cdamik:Statisches Modell

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Statisches Modell

Body Arztmeldung

Struktur

Sektion	Opt.	Kard.	Template OID
Diagnose	RE	[1..1]	1.2.276.0.76.?
Tod	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Zusatzangaben	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Einrichtung	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Betreuung in Einrichtung	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Taetigkeit	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Impfstatus	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Exposition	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?
Spende	RE?	[0..*]	1.2.276.0.76.?

Section (Diagnose)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie Diagnosesektion augebaut ist.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm	Section	Diagnose		1..1	required	Diagnose auf Level 3
2	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
2	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
2	act	elm	code		CD CWE	1..1	required	(LOINC) code: "29308-4"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Diagnosis" @code="29308-4" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	att	title		ST	0..1	required	Titel: ICD 10 gm2011 Diagnose
2	act	att	text		ED	0..1	required	ICD Volltext der Diagnose sowie Diagnose- und ggf. Erkrankungsdatum

Observation Diagnose

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Observation angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	entry				required
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
2	rel	att	contextConductionInd	"true"		1..1	required
2	act	elm	Section	Diagnose		1..1	required
3	act	att	classCode	"OBS"		1..1	required	fix
3	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
3	act	att	code		CDE CWE	1..1	optional	(DIMDI) codesystem: "1.2.276.0.76.5.388" codesystemname: "icd10gm2011"; code/displayname = ICD Code mit Zusatz
3	act	att	statusCode		CS CNE	1..1	optional
3	act	att	effectiveTime		QSET	1..1	required	Angabe des Diagnosedatums
3	act	elm	value		CD	1..1	required	Angabe der Diagnose
3	act	att	text		ED	0..1	optional	"Häufung anderer Erkrankungen" /"Bedrohliche andere Krankheit" auch ohne exakte ICD Entsprechung / Oder zusätzlicher Kommentar

Sections für weitere Angaben

Weitere „section“ Elemente sind optional (Kardinalität 0..1) und auf Level 1, d.h. nicht maschinenlesbar, vorgesehen. Die Informationen sind keine Pflichtelemente des Datensatzes, da

• a) gemäß den Experten von Gesundheitsämtern diese Angaben derzeit ohnehin nahezu nie gemacht werden.
• b) die Implementierung durch die Softwarehersteller für den Pilotbetrieb so einfach wie möglich gehalten werden sollte.
• c) die Akzeptanz der Nutzer als höher eingeschätzt wird, wenn so wenige Daten wie möglich manuell ergänzt werden müssen.

Die Wahl von Level 1 liegt primär darin begründet, dass derzeit keine Kataloge bzw. Code Systeme für die weiteren Angaben über eine OID verfügbar sind.

Section (Tod)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section (Tod) angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Tod		0..*	required
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	elm	code		CD CWE	1..1	optional	(LOINC) code: "47046-8"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Summary of Death"
4	act	att	title		ST	1..1	required	Als Titel ist "Angaben zum Tod des Patienten" zu verwenden.
4	act	att	text		ED	1..1	required	Unter text ist das Todesdatum und sofern bekannt die Ursache oder ein Verdacht zur Ursache anzugeben.

Section Zusatzangaben (Symptome und weitere Angaben)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Zusatzangaben angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Zusatzangaben		0..*	required	Symptome und weitere Angaben
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	Als Titel ist "Symptome und weitergehende Angaben " zu verwenden
4	act	att	text		ED	1..1	required

Section (Betreuung in Einrichtung)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Betreuung in Einrichtung angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Betreuung		0..*	required	Betreuung/Aufnahme/Entlassung - Krankenhaus/Pflege/Kinderheim
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	"Angaben zur Betreuung in Krankenhäusern oder Einrichtungen für Kinder, Jugendliche oder stationäre Pflege"
4	act	att	text		ED	1..1	required	Einrichtung einschl. Adresse und Kontaktinfos, ggf. Aufnahme- und Entlassungsdatum

