ICD-Diagnose Entry (Template)

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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K
K
 
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
  
=Entry: ICD-Diagnosen=
+
==Entry: ICD-Diagnose (allgemein)==
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | ?????
+
|bgcolor="ddddff"| || bgcolor="ddddff"| Template-Metadaten
 
|-
 
|-
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Diagnosedaten definiert.
+
|bgcolor="ddddff"|Template-Typ|| Entry  
 
|-
 
|-
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
+
|bgcolor="ddddff"|Template ID||
 
|-
 
|-
| ???? || O ||
+
|bgcolor="ddddff"|generischeres Template ||
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|genutztes Templates || 
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|nutzende Templates || 
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|abgeleitete Templates || 
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Schwester-Templates || 
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Generelle Beschreibung|| Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Diagnosedaten definiert.
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|allg. Erläuterung|| [[IG:Diagnoseleitfaden]]
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Verhältnis zu IHE|| neu
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Ballotierungsstatus|| in Arbeit
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Erweiterbarkeit|| geschlossen
 
|}
 
|}
  
=Darstellung des Diagnosemodells in HL7 V3=
+
===Einleitung: ICD-10 GM codierte Diagnosen===
 +
 
 +
Die „International Statistical Classification of Diseases" (ICD) ist ein Klassifizierungssystem für Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Sie ist hierarchisch gegliedert. Die ICD-10-GM ist als deutsche Abwandlung (German Modification) eine länderspezifische Variante der ICD-10 der WHO.
 +
Die Krankheiten werden über alphanumerische Codes klassifiziert. Jede Krankheit ist einem Code eindeutig zugeordnet. Bei den Codes handelt es sich überwiegend um so genannte Primärdiagnoseschlüssel, die alle Informationen zur Verschlüsselung der jeweiligen Krankheit beinhalten. Zusätzlich liegen in der ICD-10 Sekundärdiagnoseschlüssel vor, die ergänzende Informationen enthalten. Sekundärdiagnoseschlüssel sind in der Klassifikation selbst eindeutig mit einem Stern (*) oder Ausrufezeichen (!) als Zusatzkennzeichen des Codes gekennzeichnet. Sie sind nur in Verbindung mit einer Primärdiagnose zu verwenden. Primärdiagnosecodes führen kein Kennzeichen oder ein Kreuz (+).
 +
Beispiel.: E14.30+, H28.0*  ICD-10 Code für "Diabetes mellitus mit Katarakt"
 +
 
 +
====ICD-10 Code Begrifflichkeiten====
 +
Zur Verschlüsslung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung wird seit dem 01.01.2004 die ICD-10-GM verwendet. Bei der Codierung der Diagnosen müssen im stationären Bereich (§ 301) die Deutschen Codierrichtlinien beachtet werden und die durch das BMG genehmigte Codeerweiterungen. Auf diese und die Codeerweiterungen wird im folgendem eingegangen. Für den ambulanten Bereich gilt die WHO-Tabelle mit BMG-Ergänzungen.
 +
 
 +
====Kreuz–Stern Diagnosen, Ausrufezeichen (!)====
 +
Bei der ICD-10 GM wird zwischen Primär- und Sekundärcodes unterschieden. Primärcodes sind Codes ohne Kennzeichen und Codes mit einem Kreuz. Sekundärcodes sind Codes mit einem Stern oder einem Ausrufzeichen. Um die Begrifflichkeiten näher zu beschreiben, werden hier einige Zitate aus der Broschüre „Basiswissen Kodieren" (DIMDI, Basis) aufgeführt.
 +
„ .. Der Code für die Ätiologie einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet und die Organmanifestation mit einem Stern (*). Hierbei darf der Stern-Code aber nie alleine verwendet werden. Der Kreuz-Code ist der Primärcode."
 +
Weiterhin gilt:
 +
''„ ... Als Sterncodes darf man nur diejenigen Codes verwenden, die in der ICD-10-GM explizit als solche definiert sind..."''
 +
'' „... Zulässig ist es hingegen, den Code für eine Grunderkrankung mit einem Kreuz zu ergänzen, wenn für die Krankheitsmanifestation ein passender Sterncode zur Verfügung steht..."''
 +
''„... Manche Codes sind mit einem Ausrufezeichen (!) gekennzeichnet. Hierbei handelt es sich um Zusatzcodes, die eine Krankheit näher beschreiben oder deren Schweregrad abgrenzen. Diese Codes dürfen ebenfalls nicht alleine stehen..."''
 +
 
 +
Daraus folgt, dass eine Diagnose mindestens durch einen Primärcode beschrieben wird und falls notwendig, durch die zusätzliche Angabe von Sekundärcodes. Der Primär- bzw. der Sekundärcode selbst setzt sich zusammen aus einer alphanumerischen Zeichenkette, welche den Code repräsentiert und einen Code-Zusatzkennzeichen (†, *, !).
 +
 
 +
====Seitenlokalisation====
 +
Zur Angabe der Seitenlokalisation wird hier ein Abschnitt aus der „ICD-10-Bekanntmachung des BMGS" vom 21.10.2004 zitiert.
 +
''„.. ''
 +
''Für die Anwendung des ICD-10-GM gilt Folgendes:''
 +
''Zur Spezifizierung der Diagnoseangaben für die Seitenlokalisation darf eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden:''
 +
''– rechts: R''
 +
''– links: L''
 +
''– beidseitig: B ..." (BMGS, 2004)''
 +
Daraus ergibt sich, dass es möglich sein muss, zu jedem ICD-10 Code eine Seitenlokalisation anzugeben.
 +
Anmerkung: Die Seitenlokalisation kann für den Primärcode ein anderer sein als für den Sekundärcode.
 +
 
 +
Beispiel: <br/>
 +
C50.4 R Mamma Ca - rechts<br/>
 +
J91* L Pleuraerguss bei sonstiger Erkrankung - links
 +
 
 +
In der Tumordokumentation gilt die erweiterte Tabelle.
 +
Anmerkung: In manchen Fällen ist die Benutzung des Begriffs „beidseits" notwendig.
 +
 
 +
====Diagnosesicherheit====
 +
'' „... Für die Anwendung der ICD-10-GM nach § 295 SGB V (ambulanter Bereich) gilt zusätzlich Folgendes: ''
 +
''Zur Angabe der Diagnosesicherheit ist eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen anzugeben (obligatorische Anwendung''
 +
''– für eine ausgeschlossene Diagnose: A''
 +
''– für eine Verdachtsdiagnose: V''
 +
''– für einen symptomlosen Zustand nach der betreffenden Diagnose: Z''
 +
''– für eine gesicherte Diagnose: G..." (BMGS, 2004)''
 +
Das heißt, wird eine Diagnose im Rahmen einer „Abrechnung ärztlicher Leistungen" (§295 SGB V) angegeben, ist neben der Angabe des ICD-10 Codes, die Angabe der Diagnosesicherheit zwingend erforderlich. Im stationären Bereich dürfen diese Angaben nicht verwendet werden.
 +
(siehe Änderung zu 3.9)
 +
===Darstellung des Diagnosemodells in HL7 V3===
  
==Zusammenfassung==
 
 
Die Diagnose wird in HL7 V3 über die Klasse Observation dargestellt. Die Klasse ist, wie in Abbildung 1: Klasse Observation gezeigt aufgebaut.
 
Die Diagnose wird in HL7 V3 über die Klasse Observation dargestellt. Die Klasse ist, wie in Abbildung 1: Klasse Observation gezeigt aufgebaut.
  
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Abbildung 1: Klasse Observation
 
Abbildung 1: Klasse Observation
  
Auf die genauere Beschreibung der einzelnen Klassen und die verwendeten Datentypen wird hier verzichtet. Nähere Informationen dazu sind der HL7 V3-Dokumentation oder dem Datentypen-Leitfaden (\[HL7 Datentypen\]) zu entnehmen.
+
Auf die genauere Beschreibung der einzelnen Klassen und die verwendeten Datentypen wird hier verzichtet. Nähere Informationen dazu sind der HL7 V3-Dokumentation oder dem Datentypen-Leitfaden (HL7 Datentypen) zu entnehmen.
 +
 
  
In den folgenden Abschnitten wird beschrieben, wie die einzelnen Elemente der in Kapitel 3 beschriebenen Diagnosemerkmale, über die Klasse'' Observation ''dargestellt werden.
+
===Attribute===
 +
 
 +
In den folgenden Abschnitten wird beschrieben, wie die einzelnen Elemente der beschriebenen Diagnosemerkmale, über die Klasse ''Observation'' dargestellt werden.
  
