred</given>
          <family>Hafer</family>
        </name>
        <administrativeGenderCode code="M" 
                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
        <birthTime value="19450601"/>
      </patient>
      <providerOrganization>
        <telecom use="WP" value="tel:061511111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </providerOrganization>
    </patientRole>
  </recordTarget>
  <author>
    <!--- author -->
    <time value="20060924"/>
    <assignedAuthor>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix>Dr.med. Hans</prefix>
          <given/>
          <family>Topp-Glücklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom use="WP" value="tel:061511111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
  </author>
  <custodian>
    <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
    <assignedCustodian>
      <representedCustodianOrganization>
        <id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom nullFlavor="UNK"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedCustodianOrganization>
    </assignedCustodian>
  </custodian>
  <informationRecipient typeCode="PRCP">
    <!--- Empfaenger -->
    <intendedRecipient>
      <id extension="21233445" 
          root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <receivedOrganization>
        <telecom use="WP" value="fax:02431/901-6210"/>
        <name>
             Landeshauptstadt Kiel<delimiter/>
             Amt f&#x00fc;r Gesundheit<delimiter/>
             Infektionsschutz/Umwelthygiene
        </name>
        <addr>
          <postBox>11 52</postBox>
          <postalCode>24099</postalCode>
          <city>Kiel</city>
        </addr>
      </receivedOrganization>
    </intendedRecipient>
  </informationRecipient>
  <legalAuthenticator>
    <!--- legalAuthenticator -->
    <time value="20060721"/>
    <signatureCode code="S"/>
    <assignedEntity>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix>Dr.med. Hans</prefix>
          <given/>
          <family>Topp-Glücklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedEntity>
  </legalAuthenticator>
  <component>
    <structuredBody>
      <component>
        <!-- meldepflichtige Krankheiten auf CDA Level 2 -->
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="08" 
            codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
            codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Botulismus</title>
          <text><content ID="ND_200801"/></text>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="48" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
            codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Cholera</title>
          <text ><content ID="ND_200802"/></text>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="34" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
           codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Masern</title>
          <text>
            <list>
              <item>Respiratorsiche Symptomatik
                    <content ID="ND_200803"/>
              </item>
            </list>
          </text>
          <!-- Laborwert auf Level 3 -->
          <entry>
            <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
              <code code="B05.9" codeSystem="2.16.840.1.?????" 
                    codeSystemName="ICD" 
                    displayName="Respiratische Symptomatik"/>
              <statusCode code="completed"/>
              <entryRelationship typeCode="COMP">
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <code code="B05.9" 
                        codeSystem="2.16.840.1.????" 
                        codeSystemName="ICD"
                    displayName="Masern ohne komplikationen">
                    <originalText>
                      <reference value="#ND_200803"/>
                    </originalText>
                  </code>
                  <statusCode code="completed"/>
                  <effectiveTime>
                    <center value="200801241025"/>
                  </effectiveTime>
                  <interpretationCode code="H" 
                         codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
                </observation>
              </entryRelationship>
            </act>
          </entry>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.3"/>
          <code code="M" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.4" 
                codeSystemName="working place"/>
          <title>Epidemiologische Situation</title>
          <text>Patient ist im medizinischen Bereich tätig.
               <content ID="ND_200804"/>
           </text>
        </section>
      </component>
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>

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 === Wurzelelement ===
-{{OIBox|Kopiert von "Elektronischer Mutterpass" darf man das? Wiki Datenschutz ist nicht ausgefüllt}}
+{{OIBox|Das Codefragment wurde übernommen von der Vorlage "Elektronischer Mutterpass". Im Zuge der Modularisierung des Wiki wäre geeignetes Template zu erstellen, dass in allen Leitfäden genutzt werden kann.}}
 Wie aus dem unten stehenden Codefragment ersichtlich ist, setzt sich ein CDA-Dokument aus einem CDA-Header und einem CDA-Body zusammen. Des Weiteren werden allgemeine Dinge in dem Wurzelelement ''ClinicalDocument'' festgehalten, das sich noch über dem eigentlichen Header befindet.

Statisches Modell

Version vom 25. Februar 2013, 13:07 Uhr

Inhaltsverzeichnis