cdaimpf:Struktureller Aufbau: Unterschied zwischen den Versionen

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Das CDA Dokument wird durch das ClinicalDocument-Element eingeleitet und enthält einen Header und einen Body. Der Header liegt zwischen dem Root-Tag ClinicalDocument und dem Body, welcher mit dem Tag structuredBody eingeleitet wird. Der Header identifiziert, klassifiziert und authentifiziert das Dokument.
 
Das CDA Dokument wird durch das ClinicalDocument-Element eingeleitet und enthält einen Header und einen Body. Der Header liegt zwischen dem Root-Tag ClinicalDocument und dem Body, welcher mit dem Tag structuredBody eingeleitet wird. Der Header identifiziert, klassifiziert und authentifiziert das Dokument.
  
In ihm werden Informationen über die Erbringer (z. B. Arzt) und Empfänger (z. B. Patienten) einer Maßnahme festgehalten. Damit beinhaltet der Header die sogenannten Metadaten, die benötigt werden, um die Daten innerhalb des Dokumentes später noch klassifi-zieren und zuordnen zu können.
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In ihm werden Informationen über die Erbringer (z. B. Arzt) und Empfänger (z. B. Patienten) einer Maßnahme festgehalten. Damit beinhaltet der Header die sogenannten Metadaten, die benötigt werden, um die Daten innerhalb des Dokumentes später noch klassifizieren und zuordnen zu können.
  
Der Body enthält den medizinischen Report und muss als menschenlesbarer Text vorhanden sein. Zusätzlich kann er strukturierte Tags (Markups) beinhalten. Das Beispiel zeigt einen strukturierten Body, der durch das Element structuredBody eingeschlossen wird, und zwei CDA Dokumentabschnitte enthält. Ein CDA Dokumentabschnitt wird durch das Element section eingeschlossen. Jeder Abschnitt muss einen einzelnen narrativen Block enthalten. Darüber hinaus ist es möglich alle Informationen aus dem narrativen Teil als maschinenlesbaren Inhalt einzufügen. Dafür steht eine Vielzahl von Möglichkeiten innerhalb von CDA zur Verfügung.
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Der Body enthält die medizinischen Daten, welche als menschenlesbarer Text vorhanden sein müssen. Zusätzlich kann er strukturierte Tags (Markups) beinhalten. Das Beispiel zeigt einen strukturierten Body, der durch das Element structuredBody eingeschlossen wird, und zwei CDA Dokumentabschnitte enthält. Ein CDA Dokumentabschnitt wird durch das Element section eingeschlossen. Jeder Abschnitt muss einen einzelnen narrativen Block enthalten. Darüber hinaus ist es möglich alle Informationen aus dem narrativen Teil als maschinenlesbaren Inhalt einzufügen. Dafür steht eine Vielzahl von Möglichkeiten innerhalb von CDA zur Verfügung.
  
 
Der narrative Block einer CDA-Sektion wird durch das title-Element innerhalb des section-Elements eingeleitet, von einem text-Element umschlossen und enthält den menschlich lesbaren Inhalt. CDA-Entries stellen den strukturierten Inhalt dar, der für die weitere elektronische Verarbeitung herangezogen wird. CDA-Entries kodieren für gewöhnlich den Inhalt, der im narrativen Block des gleichen Abschnitts vorhanden ist.  
 
Der narrative Block einer CDA-Sektion wird durch das title-Element innerhalb des section-Elements eingeleitet, von einem text-Element umschlossen und enthält den menschlich lesbaren Inhalt. CDA-Entries stellen den strukturierten Inhalt dar, der für die weitere elektronische Verarbeitung herangezogen wird. CDA-Entries kodieren für gewöhnlich den Inhalt, der im narrativen Block des gleichen Abschnitts vorhanden ist.  

Aktuelle Version vom 8. Juli 2019, 14:26 Uhr

Struktureller Aufbau

Das CDA Dokument wird durch das ClinicalDocument-Element eingeleitet und enthält einen Header und einen Body. Der Header liegt zwischen dem Root-Tag ClinicalDocument und dem Body, welcher mit dem Tag structuredBody eingeleitet wird. Der Header identifiziert, klassifiziert und authentifiziert das Dokument.

In ihm werden Informationen über die Erbringer (z. B. Arzt) und Empfänger (z. B. Patienten) einer Maßnahme festgehalten. Damit beinhaltet der Header die sogenannten Metadaten, die benötigt werden, um die Daten innerhalb des Dokumentes später noch klassifizieren und zuordnen zu können.