==Freitext==
 
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
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! RIM  
 
! RIM  
 
! Name
 
! Name
! Desc
 
 
! DT  
 
! DT  
 
! Kard  
 
! Kard  
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|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|Observation
 
|Observation
|Diagnose
 
 
|
 
|
 
|0..*
 
|0..*
 
|
 
|
 +
|Diagnose
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 
|
 
|
 +
|0..1
 +
|F
 +
|Das Attribut ''@moodCode'' beschreibt, wie der Inhalt einer ''Act''-Klasse zu interpretieren ist. Für die Klasse ''Observation'', die eine Diagnose beschreibt, hat das Attribut den festen Wert EVN. Damit wird ausgedrückt, dass es sich um eine Dokumentation eines vorangegangenen Ereignisses handelt, also um die Dokumentation des Ergebnisses einer Beobachtung. <br/>
 +
"EVN"
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|
 +
|0..1
 +
|F
 +
|Das Attribut ''@classCode'' spezifiziert den Haupttyp des Akts, der über eine Instanz repräsentiert wird. Über eine Klasse ''Observation'' wird immer eine ''Observation ''(Beobachtung) dargestellt. Somit hat das Attribut ''@classCode'' den festen Wert OBS. In der XML-Struktur wird das Attribut als XML-Attribut des Elements Observation dargestellt.
 +
Die Angabe des Attributs in der XML-Strukur ist optional. Wird es nicht angegeben, geht das empfangende System von dem festen Wert aus und verwendet diesen zur weiteren Verarbeitung.<br/>
 +
"OBS"
  
 
|-
 
|-
 
|2
 
|2
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|value
+
|id
|Diagnosefreitext
+
|SET <II>
|ST
 
 
|0..1
 
|0..1
|optional
+
|O
 +
|<h4>Identifikation</h4>
 +
Über das Attribut ''id'' kann die Diagnose eine eindeutige Identifikation innerhalb eines Systems erhalten. Für die Verarbeitung von Diagnosedaten über ein rechnergestütztes System ist die Vergabe von Ids empfehlenswert, um gezielt auf den Datensatz der Diagnose zugreifen zu können. In der XML-Repräsentation wird die Diagnose-ID im Attribut ''@extension'' und die OID des Systems im Attribut ''@root'' angegeben.
 +
Sollen für Diagnosen später Änderungen oder Löschungen kommuniziert werden, ist eine eindeutige Referenzierung über diese Identifikation unerlässlich.
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|R
 +
|<h4>Diagnosetyp</h4>
 +
Im XML-Attribut ''@code'' wird der Klassifizierungscode angegeben im Attribut ''@codeSystem'' die OID des Codierungssystems (siehe auch Anhang 10).
 +
 
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|1..1
 +
|R
 
|
 
|
 +
  
 
|-
 
|-
 
|3
 
|3
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|orginalText
+
|@codeSystem
|Diagnosefreitext
+
|
 +
|1..1
 +
|R
 +
|
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|negationInd
 +
|BL
 +
|0..1
 +
|O
 +
|<h4>Negation</h4>
 +
Das Attribut ''@negationInd'' ist vom Datentyp BL und hat damit die Ausprägungen "true" oder "false". Wird das Attribut mit „true" angegeben, so wird ausgesagt, dass die über die ''Observation''-Klasse beschriebene Beobachtung negiert wird. In Bezug auf die Diagnosendarstellung bedeutet das, dass die beschriebene Diagnose nicht zutrifft.
 +
Die Angabe des Attributs ist optional. Wird es nicht angegeben, geht das empfangende System von dem Default-Wert aus und verwendet diesen zur weiteren Verarbeitung. Der Default–Wert ist „false".
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|statusCode
 +
|
 +
|1..1
 +
|F
 +
|<h4>Status</h4>
 +
Über dieses Attribut wird der Status, in dem der beschriebene Act sich befindet, angegeben. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Diagnose wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut ''statusCode'' der feste Wert „completed" vorgegeben.
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|text
 
|ST
 
|ST
 
|0..1
 
|0..1
|optional
+
|O
|Die Darstellung der Freitextbezeichnung der Diagnose erfolgt über das Element ''value'' und dessen Unterelement ''orginalText''. Über das Element ''orginalText'' wird die wörtliche Bezeichnung der konkreten Diagnose angegeben, die im Element ''value'' codiert dargestellt wird. Ist die Angabe eines Diagnosekodes nicht erforderlich oder ist dieser unbekannt, so ist im Element ''value'' das Attribut @''nullFlavour'' mit aufzuführen. Mit diesem Attribut wird das Fehlen der Codierung begründet. Der Wert „NAV" (temporarily unavailable) sagt aus, dass (noch) keine Code-Informationen vorliegen. Weitere mögliche Werte sind der HL7-Dokumentation zu entnehmen.
+
|<h4>Diagnoseerläuterung</h4>
 +
Der erläuternde Text zu einer Diagnose wird über das Attribut ''@text'' abgebildet. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus.
  
 
|-
 
|-
|5
+
|2
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|@language
+
|effectiveTime
|Sprache
+
|IVL<TS>
 +
|0..1
 
|
 
|
 +
|<h4>Diagnosezeitraum</h4>
 +
Das Attribute ''effectiveTime'' der Klasse ''Observation'' gibt den Zeitraum an, für den die beschriebene Beobachtung für den Patienten gültig (klinisch relevant) ist bzw. war. In Bezug auf die Darstellung einer Diagnose, handelt es sich um den Diagnosezeitraum, der über das Element ''effectiveTime'' abgebildet wird. Über das Unterelement ''low'' wird das Startdatum des Zeitraums angegeben, über das Unterelement ''high'' das Enddatum. Sowohl das Element ''low'' als auch das Element ''high'' können alleine angegeben werden.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|CD
 
|0..1
 
|0..1
|optional
+
|O
|Über das Attribut @''language'' des Element ''orginalText'' kann die Sprache des Textinhalts definiert werden.
+
|<h4>Diagnosecode und Text</h4>
 +
Die Darstellung eines Diagnosecodes und des zum Code gehörenden Text erfolgt über das Attribut ''value'' der Klasse ''Observation''. Das XML-Attribut ''@code'' des Elements ''value ''enthält'' ''den Diagnosecode, das XML-Attribut ''@displayName'' enthält den zum Code gehörenden Text.
 +
Die strukturierte Darstellung für eine ICD-10 codierte Diagnose sieht wie folgt aus.
  
|}
+
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Diagnosecode
  
<syntaxhighlight lang="xml">
+
|-
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
+
|3
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
+
|bgcolor="ff8888"|act
    ...
+
|@codeSystem
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NAV">
+
|
<originalText>
+
|1..1
Rektumkarzinom mit Höhenlokalisation ab Anokutanlinie/Linea dentata
+
|M
</originalText>
+
|<h4>Codesystem für den Diagnosecode</h4>
</value>
+
Im XML-Attribut ''@codeSystem'' ist die OID für den ICD-10-GM in der jeweils gültigen Version angegeben.
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
  
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|0..1
 +
|O
 +
|<h4>Name des Codesystem für den Diagnosecode</h4>
 +
Die Angabe des XML-Attributes ''@codeSystemName'' enthält den offiziellen Namen des Codiersystems.
  
==Diagnosecode und Text==
+
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|orginalText
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|O
 +
|<h4>Freitext</h4>
 +
Die Darstellung der Freitextbezeichnung der Diagnose erfolgt über das Element ''value'' und dessen Unterelement ''orginalText''. Über das Element ''orginalText'' wird die wörtliche Bezeichnung der konkreten Diagnose angegeben, die im Element ''value'' codiert dargestellt wird. Ist die Angabe eines Diagnosekodes nicht erforderlich oder ist dieser unbekannt, so ist im Element ''value'' das Attribut @''nullFlavour'' mit aufzuführen. Mit diesem Attribut wird das Fehlen der Codierung begründet. Der Wert „NAV" (temporarily unavailable) sagt aus, dass (noch) keine Code-Informationen vorliegen. Weitere mögliche Werte sind der HL7-Dokumentation zu entnehmen.
  
{| class="hl7table"
+
|-
! Lvl
+
|4
! RIM
+
|bgcolor="ff8888"|act
! Name
+
|@language
! Desc
+
|
! DT
+
|0..1
! Kard
+
|O
! Conf
+
|<h4>Sprache</h4>
! Beschreibung
+
Über das Attribut @''language'' des Element ''orginalText'' kann die Sprache des Textinhalts definiert werden.
  
 
|-
 
|-
|1
+
|2
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|value
 
|value
|Diagnosecode
 
|CD
 
|\[0..1\]''
 
 
|
 
|
|Die Darstellung eines Diagnosecodes und des zum Code gehörenden Text erfolgt über das Attribut ''value'' der Klasse ''Observation''. Das XML-Attribut ''@code'' des Elements ''value ''enthält'' ''den Diagnosecode, das XML-Attribut ''@displayName'' enthält den zum Code gehörenden Text.
+
|0..1
Die strukturierte Darstellung für eine ICD-10 codierte Diagnose sieht wie folgt aus.
+
|O
|}
+
|Diagnosesicherheit
  
<syntaxhighlight lang="xml">
+
|-
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
+
|3
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
+
|bgcolor="ff8888"|act
...
+
|qualifier
<!-- ICD-Code einer Diagnose -->
+
|CR
<value xsi:type="CD" code="I01.0"
+
|0..1
displayName="Akute rheumatische Perikarditis"
+
|O
codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="icd10gm2006"/>
+
|<h4>Diagnosesicherheit</h4>
...
+
Die Angabe der Diagnosesicherheit wird über ein Kindelement ''qualifier'' des Elements ''value'' abgebildet.
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
  
Im XML-Attribut ''@codeSystem'' ist die OID für den ICD-10-GM in der jeweils gültigen Version angegeben. Die Angabe des XML-Attributes ''@codeSystemName'' enthält den Namen des Codiersystems unter dem es im OID-Register zu finden ist.
+
|-
Bei der Angabe eines Diagnosecodes sind mindesten die XML-Attribute ''@code'' und ''@codeSystem'' anzugeben.
+
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|name
 +
|
 +
|1..1
 +
|R
 +
|Über das Attribut ''@code'' im Element ''name ''wird die Bezeichnung für den Qualifier angegeben. Die Diagnosesicherheit wird aus der unten gezeigten Tabelle entnommen. Im Attribut ''@codeSystem'' wird die OID der Systems angegeben, welches den Qualifiernamen beinhaltet (s. u.). Die Angabe zur Diagnosesicherheit selbst wird im Attribut ''@code'' des Elements ''value'' abgebildet.
 +
In der ambulanten Versorgung (§ 295 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit obligatorisch. In der stationären Versorgung (§ 301 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit verboten, d.h. sie dürfen nicht verwendet werden.
  
