CIM Anlegen einer Fallakte

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(Teildokument von CDA für die elektronische Fallakte)
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{{Infobox Dokument
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{{DocumentPart
|Title    = Interaktionsmuster zum Anlegen einer EFA
 
|Short    = Interaktionsmuster zum Anlegen einer EFA
 
|Namespace = cdaefa
 
|Type      = Implementierungsleitfaden
 
|Version  = 0.9
 
|Submitted = February 2013
 
|Author    = Jörg Caumanns, Raik Kuhlisch
 
|Date      = March 2013
 
|Copyright = 2012-2013
 
|Status    = Draft
 
|Period    = xxx
 
|OID      = n.n.
 
|Realm    = Deutschland
 
 
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''Anmerkung: Die Kürzel unter den einzelnen Überschriften dienen der Unterstützung des Kommentierungsverfahrens. Bitte geben Sie bei einem Kommentar oder einem Verbesserungsvorschlag zu dieser Spezifikation immer das Kürzel des Abschnitts an, auf den sich Ihr Kommentar bezieht. Alle Kommentare werden in der Lasche "Diskussion" zu der kommentierten Seite gesammelt und gegenkommentiert.<br>Hinweise zum Kommentierungsverfahren einschließlich aller Formulare und Kontaktadressen finden Sie auf der Seite "[[cdaefa:Kommentierung EFAv2.0|Kommentierung EFAv2.0]]".''
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=== Interaktionsmuster zum Anlegen einer EFA ===
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==== Anwendungsszenario: Anlegen einer Fallakte ====
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<tt>Bitte markieren Sie [[cdaefa:Kommentierung_EFAv2.0|Kommentare]] zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.01}</tt>
  
''Anmerkung: Die Kürzel hinter den einzelnen Überschriften dienen der Unterstützung des Kommentierungsverfahrens. Bitte geben Sie bei einem Kommentar oder einem Verbesserungsvorschlag zu dieser Spezifikation immer das Kürzel des Abschnitts an, auf den sich Ihr Kommentar bezieht. Alle Kommentare werden in der Lasche "Diskussion" zu der kommentierten Seite gesammelt und gegenkommentiert.<br>Hinweise zum Kommentierungsverfahren einschließlich aller Formulare und Kontaktadressen finden Sie auf der Seite "[[cdaefa:Kommentierung EFAv2.0|Kommentierung EFAv2.0]]".''
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[[Datei:CIM_EFA_Anlegen.png|489px|right]]
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== Interaktionsmuster {Cngea.01} ==
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;Vorbedingungen
=== Anwendungsszenario: Anlegen einer Fallakte {Cngea.01.01} ===
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*Der Arzt ist ein behandelnder Arzt des Patienten.
[[Datei:CIM_EFA_Anlegen.png|489px|right]] In kooperativen Behandlungsszenarien mit einem Erfordernis eines effizienten Datenaustauschs zwischen den behandelnden Einrichtungen kann eine elektronische Fallakte angelegt werden. Die Anlage einer Fallakte erfolgt in Abstimmung zwischen Patienten und behandelndem Arzt und folgt typischerweise dem folgenden Ablauf:
+
*Der Arzt kann die Identität des Patienten vertrauenswürdig feststellen.
# Aufgrund der Diagnose des Patienten bzw. des eingeschlagenen Behandlungspfads wird in einem regionalen Verbund die Nutzung einer Fallakte empfohlen. Sofern noch keine Fallakte für den Patienten besteht, klärt einer der behandelnden Ärzte den Patienten über die Vorteile und Risiken der Nutzung einer Fallakte auf und erklärt, welche Daten zwischen welchen Akteuren über die Fallakte ausgetauscht werden. Insbesondere wird der Patient darauf hingewiesen, dass die Anlage der Fallakte ein freiwilliges Angebot ist und dass er jederzeit die Schließung der Akte verlangen kann ohne dass dieses einen Abbruch der Behandlung zur Folge hätte.  
+
*Ein kooperatives Behandlungsszenario mit der Erfordernis eines effizienten Datenaustauschs zwischen den behandelnden Einrichtungen liegt vor.
# Zwischen Arzt und Patient werden im Rahmen der innerhalb des regionalen Verbunds vorgegebenen Konfigurationsspielräume die Modalitäten der Nutzung einer Fallakte zur Behandlungsunterstützung abgestimmt. Insbesondere wird der Zweck der Fallaktennutzung möglichst konkret erfasst und es wird ein Datum festgelegt, zu dem die Fallakte ausläuft (sofern sie nicht vorher verlängert wurde).
+
*Für die Diagnose und den eingeschlagene Behandlungspfad eignet sich für eine Fallakte.
# Der Arzt legt dem Patienten dar, welche Fachdisziplinen und Einrichtungen idealerweise in die Behandlung und damit auch in die Teilnahme an der EFA eingebunden sein sollten. Arzt und Patient verständigen sich auf einen initialen Kreis von behandelnden Ärzten/Einrichtungen.
+
;Ablauf
# Die getroffenen Vereinbarungen werden in einer Einwilligungserklärung festgehalten. Die Einwilligung wird vom Patienten unterschrieben und an den Arzt übergeben.
+
#Der Arzt informiert den Patienten über die Fallakte. Er nennt die Vorteile und Risiken der Nutzung der Fallakte und erklärt, welche Daten zwischen welchen Akteuren ausgetauscht werden. Er weist den Patienten darauf hin, dass die Anlage der Fallakte ein freiwilliges Angebot ist und dass er jederzeit die Schließung der Akte verlangen kann ohne dass es einen Abbruch der Behandlung zur Folge hat.
# Sofern die Einwilligung nicht bereits aus einem elektronischen Formular erzeugt worden war, erfasst der Arzt die Daten der Einwilligung in einem elektronischen Formular. Er bestätigt die Richtigkeit der Angaben, die Datenschutzkonformität des Ablaufs der Einwilligungserteilung und das Vorhandensein einer vom Patienten unterschriebenen Kopie.
+
#Der Arzt stimmt mit dem Patienten die Modalitäten zur Nutzung der Fallakte ab. Der Zweck der Fallakte wird möglichst konkret erfasst und es wird das Verfallsdatum der Fallakte festgelegt. Hierbei müssen die Vorgaben des regionalen EFA-Verbunds eingehalten werden.
 +
#Der Arzt stimmt mit dem Patienten den initialen Kreis der EFA-Teilnehmer ab. Hierfür erläutert der Arzt, welche Fachdisziplinen und Einrichtungen idealerweise in die Behandlung und damit auch in die Teilnahme an der EFA eingebunden sein sollten.
 +
#Der Arzt authentifziert den Patienten. Das heißt er stellt dessen Identität vertrauenswürdig ggf. auch mit organisatorischen Mitteln fest.
 +
#Der Arzt überführt die Daten der Einwilligungserklärung in ein elektronisches Formular, wenn sie zunächst schriftlich erfasst wurden.
 +
#Der Patient unterschreibt die Einwilligungserklärung eigenhändig in papierform und gibt sie dem Arzt.
 +
#Der Arzt bestätigt die Richtigkeit der Angaben, die Datenschutzkonformität des Ablaufs der Einwilligungserteilung und das Vorhandensein der vom Patienten unterschriebenen Kopie.
 
