Diagnose-Section (Template)

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Section: Diagnosen

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Patienten formuliert.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Beschreibung

Die Diagnosen werden im elektronischen Arztbrief im Idealfall

  • in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
  • in Level 2 als Diagnose markiert und
  • in Level 3 codiert angegeben.

Falls der narrative Text der Diagnosen (Text Element in Level 2) gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) im entry Element angedeutet. Dies ist meist der Fall bei Diagnoseninformationen, die eigentlich vollständig hochcodiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 R Root Element für CDA Dokumente
2 rel component 1..1 R
3 act StructuredBody 1..1 R Hauptelement für den Body
4 rel component 0..1 O Einstieg in die Komponente, die die Diagnose enthält
5 act section 1..1 R Abschnitt mit dem Text
6 act code CD CWE 0..1 O Über dieses Element wird die Sektion als Diagnose deklariert. Erforderlich bei Level-2-Kodierung.
6 act title ST 0..1 O Überschrift für den Abschnitt. Wird normalerweise bei Anreden nicht verwendet.
6 act text ST 1..1 R Hier wird die eigentliche Diagnose platziert. Die Formatierung kann mit HTML Markup vorgenommen werden.
6 act entry ST 0..1 O Über dieses Element werden die Diagnosen in strukturierter Form eingebunden:
<component>
   <! -- Diagnosen -->
      <section>
        <templateID root=".." />
        <code code="..." codeSystem="..." />
        <text>
           Diagnosen im Freitext
        </text>
        <entry typeCode="DRIV">
          <observation>   <!-- strukturierte Diagnose (Code usw.) -->
            ...
          </observation>
        </entry>
      </section>
</component>

Textformatierung (Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen mit gleichzeitiger Referenzierung auf strukturierte Informationen (Level 3).

Beispiel

<component>                     <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC"     displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3" 
              codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="gesicherte Diagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"  
               codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                  displayName="Auschlussdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
               codeSystemName="ICD10" 
               displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="Verdachtsdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>
  </section>
</component>