Medikation-Entry (Template)

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Entry: Medikation

Template ID tbd
verwendetes Template ID:
  • 2.16.840.1.113883.10.20.1.24
  • 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
abgeleitete Templates tbd
generelle Beschreibung Dieser Abschnitt enthält Informationen über die Medikation eines Patienten in kodierter Form.
Erweiterbarkeit offen

Beschreibung

Die Klasse SubstanceAdministration sowie weitere Klassen, die dazu in Beziehung stehen, wird genutzt, um Medikationsangaben zu dokumentieren. Die Klasse SubstanceAdministration repräsentiert dabei die Verordnung/Verabreichung eines Medikaments. In dieser Klasse werden vor allem die Zeitangaben zur Einnahme, Dringlichkeit, Verabreichungsinformationen sowie Dosierung angegeben.

Im einfachsten Fall enthält SubstanceAdministration eine Verordnung mit einer Dosierung zu ein oder mehreren Zeiten. Es kann pro Instanz der Klasse genau eine Dosierung angegeben werden. Wechseln Dosierungen über die Zeit, z. B. „morgens 1 Tablette, mittags 2 Tabletten, abends 1 Tablette" etc., dann wird die Klasse wiederholt genannt mit der jeweiligen Dosierung und den zugehörigen Zeiten. Dies wird im Abschnitt „Dosierung/ Zeitangaben" genauer beschrieben.

Zur Klassifikation des Medikaments führt die consumable Beziehung über die Rolle ManufacturedProduct zu einem LabeledDrug, also im Wesentlichen zu einer Handelspackung, oder eine reine Stoffbeschreibung über Material. Über code wird das Medikament klassifiziert. Im Folgenden werden die Attribute der beteiligten Klassen im Detail beschrieben.

Modell

Cdaab2 medikation entry.gif

Abbildung 2: substanceAdministration (cdampl_sbdam.gif)


Attribute

Lvl Element DT Kard. Opt. Beschreibung
6 Entry M
7 SubstanceAdministration M Die Klasse SubstanceAdministration trägt die eigentliche Verordnung/ Verabreichung.
8 @moodCode INT:

Der Mood-Code der hier spezifizierten Verordnung/Verabreichung ist entweder im Falle einer beabsichtigten Verordnung/Verabreichung INT (Intend) oder im Falle tatsächlicher Verordnungen/Verabreichungen EVN (Event). Verordnungen im Sinne eines Rezeptes (request RQO) sind nicht Gegenstand eines Arztbrief CDA Dokuments.

8 Id II 0..\* Opt. Verordnungsidentifikation : Es ist empfehlenswert, jeder Verordnung eines Medikaments in einem System eine Identifikation zuzuordnen (II). Damit wird eine gezielte Kommunikation über Verordnungen möglich, zum Beispiel der eindeutige Bezug auf Verordnungen.
8 Code CD CWE 0..1 Opt. Verordnungsklassifizierung : Mit diesem optionalen Code kann die Verordnung/Verabreichung klassifiziert werden. Folgende Werte sind in diesem Zusammenhang sinnvoll.

Es ist ein Wert aus ActSubstanceAdministrationCode zu übertragen.

8 text ED 0..1 Opt. Der Hinweistext ist die textliche Repräsentation der Verordnung. Er entspricht dem Text, der in Level 1 / 2 niedergeschrieben ist.
8 statusCode CS CNE 0..1 Opt. Status der Verabreichung

Fix: Active\|completed Der statusCode zeigt an, ob es sich um eine aktive, momentan laufende (active) oder bereits stattgefundene (completed) Verordnung handelt.