==Diagnosetyp==
 
  
{| class="hl7table"
+
|-
! Lvl
+
|5
! RIM
+
|bgcolor="ff8888"|act
! Name
+
|@code
! Desc
+
|
! DT
+
|1..1
! Kard
+
|R
! Conf
+
|
! Beschreibung
 
  
 
|-
 
|-
|1
+
|5
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|code
+
|@codeSystem
|Klassifizierungscode
+
|
|CD CW
+
|1..1
|\[1..1\]''
+
|R
 
|
 
|
|Im XML-Attribut ''@code'' wird der Klassifizierungscode angegeben im Attribut ''@codeSystem'' die OID des Codierungssystems (siehe auch Anhang 10).
 
|}
 
  
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 
<code code="DX" codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
 
  ...
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
  
==Diagnosedatum==
+
|-
{| class="hl7table"
+
|4
! Lvl
+
|bgcolor="ff8888"|act
! RIM
+
|value
! Name
+
|
! Desc
+
|1..1
! DT
+
|
! Kard
+
|
! Conf
+
 
! Beschreibung
+
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|1..1
 +
|
 +
|
  
 
|-
 
|-
|1
+
|5
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|author.time
+
|@codeSystem
|Diagnosedatum
+
|
|IVL<TS>
+
|1..1
|\[0..1\]''
+
|
 
|
 
|
|Das Diagnosedatum gibt an, wann die Krankheit diagnostiziert wurde. Das Diagnosedatum muss nicht gleich dem Dokumentationsdatum sein.
 
|}
 
  
Das Diagnosedatum wird über die Klasse ''author'' dargestellt, welche als ''Participation'' mit der Klasse ''Observation'' verbunden ist.
+
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|targetSiteCode
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|O
 +
|<h4>Lokalisation</h4>
 +
Die Lokalisation zu Diagnosen wird über das Element ''targetSiteCode'' angegeben. Wird die Lokalisation im Freitext angegeben, erfolgt die Darstellung über das Unterelement ''orginalText''. Bei fehlender Codierung muss im Element ''targetSiteCode'' das Attribut ''@nullFlavor ''angegeben werden.
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|author
 +
|
 +
|0..1
 +
|O
 +
|Das Diagnosedatum wird über die Klasse ''author'' dargestellt, welche als ''Participation'' mit der Klasse ''Observation'' verbunden ist.
  
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@time
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|O
 +
|<h4>Diagnosedatum</h4>
 +
Das Diagnosedatum gibt an, wann die Krankheit diagnostiziert wurde. Das Diagnosedatum muss nicht gleich dem Dokumentationsdatum sein. <br>
 
Die Klasse ''author'' enthält ein Attribut ''time'' vom Datentyp IVL <TS>.  
 
Die Klasse ''author'' enthält ein Attribut ''time'' vom Datentyp IVL <TS>.  
 
Nähere Informationen zu der Person, welche die Krankheit diagnostiziert hat, können über die Klasse ''assignedEntity'' abgebildet werden.
 
Nähere Informationen zu der Person, welche die Krankheit diagnostiziert hat, können über die Klasse ''assignedEntity'' abgebildet werden.
  
<syntaxhighlight lang="xml">
+
|-
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
+
|2
...
+
|bgcolor="ff8888"|act
<author>
+
|participant
<!-- Diagnosedatum -->
+
|
<time value="20060613"/>
+
|1..1
<assignedAuthor>
+
|
...
+
|DataEnterer
</assignedAuthor>
 
</author>
 
...
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
 
 
==Dokumentationsdatum==
 
{| class="hl7table"
 
! Lvl
 
! RIM
 
! Name
 
! Desc
 
! DT
 
! Kard
 
! Conf
 
! Beschreibung
 
  
 
|-
 
|-
|1
+
|3
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|dataEnterer.time
+
|@time
|Dokumentationsdatum
 
 
|TS
 
|TS
|\[1..1\]''
+
|1..1
|
+
|R
|Das Dokumentationsdatum ist das Datum, an dem die Krankheit z.B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Diese Datumsangabe wird über die Klasse ''dataEnterer'' abgebildet, welche als ''Participation'' mit der Klasse ''Observation'' verknüpft ist (vgl. Abbildung 1: Klasse Observation).
+
|<h4>Dokumentationsdatum</h4>
|}
+
Das Dokumentationsdatum ist das Datum, an dem die Krankheit z.B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Diese Datumsangabe wird über die Klasse ''dataEnterer'' abgebildet, welche als ''Participation'' mit der Klasse ''Observation'' verknüpft ist (vgl. Abbildung 1: Klasse Observation).
  
 
Die Klasse ''dataEnterer'' enthält ein Attribut ''time'' vom Datentyp ''TS''. D.h., dass in der XML-Struktur die Datumsangabe über einem Element ''time'' und dessen Attribute ''@value'' abgebildet wird.
 
Die Klasse ''dataEnterer'' enthält ein Attribut ''time'' vom Datentyp ''TS''. D.h., dass in der XML-Struktur die Datumsangabe über einem Element ''time'' und dessen Attribute ''@value'' abgebildet wird.
Zeile 231: Zeile 404:
 
Ist keine explizite Klasse ''dataEnterer'' vorhanden, so wird eine ''Participation''-Klasse durch die Angabe des Attributes ''typeCode'' mit dem Wert ENT zu einer Klasse ''dataEnterer''. Über die Klasse ''paticipationRole'' kann die Person näher beschrieben werden.
 
Ist keine explizite Klasse ''dataEnterer'' vorhanden, so wird eine ''Participation''-Klasse durch die Angabe des Attributes ''typeCode'' mit dem Wert ENT zu einer Klasse ''dataEnterer''. Über die Klasse ''paticipationRole'' kann die Person näher beschrieben werden.
  
<syntaxhighlight lang="xml">
+
|-
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
+
|2
...
+
|bgcolor="ff8888"|act
<!-- Dokumentationsdatum -->
+
|entryRelationship
<participant typeCode="ENT">
+
|
<time value="20060606"/>
+
|0..1
<participantRole>
+
|O
...
+
|<h4>Begründung von Ausnahmen</h4>
</participantRole>
 
</participant>
 
...
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
 
 
==Diagnosezeitraum==
 
{| class="hl7table"
 
! Lvl
 
! RIM
 
! Name
 
! Desc
 
! DT
 
! Kard
 
! Conf
 
! Beschreibung
 
  
 
|-
 
|-
|1
+
|3
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|effectiveTime
+
|@typeCode
|Diagnosezeitraum
 
|IVL<TS>
 
|\[0..1\]''
 
 
|
 
|
|Das Attribute ''effectiveTime'' der Klasse ''Observation'' gibt den Zeitraum an, für den die beschriebene Beobachtung für den Patienten gültig (klinisch relevant) ist bzw. war. In Bezug auf die Darstellung einer Diagnose, handelt es sich um den Diagnosezeitraum, der über das Element ''effectiveTime'' abgebildet wird. Über das Unterelement ''low'' wird das Startdatum des Zeitraums angegeben, über das Unterelement ''high'' das Enddatum. Sowohl das Element ''low'' als auch das Element ''high'' können alleine angegeben werden.
+
|1..1
|}
+
|O
 +
|Das Attribute ''@typeCode'' erhält den Wert RSON (= reason), da es sich um eine Begründung zu Abrechnungszwecken handelt.
  
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 
...
 
<effectiveTime>
 
<low value="20050127"/>
 
</effectiveTime>
 
...
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
  
==Diagnosesicherheit==
+
|-
{| class="hl7table"
+
|3
! Lvl
+
|bgcolor="ff8888"|act
! RIM
+
|observation
! Name
+
|
! Desc
+
|0..1
! DT
+
|O
! Kard
+
|moodCode="EVN", classCode="OBS"
! Conf
 
! Beschreibung
 
  
 
|-
 
|-
|1
+
|4
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|value.qualifier
+
|code
|Diagnosesicherheit
 
|CR
 
|\[0..1\]''
 
 
|
 
|
|Die Angabe der Diagnosesicherheit wird über ein Kindelement ''qualifier'' des Elements ''value'' abgebildet.
+
|0..1
 +
|O
 +
|nullFlavor="UNK"
 +
 
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|O
 +
|<h4>Ausnahmebegründung</h4>
 +
Die Begründung der abrechnungsrelevanten Ausnahme wird in dem Attribut ''@value'' einer Klasse'' Observation ''dargestellt, welche über eine ''ActRelationship''-Klasse mit der diagnosebeschreibenden Klasse'' Observation'' verlinkt ist.
 +
 
 
|}
 
|}
 +
 +
===Beispiel===
  
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 
...
 