Section (Taetigkeit)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Taetigkeit angegeben wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Tätigkeit		0..*	required	Tätigkeiten: medizinischer Bereich / Lebensmittelbereich / Gemeinschaftseinrichtung
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	"Angaben zur Taetigkeit"
4	act	att	text		ED	1..1	required

Section (Exposition)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Exposition wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Exposition		0..*	required	Auslandsaufenthalte, mögliche Exposition zu Erregern; bei Tuberkulose Geburtsland und Staatsangehörigkeit
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	"Angaben zu wahrscheinlichen Infektionsquellen/-orten"
4	act	att	text		ED	1..1	required

Section (Spende)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Section Spende wird.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Description

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	elm	Section	Spende		0..*	required	Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden in den letzten 6 Monaten
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	att	title		ST	1..1	required	"Angaben zu Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden"
4	act	att	text		ED	1..1	required

Body Labormeldung

Struktur

Element	Opt.	Kard.	LOINC-Code	Section-Template OID
Befund	RE	[0..*]		??
Material	RE	[0..*]		??
Übersender	R	[1..1]		??
Methode	RE	[0..*]		??

section (Labor)

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	component			0..*	optional
2	rel	@typeCode	"COMP"		1..1	required	fix
3	act	Section	Labor		0..*	required	Angaben zur beauftragten Untersuchungsstelle
4	act	@classCode	"DOCSECT"		1..1	required	fix
4	act	@moodCode	"EVN"		1..1	required	fix
4	act	title		ST	1..1	required
4	act	text		ED	1..1	required

section (Befund)

Kommentar: Erreger/Befund
Offene Punkte:

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
		code		CE CWE	[1..1]		Kommentar: Offene Punkte:
		title		ST	[0..1]		Kommentar: "Angaben zum Erreger/Befund" Offene Punkte:
		text		ED	[0..1]		Kommentar: Name des Erregers Offene Punkte:
		entry					Kommentar: Offene Punkte:
		Observation					Kommentar: Konstant: classCode="OBS" moodCode="EVN" Offene Punkte:
		code					Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "" Offene Punkte:
		statuscode					Kommentar: Offene Punkte: ?
		effectivetime					Kommentar: Datum des Befunds Offene Punkte:

section (Material)

Kommentar: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum
Offene Punkte: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
		code		CE CWE	[1..1]		Kommentar: Offene Punkte:
		title		ST	[0..1]		Kommentar: "Angaben zum untersuchten Material" Offene Punkte:
		text		ED	[0..1]		Kommentar: Offene Punkte:

section (Methode)

Kommentar: Angewendete Nachweismethode
Offene Punkte:

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
		code		CE CWE	[1..1]		Kommentar: Offene Punkte:
		title		ST	[0..1]		Kommentar: "Angaben zur Nachweismethode" Offene Punkte:
		text		ED	[0..1]		Kommentar: Offene Punkte:

section (Übersender)

Kommentar: Angaben zum übersendenden Arzt
Offene Punkte: Wie können Organisationsinformationen wie im Header eingebunden werden?

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
							tbd

Benötigte OIDs

• Niedergelassene Ärzte UND Praxen UND PVS Instanzen
• Laborbetreiber UND Labore UND LIS Instanzen
• Krankenhausärzte UND Krankenhäuser UND KIS Instanzen
• Betreuende Einrichtungen (Pflege-, Kinderheime z.B.)
• Gesundheitsämter

Im Prinzip ist es egal, woher die OIDs stammen. Dazu ist ein OID-Konzept notwendig.

Allgemeine offene Punkte

Welche OIDs sind zwingend anzugeben? Für das Gesundheitsamt sind diese im Zweifel ohne Bedeutung!
Müssen wir (ZTG), wenn wir Templates / eine Schemadefinition erzeugen, diese verwalten/pflegen? Mit eigener OID…
Sind Templates / eine Schemadefinition sinnvoll, oder reicht ein Leitfaden mit klaren Anweisungen?