8 effectiveTime GTS 0..1 Opt. Zeitangaben zur Verabreichung : effectiveTime trägt die Zeitangaben zu den Einnahmezeitpunkten. Zusätzlich kann der Zeitraum von wann bis wann das Medikament eingenommen werden soll bzw. verabreicht worden ist, mit angegeben werden. Weitere Informationen zu Zeitangaben sind in Abschnitt 1.2.6 zusammengefasst.
8 priorityCode CE CWE 0..1 Opt. Dringlichkeit <= ActPriority

Hiermit wird optional die Dringlichkeit der Verabreichung angedeutet. Es werden hierfür Werte aus der HL7 Codetabelle ActPriority (OID 2.16.840.1.113883.5.7) verwendet. Die zugelassenen bzw. sinnvollen Werte sind der folgenden Tabelle zu entnehmen.

8 routeCode CE CWE 0..1 Opt. Zugangs-/Verabreichungsweg des Medikaments <= RouteOfAdministration

Hiermit wird der Verabreichungsweg des Medikaments angedeutet, d.h.auf welchem Wege das Medikament in den Körper gelangt bzw. eingenommen werden soll. Hierfür wird die HL7 Codetabelle RouteOfAdministration (OID 2.16.840.1.113883.5.112) verwendet. Diese Codetabelle ist sehr umfangreich und im Prinzip in zwei Teile geteilt. Zum einen kann der Zugangsweg über die Methode der Verabreichung, zum anderen über den Ort der Verabreichung angedeutet werden. Die folgende Tabelle ist ein Auszug aus der RouteOfAdministration. Sie stellt die wahrscheinlich am häufigsten verwendeten Zugangswege zusammen.

8 doseQuantity IVL<PQ> 0..1 Opt. Dosierungsangaben: Hier wird die Dosierung angegeben. Dies ist in der Regel die Einzeldosis pro Einnahmezeitpunkt oder ein Intervall von Dosierungen wie zum Beispiel 1-2 Tabletten.
8 maxDoseQuantity RTO<PQ,PQ> 0..1 Opt. Maximale Dosis pro Zeiteinheit : Über dieses Attribut kann die maximale Dosis pro Zeiteinheit angegeben werden. Der Zähler (Nominator) der Verhältnisangabe trägt demzufolge ein Dosisangabe, der Nenner (Denominator) eine Zeitangabe (Periode).
8 Consumable M Zur Klassifikation des Medikaments führt die consumable Beziehung von der SubstanceAdministration über die Rolle ManufacturesProduct zu einem LabeledDrug, also im Wesentlichen zu einer Handelspackung.
9 |ManufacturedProduct M Einzunehmendes Produkt
10 LabeledDrug Opt. Einzunehmende Substanz (über Produkt):

Hier wird über code und name das Medikament klassifiziert. Das Medikament muss entweder über den Code oder über den Namen (oder beides) angedeutet werden.

11 Code CE CWE 0..1 Opt. Klassifizierung des Medikatiomes <= DrugEntity

Mit diesem optionalen Code kann das Medikament klassifiziert werden. Mögliche Codesysteme sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

11 name EN.DE 0..1 Opt. Name des Medikaments: Mit dieser optionalen Bezeichnung kann das Medikament näher beschrieben werden.
10 Material Opt Einzunehmende Arznei (als Stoff)
11 Code CE CWE Opt. Vgl. LabeledDrug.code
11 Name EN.DE Opt. Vgl. LabeledDrug.name
11 lotNumberText ST 0..1 Opt. Zusätzlich kann eine Chargennummer lotNumberText in Textform angegeben werden.
7 preCondition Opt.
8 @typeCode M Fix: PRCN
8 Criterion
9 Text ED 0..1 Konditionale Verabreichungen, z. B. "1 Tablette bei Schmerzen" sind in Level 3 in der Klasse Criterion in Textform zu dokumentieren.

Constraints

  • Eines der Elemente LabeledDrug oder Material muss vorhanden sein.