# Der Arzt übermittelt die für die Anlage der Akte erforderlichen Informationen einschließlich einer Kopie der Einwilligung an einen EFA-Provider.
 
# Der Arzt übermittelt die für die Anlage der Akte erforderlichen Informationen einschließlich einer Kopie der Einwilligung an einen EFA-Provider.
 
# Der EFA-Provider legt in einem Aktensystem eine Fallakte gemäß den Vorgaben des Arztes an. Die Berechtigungen zum Zugriff auf die Akte werden gemäß den Vorgaben der Einwilligungserklärung aufgesetzt.
 
# Der EFA-Provider legt in einem Aktensystem eine Fallakte gemäß den Vorgaben des Arztes an. Die Berechtigungen zum Zugriff auf die Akte werden gemäß den Vorgaben der Einwilligungserklärung aufgesetzt.
# Der Arzt kann nun die ihm bereits vorliegenden, EFA-relevanten Dokumente in die Akte einstellen.
+
;Ergebnis:Die Fallakte ist verfügbar. Ihre Konfiguration entspricht den Daten der Einwilligungserklärung und den Vorgaben des Arztes.
 +
;Ausnahmen
 +
*Der Patient willigt nicht in die Nutzung der Fallakte ein.
 +
*Für den Patienten existiert bereits eine Fallakte zum medizinschen Fall.
 +
==== Varianten des Anwendungsszenarios ====
  
== Varianten des Anwendungsszenarios {Cngea.02} ==
+
<tt>Bitte markieren Sie [[cdaefa:Kommentierung_EFAv2.0|Kommentare]] zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.02}</tt>
Das oben skizzierte Szenario der Aktenanlage geht implizit davon aus,
 
* dass alle für die vollständige Anlage einer Fallakte erforderlichen Schritte unmittelbar nach Vorliegen einer 'EFA-relevanten' Diagnose erfolgen, d.h. bevor der über die Akte zu unterstützende Behandlungsprozess beginnt.
 
* dass die Zusammensetzung des EFA-Teilnehmerkreises einer Fallakte patienten-individuell festgelegt wird.
 
Abweichungen von diesen Annahmen führen zu Varianten des oben skizzierten Ablaufs, die bei der konkreten Ausgestaltung der technischen Umsetzung zu berücksichtigen sind.
 
  
=== Variante: Überführung einer bestehenden Fallakte in eine neue Fallakte {Cngea.02.01} ===
+
''Aktuell sind keine Varianten definiert''
Insbesondere wenn die genaue Diagnose vom Patienten benannter Beschwerden schwierig ist und verschiedene Optionen durch unterschiedliche Fachdisziplinen abgeklärt werden müssen, kann die Effizienz dieses Prozesses dadurch erhöht werden, dass eine Fallakte bereits im Rahmen der Diagnosestellung angelegt und genutzt wird.
 