...
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NI">
+
<code code="DX" codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
 +
 
 +
<statusCode code="completed"/>
 +
<!-- Diagnosezeitraum -->
 +
<effectiveTime>
 +
<low value="20050127"/>
 +
</effectiveTime>
 +
<!-- ICD-Code einer Diagnose -->
 +
<value xsi:type="CD" code="I01.0"
 +
displayName="Akute rheumatische Perikarditis"
 +
codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="icd10gm2006">
 
<originalText>......</originalText>
 
<originalText>......</originalText>
 
<!--Diagnosesicherheit-->
 
<!--Diagnosesicherheit-->
Zeile 311: Zeile 477:
 
</qualifier>
 
</qualifier>
 
</value>
 
</value>
 +
<text>Intermittierend, seit der Jugend</text>
 +
<targetSiteCode nullFlavor="NI">
 +
<originalText>Oberhalb des rechten Knöchels</originalText>
 +
</targetSiteCode>
 +
...
 +
<!-- Dokumentationsdatum -->
 +
<participant typeCode="ENT">
 +
<time value="20060606"/>
 +
<participantRole>
 +
...
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
...
 +
<author>
 +
<!-- Diagnosedatum -->
 +
<time value="20060613"/>
 +
<assignedAuthor>
 +
...
 +
</assignedAuthor>
 +
</author>
 +
...
 +
<!-- Ausnahmetatbestand-->
 +
<entryRelationship typeCode="RSON">
 +
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 +
<code nullFlavor="UNK"/>
 +
<value xsi:type="ED">...........</value>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
...
 
</observation>
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
</syntaxhighlight>
  
Über das Attribut ''@code'' im Element ''name ''wird die Bezeichnung für den Qualifier angegeben. Die Diagnosesicherheit wird aus der unten gezeigten Tabelle entnommen. Im Attribut ''@codeSystem'' wird die OID der Systems angegeben, welches den Qualifiernamen beinhaltet (s. u.). Die Angabe zur Diagnosesicherheit selbst wird im Attribut ''@code'' des Elements ''value'' abgebildet.
+
 
In der ambulanten Versorgung (§ 295 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit obligatorisch. In der stationären Versorgung (§ 301 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit verboten, d.h. sie dürfen nicht verwendet werden.<sup> </sup>
+
===Vokabularien===
 +
 
 +
====Sicherheit der Diagnose====
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
Zeile 330: Zeile 527:
 
Tabelle 2: Vocabulary Domain für Sicherheit/Verlässlichkeit<br>
 
Tabelle 2: Vocabulary Domain für Sicherheit/Verlässlichkeit<br>
 
Codesystem: Sciphox (OID: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8)
 
Codesystem: Sciphox (OID: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8)
 +
 +
====Sicherung der Diagnose====
  
 
In der Tumordokumentation wird der Begriff der Sicherung der Diagnose noch durch die Angabe des (höchstwertigen) Diagnoseverfahrens ergänzt. Diese Information wird ebenfalls als Qualifier übermittelt:
 
In der Tumordokumentation wird der Begriff der Sicherung der Diagnose noch durch die Angabe des (höchstwertigen) Diagnoseverfahrens ergänzt. Diese Information wird ebenfalls als Qualifier übermittelt:
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Codesystem: (OID: 1.2.276.0.76.5.418)
 
Codesystem: (OID: 1.2.276.0.76.5.418)
  
==Lokalisation==
+
====Lokalisation der Diagnose====
{| class="hl7table"
 
! Lvl
 
! RIM
 
! Name
 
! Desc
 
! DT
 
! Kard
 
! Conf
 
! Beschreibung
 
 
 
|-
 
|1
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|targetSiteCode
 
|Lokalisation  
 
|CD CWE
 
|0..1
 
|optional
 
|Die Lokalisation zu Diagnosen wird über das Element ''targetSiteCode'' angegeben. Wird die Lokalisation im Freitext angegeben, erfolgt die Darstellung über das Unterelement ''orginalText''. Bei fehlender Codierung muss im Element ''targetSiteCode'' das Attribut ''@nullFlavor ''angegeben werden.
 
|}
 
 
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<!--Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 
...
 
<targetSiteCode nullFlavor="NI">
 
<originalText>Oberhalb des rechten Knöchels</originalText>
 
</targetSiteCode>
 
...
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
  
 
Wird die Lokalisation über einen Code oder Zusatzcode ausgedrückt, so wird der Code im Attribut ''@code'' und das verwendete Codiersystem über das Attribut ''@codeSystem'' angegeben. Optional kann über das Attribut ''@displayName'' der zum Code gehörende Text angegeben werden und über das Attribut ''@codeSystemName'' der Name des Codiersystems
 
Wird die Lokalisation über einen Code oder Zusatzcode ausgedrückt, so wird der Code im Attribut ''@code'' und das verwendete Codiersystem über das Attribut ''@codeSystem'' angegeben. Optional kann über das Attribut ''@displayName'' der zum Code gehörende Text angegeben werden und über das Attribut ''@codeSystemName'' der Name des Codiersystems
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Anmerkung: Die vom BMG vorgeschlagenen Codes sollten auch nur im Zusammenhang mit ICD-10 codierten Diagnosen verwendet werden. Die Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation dürfen sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung verwendet werden.<sup> </sup> In anderen Fällen sollten andere Codierungsschemata Anwendung finden.
 
Anmerkung: Die vom BMG vorgeschlagenen Codes sollten auch nur im Zusammenhang mit ICD-10 codierten Diagnosen verwendet werden. Die Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation dürfen sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung verwendet werden.<sup> </sup> In anderen Fällen sollten andere Codierungsschemata Anwendung finden.
In der Tumordokumentation werden weitere Codierungen für die Seitenangabe ver–wendet:
+
In der Tumordokumentation werden weitere Codierungen für die Seitenangabe verwendet:
  
  
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Tabelle 5: Value Sets für Lokalisation
 
Tabelle 5: Value Sets für Lokalisation
  
==Diagnoseerläuterung==
 
{| class="hl7table"
 
! Lvl
 
! RIM
 
! Name
 
! Desc
 
! DT
 
! Kard
 
! Conf
 
! Beschreibung
 
  
|-
+
 
|1
+
 
|bgcolor="ff8888"|act
+
===Beispiele===
|text
+
 
|Diagnoseerläuterung
+
====Freitext====
|ST
 
|0..1
 
|
 
|Der erläuternde Text zu einer Diagnose wird über das Attribut ''@text'' abgebildet. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus.
 
|}
 
  
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
<value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311"
+
  ...
displayName="Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale">
+
  <value xsi:type="CD" nullFlavor="NAV">
<originalText>Allergisches Asthma</originalText>
+
    <originalText>
</value>
+
      Rektumkarzinom mit Höhenlokalisation ab Anokutanlinie/Linea dentata
<text>Intermittierend, seit der Jugend</text>
+
    </originalText>
+
  </value>
 
</observation>
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
</syntaxhighlight>
  
 +
====Abbildung einer ICD-10 codierten Diagnose in HL7 V3====
  
==Begründung von Ausnahmen==
+
Bei der strukturierten Darstellung einer ICD-10 codierten Diagnose muss es möglich sein, zwei ICD-Codes (Primär-, Sekundärcode), mit den beschriebenen Eigenschaften (Codeerweiterung, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) abbilden zu können. Der Primärcode kennzeichnet dabei die Grunderkrankung. Der Sekundärcode wird als Zusatzangabe zum Primärcode verstanden, da er entweder dazu verwendet wird Organmanifestationen näher zu beschreiben (Stern-Code) und/oder den Auslöser (Ätiologie, z. B. welcher Erreger) einer Krankheit näher zu spezifizieren (Ausrufezeichen).
{| class="hl7table"
+
 
! Lvl
+
Um diese Abhängigkeit darzustellen, wird der Sekundärcode über eine weitere Klasse ''Observation'' abgebildet, welche über eine ''ActRelationship''–Klasse mit der Klasse ''Observation'' referenziert, die den Primärcode beinhaltet. Daraus leitet sich folgende Grundstruktur einer ICD-10 verschlüsselten Diagnose ab.
! RIM
+
 
! Name
+
[[file:Diagn_icd10.gif|ICD-10 Diagnose]]
! Desc
+
! DT
+
Abbildung 2: Blockdiagramm ICD-10 Diagnose
! Kard
 
! Conf
 
! Beschreibung
 
  
|-
+
Über das Attribut ''typeCode'' der ''ActRelationship''-Klasse soll die Codeerweiterung abgebildet werden. Über die Klasse ''Observation,'' die über eine ''ActRelationship''-Klasse mit dem ''typeCode'' MFST (Manifestation) eingebunden wird, werden Sterncodes dargestellt. Codes mit einem Ausrufezeichen als Codeerweiterung werden in einer Klasse ''Observation'' abgebildet, die über eine ''ActRelationship''-Klasse mit dem ''typeCode'' CAUS (Ursache) eingebunden werden. Die XML-Struktur einer ICD-10 codierten Diagnose sieht demnach wie folgt aus:
|1
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|value
 
|Ausnahmebegründung
 
|ST
 
|0..1
 
|optional
 
|Die Begründung der abrechnungsrelevanten Ausnahme wird in dem Attribut ''@value'' einer Klasse'' Observation ''dargestellt, welche über eine ''ActRelationship''-Klasse mit der diagnosebeschreibenden Klasse'' Observation'' verlinkt ist. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus.
 
|}
 
  
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
+
<!-- Ausnahmetatbestand-->
+
<!-- Primärcode-->
<entryRelationship typeCode="RSON">
+
<value xsi:type="CD" code=" E14.30" codeSystem=" 1.2.276.0.76.5.311"/>
 +
<entryRelationship typeCode="MFST">
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
<code nullFlavor="UNK"/>
+
<value xsi:type="ED">...........</value>
+
<!-- Sekundärcode-->
 +
<value xsi:type="CD" code=" H28.0" codeSystem=" 1.2.276.0.76.5.311"/>
 
</observation>
 
</observation>
 
</entryRelationship>
 
</entryRelationship>
...
 