Vokabularien

ActCode (ActSubstanceAdministrationCode)

OID 2.16.840.1.113883.5.4

Code Bezeichnung Erläuterung
DRUG Drug therapy Medikamentöse Therapie
IMMUNIZ Immunization Impfung


ActPriority

OID 2.16.840.1.113883.5.7

Code Bezeichnung Erläuterung
R routine Routineabhandlung
UR urgent dringend, mit Eile,mit hoher Priorität
PRN as needed Gebrauch„wenn nötig"


RouteOfAmdinistration

OID 2.16.840.1.113883.5.112

Code Bezeichnung Erläuterung
R Routine Routineabhandlung
CHEW Chew, oral kauen, oral
DISSOLVE Dissolve, oral auflösen, oral
SL Dissolve, sublingual auflösen, sublingual
DOUCHE Douche, vaginal Dusche, vaginal
ENEMA Enema, rectal Einlauf, rektal
GARGLE Gargle gurgeln
IV Infusion, intravenous Infusion, intravenös
NASINHL Inhalation, nasal Inhalation, nasal
NEB Inhalation, nebulization Inhalation, vernebelt, nasal
NASNEB Inhalation, nebulization, nasal Inhalation, vernebelt, oral
ORINHL Inhalation, respiratory Inhalation, oral
GINGINJ Injection, gingival Injektion, gingival
IARTINJ Injection, intraarticular Injektion, intraartikulär
IDINJ Injection, intradermal Injektion, intradermal, intrakutan
IEPIDINJ Injection, intraepidermal Injektion, intraepidermal
IVESINJ Injection, intravesicle Injektion, intravesikulär
SQ Injection, subcutaneous Injektion, subkutan
IAINJ Injection, intraarterial Injektion, intraartieriell
IM Injection, intramuscular Injektion, intramuskulär
IVINJ Injection, intravenous Injektion, intravenös
PR Insertion, rectal Einführen, rektal
URETHINS Insertion, urethral Einführen, urethral
VAGINSI Insertion, vaginal Einführen, vaginal
EFT Instillation, enteral feeding tube Einträufeln, Ernährungssonde
IOINSTL Instillation, intraocular Einträufeln, intraokulär
NASALINSTIL Instillation, nasal Einträufeln, nasal
BLADINSTL Instillation, urinary catheter Einträufeln, Ureterkatheter
URETHINSTL instillation, urethral Einträufeln, urethral
IOIRR Irrigation, intraocular Ausspülen, intraokulär
RECIRR Irrigation, rectal Ausspülen, rektal
ORRINSE Rinse, oral Spülung, oral
SUCK Suck, oromucosal Lutschen, oromukosal
URETHSUP Suppository, urethral Suppositorium, urethral
PO Swallow, oral Schlucken, oral
SUBCONJTA Subconjunctival Oberflächlich auftragen, subkonjunktival
TOPICAL Topical Oberflächlich auftragen
BUC Topical application, buccal Oberflächlich auftragen, Wange
GIN Topical application, gingival Oberflächlich auftragen, gingival
SKIN Topical application, skin Oberflächlich auftragen, Haut
TRNSDERM Transdermal Transdermal
TRNSLING Translingual Translingual


Codesysteme für Medikamente

Codesystem Bezeichnung OID
ABDAMED Arzneistoffkennung der ABDA (bislang ohne OID)
ASK Arzneimittel-Stoffkatalog (ASK) Nummer der Bezeichnungsverordnung nach Rechtsverordnung §10 Abs. 6 Nr. 1 Satz 2 des Arzneimittelgesetzes (AMG) \[dama\] 1.2.276.0.76.5.308
ATC atcgm2006
Deutsche Fassung der ATC Codes
(DIMDI) 2006 \[atc, dimdi\]
1.2.276.0.76.5.319
ATC atcgm2007
Deutsche Fassung der ATC Codes
(DIMDI) 2007 \[atc, dimdi\]
1.2.276.0.76.5.320
ATCWidO Amtliche Fassung des ATC-Index mit DDD-Angaben für Deutschland im Jahre2007, erstellt vom Wissenschaftlichen Institut der AOK und DIMDI (bislang ohne OID)
ATCWHO atcwho2007

WHO Fassung der ATC Codes 2007||(bislang ohne OID)

