cdamedp:Einleitung plus
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
Rationale
Der Patientenbezogene Medikationsplan (PMP) ist eine umfassende und im Idealfall vollständige Aufzeichnung der Medikamente des Patienten (Verordnungen, nicht verschreibungspflichtige Medikamente, Kräuterprodukte, Nahrungsergänzungsmittel und andere). Der vorliegende Implementierungsleitfaden stellt die vereinheitlichte elektronische Wiedergabe derartiger Medikationspläne dar und bildet den
- den CDA-basierten Medikationsplan in ISO/HL7 27932:2009 Ausgabe
- die Profile für den FHIR-basierten Medikationsplan und
- die Vorgaben für das so genannte Ultrakurzformat (UKF)
in der offiziellen Fassung für Deutschland.
In einem Sondergutachten[1] fordert der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012 einen vollständigen Überblick über die Arzneimittelhistorie des Patienten als Information zur eigenen Medikation durch einen einheitlichen Patientenbezogenen Medikationsplan.
99. Bei der Verbesserung der sektorenübergreifenden Kommunikation zur Sicherstellung von Versorgungskontinuität spielt die sektorenübergreifende
Arzneimitteltherapie eine herausgehobene Rolle. (...) Zur Gewährleistung einer sektorenübergreifenden Versorgung im Bereich der Arzneimitteltherapie
müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
a) Der behandelnde Arzt muss einen vollständigen Überblick über die Arzneimittelhistorie des Patienten haben. Dazu gehören vollständige Angaben über alle aktuell eingenommenen Arzneimittel inklusive frei verkäuflicher (Over the Counter) Medikamente und im Einzelfall auch solche, die früher eingenommen wurden.
Vortrajekt zum Medikationsplan Plus
Im Vorfeld wurden in Nordrhein-Westfalen – gefördert durch die Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe sowie das Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf – Voruntersuchungen zu folgenden Themen durchgeführt:
- Verbesserung der Patienteninformation und -compliance
- Patientengerechte Darstellung aller häufigen Einnahmesituationen
- Möglichkeit der Angabe von zeitlich limitierten Einnahmevorschriften (Startdatum und Dauer z. B. in Tagen, bzw. Stopdatum)
- Möglichkeit der Angabe aller vom Patienten eingenommenen Präparate, also auch OTC (over-the-counter) Präparate wie z.B. Multivitamin-Präparate oder die Selbstmedikation des Patienten (nach Auskunft des Patienten oder eines Angehörigen etc.)
- Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit
- Transparenz der Medikation
- Verbesserung der intersektoralen und interprofessionalen Kommunikation
- Interoperabilität und Erweiterbarkeit (eArztbrief)
- Kommunikation mit dem europäischen Nachbarn (Österreich, Niederlande)
- Bereitstellung von XSL-Stylesheets und einer zugehörigen bijektiven Abbildung von CDA-Instanzen in ein Kurzformat, z. B. für die Unterbringung in Barcodes oder auf anderen kapazitätslimitierten Träger (siehe auch Abschnitt "Abgrenzung").
Die Ergebnisse flossen in das EFRE-geförderte „Medikationsplan Plus“-Projekt ein.
Der „Medikationsplan Plus“
Im Projektvorhaben „Medikationsplan Plus“[2] ist es vorgesehen,
- auf Basis der aktuellen Version 2 des bundeseinheitlichen Medikationsplanes Optimierungspotentiale (z. B. Lesbarkeit, Verständlichkeit, Praktikabilität) aus Sicht der Patientinnen und Patienten sowie professioneller Leistungsanbieter (niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker) zu identifizieren und
- in einer angepassten Version und Spezifikation entsprechend umzusetzen.
Im Rahmen der Spezifikation und Implementierung werden hierbei
- gezielt definierte semantische Bezugssysteme (z. B. Klassifikationen, Terminologien) sowie
- Datenstruktur- und Übertragungsstandards
für den Medikationsplan Plus festgelegt. Die Überführung des papiergebundenen Medikationsplanes in eine elektronische Version ist hierbei eine wesentliche Aufgabenstellung im geplanten Vorhaben. Vorbereitend und flankierend erfolgen eine IST-Aufnahme der gegenwärtigen Situation (Prozesslandschaften, regulative Rahmenbedingungen) sowie die Überführung in eine SOLL-Konzeption unter Integration möglicher Verbesserungsansätze. Sämtliche umsetzbaren Verbesserungen werden in einem mehrstufigen Verfahren implementiert und bei ausgewählten Praxispartnern (niedergelassene Praxen, Apotheken) innerhalb der gegenwärtigen Systemarchitektur umgesetzt.