 
</observation>
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
</syntaxhighlight>
  
Das Attribute ''@typeCode'' erhält den Wert RSON (= reason), da es sich um eine Begründung zu Abrechnungszwecken handelt.
+
In diesem Fall ist die einbindende ''ActRelationship''-Klasse die Klasse ''entryRelationsship'', welche durch das gleichnamige Element repräsentiert wird. Das Attribute ''@typeCode'' erhält den festen Wert MFST, womit auf einen Sterncode verwiesen wird.
  
==Verwendung weiterer Observations-Klasse Attribute==
 
In diesem Abschnitt werden Attribute der Klasse Observation beschrieben, die zwar nicht direkt zur Beschreibung einer Diagnose verwendet werden, aber eventuell doch benutzt werden müssen.
 
  
===Das Attribut – id===
 
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
 
! Lvl
 
! Lvl
 
! RIM  
 
! RIM  
 
! Name
 
! Name
! Desc
 
 
! DT  
 
! DT  
 
! Kard  
 
! Kard  
Zeile 529: Zeile 670:
 
|1
 
|1
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|id
+
|value
|Diagnose-Identifikator
+
|  
|SET <II>
+
|
|0..1
+
|1..1
 +
|M
 
|
 
|
|Über das Attribut ''id'' kann die Diagnose eine eindeutige Identifikation innerhalb eines Systems erhalten. Für die Verarbeitung von Diagnosedaten über ein rechnergestütztes System ist die Vergabe von Ids empfehlenswert, um gezielt auf den Datensatz der Diagnose zugreifen zu können. In der XML-Repräsentation wird die Diagnose-ID im Attribut ''@extension'' und die OID des Systems im Attribut ''@root'' angegeben.
 
Sollen für Diagnosen später Änderungen oder Löschungen kommuniziert werden, ist eine eindeutige Referenzierung über diese Identifikation unerlässlich.
 
|}
 
  
===Das Attribut – classCode===
+
|-
{| class="hl7table"
+
|2
! Lvl
+
|bgcolor="ff8888"|act
! RIM
+
|@code
! Name
+
|ST
! Desc
+
|1..1
! DT
+
|M
! Kard
+
|ICD-Code <br>
! Conf
+
Das XML-Attribut ''@code'' enthält den ICD-10 Code.
! Beschreibung
 
  
 
|-
 
|-
|1
+
|2
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|@classCode
+
|@codeSystem
|classCode <= OBS''
+
|UID
|
+
|1..1
|Das Attribut spezifiziert den Haupttyp des Akts, der über eine Instanz repräsentiert wird. Über eine Klasse ''Observation'' wird immer eine ''Observation ''(Beobachtung) dargestellt. Somit hat das Attribut ''@classCode'' den festen Wert OBS. In der XML-Struktur wird das Attribut als XML-Attribut des Elements Observation dargestellt.
+
|M
Die Angabe des Attributs in der XML-Strukur ist optional. Wird es nicht angegeben, geht das empfangende System von dem festen Wert aus und verwendet diesen zur weiteren Verarbeitung.
+
|OID der ICD-10 Version<br>
|}
+
Das XML-Attribut ''@codeSystem'' enthält die OID der verwendeten ICD Version, mit der auf die ICD-10 GM verwiesen wird. Hinweise zu gültigen Codesystemen sind im Anhang genannt.
  
===Das Attribut – moodCode===
+
|-
{| class="hl7table"
+
|2
! Lvl
+
|bgcolor="ff8888"|act
! RIM
+
|@codeSystemName
! Name
+
|ST
! Desc
+
|0..1
! DT
+
|optional
! Kard
+
|Name der ICD-10 Version <br>
! Conf
+
Im XML-Attribut ''@codeSystemName'' kann der Name der aktuellen ICD-10 Version angeben werden.
! Beschreibung
 
  
 
|-
 
|-
|1
+
|2
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|@moodCode
+
|@displayName
|Mood-Code <= EVN''
+
|ST
|Das Attribut ''@moodCode'' beschreibt, wie der Inhalt einer ''Act''-Klasse zu interpretieren ist. Für die Klasse ''Observation'', die eine Diagnose beschreibt, hat das Attribut den festen Wert EVN. Damit wird ausgedrückt, dass es sich um eine Dokumentation eines vorangegangen Dienstes handelt, also um die Dokumentation des Ergebnisses einer Beobachtung.  
+
|0..1
 +
|optional
 +
|ICD-Code -Text <br>
 +
Im XML-Attribute ''@displayName'' kann, der zum ICD-Code gehörende Text angegeben werden.<br/>
 +
Die OID und die Bezeichnung der ICD-10 Version(en) können von der Internetseite des DIMDIs bezogen werden.
 +
 
 
|}
 
|}
  
===Das Attribut – negationInd===
+
====Darstellung der Seitenlokalisation====
 +
 
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
 
! Lvl
 
! Lvl
 
! RIM  
 
! RIM  
! Name
+
! Name  
! Desc
 
 
! DT  
 
! DT  
 
! Kard  
 
! Kard  
Zeile 592: Zeile 734:
 
|1
 
|1
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|@negationInd
+
|value
|Negation-Indikator
+
|
|BL
+
|0..1
| \[0..1\]''
+
|O
 
|
 
|
|Das Attribut ''@negationInd'' ist vom Datentyp BL und hat damit die Ausprägungen "true" oder "false". Wird das Attribut mit „true" angegeben, so wird ausgesagt, dass die über die ''Observation''-Klasse beschriebene Beobachtung negiert wird. In Bezug auf die Diagnosendarstellung bedeutet das, dass die beschriebene Diagnose nicht zutrifft.
+
 
Die Angabe des Attributs ist optional. Wird es nicht angegeben, geht das empfangende System von dem Default-Wert aus und verwendet diesen zur weiteren Verarbeitung. Der Default–Wert ist „false".
+
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|CR
 +
|0..1
 +
|O
 +
|Seitenlokalisation <br>
 +
Die Abbildung des Seitenlokalisationscode erfolgt über ein Kindelement ''qualifier'' des Elements ''value'', da er eine nähere Beschreibung des Diagnosecodes ist<sup> </sup>. Die Darstellung sieht wie folgt aus:
 +
 
 
|}
 
|}
  
===Das Attribut – statusCode===
+
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
 +
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 +
<code code="DX" codeSystem=""/>
 +
<!-- Primärcode-->
 +
<value xsi:type="CD" code="E14.30" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
 +
<qualifier>
 +
<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
 +
<value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
<entryRelationship typeCode="CAUS">
 +
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 +
<code/>
 +
<!-- Sekundärcode-->
 +
<value xsi:type="CD" code="H28.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
 +
<qualifier>
 +
<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
 +
<value code="B" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
</observation>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
 +
Über das Kindelement ''name'' des Elements ''qualifier'' wird die Art des Qualifiers bezeichnet. Um auszudrücken, dass es sich um einen Qualifier zur Seitenlokalisation handelt, muss hier „7" angegeben mit Codesystem OID 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 angegeben werden:
 +
 
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<qualifier>
 +
<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
 +
<value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
 +
</qualifier>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
 +
====Darstellung der Diagnosesicherheit====
 +
 
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
 
! Lvl
 
! Lvl
 
! RIM  
 
! RIM  
 
! Name
 
! Name
! Desc
 
 
! DT  
 
! DT  
 
! Kard  
 
! Kard  
Zeile 615: Zeile 801:
 
|1
 
|1
 
|bgcolor="ff8888"|act
 
|bgcolor="ff8888"|act
|statusCode
+
|value
|Statuscode <= completed
 
 
|
 
|
|
+
|0..1
|Über dieses Attribut wird Status in dem der beschriebene Act sich befindet angegeben. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Diagnose wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut ''statusCode'' der feste Wert „completed" vorgegeben.
+
|O
 +
|Diagnosesicherheit
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@qualifier
 +
|CR
 +
|0..1
 +
|O
 +
|Diagnosesicherheit <br>
 +
Die Angabe der Diagnosesicherheit, welche als „Anhang" zu einem ICD-Code mit angegeben werden kann, wird über ein Kindelement ''qualifier'' des Element ''value'' abgebildet.
 
|}
 
|}
  
===Beispiel-Darstellung===
+
<syntaxhighlight lang="xml">
Für die oben erläuterten Attribute ist nachfolgend ein Beispiel aufgeführt.
+
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
 +
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
 +
<code code="" codeSystem=""/>
 +
<!-- Primärcode-->
 +
<value xsi:type="CD" code="E14.30" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
 +
<qualifier>
 +
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
 +
<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
<entryRelationship typeCode="CAUS">
 +
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS" negationInd="true">
 +
<code/>
 +
<!-- Sekundärcode-->
 +
<value xsi:type="CD" code="H28.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
 +
<qualifier>
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<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
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<value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
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</qualifier>
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</value>
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</entryRelationship>
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Über das Kindelement ''name'' des Elements ''qualifier'' wird die Art des Qualifiers bezeichnet. Als fixer Wert bei der Angabe der ICD-Code Erweiterung muss hier „8" angegeben werden.
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Im Kindelement ''value'' des Elements ''qualifier'' wird der entsprechende Wert angegeben. Die zulässigen Werte sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
  
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
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<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
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<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
...
 