  
Soll die Fallakte auch im Rahmen der Behandlung weitergeführt werden, ist aufgrund des veränderten Nutzungszwecks und des potentiell grundlegend anderen Teilnehmerkreises eine neue Einwilligung des Patienten erforderlich. Faktisch wird damit eine neue Fallakte aufgesetzt, die initial mit den Daten einer bestehenden Fallakte befüllt wird. Nach Aktivierung der neuen Akte wird die vorherige Akte obsolet.
+
==== Abbildung der Szenarien und Varianten auf Interaktionsmuster ====
[[Datei:CIM_EFA_Klonen_var1.png|489px]]
 
  
=== Variante: Ausschnitt einer Fallakte zu einem anderen Zweck verfügbar machen {Cngea.02.02} ===
+
<tt>Bitte markieren Sie [[cdaefa:Kommentierung_EFAv2.0|Kommentare]] zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.03}</tt>
  
In Szenarien wie z.B. der Einholung einer Zweitmeinung durch den Patienten sollen bestimmte Daten einer EFA zu einem anderen Zweck für einen anderen Teilnehmerkreis zugänglich gemacht werden. Grundsätzlich wäre dies durch eine differenziertere Rechtevergabe auf Ebene von Einzeldokumenten sowie eine feingranularare Bindung von Zwecken an Dokumente realisierbar (Bildung von nutzerspezifischen Sichten auf einer Akte). Hierdurch würde aber das aktuell sehr einfach umsetzbare und für die Nutzer sehr angenehm handhabbare Berechtigungskonzept der EFA unterlaufen, was eine geringere Usability zur Folge hätte.
+
{|class="wikitable"
 +
!Interaktion
 +
|[[Datei:CIM_EFA_Anlegen_Singleton1.png|289px]]
 +
|-
 +
!
 +
Funktionalität,
  
Daher sollten für einen anderen Zweck genutzte Ausschnitte einer Fallakte immer als neue Akte angelegt werden. Hierzu wird eine neue Akte mit Ausschnitten der Datenbasis einer bestehenden Akte aufgesetzt.
+
Vorbedingungen,
[[Datei:CIM_EFA_Klonen_var2.png|489px]]
 
  
== Abbildung der Szenarien und Varianten auf Interaktionsmuster {Cngea.03} ==
+
Nachbedingungen
 
+
|
{|class="wikitable" style="text-align: left; cellpadding: 10;"
+
Vorbedingungen:
!Interaktion
 
!Funktionalität, Vorbedingungen, Nachbedingungen
 
!Muster
 
|-
 
|[[Datei:CIM_EFA_Anlegen_Singleton1.png|289px]]
 
|Vorbedingungen:
 
 
* Die Einwilligung des Patienten zur Anlage und Nutzung einer Fallakte liegt vor.  
 
* Die Einwilligung des Patienten zur Anlage und Nutzung einer Fallakte liegt vor.  
 
* Die an der Behandlung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind identifiziert.
 
* Die an der Behandlung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind identifiziert.
 +
* Der Patient ist eindeutig identifiziert und authentisiert (ggf. organisatorisch).
 
Funktionalität:
 
Funktionalität:
 
* Eine neue Fallakte wird für einen Patienten zu einem definierten Zweck angelegt.  
 
* Eine neue Fallakte wird für einen Patienten zu einem definierten Zweck angelegt.  
Zeile 66: Zeile 62:
 
* Eine neue Fallakte ist angelegt und kann von den EFA-Teilnehmern genutzt werden.
 
* Eine neue Fallakte ist angelegt und kann von den EFA-Teilnehmern genutzt werden.
 
* Sofern elektronisch verfügbar, ist die Einwilligung als Dokument aus der Akte abrufbar.
 
* Sofern elektronisch verfügbar, ist die Einwilligung als Dokument aus der Akte abrufbar.
 +
** Die Einwilligungserklärung und Stammdaten sind ggf. auch zur korrekten Identifikation des Patienten zu nutzen.
 
Verpflichtungen:
 
Verpflichtungen:
 
* Es ist nachvollziehbar, welche Person die Akte auf welcher Basis und in welcher Konfiguration angelegt hat.
 
* Es ist nachvollziehbar, welche Person die Akte auf welcher Basis und in welcher Konfiguration angelegt hat.
|Muster '''Fallakte anlegen'''
+
|-
 +
!Muster
 +
|
 +
Muster '''Fallakte anlegen'''
 
*Bereit gestellte Informationen:
 
*Bereit gestellte Informationen:
 
** Patient (identifizierende Daten)
 
** Patient (identifizierende Daten)
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** elektronisches Einwilligungsdokument oder Bestätigung des Arztes, dass eine solche Einwilligung vorliegt
 
** elektronisches Einwilligungsdokument oder Bestätigung des Arztes, dass eine solche Einwilligung vorliegt
 
*Erforderliche Konfigurationsdaten:
 
*Erforderliche Konfigurationsdaten:
** EFA Provider
 
|-
 
|[[Datei:CIM_EFA_Klonen_Singleton2.png|289px]]
 
|Vorbedingungen:
 
* Eine EFA ist zu einem definierten Zweck für einen festgelegten Teilnehmerkreis angelegt.
 
* Der diese Interaktion auslösende EFA-Teilnehmer hat die Berechtigung zum Beschreiben der Akte
 
* Die Einwilligung des Patienten zur Weiterführung der Fallakte zu einem konkretisierten/modifizierten Zweck liegt vor.
 
