cdaab2:Massnahme-Section (Template)

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Section: Massnahme

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates	cdaab2:Massnahme-Entry_(Template)
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	Dieser Abschnitt enthält Informationen über Massnahmen.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

In dem Abschnitt Therapie werden u. a.

• Fachspezifische Eingriffe
• Operationen
• Strahlentherapie
• Lichttherapie
• Psychiatrische Therapie

abgebildet.

Damit ist die Weitergabe von Freitextprozeduren oder Prozeduren ohne OPS möglich.

Behandlungsmaßnahmen, die direkt den Patientenzustand verändern, werden als Procedure Klasse in Level 3 wiedergegeben. In diesem Leitfaden sind diese Prozeduren als bereits stattgefundene (ab-rechnungsrelevante) Behandlungsmaßnahmen klassifiziert.

Modell

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	M	Abschnitt mit dem Text
2	act	@classCode	CD CWE	1..1	F	"DOCSECT"
2	act	@moodCode	CD CWE	1..1	F	"EVN": Der Mood-Code der hier spezifizierten Prozeduren ist immer EVN (Event), da es sich immer um stattgefundene Prozeduren handelt.
2	act	id	II	0..1	O	Prozedur-Identifikationsnummer Es ist empfehlenswert, jeder Einzelprozedur in einem Anwendungssystem eine Identifikation zuzuordnen (II). Damit wird eine gezielte Prozeduren-Kommunikation möglich, zum Beispiel das Zuordnen von Prozeduren beim Update / Änderung bzw. Löschen von Angaben.
2	act	code	CD CWE	0..1	O	Prozedur-Klassifizierung (Prozedurtyp) Hiermit wird der Typ der Prozedur/Massnahme spezifiziert. Für die Codierung der Prozeduren muss der OPS in der deutschen Fassung \[ops2006\], mit der OID 1.2.276.0.76.5.310 benutzt werden. Erforderlich bei Level-2-Kodierung. Neben den verpflichtend anzugebenden OPS-Codes können auch zusätzlich alternative Codierungen spezifiziert werden. Diese werden als Übersetzung (translation) zusammen mit dem ursprünglichen Code angegeben. Zu beachten ist, dass bei OPS Codes ebenfalls eine Seitenlokalisation mitgegeben werden muss (siehe dazu Abschnitt 6.6.5.9 „Seitenlokalisation" bei Diagnosen).
2	act	negationInd	BL	0..1	O	Negations-Indikator Wenn der negationInd auf true gesetzt ist, wird die Prozedur negiert/verneint. Das Modelattribut negationInd ist als Structural Attribute im root Element der Procedure zu finden (siehe unten). Wenn negationInd auf „true" gesetzt ist, bedeutet dies, dass die Behandlungsmaßnahme als Ganzes negiert wird. Davon sind andere Eigenschaften wie Procedure.id oder Procedure.code und eventuelle Beteiligte nicht berührt. Diese Eigenschaften behalten ihre Bedeutung. Zum Beispiel bleibt der Autor ein Autor trotz einer negierten Prozedur. Eine negierte „Appendektomie" beispielsweise bedeutet, dass der Autor bestätigt, dass diese nicht stattgefunden hat und dass er dies mit derselben Bestimmtheit sagen kann, als wäre die Behandlungsmaßnahme nicht negiert.
2	act	title	ST	0..1	O	Überschrift für den Abschnitt.
2	act	text	ST	1..1	R	Hier wird die eigentliche Massnahme platziert. Die Formatierung kann mit HTML Markup vorgenommen werden: Hier können ergänzende (ausführlichere) Erläuterungen zur Prozedur angegeben werden, so vorhanden. Die Prozedur in Textform (Langtext) ist nicht der Text aus dem Codierschlüssel des OPS, sondern enthält zusätzliche Informationen.
2	act	statusCode	CD CWE	1..1	F	"completed" Der statusCode der hier spezifizierten Prozeduren ist immer completed, da es sich immer um eine abgeschlossene Behandlungsmaßnahme handelt.
2	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Zeitangabe Prozedur: Zeitangaben, von wann an (bis wann) die Prozedur durchgeführt wurde. Dies ist in der Regel ein Zeitpunkt.
2	act	methodCode	CE	0..*	O	Klassifizierung der Methode: Hier wird die Methode näher spezifiziert, mit der die Behandlung durchgeführt wurde bzw. das Ergebnis erreicht wurde. Das Attribut wird im Rahmen dieses Leitfadens zunächst nicht verwendet. Beim OPS Code ist die Behandlungsmethode bereits im Code enthalten.
2	act	approachSiteCode	CD	0..*	O	Klassifizierung der Zugangsmethode: Der anatomische Situs oder das System, über das die Behandlungsmaßnahme ihr Ziel erreicht. Zum Beispiel kann eine Nephrektomie als trans-abdominaler Eingriff oder mit retroperitonealem Zugang ausgeführt werden. Dieses Klassenattribut wird im Rahmen dieses Leitfadens zunächst nicht verwendet. Beim OPS Code ist die Zugangsmethode bereits im Code enthalten.
2	act	targetSiteCode	CD CWE	0..*	O	Klassifizierung des Zielgebiets: Der anatomische Situs oder das System, auf das die Behandlungsmaßnahme abzielt. Dieses Klassenattribut wird im Rahmen dieses Leitfadens zunächst nicht verwendet.
3	act	entry	ST	0..1	O
3	rel	relationship
4	rel	@typeCode
4	act	externalObservation
5	act	@classCode	CD CWE	1..1	F	"DOCSECT"
5	act	@moodCode	CD CWE	1..1	F	"EVN"
5	act	id	II	0..1	O
5	act	code	CD CWE	0..1	O
3	part	author
4	part	@typeCode	CD CWE	1..1	F	"AUT"
4	part	time	TS	1..1	R
4	role	assignedAuthor
5	role	@classCode	CD CWE	1..1	F	"ASSIGNED"
5	role	code	CD CWE	1..1	R
5	role	addr	AD.DE	0..1	O	Adresse
5	role	telecom	TEL.DE	0..1	O	Kontaktinformationen
5	ent	Person
6	ent	@classCode	CD CWE	1..1	F	"PSN"
6	ent	@determinerCode	CD CWE	1..1	F	"INSTANCE"
6	ent	name	PN.DE	0..1	O	Name der Person

Beispiel

  <section>
    <code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
          codeSystemName="LOINC"/>
    <title>Maßnahmen / Behandlungen</title>
    <text>
      <list>
        <item>24.11.2005:
          <content ID="proc-1">Sonographie der männlichen 
             Geschlechtsorgane</content>
        </item>
      </list>
    </text>

    <!-- Entry-Level-Template -->
    <entry>
      <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
        <code code="3-00d" codeSystem="1.2.276.0.76.5.310" 
              codeSystemName="ops2006">
          <originalText>
            <reference value="\#proc-1"/>
          </originalText>
          <qualifier>
            <name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
           <value code="B" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
          </qualifier>
        </code>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime value="200511241517"/>
      </procedure>
    </entry>
  </section>