<statusCode code="completed"/>
 
 
 
...
 
...
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<value xsi:type="CD" code="A25.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311"
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codeSystemName="icd10gm2006">
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<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
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<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
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</qualifier>
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</value>
 
</observation>
 
</observation>
 
</syntaxhighlight>
 
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Bei der Angabe einer ausgeschlossenen Diagnose muss das Attribut ''@negationInd ''mit dem Wert „true" angegeben werden.
  
 
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[[Kategorie:cdaab2|ICD]]
[[Kategorie:Entries|ICD-Diagnosen (Entry)]]
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Aktuelle Version vom 18. Juni 2015, 14:51 Uhr

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Entry: ICD-Diagnose (allgemein)

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID
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nutzende Templates
abgeleitete Templates
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Generelle Beschreibung Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Diagnosedaten definiert.
allg. Erläuterung IG:Diagnoseleitfaden
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Einleitung: ICD-10 GM codierte Diagnosen

Die „International Statistical Classification of Diseases" (ICD) ist ein Klassifizierungssystem für Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Sie ist hierarchisch gegliedert. Die ICD-10-GM ist als deutsche Abwandlung (German Modification) eine länderspezifische Variante der ICD-10 der WHO. Die Krankheiten werden über alphanumerische Codes klassifiziert. Jede Krankheit ist einem Code eindeutig zugeordnet. Bei den Codes handelt es sich überwiegend um so genannte Primärdiagnoseschlüssel, die alle Informationen zur Verschlüsselung der jeweiligen Krankheit beinhalten. Zusätzlich liegen in der ICD-10 Sekundärdiagnoseschlüssel vor, die ergänzende Informationen enthalten. Sekundärdiagnoseschlüssel sind in der Klassifikation selbst eindeutig mit einem Stern (*) oder Ausrufezeichen (!) als Zusatzkennzeichen des Codes gekennzeichnet. Sie sind nur in Verbindung mit einer Primärdiagnose zu verwenden. Primärdiagnosecodes führen kein Kennzeichen oder ein Kreuz (+). Beispiel.: E14.30+, H28.0* ICD-10 Code für "Diabetes mellitus mit Katarakt"

ICD-10 Code Begrifflichkeiten

Zur Verschlüsslung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung wird seit dem 01.01.2004 die ICD-10-GM verwendet. Bei der Codierung der Diagnosen müssen im stationären Bereich (§ 301) die Deutschen Codierrichtlinien beachtet werden und die durch das BMG genehmigte Codeerweiterungen. Auf diese und die Codeerweiterungen wird im folgendem eingegangen. Für den ambulanten Bereich gilt die WHO-Tabelle mit BMG-Ergänzungen.

Kreuz–Stern Diagnosen, Ausrufezeichen (!)

Bei der ICD-10 GM wird zwischen Primär- und Sekundärcodes unterschieden. Primärcodes sind Codes ohne Kennzeichen und Codes mit einem Kreuz. Sekundärcodes sind Codes mit einem Stern oder einem Ausrufzeichen. Um die Begrifflichkeiten näher zu beschreiben, werden hier einige Zitate aus der Broschüre „Basiswissen Kodieren" (DIMDI, Basis) aufgeführt. „ .. Der Code für die Ätiologie einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet und die Organmanifestation mit einem Stern (*). Hierbei darf der Stern-Code aber nie alleine verwendet werden. Der Kreuz-Code ist der Primärcode." Weiterhin gilt: „ ... Als Sterncodes darf man nur diejenigen Codes verwenden, die in der ICD-10-GM explizit als solche definiert sind..." „... Zulässig ist es hingegen, den Code für eine Grunderkrankung mit einem Kreuz zu ergänzen, wenn für die Krankheitsmanifestation ein passender Sterncode zur Verfügung steht..." „... Manche Codes sind mit einem Ausrufezeichen (!) gekennzeichnet. Hierbei handelt es sich um Zusatzcodes, die eine Krankheit näher beschreiben oder deren Schweregrad abgrenzen. Diese Codes dürfen ebenfalls nicht alleine stehen..."

Daraus folgt, dass eine Diagnose mindestens durch einen Primärcode beschrieben wird und falls notwendig, durch die zusätzliche Angabe von Sekundärcodes. Der Primär- bzw. der Sekundärcode selbst setzt sich zusammen aus einer alphanumerischen Zeichenkette, welche den Code repräsentiert und einen Code-Zusatzkennzeichen (†, *, !).

Seitenlokalisation

Zur Angabe der Seitenlokalisation wird hier ein Abschnitt aus der „ICD-10-Bekanntmachung des BMGS" vom 21.10.2004 zitiert. „.. Für die Anwendung des ICD-10-GM gilt Folgendes: Zur Spezifizierung der Diagnoseangaben für die Seitenlokalisation darf eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden: – rechts: R – links: L – beidseitig: B ..." (BMGS, 2004) Daraus ergibt sich, dass es möglich sein muss, zu jedem ICD-10 Code eine Seitenlokalisation anzugeben. Anmerkung: Die Seitenlokalisation kann für den Primärcode ein anderer sein als für den Sekundärcode.

Beispiel:
C50.4 R Mamma Ca - rechts
J91* L Pleuraerguss bei sonstiger Erkrankung - links

In der Tumordokumentation gilt die erweiterte Tabelle. Anmerkung: In manchen Fällen ist die Benutzung des Begriffs „beidseits" notwendig.

Diagnosesicherheit

„... Für die Anwendung der ICD-10-GM nach § 295 SGB V (ambulanter Bereich) gilt zusätzlich Folgendes: Zur Angabe der Diagnosesicherheit ist eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen anzugeben (obligatorische Anwendung – für eine ausgeschlossene Diagnose: A – für eine Verdachtsdiagnose: V – für einen symptomlosen Zustand nach der betreffenden Diagnose: Z – für eine gesicherte Diagnose: G..." (BMGS, 2004) Das heißt, wird eine Diagnose im Rahmen einer „Abrechnung ärztlicher Leistungen" (§295 SGB V) angegeben, ist neben der Angabe des ICD-10 Codes, die Angabe der Diagnosesicherheit zwingend erforderlich. Im stationären Bereich dürfen diese Angaben nicht verwendet werden. (siehe Änderung zu 3.9)

Darstellung des Diagnosemodells in HL7 V3

Die Diagnose wird in HL7 V3 über die Klasse Observation dargestellt. Die Klasse ist, wie in Abbildung 1: Klasse Observation gezeigt aufgebaut.


Klasse Observation

Abbildung 1: Klasse Observation

Auf die genauere Beschreibung der einzelnen Klassen und die verwendeten Datentypen wird hier verzichtet. Nähere Informationen dazu sind der HL7 V3-Dokumentation oder dem Datentypen-Leitfaden (HL7 Datentypen) zu entnehmen.


Attribute

In den folgenden Abschnitten wird beschrieben, wie die einzelnen Elemente der beschriebenen Diagnosemerkmale, über die Klasse Observation dargestellt werden.


Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act Observation 0..* Diagnose
2 act @moodCode 0..1 F Das Attribut @moodCode beschreibt, wie der Inhalt einer Act-Klasse zu interpretieren ist. Für die Klasse Observation, die eine Diagnose beschreibt, hat das Attribut den festen Wert EVN. Damit wird ausgedrückt, dass es sich um eine Dokumentation eines vorangegangenen Ereignisses handelt, also um die Dokumentation des Ergebnisses einer Beobachtung.

"EVN"

2 act @classCode 0..1 F Das Attribut @classCode spezifiziert den Haupttyp des Akts, der über eine Instanz repräsentiert wird. Über eine Klasse Observation wird immer eine Observation (Beobachtung) dargestellt. Somit hat das Attribut @classCode den festen Wert OBS. In der XML-Struktur wird das Attribut als XML-Attribut des Elements Observation dargestellt.