* Die im Weiteren an der Behandlung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind identifiziert.
 
Funktionalität:
 
* Eine neue Akte wird angelegt.
 
* Die Berechtigungen auf der neuen Akte werden gesetzt.
 
* Die in der bestehenden Akte enthaltenen Dokumente werden mit der neuen Akte verknüpft bzw. in diese kopiert.
 
Nachbedingungen:
 
* Die neue Fallakte kann von den berechtigten EFA-Teilnehmern genutzt werden.
 
* Sofern elektronisch verfügbar, ist die Einwilligung als Dokument aus der Akte abrufbar.
 
* Die vorherige Akte kann deaktiviert werden. Alle Dokumente sind weiterhin über die neue Akte zugreifbar.
 
Verpflichtungen:
 
* Es ist nachvollziehbar, welche Person die Akte auf welcher Basis und in welcher Konfiguration angelegt hat.
 
|Muster '''Fallakte (partiell) klonen'''
 
* Bereit gestellte Informationen:
 
** bestehende Akte
 
** angepasster/konkretisierter Zweck der Akte
 
** Teilnehmerkreis der Akte (identifizierende Daten, Rollen bzw. Autorisierungen)
 
** Gültigkeit der Akte
 
** elektronisches Einwilligungsdokument oder Bestätigung des Arztes, dass eine solche Einwilligung vorliegt
 
* Erforderliche Konfigurationsdaten:
 
** EFA Provider
 
|-
 
|[[Datei:CIM_EFA_Klonen_Singleton2.png|289px]]
 
|Vorbedingungen:
 
* Eine EFA ist zu einem definierten Zweck für einen festgelegten Teilnehmerkreis angelegt.
 
* Der diese Interaktion auslösende EFA-Teilnehmer hat die Berechtigung zum Beschreiben der Akte
 
* Die Einwilligung des Patienten zur Anlage einer weiteren Akte zu anderem Zweck aber mit Inhalten der bestehenden Akte liegt vor.
 
* Die die neue Akte nutzenden Ärzte und Einrichtungen sind identifiziert.
 
Funktionalität:
 
* Eine neue Akte wird angelegt.
 
* Die Berechtigungen auf der neuen Akte werden gesetzt.
 
* Benannte Dokumente der bestehenden Akte werden mit der neuen Akte verknüpft bzw. in diese kopiert.
 
Nachbedingungen:
 
* Die neue Fallakte kann von den berechtigten EFA-Teilnehmern genutzt werden.
 
* Sofern elektronisch verfügbar, ist die Einwilligung als Dokument aus der Akte abrufbar.
 
* Die benannten Dokumente sind über beide Akten zugreifbar.
 
Verpflichtungen:
 
* Es ist nachvollziehbar, welche Person die Akte auf welcher Basis und in welcher Konfiguration angelegt hat.
 
|Muster '''Fallakte (partiell) klonen'''
 
* Bereit gestellte Informationen:
 
** bestehende Akte
 
** angepasster/konkretisierter Zweck der Akte
 
** Teilnehmerkreis der Akte (identifizierende Daten, Rollen bzw. Autorisierungen)
 
** Gültigkeit der Akte
 
** zu übernehmende Dokumente
 
** elektronisches Einwilligungsdokument oder Bestätigung des Arztes, dass eine solche Einwilligung vorliegt
 
* Erforderliche Konfigurationsdaten:
 
 
** EFA Provider
 
** EFA Provider
 
|}
 
|}
  
== Definition der Interaktionsmuster {Cngea.04} ==
+
==== Definition der Interaktionsmuster ====
  
=== Interaktionsmuster: Fallakte anlegen {Cngea.04.01} ===
+
===== Interaktionsmuster: Fallakte anlegen =====
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<tt>Bitte markieren Sie [[cdaefa:Kommentierung_EFAv2.0|Kommentare]] zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.04.01}</tt>
  
 
{|class="wikitable" style="text-align: left; cellpadding: 10;"
 
{|class="wikitable" style="text-align: left; cellpadding: 10;"
Zeile 153: Zeile 102:
 
|
 
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* Die fachlichen Voraussetzungen für die Anlage einer EFA sind gegeben. Insbesondere ist der Zweck der Akte benennbar.
 
* Die fachlichen Voraussetzungen für die Anlage einer EFA sind gegeben. Insbesondere ist der Zweck der Akte benennbar.
* Der die Akte anlegende LE hat mit dem EFA-Provider eine Vereinbarung geschlossen, die den im EFA-Datenschutzkonzept definierten Vorgaben entspricht. Sofern es sich hierbei um eine Datenverarbeitung im Auftrag handelt, muss eine entsprechende Zustimmung des Betroffenen eingeholt werden.
+
* Die organisatorischen und rechtlichen Voraussetzungen für die Anlage einer EFA sind gegeben:
 +
** Der die Akte anlegende LE hat mit dem EFA-Provider eine Vereinbarung geschlossen, die den im EFA-Datenschutzkonzept definierten Vorgaben entspricht. Sofern es sich hierbei um eine Datenverarbeitung im Auftrag handelt, muss eine entsprechende Zustimmung des Betroffenen eingeholt werden.
 +
** Es existiert eine Festlegung zur Besetzung der Rolle des [[cdaefa:Akteure_und_Rollen_der_EFA#Fallaktenmanager|Fallaktenmanagers]] für die anzulegende Akte.
 