Im Rahmen einer Studienphase ist es vorgesehen den Erfolg der umgesetzten Maßnahmen entsprechend zu evaluieren. Hierbei werden ebenfalls die Perspektive der Patientinnen und Patienten sowie diejenige der professionellen Leistungsanbieter berücksichtigt. Die im Rahmen der Evaluation gewonnen Erkenntnisse werden hierbei unmittelbar in die fortlaufenden Aktivitäten hinsichtlich Spezifikation und Implementierung integriert. Letztlich wird auf Basis der innerhalb des Projektvorhabens gewonnenen Daten und Erkenntnisse eine umfassende Kosten-/Nutzenanalyse angefertigt.
Die zum aktuellen Zeitpunkt bereits identifizierten Schwachstellen des gegenwärtigen Medikationsplanes (z. B. keine Festlegung anerkannter semantischer Bezugssysteme) werden dabei gezielt adressiert und in entsprechender Form modifiziert. Es ist daher u.a. zu erwarten, dass die Anzahl von Fehlinterpretationen der im Medikationsplan enthaltenen Informationen in Folge des Projektvorhabens reduziert wird. Insgesamt liefert dieses Projekt damit einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung des intersektoralen Medikationsprozesses auf organisatorischer und technischer Ebene und damit ebenfalls zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit.
Zweck
Im Rahmen dieses Leitfaden sollen die oben erwähnten Sachverhalte durch entsprechende semantische und strukturelle Vorgaben adressiert werden:
- Festlegung von Daten- und Übertragungsstandards auf der Basis von
- HL7 Clinical Document Architecture Format (ISO/HL7 27932:2009) mit Templates und Value Sets,
- HL7 FHIR® (Fast Healthcare Interoperability Resources) mit Profilen und Value Sets
- und dem von FHIR abgeleiteten Ultrakurzformat als Spezialprofil mit Value Sets,
im weiteren Verlauf in den Abschnitt "Aufbau" und "Technische Spezifikationen" erläutert,
- Festlegung definierter semantische Bezugssysteme (insbesondere Klassifikationen, Terminologien), im Abschnitt "Terminologien" erläutert,
- Aufzeigen der Möglichkeiten des Mapping und automatisierter Konversionen der Spezifikationen untereinander, im "Anhang" erläutert.
Diese Spezifikationen werden als Beitrag für die weitere Zusammenarbeit mit Ärzten, Apothekern, anderen Projekten und Vorhaben und den entsprechenden Gremien und Arbeitsgruppen gesehen, die für den elektronischen Medikationsplan und die Fortschreibung des papiergebundenen Plans zuständig sind.
Hintergründe
Vom 1. Oktober 2016 an soll jedes Arztpraxissystem einen Medikationsplan in Papierform an Patienten aushändigen können. Patienten haben unter bestimmten Bedingungen laut Gesetz einen Anspruch darauf. Im Vorfeld sind die Vorgaben des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erstellt worden[3], die allerdings nicht nur die fachinhaltlichen Aspekte enthält („was muss der Medikationsplan enthalten“), sondern auch ein proprietäres Format, das eigens hierfür entworfen wurde. Dieses proprietäre Format sollte in einem Barcode niedergelegt werden, der mit auf dem Papierausdruck aufgebracht wird.
Während die Definitionen zum Fachinhalt das Ergebnis eines langen Abstimmungs- und Konsensusprozesses ist und als eine zurzeit am breitesten getragene Angabe zu den Fachinhalten eines Mediaktionsplans gilt, war das seinerzeit festgelegte Barcode-Format proprietär. Aus diesen Gründen wurde unter anderem im NRW-Projekt vom technischen Teil abgesehen und der Vorläufer des hier vorgestellten Ultrakurzformats in XML [4] bzw. JSON [5] entwickelt.
Zwischenzeitlich wurde der Medikationsplan im so genannten eHealth-Gesetz[6] verankert, in dem der bereits erwähnte Stichtag 1. Oktober 2016 für den einheitlich definierten und papiergebundenen Medikationsplan (genannt Bundeseinheitlicher Medikationsplan, BMP, §31a SGB V) festgelegt wurde.
