Header-Assoziationen

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CDA R2 Header

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung
allg. Erläuterung	Festlegung der notwendigen Metadaten für Arztbriefe
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung / Ergänzung
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen

Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ClinicalDocument Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.

Abbildung 6: Clinical Document Klasse

Der blaue Pfeil mit dem angehängten gelben Kasten steht stellvertretend für die verschiedenen einbezogenen Personen in ihren jeweiligen Rollen. Diese sind nachfolgend in der Tabelle der Metadaten aufgelistet.

Metadaten

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität:

Element (Sequenz)	Datentyp	Bedeutung	Kard.
ClinicalDocument Klasse
realmCode	CS	–nicht verwendet–	0..*
typeId	II	-konstant-	1..1
templateId	II	Template Id für das ganze Dokument	0..1
id	II	Dokumenten-Id	1..1
code	CE	Dokumententyp	1..1
title	ST	Zusätzliche Dokumententyp-Bezeichnung	0..1
effectiveTime	TS	Erstellungsdatum des Dokuments	1..1
confidentialityCode	CE	Vertraulichkeitsgrad	1..1
languageCode	CS	Sprache des Dokuments	0..1
setId	II	Set-Kennung	0..1
versionNumber	INT	Versionsnummer	0..1
copyTime	TS	–nicht verwenden–	0..1
Participations
recordTarget		Patient	1..*
author		Autor	1..*
dataEnterer		Datentypist	0..1
informant		Informant, –noch nicht verwendet–	0..*
custodian		verwaltende Organisation	1..1
informationRecipient		Empfänger	0..*
legalAuthenticator		Unterzeichner	0..1
authenticator		Authenticator	0..*
participant		Beteiligte	0..*
Act Relationships
inFulfillmentOf		In Erfüllung von, –noch nicht verwendet–	0..*
documentationOf		Dokumentierte Gesundheitsdienstleistung, –noch nicht verwendet–	0..*
relatedDocument		Bezug zu vorhergehenden Dokumenten	0..*
authorization		Einverständniserklärung	0..*
componentOf		Informationen zum Patientenkontakt	0..1
CDA Body
component		CDA Body	1..1

Tabelle 1: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Clinical-Document Klasse

Der XML-Namespace für CDA Release 2 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser muss in geeigneter Weise in jeder XML Instanz genannt werden. In diesem Leitfaden werden namespace-Präfixe nicht genutzt. Für die Arztbrief XML-Dokumente auf der Basis von CDA Release 2 ist der Zeichensatz UTF-8 vorgeschrieben. Arztbrief XML-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement Clinical¬Document, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
    xmlns="urn:hl7-org:v3"
    xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <!-- CDA Header -->
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Header'''
    <!-- CDA Body -->
    <component>
        <structuredBody>
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Body'''
        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>

Metadaten Details

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument		1..1	R	Root Element für CDA Dokumente
2	act	templateID	II	1..1	R	Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
2	act	typeId	II	1..1	R	fix: Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
2	act	id	II	1..1	R	eindeutige Identifikation des Dokumentes
2	act	code	CE	1..1	R	um welchen Dokumenttyp handelt es sich
2	act	title	ST	1..1	R	Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
2	act	effectiveTime	TS	1..1	R	Erstellungszeitpunkt
2	act	confidentialityCode	CE	1..1	R
2	act	languageCode	CS	0..1	O
2	act	setId	II	0..1	O	Set-Kennung
2	act	versionNumber	INT	0..1	O	Versionsnummer
2	part					diverse participations: recordTarget, author, custodian, informationRecipient, ..
3	role
2	rel	relatedDocument		0..*	O	Beziehungen zu anderen Dokumenten (Vor- und Basisversionen)
3	act	parentDocument		1..1	R
2	rel	component		1..1	R	Body des Dokuments
3	act	...		1..1	R

Beispiel

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title></title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
  <recordTarget />
  <author />
  <custodian />
  <informationRecipient />
  <legalAuthenticator />
  <participant />
  ...
  <relatedDocument typeCode="RPLC">
    <parentDocument>
      <id extension="60878,33977" root="1.2.276.0.58"/>
      <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <versionNumber value="1"/>
    </parentDocument>
  </relatedDocument>
  ...
  <documentationOf />
  ...
  <!-- CDA Body -->
  <component>
    ...
  </component>
</ClinicalDocument>