CAS Chemical Abstract Service \[cas\] 2.16.840.1.113883.6.61
ID MACS ID MACS \[idmacs\] 1.2.276.0.76.5.305
PZN Pharmazentralnummer 1.2.276.0.76.4.6


Beispiel

aus PCC

<substanceAdministration classCode=\'SBADM\' moodCode=\'INT\|EVN\'>
  <templateId root=\'2.16.840.1.113883.10.20.1.24\'/>
  <templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7\'/>
  <templateId root=\'\'/>
  <id root=\'\' extension=\'\'/>
  <code code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
  <text><reference value=\'\#med-1\'/></text>
  <statusCode code=\'completed\'/>
  <effectiveTime xsi:type=\'IVL_TS\'>
    <low value=\'\'/>
    <high value=\'\'/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator=\'A\' xsi:type=\'TS\|PIVL_TS\|EIVL_TS\|PIVL_PPD_TS\|SXPR_TS\'>
       :
  </effectiveTime>
  <routeCode code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
  <doseQuantity value=\'\' unit=\'\'/>
  <approachSiteCode code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
  <rateQuantity value=\'\' unit=\'\'/>
  <consumable>
    :
    .
  </consumable>
  <!-- 0..\* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode=\'COMP\' >
    <sequenceNumber value=\'\'/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode=\'RSON\'>
    <act classCode=\'ACT\' moodCode=\'EVN\'>
    <templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1\'/>
    <id root=\'\' extension=\'\'/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
  <entryRelationship typeCode=\'REFR\'>
    <templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3\'/>
        :
        .
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
    <text><reference value=\'\'></text>
    </criterion>
  </precondition>
</substanceAdministation>


als einzunehmende Arznei

<entry> 
  <consumable> 
    <manufacturedProduct> 
      <manufacturedMaterial> 
        ... 
      </manufacturedMaterial> 
    </manufacturedProduct> 
  </consumable> 
</entry>


als einzunehmende Substanz

<entry> 
  <consumable> 
    <manufacturedProduct> 
      <manufacturedLabeledDrug> 
        <code code="2499914" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6"
                 codeSystemName="Pharmazentralnummer"
                 displayName="ESIDRIX Tabl. 50 St"/>
        <name>Esidrix Tabletten</name>
      </manufacturedLabeledDrug> 
    </manufacturedProduct> 
  </consumable> 
</entry>


Felder aus dem AKdÄ-Medikationsplan

Feld- code Bezeichnung Datenfeld Syntax Feldlänge und zulässige Werte Instanz kommt aus der Datenquelle Identität zu Ausdruck
1.1 Identifikation "MP" fix Anlage 2 entsprechend
1.2 Seite von X Länge: 1 Zahl Werte: \[1,2,3\] Software absolut identisch mit Ausdruck
1.3 Gesamtseitenzahl Y Länge: 1 Zahl Werte: \[1,2,3\] Software absolut identisch mit Ausdruck
1.5 Zertifizierungsstatus X 1 Zeichen

"j" oder "n" für ja oder nein||Software||Entsprechend dem Zertifizierungslogo(1.4)

2.1 Patientenname Freitext Länge: 1 – 40 Zeichen Software absolut identisch mit Ausdruck
2.2 Geburtsdatum des Patienten TTMM(j)JJJ Länge: 9 Zeichen

Werte >01.01.1890||Software ||inhalt identisch,Format angepasst

2.3 Ersteller des MP Freitext Länge: 0 - 25 Zeichen Software absolut identisch mit Ausdruck
2.4 Datum der Erstellung TTMM((jj)JJ Länge: 8 Zeichen

Werte >=01.07.2012||Software ||inhalt identisch, Format angepasst.