Der Body enthält die medizinischen Daten, welche als menschenlesbarer Text vorhanden sein müssen. Zusätzlich kann er strukturierte Tags (Markups) beinhalten. Das Beispiel zeigt einen strukturierten Body, der durch das Element structuredBody eingeschlossen wird, und zwei CDA Dokumentabschnitte enthält. Ein CDA Dokumentabschnitt wird durch das Element section eingeschlossen. Jeder Abschnitt muss einen einzelnen narrativen Block enthalten. Darüber hinaus ist es möglich alle Informationen aus dem narrativen Teil als maschinenlesbaren Inhalt einzufügen. Dafür steht eine Vielzahl von Möglichkeiten innerhalb von CDA zur Verfügung.

Der narrative Block einer CDA-Sektion wird durch das title-Element innerhalb des section-Elements eingeleitet, von einem text-Element umschlossen und enthält den menschlich lesbaren Inhalt. CDA-Entries stellen den strukturierten Inhalt dar, der für die weitere elektronische Verarbeitung herangezogen wird. CDA-Entries kodieren für gewöhnlich den Inhalt, der im narrativen Block des gleichen Abschnitts vorhanden ist.

Verwendeter Standard

In der vorliegenden Spezifikation ist der Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Übersicht CDA Header und Body

Im Folgenden wird eine Übersicht über das CDA-Dokument gegeben.

  1. Document
     CDA Elektronischer Impfpass (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.63)
    1. Header
       CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
    2. Header
       CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
    3. Header
       CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
    4. Header
       CDA title (1.2.276.0.76.10.90005)
    5. Header
       CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
    6. Header
       CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
    7. Header
       CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001)
      1. *
         Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
    8. Header
       CDA author (pmp) (1.2.276.0.76.10.2029)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    9. Header
       CDA custodian (pmp) (1.2.276.0.76.10.2030)
      1. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    10. Entry
       Gesamtimpfstatus mit Details (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.45)
      1. Entry
         Impfstatus (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.46)
        1. Entry
           Erkrankung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.47)
        2. Entry
           Flag 'Krankheit bereits durchgemacht' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.54)
        3. Entry
           Anzahl Auffrischungsimpfungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.51)
        4. Entry
           Nächster und Letzter Impftermin (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.114)
        5. Entry
           Titer Messwert (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.40)
          1. datatypelevel
             Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115)
        6. Entry
           Grundimmunisierungabschlussdatum (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.52)
        7. Entry
           Datum Immunglobulingabe (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.53)
        8. Entry
           Abwahldaten (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.113)
        9. Entry
           Impfempfehlung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.88)
        10. Entry
           Expositionsgruppe (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.93)
        11. Entry
           Referenz 'Reisetätigkeit' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.121)
        12. Entry
           Referenz 'Berufsgruppe' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.122)
        13. Entry
           Gefährdungsgröße (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.58)
        14. Entry
           Referenz 'Impfung' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.118)
    11. Section
       Impfungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.67)
      1. Entry
         Impfung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.119)
        1. Entry
           Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014)
          1. Header
             CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        3. Entry
           Informant (Body) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.108)
          1. *
             Informant AssignedEntity (Body) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.110)
            1. datatypelevel
               CDA Person Name (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.103)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        4. Entry
           Dokumentationstyp (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.43)
        5. Entry
           Impftyp (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.32)
        6. Entry
           Flag 'Übernahme in Account' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.34)
        7. Entry
           Impfung Impfserien-Identifier (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.33)
        8. Entry
           Flag 'Übernahme aus Impfpass' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.35)
        9. Entry
           Titer Messwert (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.40)
          1. datatypelevel
             Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115)
        10. Entry
           Diagnose (hl7de) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.120)
          1. Entry
             Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
          2. Entry
             Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
          3. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        11. Entry
           Hinweis (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.38)
          1. Entry
             Hinweisrelevanz (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.37)
        12. Entry
           Impfempfehlung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.88)
        13. Entry
           Expositionsgruppe (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.93)
        14. Entry
           Referenz 'Reisetätigkeit' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.121)
        15. Entry
           Referenz 'Berufsgruppe' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.122)
      2. Entry
         Abgelehnte Impfung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.66)
        1. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Titer Messwert (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.40)
          1. datatypelevel
             Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115)
        3. Entry
           Diagnose (hl7de) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.120)
          1. Entry
             Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
          2. Entry
             Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
          3. Entry
             Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        4. Entry
           Hinweis (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.38)
          1. Entry
             Hinweisrelevanz (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.37)
    12. Section
       Diagnosen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.60)
      1. Entry
         Diagnose (hl7de) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.120)
        1. Entry
           Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
        2. Entry
           Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
        3. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    13. Section
       Gefährdungsgrößen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.70)
      1. Entry
         Gefährdungsgröße Beobachtung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.72)
        1. Entry
           Flag 'Übernahme in Account' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.34)
    14. Section
       Vorerkrankungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.73)
      1. Entry
         Vorerkrankung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.74)
        1. Entry
           Titer Messwert (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.40)
          1. datatypelevel
             Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115)
        2. Entry
           Hinweis (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.38)
          1. Entry
             Hinweisrelevanz (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.37)
        3. Entry
           Lebensabschnitt (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.75)
    15. Section
       Reisetätigkeiten (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.76)
      1. Entry
         Reisetätigkeit (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.77)
    16. Section
       Titerbestimmungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.79)
      1. Entry
         Titerbestimmung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.80)
        1. datatypelevel
           Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115)
        2. Entry
           Erkrankung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.47)
        3. Entry
           Flag 'Titer ausreichend' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.81)
    17. Section
       Berufsgruppen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.82)
      1. Entry
         Berufsgruppe (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.83)
    18. Section
       Expositionsgruppen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.84)
      1. Entry
         Exposition (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.85)

