Lebenszyklus einer Fallakte
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Dieses Dokument gibt wieder:
Implementierungsleitfaden Lebenszyklus einer Fallakte (0.9). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaefa an. |
February 2013
Jörg Caumanns, Raik Kuhlisch
| Version: | 0.9 |
| Datum: | March 2013 |
| Status: | xxx |
| Verfahren: | {{{Verfahren}}} |
| Realm: |  Deutschland
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Lebenszyklus einer Fallakte
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Die elektronische Fallakte dokumentiert einen bestimmten Krankheitsfall. Ist der Patient von dieser Krankheit geheilt oder verstorben, verfällt auch die dazugehörige Fallakte. Diese wird dann vor externen Zugriffen geschützt und deren Inhalte werden gemäß den aktuellen gesetzlichen Bestimmungen archiviert.
Nachdem die eFA vor externen Zugriffen geschützt worden ist, wird die gesperrte Fallakte noch sechs Monate im System vorgehalten (Grace-Periode). In dieser Zeit sind keine Regelzugriffe auf die Fallakte möglich. Diese Grace- Periode dient einzig dem Zweck, dass, sollte der Patient wider Erwarten im gleichen Fall weitere Behandlungen benötigen, der Arzt in diesem Fall die entsprechende eFA durch ein gesondertes Verfahren auf explizite Aufforderung wieder aktivieren kann.
| Zustand der elektronischen Fallakte | Beschreibung |
|---|---|
| Open / Offen | Die Fallakte ist korrekt eingerichtet und kann im täglichen Dienstbetrieb verwendet werden. |
| Suspended / Gesperrt | Sollte die Behandlung eines Patienten abgeschlossen sein, wird die entsprechende Fallakte zum Behandlungsfall automatisch gesperrt. Beachtenswert ist hierbei, dass eine Behandlung auch mit dem Tod des Patienten enden kann und somit keine weitere Zweckbindung zur Offenhaltung der Fallakte existiert. Eine Fallakte wird weiterhin gesperrt, wenn ihre maximale Gültigkeitsdauer überschritten wurde oder sie aus anderen Gründen vor externen Zugriffen geschützt werden muss. Im gesperrten Zustand können lediglich der Case Record Manager und Personen mit datenschutzrechtlichen Kontrollaufgaben über ein gesondertes Verfahren auf die Fallakte zugreifen. Eine Fallakte darf maximal sechs Monate in diesem Zustand verweilen (Grace-Periode). |
| Retired / Verfallen | Die Fallakte hat die Grace-Periode überschritten oder wurde vom Patienten durch Entzug der Einwilligungserklärung explizit entwertet. Eine verfallene Fallakte ist zeitnah in den Zustand „archiviert“ zu überführen und aus dem eFA-System vollständig zu löschen. Auf eine verfallene eFA ist kein Zugriff mehr möglich. |
| Archived / Langzeitarchiviert | Die Referenzen und Zugriffsrechte/-protokolle der spezifischen eFA sind in einem revisionssicheren Archiv zu sichern. Nach erfolgreicher Archivierung ist die verfallene Akte sofort und vollständig zu löschen. Die Archivierungszeit ist institutionsspezifisch festzulegen, beträgt aber mindestens zehn Jahre. Das Risikomanagement der protokollierenden Institution hat hierbei die Aufgabe, die institutionsspezifischen Archivierungsfristen festzulegen. Die Frage, wer wann auf welche Informationen der eFA zugegriffen hat, kann in einem potenziellen Haftungsprozess unter dem Aspekt relevant werden, wer wann von welcher Information Kenntnis hatte bzw. hätte
Kenntnis haben müssen bzw. können. Somit bewegen sich die Speicherfristen innerhalb der 30-jährigen Verjährungsfristen für Schadensersatzansprüche, die für die Verletzung von Leib, Leben und körperlicher Unversehrtheit gelten. |
Mit dem Verfall einer Akte verfällt auch deren Einwilligungserklärung. Eine zuvor erteilte Einwilligung für bestimmten Fallakte kann nicht auf eine eventuell später zu erstellende Fallakte mit anderer Diagnose übertragen werden.
Sollte ein Patient seine Einwilligungserklärung zu einer Fallakte widerrufen, so endet der Lebenszyklus der Akte ebenso und diese verfällt nach dem oben beschriebenen Muster. Dies findet automatisch statt, der Patient muss den beschriebenen Verfall der Fallakte nicht explizit einfordern.
Zusätzlich ist jede Fallakte beim Eröffnen mit einem Verfallsdatum versehen, welches sich prinzipiell diagnosespezifisch an der Fünf-Jahres-Überlebensrate anlehnt. Sollte dieses Datum erreicht sein, verfällt die Fallakte ebenfalls, es sei denn, der betreffende Patient willigt einer Weiternutzung durch Abgabe einer neuen Einwilligungserklärung ausdrücklich ein. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate dient hierbei als Mittel, um eine aus medizinischer Sicht differenzierte maximale Gültigkeitsdauer einer bestimmten Diagnose festzulegen. Abhängig vom Zweck der Fallakte kann jedoch auch eine deutlich kürzere Gültigkeitsdauer festgelegt werden (z.B. bei Anlage einer Fallakte für das Einholen einer Zweitmeinung).
Gesondert wird nochmals darauf hingewiesen, dass die elektronische Fallakte lediglich eine virtuelle Fallakte darstellt, demnach lediglich eine temporäre Zusammenführung aus bereits bestehenden, anderweitig gespeicherten Dokumenten und keine Primärdokumentation repräsentiert. Daraus resultiert, dass im Falle einer Löschung nur die Wurzel der elektronischen Fallakte entfernt wird, die konkreten Dokumente jedoch an ihrem konkreten Ursprungsort bestehen und gespeichert bleiben. Eine explizite Löschung dieser Dokumente im Primärsystem vor der in §10 Abs. 3 MBO/Ärzte geregelten Aufbewahrungsfrist, in der Regel mindestens zehn Jahre, ist nicht einforderbar.