Beispieldokument

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="rki-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" 
  xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" 
  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" 
          extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
        displayName="Consultation note"/>
  <title>Meldeformular für RKI auf CDA Rel.2 Basis</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" 
                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  <recordTarget>
    <!--- Patienten-Daten -->
    <patientRole>
      <id extension="6" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/>
      <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/>
      <addr>
        <streetName>Steinstr.</streetName>
        <houseNumber/>
        <postalCode>30156</postalCode>
        <city>Hamburg</city>
      </addr>
      <patient>
        <name>
          <prefix>Dr.</prefix>
          <given>Alfred</given>
          <family>Hafer</family>
        </name>
        <administrativeGenderCode code="M" 
                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
        <birthTime value="19450601"/>
      </patient>
      <providerOrganization>
        <telecom use="WP" value="tel:061511111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </providerOrganization>
    </patientRole>
  </recordTarget>
  <author>
    <!--- author -->
    <time value="20060924"/>
    <assignedAuthor>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
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        <name>
          <prefix>Dr.med. Hans</prefix>
          <given/>
          <family>Topp-Glücklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom use="WP" value="tel:061511111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
  </author>
  <custodian>
    <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
    <assignedCustodian>
      <representedCustodianOrganization>
        <id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom nullFlavor="UNK"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
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        </addr>
      </representedCustodianOrganization>
    </assignedCustodian>
  </custodian>
  <informationRecipient typeCode="PRCP">
    <!--- Empfaenger -->
    <intendedRecipient>
      <id extension="21233445" 
          root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <receivedOrganization>
        <telecom use="WP" value="fax:02431/901-6210"/>
        <name>
             Landeshauptstadt Kiel<delimiter/>
             Amt f&#x00fc;r Gesundheit<delimiter/>
             Infektionsschutz/Umwelthygiene
        </name>
        <addr>
          <postBox>11 52</postBox>
          <postalCode>24099</postalCode>
          <city>Kiel</city>
        </addr>
      </receivedOrganization>
    </intendedRecipient>
  </informationRecipient>
  <legalAuthenticator>
    <!--- legalAuthenticator -->
    <time value="20060721"/>
    <signatureCode code="S"/>
    <assignedEntity>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix>Dr.med. Hans</prefix>
          <given/>
          <family>Topp-Glücklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedEntity>
  </legalAuthenticator>
  <component>
    <structuredBody>
      <component>
        <!-- meldepflichtige Krankheiten auf CDA Level 2 -->
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="08" 
            codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
            codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Botulismus</title>
          <text><content ID="ND_200801"/></text>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="48" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
            codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Cholera</title>
          <text ><content ID="ND_200802"/></text>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="34" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
           codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Masern</title>
          <text>
            <list>
              <item>Respiratorsiche Symptomatik
                    <content ID="ND_200803"/>
              </item>
            </list>
          </text>
          <!-- Laborwert auf Level 3 -->
          <entry>
            <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
              <code code="B05.9" codeSystem="2.16.840.1.?????" 
                    codeSystemName="ICD" 
                    displayName="Respiratische Symptomatik"/>
              <statusCode code="completed"/>
              <entryRelationship typeCode="COMP">
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <code code="B05.9" 
                        codeSystem="2.16.840.1.????" 
                        codeSystemName="ICD"
                    displayName="Masern ohne komplikationen">
                    <originalText>
                      <reference value="#ND_200803"/>
                    </originalText>
                  </code>
                  <statusCode code="completed"/>
                  <effectiveTime>
                    <center value="200801241025"/>
                  </effectiveTime>
                  <interpretationCode code="H" 
                         codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
                </observation>
              </entryRelationship>
            </act>
          </entry>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.3"/>
          <code code="M" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.4" 
                codeSystemName="working place"/>
          <title>Epidemiologische Situation</title>
          <text>Patient ist im medizinischen Bereich tätig.
               <content ID="ND_200804"/>
           </text>
        </section>
      </component>
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>