cdaab2:Befund-Section (Template)

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Section: Befund

Template ID	?????
General Description	In diesem Abschnitt wird der Befund formuliert.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dieser Abschnitt enthält die Befund-Informationen. Es wird zunächst von einer Level-2 Darstellung ausgegangen. Eine Befundung kann in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:

Angaben flach (ohne Substrukturen)	Angaben strukturiert
Fremdbefund Laborwerte Histologiebefund Biopsiebefund Radiologiebefund Pathologiebefund Kardiologiebefund Entlassbefund	Befund Fremdbefund Spezialbefund Laborbefund Histologie Biopsie Radiologie Pathologie Entlassbefund

Tabelle 18: Darstellung der Informationen zur Befundung in flacher oder substrukturierter Form, die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Im folgenden Beispiel wird ein typischer Befund in Level 2 Notation dargestellt. Hinter dem text Element werden die Ergebnisse einer Befundaufnahme in Listenform repräsentiert.

<component>                     <!-- Befund Komponente -->
  <section>
    <code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          codeSystemName="LOINC"/>
    <title>Befund</title>
    <text>
      <list>
        <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>
        <item>Cor: oB</item>
        <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>
        <item>Muskulatur: atrophisch</item>
        <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>
        <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass,
              Hautturgor herabgesetzt</item>
        <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine,
              distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST
              oB und seitengleich.</item>
      </list>
    </text>
  </section>
</component>