* Der LE kann eine sichere Kommunikation mit dem EFA-Provider aufbauen. Beide Akteure können wechselseitig ihre Identität und Authentizität verifizieren.
 
* Der LE kann eine sichere Kommunikation mit dem EFA-Provider aufbauen. Beide Akteure können wechselseitig ihre Identität und Authentizität verifizieren.
 
* Der LE hat den Patienten sicher identifiziert und von diesem Daten erfasst, die auch für andere EFA-Teilnehmer eine eindeutige Identifizierung des Patienten ermöglichen.
 
* Der LE hat den Patienten sicher identifiziert und von diesem Daten erfasst, die auch für andere EFA-Teilnehmer eine eindeutige Identifizierung des Patienten ermöglichen.
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* Die Fallakte ist mit einem Patienten und einem Zweck verknüpft. Beide Angaben sind für berechtigte Teilnehmer - und nur für berechtigte Teilnehmer - einsehbar.  
 
* Die Fallakte ist mit einem Patienten und einem Zweck verknüpft. Beide Angaben sind für berechtigte Teilnehmer - und nur für berechtigte Teilnehmer - einsehbar.  
 
* An die Fallakte sind Berechtigungen gebunden, die einen Zugriff auf registriert und autorisierte EFA-Teilnehmer beschränken.
 
* An die Fallakte sind Berechtigungen gebunden, die einen Zugriff auf registriert und autorisierte EFA-Teilnehmer beschränken.
* Sofern eine elktronische Kopie der Einwilligung bei der EFA-Anlage übergeben wurde, ist diese als Dokument in der Fallakte abrufbar.
+
* Sofern eine elektronische Kopie des Einwilligungsformulars bei der EFA-Anlage übergeben wurde, ist diese als Dokument in der Fallakte abrufbar.
 
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|-
 
!Ausnahmeszenarien
 
!Ausnahmeszenarien
 
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* Für den Patienten besteht bereits eine Fallakte zu dem angegebenen Zweck. Der die neue Akte anlegende Arzt ist nicht zum Zugriff auf die bestehende Akte berechtigt.
+
* Für den Patienten besteht bei dem angesprochenen EFA-Provider bereits eine Fallakte zu dem angegebenen Zweck.  
** Die neue Akte wird als Partition zu der bestehenden Akte hinzugefügt.
+
** Sofern die Einwilligung den expliziten Zusatz enthält, dass mit der neuen Akte eine ggf. bereits zu dem angegebenen Zweck angelegte Akte in die neue Akte überführt werden kann, wird die neue Akte angelegt. Die Partitionen der bestehenden Akte werden mit der neuen Akte verknüpft. Die neu abgegebene Einwilligung ersetzt alle zuvor abgegebenen Einwilligungen. Dem Arzt wird ein Hinweis angezeigt, dass eine bestehende Akte integriert wurde.  
** Die Berechtigungen ergeben sich aus dem bestehenden Kreis von EFA-Teilnehmern und den den bei der Anlage der neuen Partition benannten neu hinzu kommenden Teilnehmern.  
+
** Sofern die Einwilligung keinen solchen Zusatz enthält, wird die Operation mit einer Fehlermeldung abgebrochen.  
* Für den Patienten besteht bereits eine Fallakte zu dem angegebenen Zweck. Der die neue Akte anlegende Arzt ist zum Zugriff auf die bestehende Akte berechtigt.  
 
** Die neue Akte wird als Partition zu der bestehenden Akte hinzugefügt.  
 
** Die Berechtigungen ergeben sich aus dem bestehenden Kreis von EFA-Teilnehmern und den den bei der Anlage der
 
* Für den Patienten besteht bereits eine Fallakte zu dem angegebenen Zweck. Der die neue Akte anlegende Arzt ist zum Zugriff auf die bestehende Akte berechtigt, möchte aber explizit eine zweite Akte mit anderem Nutzerkreis anlegen.  
 
** Die neue Akte muss mit einem differenzierten Zweck angelegt werden.
 
 
|}
 
|}
  
=== Interaktionsmuster: Fallakte (partiell) klonen {Cngea.04.02} ===
+
==== Peer-to-Peer Semantik ====
 +
 
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<tt>Bitte markieren Sie [[cdaefa:Kommentierung_EFAv2.0|Kommentare]] zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.05}</tt>
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 +
Ist ein EFA-Teilnehmer einem EFA-Provider organisatorisch zugehörig, dann legt der EFA-Teilnehmer die neue Fallakte bevorzugt bei diesem EFA-Provider an.
  
tbd (für die Kommentierungsversion der EFA 2.0 von geringer Relevanz, da die Umsetzung über eine Sequenz von auch an anderer Stelle genutzter Kommunikationsmuster erfolgt. Der wesentliche Wert dieses Musters für diese Spezifikation ist, dass damit noch einmal die gegenüber Version 1.2 veränderte Semantik des Fall-Konstrukts verdeutlicht wird.)
+
Ansonsten legen EFA-Teilnehmer eine neue Fallakte immer bei dem EFA-Provider an, mit eine entsprechende Vereinbarung über eine Auftragsdatenverarbeitung besteht. Der Patient ist hierüber zu informieren und muss der Auftragsdatenverarbeitung zustimmen (siehe auch [[DAM_%E2%80%9COffenbarung_im_Rahmen_einer_Auftragsdatenverarbeitung%E2%80%9C|Domänenanalyse zur Auftragsdatenverarbeitung]]).
  