Erläuterungen zum Konzept

Der eImpfpass orientiert sich im wesentlichen an der papiergebundenen Form. Er wurde zudem um einige Impfrelevante Inhalte ergänzt, die insbesondere dazu dienen Transparenz im Bezug auf die Erfassung und Herkunft der Impfungen zu geben sowie es ermöglichen vielfältige Zusatzinformationen in der Datenstruktur zu hinterlegen die für eine ausgefeilte Ermittlung eines Impfstatus und damit einhergebender Empfehlungen verwendet werden können.

Impfungen

Diese Sektion enthält Informationen zu Impfereignissen aus der Vergangenheit. Dies können entweder stattgefundene Impfungen oder vom Versicherten abgelehnte Impfungen sein. Stattgefundene Impfungen werden in verschiedene Impfdokumentationstypen unterteilt.

Folgende Rollen tauchen im Zusammenhang mit der Impfdokumentation auf:

  • Performer = Durchführende Arzt
  • Autor = Verantwortlicher Arzt, der die Richtigkeit der Angaben zur Impfung und deren Durchführung bestätigt.
  • Informant = Eintragende Person oder Organisation (Versicherter, Arzt oder Krankenkasse)


Folgende Werte des Dokumentationstyps sind möglich:

  • Impfnachweis (Code: EVIDENCE): Die Angaben stammen von einem Arzt und dieser steht rechtlich dafür ein, dass die gemachten Angaben zur Impfung korrekt sind und die Impfung erfolgt ist. Bei einem Impfnachweis müssen die drei Rollen Informant, Performer und Author vorhanden und gefüllt sein.
  • Impfhinweis (Code: NOTICE): Die Angaben stammen aus einer nicht gesicherten Quelle und wurden noch nicht von einem Arzt bestätigt. Sobald der Arzt die Impfung bestätigt, kann diese um weitere Informationen ergänzt und zu einem Impfnachweis gewandelt werden. Bei einem Impfhinweis müssen die Informationen zu den Rollen Informant und Performer gefüllt sein.

Impfstatus

Die Impfstatus-Sektion besteht immer aus einem Eintrag, dem Gesamtimpfstatus. Diesem untergeordnet sind die Impfstatus-Details zu den Impfungen mit jeweils einem eigenem Impfstatus. Für jede Krankheit für die eine Impfung vorliegt, sowie für jede Krankheit für die eine Empfehlung exisitert, sollte hier jeweils ein Eintrag enthalten sein. So ist sichergestellt, dass der Impfstatus immer auf Basis der empfohlenen und der getätigten Impfungen ermittelt werden kann.

Für die Ermittlung des Impfstatus können neben den Informationen aus der Impfungen-Sektion auch noch die Informationen aus den nachfolgenden Sektionen herangezogen werden.

Berufsgruppen

In dieser Sektion werden die Berufsgruppen des Versicherten festgehalten. Diese können für die Ermittlung des Impfstatus ausschlaggebend sein und sollten daher für diese immer herangezogen werden.

Gefährdungsgrößen

Gefährdungsgrößen sind impfrelevante Informationen, die sich meistens aus den Diagnosen für den Patienten ableiten. Hierzu zählen zum Beispiel akute oder chronische Erkrankungen des Patienten, Schwangerschaft aber auch andere Risikofaktoren.

Vorindikationen

Hier werden impfrelevante Krankheiten, die der Patient in der Verganheit durchgemacht hat, gelistet. Zudem besteht die Möglichkeit einen Kommentar sowie das Ergebnis der letzten Titerbestimmung mit anzugeben.

Titer

Diese Sektion dient zum Speichern gemessener Titer-Bestimmungen inklusive derer Auswertungen. Zu jedem Messwert wird die Information gespeichert, um welche Krankheit es sich handelt, ob dieser Wert ausreichend ist und bis wann der Titer gültig ist.

Reiseindikationen

Beinhaltet Informationen über vergangenge sowie zukünftige Reisen. Da in vielen Ländern, in Bezug auf Impfungen Sonderbestimmungen und -empfehlungen gelten, sollten diese Informationen zwingend für die Berechnung des Impfstatus berucksichtigt werden.