2.5 Kontaktdaten der Erstellers Freitext Länge: 0 – 50 Zeichen Software absolut identisch mit Ausdruck
2.6 Sonstige Angaben Freitext Länge: 0 – 50 Zeichen Software, Schlüsselworte von Anlage 2 absolut identisch mit Ausdruck
3.1 Wirkstoffname bleibt leer, wenn Arzneimittel über PZN eindeutig identifiziert. über PZN eindeutig zuordenbar
ATC:
mindestens5 stellig
Länge: 5 – 8 Zeichen
Werte: ATC-Code
akueller ATC laut Anlage 1 Die Wirkstoffbezeichnung ist dem ATC-Code entsprechend; Es ist keine PZN verfügbar.
Freitext Länge: 0 - 30 Zeichen Anwender gibt Wert über Software ein Absolut identisch; es ist keine PZN noch ATC-Code verfügbar.
3.2 Handelsname PZN
(ab 1.1.13: PZN-8)
Länge: 7(8 Ziffern) AM-Datenbanken, entsprechend der Fachinformation, AMG §11a Entsprechend
Freitext Länge: 0 - 40 Zeichen Anwender gibt Wert über Software ein absolut identisch mit Ausdruck
3.3 Wirkstärke bleibt leer, wenn Arzneimittel über PZN eindeutig identifiziert. über PZN eindeutig zuordenbar
Freitext Länge: 0 – 8 Zeichen Anwender gibt Wert über Software ein absolut identisch mit Ausdruck
3.4 Darreichungsform Freitext Länge: 0 – 7 Zeichen Anwender gibt Wert über Software ein absolut identisch mit Ausdruck
3.5 Dosierschema Freitext Länge: 0 – 10 Zeichen Anwender gibt Werte über Software ein absolut identisch mit Ausdruck
Form "XYZ" Länge: 3 Zeichen
Werte: \[0 .. 9,1/2,1/4,-\]
Anwender gibt Wert über Software ein entsprechend, andere Formatierung
Form "WXYZ" Länge: 4 Zeichen Werte: \[0 .. 9,1/2,1/4,-\] Anwender gibt Wert über Software ein entsprechend, andere Formatierung
3.6 Dosierungseinheit Freitext Länge: 0 – 7Zeichen Anwender gibt Wert über Software ein absolut identisch mit Ausdruck
3.7 Hinweise Freitext Länge: 0 - 35 Zeichen Anwender gibt Wert über Software ein, wird ggf. durch die Software unterstützt absolut identisch mit Ausdruck
3.8 Behandlungsgrund Freitext Länge: 0 – 25 Zeichen Anwender gibt Wert über Software ein, wird ggf. durch die Software unterstützt absolut identisch mit Ausdruck
4.1 Zwischenüberschrift mit Kennung "\#" + Freitext Länge: 0 – 31 Zeichen Entweder Anhang B oder vom Anwender oder der Software vorgegeben. identisch, "\#" ist die Kennung, dass es sich um eine Zwischen-überschrift handelt
\#xyz Länge: 4 Zeichen Werte: xyz sind Ziffern nur aus dem Codebereich 41z zulässig. Anlage 2 Text-Code-Tabelle aus Anlage 2
4.2 Überschrift X Länge: 1 Zeichen Wert: "¦" Durch den Anwender gesetzt, Anlage 2 Entsprechend
4.3 Sonstige Hinweise Freitext Länge: 0 – 200 Zeichen Anwender gibt Wert über Software ein absolut identisch mit Ausdruck
5.1 Versionsnummer der Spezifikation (X)XY Länge: 2 – 3 Ziffern ist in der Software hinterlegt Entsprechend,andere Formatierung
5.2 Datum der Version Wird nicht im Barcode genutzt.
5.3 Länderkennzeichen XY Länge: 2 Zeichen Wert: "DE" wird von der Software Automatisch gesetzt, Anlage 1 und 2 absolut identisch mit Ausdruck
5.4 Herstellerangabe Nicht im Barcode enthalten; obliegt dem Hersteller, wie dieses Feld zu füllen ist. Ohne Entsprechung, kein Transfer im 2DBarcode notwendig
5.5 Freifeld ohne Entsprechung