== Peer-to-Peer Semantik {Cngea.05} ==
 
  
Sofern ein EFA-Teilnehmer selber auch als EFA-Provider agiert, wird eine neue Fallakte von diesem Teilnehmer bevorzugt bei diesem "eigenen" Provider angelegt.
 
  
Ansonsten legen EFA-Teilnehmer eine neue Fallakte immer bei dem EFA-Provider an, mit eine entsprechende Vereinbarung über eine Auftragsdatenverarbeitung besteht. Der Patient ist hierüber zu informieren und muss der Auftragsdatenverarbeitung zustimmen (siehe auch [[DAM_%E2%80%9COffenbarung_im_Rahmen_einer_Auftragsdatenverarbeitung%E2%80%9C|Domänenanalyse zur Auftragsdatenverarbeitung]]).
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=== Querverweise und Referenzen ===
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{{NoteBox|'''Referenzen und Querverweise'''
 
* [[cdaefa:EFA_Spezifikation_v2.0|EFA-2.0-Spezifikation]]
 
* [[cdaefa:EFA_Spezifikation_v2.0|EFA-2.0-Spezifikation]]
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<nowiki></nowiki>
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}}

Aktuelle Version vom 26. Januar 2015, 15:44 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens CDA für die elektronische Fallakte.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Anmerkung: Die Kürzel unter den einzelnen Überschriften dienen der Unterstützung des Kommentierungsverfahrens. Bitte geben Sie bei einem Kommentar oder einem Verbesserungsvorschlag zu dieser Spezifikation immer das Kürzel des Abschnitts an, auf den sich Ihr Kommentar bezieht. Alle Kommentare werden in der Lasche "Diskussion" zu der kommentierten Seite gesammelt und gegenkommentiert.
Hinweise zum Kommentierungsverfahren einschließlich aller Formulare und Kontaktadressen finden Sie auf der Seite "Kommentierung EFAv2.0".


Interaktionsmuster zum Anlegen einer EFA

Anwendungsszenario: Anlegen einer Fallakte

Bitte markieren Sie Kommentare zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.01}

CIM EFA Anlegen.png
Vorbedingungen
  • Der Arzt ist ein behandelnder Arzt des Patienten.
  • Der Arzt kann die Identität des Patienten vertrauenswürdig feststellen.
  • Ein kooperatives Behandlungsszenario mit der Erfordernis eines effizienten Datenaustauschs zwischen den behandelnden Einrichtungen liegt vor.
  • Für die Diagnose und den eingeschlagene Behandlungspfad eignet sich für eine Fallakte.
Ablauf
  1. Der Arzt informiert den Patienten über die Fallakte. Er nennt die Vorteile und Risiken der Nutzung der Fallakte und erklärt, welche Daten zwischen welchen Akteuren ausgetauscht werden. Er weist den Patienten darauf hin, dass die Anlage der Fallakte ein freiwilliges Angebot ist und dass er jederzeit die Schließung der Akte verlangen kann ohne dass es einen Abbruch der Behandlung zur Folge hat.
  2. Der Arzt stimmt mit dem Patienten die Modalitäten zur Nutzung der Fallakte ab. Der Zweck der Fallakte wird möglichst konkret erfasst und es wird das Verfallsdatum der Fallakte festgelegt. Hierbei müssen die Vorgaben des regionalen EFA-Verbunds eingehalten werden.
  3. Der Arzt stimmt mit dem Patienten den initialen Kreis der EFA-Teilnehmer ab. Hierfür erläutert der Arzt, welche Fachdisziplinen und Einrichtungen idealerweise in die Behandlung und damit auch in die Teilnahme an der EFA eingebunden sein sollten.
  4. Der Arzt authentifziert den Patienten. Das heißt er stellt dessen Identität vertrauenswürdig ggf. auch mit organisatorischen Mitteln fest.
  5. Der Arzt überführt die Daten der Einwilligungserklärung in ein elektronisches Formular, wenn sie zunächst schriftlich erfasst wurden.
  6. Der Patient unterschreibt die Einwilligungserklärung eigenhändig in papierform und gibt sie dem Arzt.
  7. Der Arzt bestätigt die Richtigkeit der Angaben, die Datenschutzkonformität des Ablaufs der Einwilligungserteilung und das Vorhandensein der vom Patienten unterschriebenen Kopie.
  8. Der Arzt übermittelt die für die Anlage der Akte erforderlichen Informationen einschließlich einer Kopie der Einwilligung an einen EFA-Provider.
  9. Der EFA-Provider legt in einem Aktensystem eine Fallakte gemäß den Vorgaben des Arztes an. Die Berechtigungen zum Zugriff auf die Akte werden gemäß den Vorgaben der Einwilligungserklärung aufgesetzt.
Ergebnis
Die Fallakte ist verfügbar. Ihre Konfiguration entspricht den Daten der Einwilligungserklärung und den Vorgaben des Arztes.
Ausnahmen
  • Der Patient willigt nicht in die Nutzung der Fallakte ein.
  • Für den Patienten existiert bereits eine Fallakte zum medizinschen Fall.