[Abbildung 1] Beispiel eines Ausdrucks (Ausschnitt) zum bundeseinheitlichen Medikationsplan (Quelle: KBV, Stand: April 2016)
In 2016 wurde die Version 2.3 des bundeseinheitlichen Medikationsplans (BMP) von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), dem Deutsche Apothekerverband (DAV) und der Bundesärztekammer (BÄK) eine gemeinsame Vereinbarung zur Erstellung eines Medikationsplans erarbeitet[7] und vorgelegt[8]. Neben Vorgaben zu Inhalt und Struktur, zu Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans, wurde vor allem die technische Spezifikation zur elektronischen Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans im Vergleich zu den Vorversionen angepasst. Diese Spezifikation wurde von KBV, DAV und BÄK in enger Abstimmung mit dem Bundesverband Gesundheits-IT e.V. (bvitg), dem ADAS – Bundesverband Deutscher Apotheken-Softwarehäuser e. V. und HL7 Deutschland e.V. erstellt und wurde als Anlage 3 der Vereinbarung veröffentlicht. Die technische Umsetzung des Barcodes folgte dem Ultrakurzformat (UKF).
Seit dem 30. April 2017 liegt die Fortschreibung in der Version 2.4 vor.
[Abbildung 2] Barcode des bundeseinheitlichen Medikationsplan mit Ultrakurzformat
Ab dem Jahr 2018 soll dieser Medikationsplan auch auf der elektronischen Gesundheitskarte vorliegen und eine Basis für softwaregestützte Prüfungen im Bereich der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) bilden.
Vorarbeiten
Der vorliegende Implementierungsleitfaden berücksichtigt eine Reihe von Vorarbeiten aus dem nationalen und internationalen Umfeld.
- Die Vorgaben des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0[3].
- CDA Implementierungsleitfaden für einen patientenbezogenen Medikationsplan. Dr. Jörg Caumanns, Dr. Andreas Billig // Fraunhofer FOKUS Auftraggeber: Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., 2014[9]
- Vorarbeiten von HL7 Deutschland zum Thema "Medikationsplan" (z. B. von Frank Oemig und Christof Gessner, siehe auch [10])
- Die einschlägigen inhaltlichen IHE-Profile (PRE, DIS, PADV, PML)[11], insbesondere das Template "Medications" 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 im Rahmen des Technical Framework "Patient Care Coordination (PCC)" von IHE [12]
- Vorarbeiten aus dem österreichischen ELGA-Umfeld: ELGA Implementierungsleitfaden: HL7 Implementation Guide for CDA® R2: e-Medikation. Zur Anwendung im österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.8.1], 2014 (Leitfäden siehe elga.gv.at[13]; Spezifikation in ART-DECOR[14])
- Teilprojekt "Prescription" aus dem epSOS-Projekt[15], Spezifikation in ART-DECOR[16]
- Arztbrief des VHitG (jetzt bvitg) 2006[17]) und das Addendum "Medikation", 2007
- elektronischer Arztbrief 2014/2015[18]
- elektronischer Arztbrief Plus[19]
- CDA-CH-SMTL shared medication treatement list, Genf[20]
- Medication on CDA der Pharmacy Working Group, HL7 International[21]
Die weiteren wichtigen Vorarbeiten stammen aus dem Interoperabilitätsforum und sind im Folgenden näher erläutert.
Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
Im Jahr 2015 wurde der Patientenbezogene Medikationsplan (PMP) Release 1 als Spezifikation auf XML-Basis (Clinical Document Architecture) zur Wiedergabe der Fachinhalte des AkdÄ-Medikationsplans als auch anderer Medikationspläne veröffentlicht. Er stellt eine umfassende Aufzeichnung der Medikamente des Patienten (Verordnungen, nicht verschreibungspflichtige Medikamente, Kräuterprodukte, Nahrungsergänzungsmittel und andere) für den Patienten dar. Mit dem Leitfaden wurde ein weiterer Beitrag zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit und der intersektoralen und interprofessionalen Kommunikation geleistet.
Die Vorgaben des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0 waren dabei als führender Ausgangspunkt gewählt. Es wurde darauf geachtet, dass sich mit der vorliegenden Spezifikation zum PMP Release 1 grundsätzlich darüber hinaus auch andere Medikationspläne abbilden, wie sie hierzulande beispielweise an verschiedenen Standorten in Erprobung oder Routine befindlich sind.