Die Angabe des Attributs in der XML-Strukur ist optional. Wird es nicht angegeben, geht das empfangende System von dem festen Wert aus und verwendet diesen zur weiteren Verarbeitung.
"OBS"

2 act id SET <II> 0..1 O

Identifikation

Über das Attribut id kann die Diagnose eine eindeutige Identifikation innerhalb eines Systems erhalten. Für die Verarbeitung von Diagnosedaten über ein rechnergestütztes System ist die Vergabe von Ids empfehlenswert, um gezielt auf den Datensatz der Diagnose zugreifen zu können. In der XML-Repräsentation wird die Diagnose-ID im Attribut @extension und die OID des Systems im Attribut @root angegeben. Sollen für Diagnosen später Änderungen oder Löschungen kommuniziert werden, ist eine eindeutige Referenzierung über diese Identifikation unerlässlich.

2 act code CD CWE 1..1 R

Diagnosetyp

Im XML-Attribut @code wird der Klassifizierungscode angegeben im Attribut @codeSystem die OID des Codierungssystems (siehe auch Anhang 10).

3 act @code 1..1 R


3 act @codeSystem 1..1 R
2 act negationInd BL 0..1 O

Negation

Das Attribut @negationInd ist vom Datentyp BL und hat damit die Ausprägungen "true" oder "false". Wird das Attribut mit „true" angegeben, so wird ausgesagt, dass die über die Observation-Klasse beschriebene Beobachtung negiert wird. In Bezug auf die Diagnosendarstellung bedeutet das, dass die beschriebene Diagnose nicht zutrifft. Die Angabe des Attributs ist optional. Wird es nicht angegeben, geht das empfangende System von dem Default-Wert aus und verwendet diesen zur weiteren Verarbeitung. Der Default–Wert ist „false".

2 act statusCode 1..1 F

Status

Über dieses Attribut wird der Status, in dem der beschriebene Act sich befindet, angegeben. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Diagnose wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut statusCode der feste Wert „completed" vorgegeben.

2 act text ST 0..1 O

Diagnoseerläuterung

Der erläuternde Text zu einer Diagnose wird über das Attribut @text abgebildet. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus.

2 act effectiveTime IVL<TS> 0..1

Diagnosezeitraum

Das Attribute effectiveTime der Klasse Observation gibt den Zeitraum an, für den die beschriebene Beobachtung für den Patienten gültig (klinisch relevant) ist bzw. war. In Bezug auf die Darstellung einer Diagnose, handelt es sich um den Diagnosezeitraum, der über das Element effectiveTime abgebildet wird. Über das Unterelement low wird das Startdatum des Zeitraums angegeben, über das Unterelement high das Enddatum. Sowohl das Element low als auch das Element high können alleine angegeben werden.

2 act value CD 0..1 O

Diagnosecode und Text

Die Darstellung eines Diagnosecodes und des zum Code gehörenden Text erfolgt über das Attribut value der Klasse Observation. Das XML-Attribut @code des Elements value enthält den Diagnosecode, das XML-Attribut @displayName enthält den zum Code gehörenden Text. Die strukturierte Darstellung für eine ICD-10 codierte Diagnose sieht wie folgt aus.

3 act @code 1..1 M Diagnosecode
3 act @codeSystem 1..1 M

Codesystem für den Diagnosecode

Im XML-Attribut @codeSystem ist die OID für den ICD-10-GM in der jeweils gültigen Version angegeben.

3 act @codeSystemName 0..1 O

Name des Codesystem für den Diagnosecode

Die Angabe des XML-Attributes @codeSystemName enthält den offiziellen Namen des Codiersystems.

3 act orginalText ST 0..1 O

Freitext

Die Darstellung der Freitextbezeichnung der Diagnose erfolgt über das Element value und dessen Unterelement orginalText. Über das Element orginalText wird die wörtliche Bezeichnung der konkreten Diagnose angegeben, die im Element value codiert dargestellt wird. Ist die Angabe eines Diagnosekodes nicht erforderlich oder ist dieser unbekannt, so ist im Element value das Attribut @nullFlavour mit aufzuführen. Mit diesem Attribut wird das Fehlen der Codierung begründet. Der Wert „NAV" (temporarily unavailable) sagt aus, dass (noch) keine Code-Informationen vorliegen. Weitere mögliche Werte sind der HL7-Dokumentation zu entnehmen.

4 act @language 0..1 O

Sprache

Über das Attribut @language des Element orginalText kann die Sprache des Textinhalts definiert werden.

2 act value 0..1 O Diagnosesicherheit
3 act qualifier CR 0..1 O

Diagnosesicherheit

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird über ein Kindelement qualifier des Elements value abgebildet.

4 act name 1..1 R Über das Attribut @code im Element name wird die Bezeichnung für den Qualifier angegeben. Die Diagnosesicherheit wird aus der unten gezeigten Tabelle entnommen. Im Attribut @codeSystem wird die OID der Systems angegeben, welches den Qualifiernamen beinhaltet (s. u.). Die Angabe zur Diagnosesicherheit selbst wird im Attribut @code des Elements value abgebildet.

In der ambulanten Versorgung (§ 295 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit obligatorisch. In der stationären Versorgung (§ 301 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit verboten, d.h. sie dürfen nicht verwendet werden.


5 act @code 1..1 R
5 act @codeSystem 1..1 R


4 act value 1..1
5 act @code 1..1
5 act @codeSystem 1..1
2 act targetSiteCode CD CWE 0..1 O

Lokalisation

Die Lokalisation zu Diagnosen wird über das Element targetSiteCode angegeben. Wird die Lokalisation im Freitext angegeben, erfolgt die Darstellung über das Unterelement orginalText. Bei fehlender Codierung muss im Element targetSiteCode das Attribut @nullFlavor angegeben werden.

2 act author 0..1 O Das Diagnosedatum wird über die Klasse author dargestellt, welche als Participation mit der Klasse Observation verbunden ist.
3 act @time IVL<TS> 0..1 O

Diagnosedatum

Das Diagnosedatum gibt an, wann die Krankheit diagnostiziert wurde. Das Diagnosedatum muss nicht gleich dem Dokumentationsdatum sein.
Die Klasse author enthält ein Attribut time vom Datentyp IVL <TS>. Nähere Informationen zu der Person, welche die Krankheit diagnostiziert hat, können über die Klasse assignedEntity abgebildet werden.

2 act participant 1..1 DataEnterer
3 act @time TS 1..1 R

Dokumentationsdatum

Das Dokumentationsdatum ist das Datum, an dem die Krankheit z.B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Diese Datumsangabe wird über die Klasse dataEnterer abgebildet, welche als Participation mit der Klasse Observation verknüpft ist (vgl. Abbildung 1: Klasse Observation).

Die Klasse dataEnterer enthält ein Attribut time vom Datentyp TS. D.h., dass in der XML-Struktur die Datumsangabe über einem Element time und dessen Attribute @value abgebildet wird.

Ist keine explizite Klasse dataEnterer vorhanden, so wird eine Participation-Klasse durch die Angabe des Attributes typeCode mit dem Wert ENT zu einer Klasse dataEnterer. Über die Klasse paticipationRole kann die Person näher beschrieben werden.

2 act entryRelationship 0..1 O

Begründung von Ausnahmen

3 act @typeCode 1..1 O Das Attribute @typeCode erhält den Wert RSON (= reason), da es sich um eine Begründung zu Abrechnungszwecken handelt.


3 act observation 0..1 O moodCode="EVN", classCode="OBS"
4 act code 0..1 O nullFlavor="UNK"
4 act value ST 0..1 O

Ausnahmebegründung

Die Begründung der abrechnungsrelevanten Ausnahme wird in dem Attribut @value einer Klasse Observation dargestellt, welche über eine ActRelationship-Klasse mit der diagnosebeschreibenden Klasse Observation verlinkt ist.

Beispiel

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	...
	<code code="DX" codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>

	<statusCode code="completed"/>
	<!-- Diagnosezeitraum -->
	<effectiveTime>
		<low value="20050127"/>
	</effectiveTime>
	<!-- ICD-Code einer Diagnose -->
	<value xsi:type="CD" code="I01.0" 
		displayName="Akute rheumatische Perikarditis"
		codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="icd10gm2006">
		<originalText>......</originalText>
		<!--Diagnosesicherheit-->
		<qualifier>
			<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
		</qualifier>
	</value>
	<text>Intermittierend, seit der Jugend</text>
	<targetSiteCode nullFlavor="NI">
		<originalText>Oberhalb des rechten Knöchels</originalText>
	</targetSiteCode>
	...
	<!-- Dokumentationsdatum -->
	<participant typeCode="ENT">
		<time value="20060606"/>
		<participantRole>
		...
		</participantRole>
	</participant>
	...
	<author>
	<!-- Diagnosedatum -->
		<time value="20060613"/>
		<assignedAuthor>
			...
		</assignedAuthor>
	</author>
	...
	<!-- Ausnahmetatbestand-->
	<entryRelationship typeCode="RSON">
		<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<code nullFlavor="UNK"/>
			<value xsi:type="ED">...........</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
	...
</observation>


