Patient (recordTarget) (Template)

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Participant: Patient (recordTarget)

Template ID <OID für das Template>
General Description Dieses Template spezifiziert, wie die Patientendaten angegeben werden.
Opt. Description
required Dies ist das Grundlagentemplate zur Angabe von Patienten im CDA-Header.

Beschreibung des Headertemplates "Patient"

Das <recordTarget> repräsentiert die Person, an welcher die Untersuchungen durchgeführt wurden. Hier handelt sich immer um genau eine Person - den Patienten. Der Patient wird im CDA-Header eingebunden durch eine patientRole-Klasse, in welcher er die Rolle eines Patienten <patient> annimmt.

Ergänzt wird dieses Primärelement um optionale Zusatzangaben wie Geburtsort, Sprachfähigkeiten sowie Paten.

Einordnung im CDA R-MIM - Identifikation des Patienten

Patient

Abbildung xx: Identifikation des Patienten (Auszug aus dem CDA R-MIM)

Attribute

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act ClinicalDocument Dokument 1..1 M
1 part recordTarget Patient 1..1 M Patient
2 part @typeCode "RCT" CS CNE 1..1 M fix
2 role patientRole 1..1 M
3 role @classCode "PAT" CS CNE 1..1 M fix
3 role id Patient-ID II.DE.PAT 1..* M Identifikation des Patienten:

Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem bzw. den dazugehörigen Nummernkreis hinweist, das mittels Object Identifier (OID) beschrieben wird.

<id extension="8003004447" root="1.2.276.0.76.4...">
3 role addr Adresse AD.DE 0..* optional Die Wohn-Adresse des Patienten ist mindestens anzugeben. Beliebige weitere Adressen, wie etwa eine Pflege-Adresse können angegeben werden.
3 role telecom Kontaktinformationen TEL 0..* optional
4 ent patient Patient 0..1 optional
5 ent name Name des PN.DE 0..* optional Hier werden die "verschiednenen Namen" des Patienten angegeben wie bspw. der aktuelle Name sowie Geburtsname. Aber auch Pseudonyme sind möglich.
5 ent administrativeGenderCode Geschlecht CE CWE 0..1 optional Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten in kodierter Form übertragen. Der Wert muss aus AdministrativeGender (Value Set) stammen. Sowohl @code als auch @codeSystem sind dann verpflichtend.
5 ent birthTime Geburtsdatum TS 0..1 optional Angabe des Geburtsdatums im @value Attribut. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
5 ent maritalStatusCode CE 0..1 optional aus MaritalStatus (Value_Set)
5 role guardian Pate 0..* optional
6 ent Guardian 1..1 M
7 ent providerOrganisation Krankenhaus 0..1 optional derzeit nicht notwendig

Hängt an der Rolle!

8 ent organisation Krankenhaus 1..1 required
5 role birthplace Geburtsort 0..1 optional
6 ent place Geburtsort 1..1 M eigentlicher Geburtsort. In Deutschland wird nur die Stadt angegeben.
7 ent addr Adresse AD.DE.BP 1..1 M
5 lang languageCommunication Sprache 0..* optional Dieser Bereich gibt Auskunft darüber, wie gut der Patient in einer bestimmten Sprache kommunizieren kann.
6 lang languageCode Sprache 1..1 M
7 lang @code Code für die Sprache 1..1 M Um welche Sprache handelt es sich.
6 lang modeCode 0..1 optional "Lesen"oder "Sprechen"?
7 lang @code Code für die Sprache CE 1..1 M Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.60
6 lang proficiencyLevelCode Fertigkeit 0..1 optional "gut" oder "schlecht"?
7 lang @code Code für die Fertigkeit CE 1..1 M Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.61
6 lang preferenceInd BL 0..1 optional Markierung, ob dies die bevorzugte Sprache ist

Folgende Pseudonyme werden vorgesehen:

  1. Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension!
  2. „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern)

Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders.


Beispiel für die CDA-Repräsentation

<!-- Patienten-Daten -->
<recordTarget>
    <patientRole>
        <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>
        <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447" />
        <addr>
            <streetName>Musterstraße</streetName>
            <postalCode>50825</postalCode>
            <city>Köln</city>
        </addr>
        <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>
        <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>
        <patient>
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="19700924"/>
             <birthplace>
               <place>
                 <addr>
                      <city>Köln</city>
                 </addr>
               </place>
             </birthplace>
             <languageCommunication>
               <languageCode code="EN"/>
               <modeCode code="ESP"/>
               <proficiencyLevelCode code="G"/>
               <preferenceInd>true</preferenceInd>
             </languageCommunication>
        </patient>
        <providerOrganization>
            <telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
            <telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
            <addr>
                <streetName>Kölner Landstr.</streetName>
                <houseNumber>240</houseNumber>
                <postalCode>52351</postalCode>
                <city>Düren</city>
            </addr>
        </providerOrganization>
    </patientRole>
</recordTarget>