In den damaligen Leitfaden sind andere Vorarbeiten in die Ausarbeitung mit eingeflossen, nationale wie zum Beispiel die Spezifikationen zum Elektronischen Arztbrief (VHitG, jetzt bvitg und Neuauflage 2014, Ergänzungen 2016) oder die der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG), aber auch internationale Ausarbeitungen wie einschlägige IHE-Profile, Arbeiten aus dem österreichischen ELGA-Umfeld und dem epSOS-/EXPAND-Projekt. Der Leitfaden wurde seinerzeit im Rahmen eines Projektes der Ärztekammern in Nordrhein-Westfalen initiiert.
Ultrakurzformat für den PMP
Aus den in der Einleitung genannten Ausführungen wurde 2015 nicht nur die Spezifikation zum Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 erstellt, sondern auch ein so genanntes Ultrakurzformat (UKF-PMP), das über eine Transformation aus dem PMP überführt werden konnte (und umgekehrt). Das UKF ist für Datenträger mit geringer Kapazität wie zum Beispiel Barcode, aber auch die eGK oder im Umfeld Mobiler Apps (Bandbreitenproblematik) geeignet.
Die Vorarbeiten sind im NRW-Projekt in 2014 zusammen mit dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (MGEPA), den Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe und HL7 Deutschland beschritten und ausgeführt worden. Das Resultat ist für KIS und PVS Systeme und auch für Ansätze im Bereich der Mobile Apps geeignet und fußt auf internationalen IT-Standards.
Sowohl das CDA-Format als auch FHIR-Profile und das draus abgeleitete Ultrakurzformat wurden und werden im NRW-Projekt Medikationplan Plus auf der Grundlage der hier vorliegenden Spezifikation im Echtbetrieb weiter getestet. Die Vorarbeiten zum Ultrakurzformat für den PMP gingen auch in die technischen Spezifikationen des bundeseinheitlichen Medikationsplans (BMP)[8] ein.
Darüber hinaus wird hier ein Ultrakurzformat (UKF-REF) für die alleinige Referenzierung von Medikationsplänen vorgestellt.
Nutzer
Mögliche Nutzer sind Institutionen, welche am Informationsaustausch im Rahmen des Medikationsplans beteiligt sind:
- Krankenhäuser
- Haus- und Facharztpraxen
- Apotheken
- Pflegeheime.
Zu den möglichen Akteuren gehören:
- Haus- und Fachärztinnen und –ärzte
- Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Apotheken.
Forderungen und Potenziale
Seit Veröffentlichung des Medikationsplanes des AkdÄ sind diverse weitere, untereinander nicht kompatible Ansätze zur elektronischen Wiedergabe des Medikationsplans entstanden. Der Ansatz des Medikationsplan Plus auf internationalen Standards, zielt auf den Einsatz im ambulanten und stationären Bereich inklusive neuerer und Mobiler Anwendungen ab und stellt das Thema „Medikation“ auch für andere Gesundheits-Anwendungen als den reinen Medikationsplan oder AMTS zur Verfügung. Die Abbildungen zum Thema „Medikation“ sind über Anwendungsgrenzen hinweg isomorph, von Struktur und Semantik gleich bzw. nahezu gleich, ohne dabei starr zu sein.
Ein weiteres Ziel von Medikationsplänen ist, dass diese ein natürlicher Bestandteil der sicheren Arzneimitteltherapie sind, vorrangig für den Patienten, aber auch für alle in die Therapie und Versorgung mit Medikamenten involvierten Gesundheitsdienstleister. Damit dies ohne große Brüche möglich ist, steht auch in diesem Vorhaben die Kompatibilität mit dem elektronischen Arztbrief und Arztbrief Plus[19], den Notfalldaten oder (später) einer Patientenakte im Vordergrund, ebenso beispielsweise Anwendungen wie dem Notaufnahmeprotokoll der DIVI, Überweisungs- und Einweisungsdokumente, Überleitungsmanagement usw.
Daraus ergeben sich die folgenden Forderungen, die diese Spezifikation flankierend unterstützen will:
- Medikationsplänen sind integraler Bestandteil der intersektoralen Arzneimitteltherapie
- Medikamenten-Informationen nutzen zur eindeutigen Wiedergabe der Datenfelder sowie zur Abbildung der einzelnen Inhalte einheitliche Strukturen, unabhängig vom Anwendungsfall; der Medikationsplan ist nur einer von vielen
- Medikamenten-Informationen nutzen zur eindeutigen Kennzeichnung der Datenfelder sowie zur Abbildung der einzelnen Inhalte eine einheitliche Semantik im Sinne von Katalogen, Codierungen usw., insbesondere internationale Klassifikationen und Terminologien wie beispielsweise Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®), Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED CT®) oder die des European Directorate for the Quality of Medicines (EDQM).
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.