Vokabularien

Sicherheit der Diagnose

Code lt.
§295
SGB V
Umsetzung Bedeutung Erläuterung
G Gesichert Gesicherte Diagnose
V uncertaintyCode = UN Verdacht auf Verdachtsdiagnose
Z Zustand nach Zustand nach
A negationInd = true Ausgeschlossene Erkrankung Ausgeschlossene Erkrankung, gleichzeitig ist dies in Level 3 mittels negationInd anzugeben (siehe auch Hinweis im Text)

Tabelle 2: Vocabulary Domain für Sicherheit/Verlässlichkeit
Codesystem: Sciphox (OID: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8)

Sicherung der Diagnose

In der Tumordokumentation wird der Begriff der Sicherung der Diagnose noch durch die Angabe des (höchstwertigen) Diagnoseverfahrens ergänzt. Diese Information wird ebenfalls als Qualifier übermittelt:

Code Umsetzung Bedeutung Erläuterung
k klinisch
z zytologisch
h histologisch
a autoptisch
d DCO Nur auf Leichenschauschein notiert. Death certificate only.
nullFlavor = OTH Sonstiges
nullFlavor = NI unbekannt

Tabelle 3: Vocabulary Domain für Diagnoseverfahren in der Tumordokumentation
Codesystem: (OID: 1.2.276.0.76.5.418)

Lokalisation der Diagnose

Wird die Lokalisation über einen Code oder Zusatzcode ausgedrückt, so wird der Code im Attribut @code und das verwendete Codiersystem über das Attribut @codeSystem angegeben. Optional kann über das Attribut @displayName der zum Code gehörende Text angegeben werden und über das Attribut @codeSystemName der Name des Codiersystems

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	...
	<targetSiteCode code="299058009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
		codeSystemName="SNOMED CT" displayName="kleiner Finger">
		<qualifier>
			<name code="78615007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
				codeSystemName="SNOMED CT" displayName="mit Seitenlokalisation"/>
			<value code="24028007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
				codeSystemName="SNOMED CT" displayName="rechts"/>
		</qualifier>
	</targetSiteCode>
	...
</observation>

Anmerkung: Die vom BMG vorgeschlagenen Codes sollten auch nur im Zusammenhang mit ICD-10 codierten Diagnosen verwendet werden. Die Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation dürfen sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung verwendet werden. In anderen Fällen sollten andere Codierungsschemata Anwendung finden. In der Tumordokumentation werden weitere Codierungen für die Seitenangabe verwendet:


Code Umsetzung Bedeutung Erläuterung allg. Tumordok.
R Rechts Seitenlokalisation rechts X X
L Links Seitenlokalisation links X X
B beidseits beidseitiges Auftreten X X
M Mittellinie Mittellinienzone (je 2cm rechts oder links d. Mittellinie) X
nullFlavor = NA Systemerkrankung (bzw. im Sinne von „nicht zutreffend") X
nullFlavor = UNK Unbekannt X X

Tabelle 4: Vocabulary Domain für Lokalisation Codesystem: (OID: 1.2.276.0.76.5.412)

Die Seitenlokalisation wird in der allgemeinen Diagnosedokumentation und der Tumordokumentation mit unterschiedlichen Werten eingesetzt. Diese beiden Value Sets sind in den beiden rechten Spalten dargestellt. Nachfolgend die Spezifikation der dazu¬gehörigen Value Sets:

Value Set Erläuterung OID
Allgemein nach ICD-10 2.16.840.1.113883.3.7.1.7
Tumordokumentation 1.2.276.0.76.11.10

Tabelle 5: Value Sets für Lokalisation



Beispiele

Freitext

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
  ...
  <value xsi:type="CD" nullFlavor="NAV">
    <originalText>
      Rektumkarzinom mit Höhenlokalisation ab Anokutanlinie/Linea dentata
    </originalText>
  </value>
</observation>

Abbildung einer ICD-10 codierten Diagnose in HL7 V3

Bei der strukturierten Darstellung einer ICD-10 codierten Diagnose muss es möglich sein, zwei ICD-Codes (Primär-, Sekundärcode), mit den beschriebenen Eigenschaften (Codeerweiterung, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) abbilden zu können. Der Primärcode kennzeichnet dabei die Grunderkrankung. Der Sekundärcode wird als Zusatzangabe zum Primärcode verstanden, da er entweder dazu verwendet wird Organmanifestationen näher zu beschreiben (Stern-Code) und/oder den Auslöser (Ätiologie, z. B. welcher Erreger) einer Krankheit näher zu spezifizieren (Ausrufezeichen).

Um diese Abhängigkeit darzustellen, wird der Sekundärcode über eine weitere Klasse Observation abgebildet, welche über eine ActRelationship–Klasse mit der Klasse Observation referenziert, die den Primärcode beinhaltet. Daraus leitet sich folgende Grundstruktur einer ICD-10 verschlüsselten Diagnose ab.

ICD-10 Diagnose

Abbildung 2: Blockdiagramm ICD-10 Diagnose

Über das Attribut typeCode der ActRelationship-Klasse soll die Codeerweiterung abgebildet werden. Über die Klasse Observation, die über eine ActRelationship-Klasse mit dem typeCode MFST (Manifestation) eingebunden wird, werden Sterncodes dargestellt. Codes mit einem Ausrufezeichen als Codeerweiterung werden in einer Klasse Observation abgebildet, die über eine ActRelationship-Klasse mit dem typeCode CAUS (Ursache) eingebunden werden. Die XML-Struktur einer ICD-10 codierten Diagnose sieht demnach wie folgt aus:

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
		<!-- Primärcode-->
	<value xsi:type="CD" code=" E14.30" codeSystem=" 1.2.276.0.76.5.311"/>
	<entryRelationship typeCode="MFST">
		<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
						<!-- Sekundärcode-->
			<value xsi:type="CD" code=" H28.0" codeSystem=" 1.2.276.0.76.5.311"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

In diesem Fall ist die einbindende ActRelationship-Klasse die Klasse entryRelationsship, welche durch das gleichnamige Element repräsentiert wird. Das Attribute @typeCode erhält den festen Wert MFST, womit auf einen Sterncode verwiesen wird.


Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act value 1..1 M
2 act @code ST 1..1 M ICD-Code

Das XML-Attribut @code enthält den ICD-10 Code.

2 act @codeSystem UID 1..1 M OID der ICD-10 Version

Das XML-Attribut @codeSystem enthält die OID der verwendeten ICD Version, mit der auf die ICD-10 GM verwiesen wird. Hinweise zu gültigen Codesystemen sind im Anhang genannt.

2 act @codeSystemName ST 0..1 optional Name der ICD-10 Version

Im XML-Attribut @codeSystemName kann der Name der aktuellen ICD-10 Version angeben werden.

2 act @displayName ST 0..1 optional ICD-Code -Text

Im XML-Attribute @displayName kann, der zum ICD-Code gehörende Text angegeben werden.
Die OID und die Bezeichnung der ICD-10 Version(en) können von der Internetseite des DIMDIs bezogen werden.

Darstellung der Seitenlokalisation

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act value 0..1 O
2 act qualifier CR 0..1 O Seitenlokalisation

Die Abbildung des Seitenlokalisationscode erfolgt über ein Kindelement qualifier des Elements value, da er eine nähere Beschreibung des Diagnosecodes ist . Die Darstellung sieht wie folgt aus:

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	<code code="DX" codeSystem=""/>
	<!-- Primärcode-->
	<value xsi:type="CD" code="E14.30" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
		<qualifier>
			<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="CAUS">
		<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<code/>
			<!-- Sekundärcode-->
			<value xsi:type="CD" code="H28.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
				<qualifier>
					<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<value code="B" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

Über das Kindelement name des Elements qualifier wird die Art des Qualifiers bezeichnet. Um auszudrücken, dass es sich um einen Qualifier zur Seitenlokalisation handelt, muss hier „7" angegeben mit Codesystem OID 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 angegeben werden:

<qualifier>
	<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
	<value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
</qualifier>

Darstellung der Diagnosesicherheit

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act value 0..1 O Diagnosesicherheit
2 act @qualifier CR 0..1 O Diagnosesicherheit

Die Angabe der Diagnosesicherheit, welche als „Anhang" zu einem ICD-Code mit angegeben werden kann, wird über ein Kindelement qualifier des Element value abgebildet.

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	<code code="" codeSystem=""/>
	<!-- Primärcode-->
	<value xsi:type="CD" code="E14.30" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
		<qualifier>
			<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="CAUS">
		<observation moodCode="EVN" classCode="OBS" negationInd="true">
			<code/>
		<!-- Sekundärcode-->
			<value xsi:type="CD" code="H28.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
				<qualifier>
					<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

Über das Kindelement name des Elements qualifier wird die Art des Qualifiers bezeichnet. Als fixer Wert bei der Angabe der ICD-Code Erweiterung muss hier „8" angegeben werden. Im Kindelement value des Elements qualifier wird der entsprechende Wert angegeben. Die zulässigen Werte sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	...
	<value xsi:type="CD" code="A25.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" 
			codeSystemName="icd10gm2006">
		<qualifier>
			<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
		</qualifier>
	</value>
</observation>

Bei der Angabe einer ausgeschlossenen Diagnose muss das Attribut @negationInd mit dem Wert „true" angegeben werden.