Varianten des Anwendungsszenarios

Bitte markieren Sie Kommentare zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.02}

Aktuell sind keine Varianten definiert

Abbildung der Szenarien und Varianten auf Interaktionsmuster

Bitte markieren Sie Kommentare zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.03}

Interaktion CIM EFA Anlegen Singleton1.png

Funktionalität,

Vorbedingungen,

Nachbedingungen

Vorbedingungen:

  • Die Einwilligung des Patienten zur Anlage und Nutzung einer Fallakte liegt vor.
  • Die an der Behandlung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind identifiziert.
  • Der Patient ist eindeutig identifiziert und authentisiert (ggf. organisatorisch).

Funktionalität:

  • Eine neue Fallakte wird für einen Patienten zu einem definierten Zweck angelegt.
  • Die an der Behandlung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen werden als EFA-Teilnehmer registriert und autorisiert.

Nachbedingungen:

  • Eine neue Fallakte ist angelegt und kann von den EFA-Teilnehmern genutzt werden.
  • Sofern elektronisch verfügbar, ist die Einwilligung als Dokument aus der Akte abrufbar.
    • Die Einwilligungserklärung und Stammdaten sind ggf. auch zur korrekten Identifikation des Patienten zu nutzen.

Verpflichtungen:

  • Es ist nachvollziehbar, welche Person die Akte auf welcher Basis und in welcher Konfiguration angelegt hat.
Muster

Muster Fallakte anlegen

  • Bereit gestellte Informationen:
    • Patient (identifizierende Daten)
    • Zweck der Akte
    • Teilnehmer der Akte (identifizierende Daten, Rollen bzw. Autorisierungen)
    • Gültigkeit der Akte
    • elektronisches Einwilligungsdokument oder Bestätigung des Arztes, dass eine solche Einwilligung vorliegt
  • Erforderliche Konfigurationsdaten:
    • EFA Provider

