Befund-Section (Template)

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Arztbrief 2.x)
Wechseln zu: Navigation, Suche
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Befund

Template ID ?????
General Description In diesem Abschnitt wird der Befund formuliert.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Dieser Abschnitt enthält die Befund-Informationen. Es wird zunächst von einer Level-2 Darstellung ausgegangen. Eine Befundung kann in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:

Angaben flach (ohne Substrukturen) Angaben strukturiert

Fremdbefund
Laborwerte
Radiologiebefund
Pathologiebefund
Kardiologiebefund
Entlassbefund

  • Befund
    • Fremdbefund
    • Spezialbefund
      • Laborbefund
      • Radiologie
      • Pathologie
    • Entlassbefund

Tabelle 18: Darstellung der Informationen zur Befundung in flacher oder substrukturierter Form, die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Im folgenden Beispiel wird ein typischer Befund in Level 2 Notation dargestellt. Hinter dem text Element werden die Ergebnisse einer Befundaufnahme in Listenform repräsentiert.

<component>                     <!-- Befund Komponente -->
  <section>
    <code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          codeSystemName="LOINC"/>
    <title>Befund</title>
    <text>
      <list>
        <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>
        <item>Cor: oB</item>
        <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>
        <item>Muskulatur: atrophisch</item>
        <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>
        <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass,
              Hautturgor herabgesetzt</item>
        <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine,
              distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST
              oB und seitengleich.</item>
      </list>
    </text>
  </section>
</component>