Definition der Interaktionsmuster

Interaktionsmuster: Fallakte anlegen

Bitte markieren Sie Kommentare zu diesem Abschnitt mit dem Code {Cngea.01.04.01}

Motivation Anlegen einer neuen Fallakte zu einem definierten Zweck.
Akteure und Rollen
Leistungserbringer (LE)
Die Anlage einer Fallakte MUSS durch einen Leistungserbringer initiiert werden. Basis der von Leistungserbringer angeforderten Aktenkonfiguration ist üblicherweise die informierte, schriftliche Einwilligung des Betroffenen. Wenn keine solche Einwilligung vorliegt, kann eine Akte zwar über dieses Interaktionsmuster angelegt werden, es ist jedoch keine Nutzung der Akte und insbesondere kein Zugriff auf die in der Akte registrierten Daten möglich.
EFA-Provider
Der EFA-Provider legt die angeforderte Akte gemäß der vom LE vorgegebenen Konfiguration an. Der EFA-Provider stellt sicher, dass Aktenzugriffe nur durch autorisierte EFA-Teilnehmer im Rahmen der diesen zugewiesenen Rollen erfolgen können.
Interaktion Arzt --> (Patientenidentifikation, Zweck der Akte, [Gültigkeit], [EFA-Teilnehmer], [Einwilligungsformular]) --> EFA-Provider
Vorbedingungen
  • Die fachlichen Voraussetzungen für die Anlage einer EFA sind gegeben. Insbesondere ist der Zweck der Akte benennbar.
  • Die organisatorischen und rechtlichen Voraussetzungen für die Anlage einer EFA sind gegeben:
    • Der die Akte anlegende LE hat mit dem EFA-Provider eine Vereinbarung geschlossen, die den im EFA-Datenschutzkonzept definierten Vorgaben entspricht. Sofern es sich hierbei um eine Datenverarbeitung im Auftrag handelt, muss eine entsprechende Zustimmung des Betroffenen eingeholt werden.
    • Es existiert eine Festlegung zur Besetzung der Rolle des Fallaktenmanagers für die anzulegende Akte.
  • Der LE kann eine sichere Kommunikation mit dem EFA-Provider aufbauen. Beide Akteure können wechselseitig ihre Identität und Authentizität verifizieren.
  • Der LE hat den Patienten sicher identifiziert und von diesem Daten erfasst, die auch für andere EFA-Teilnehmer eine eindeutige Identifizierung des Patienten ermöglichen.
Ablauf
  1. Der LE übermittelt die zur Anlage der Fallakte erforderlichen Informationen an den EFA-Provider.
  2. Der EFA-Provider nimmt die Anfrage entgegen und verifiziert deren Vollständigkeit und Korrektheit.
  3. Der EFA-Provider legt eine Fallakte in der gewünschten Konfiguration an.
  4. Der EFA-Provider setzt die Berechtigungen der Fallakte analog zu den Rollen der benannten EFA-Teilnehmer. Sofern keine Einwilligung des Patienten vorliegt oder keine EFA-Teilnehmer benannt wurden, wird lediglich ein Schreibrecht für die Organisation des LE vergeben.
  5. Sofern im Rahmen der EFA-Anlage eine elektronische Kopie des Einwilligungsformulars übermittelt wurde, wird dieses in der neu aufgesetzten Fallakte abgelegt.
Eingangsinformationen
Patientenidentifikation
Zur Anlage einer Fallakte müssen Angaben zum Patienten übergeben werden, die auch anderen EFA-Teilnehmern die (1) Identifikation des Patienten, (2) die Prüfung der Zuordnung der Akte zum Patienten und (3)das Auffinden der Fallakte anhand von Identitätsinformationen zum Patienten ermöglichen.
Zweck
Der Zweck der Anlage und Nutzung der Fallakte muss möglichst konkret angegeben werden.
Gültigkeit (optional)
Für die anzulegende Fallakte kann eine maximale Gültigkeitsdauer angegeben werden. Diese darf einen beim Provider vorgegebenen Maximalwert nicht überschreiten. Wenn keine Gültigkeitsdauer angegeben ist, wird als Default eine beim Provider vorgegebene Mindest-Gültigkeit angenommen.
EFA-Teilnehmer (optional)
Die Teilnehmer der anzulegenden Fallakte können/sollen bereits bei der Anlage der Akte benannt werden. Zu jedem Teilnehmer sind identifizierende Daten sowie die Rolle im Rahmen der der Fallakte zugrunde liegenden Behandlung anzugeben. Die identifizierenden Daten müssen geeignet sein, einen authentisierten EFA-Nutzer zuverlässig als EFA-Teilnehmer zu identifizieren. Sofern die genutzten Identitätsdaten keinen Abruf von Informationen zu Name, Adresse etc. des Berechtigten erlauben (bzw. entsprechende Verzeichnisse nicht verfügbar sind), müssen zusätzlich zu jedem EFA-Teilnehmer Daten bereit gestellt werden, die dem Patienten und anderen EFA-Teilnehmern eine Identifizierung dieses Teilnehmers anhand von Name und Anschrift erlauben. Wenn bei der Anlage der EFA keine EFA-Teilnehmer benannt werden, werden lediglich Berechtigungen für den Initiator der Aktenanlage eingerichtet.
Einwilligungsformular (optional)
Eine elektronische Kopie der Einwilligungsformulars kann bei der Anlage der Akte übergeben werden. Dieses wird als Dokument in der Akte abgelegt. Der die Aktenanlage initiierende LE stellt sicher, dass die zur Konfiguration der EFA genutzten Angaben zum Patienten und zu den EFA-Teilnehmern mit den vom Patienten im Rahmen der Einwilligung gemachten Vorgaben übereinstimmen.
Nachbedingungen
  • Die Fallakte ist angelegt und für berechtigte EFA-Teilnehmer eindeutig adressierbar. Berechtigte Teilnehmer können Daten in die Akte einstellen und aus dieser auslesen.
  • Die Fallakte ist mit einem Patienten und einem Zweck verknüpft. Beide Angaben sind für berechtigte Teilnehmer - und nur für berechtigte Teilnehmer - einsehbar.
  • An die Fallakte sind Berechtigungen gebunden, die einen Zugriff auf registriert und autorisierte EFA-Teilnehmer beschränken.
  • Sofern eine elektronische Kopie des Einwilligungsformulars bei der EFA-Anlage übergeben wurde, ist diese als Dokument in der Fallakte abrufbar.
Ausnahmeszenarien
  • Für den Patienten besteht bei dem angesprochenen EFA-Provider bereits eine Fallakte zu dem angegebenen Zweck.
    • Sofern die Einwilligung den expliziten Zusatz enthält, dass mit der neuen Akte eine ggf. bereits zu dem angegebenen Zweck angelegte Akte in die neue Akte überführt werden kann, wird die neue Akte angelegt. Die Partitionen der bestehenden Akte werden mit der neuen Akte verknüpft. Die neu abgegebene Einwilligung ersetzt alle zuvor abgegebenen Einwilligungen. Dem Arzt wird ein Hinweis angezeigt, dass eine bestehende Akte integriert wurde.
    • Sofern die Einwilligung keinen solchen Zusatz enthält, wird die Operation mit einer Fehlermeldung abgebrochen.

Peer-to-Peer Semantik

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Ist ein EFA-Teilnehmer einem EFA-Provider organisatorisch zugehörig, dann legt der EFA-Teilnehmer die neue Fallakte bevorzugt bei diesem EFA-Provider an.

Ansonsten legen EFA-Teilnehmer eine neue Fallakte immer bei dem EFA-Provider an, mit eine entsprechende Vereinbarung über eine Auftragsdatenverarbeitung besteht. Der Patient ist hierüber zu informieren und muss der Auftragsdatenverarbeitung zustimmen (siehe auch Domänenanalyse zur Auftragsdatenverarbeitung).