Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur

Der XML-Namespace für CDA Release 2 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser muss in geeigneter Weise in jeder XML Instanz genannt werden. In diesem Leitfaden werden namespace-Präfixe nicht genutzt. Für die Arztbrief XML-Dokumente auf der Basis von CDA Release 2 ist der Zeichensatz UTF-8 vorgeschrieben. Arztbrief XML-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement Clinical¬Document, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
    xmlns="urn:hl7-org:v3"
    xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
    xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <!-- CDA Header -->
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Header'''
    <!-- CDA Body -->
    <component>
        <structuredBody>
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Body'''
        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>

Regel NMSP: Das Dokument muss mit dem Element <ClinicalDocument> beginnen und die in obiger Abbildung genannten xmlns: Deklarationen aufweisen.

Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ClinicalDocument Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.

Abbildung 6: Clinical Document Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität.

Element (Sequenz)	Datentyp	Bedeutung	Kard.
ClinicalDocument Klasse
realmCode	CS	–nicht verwendet–	0..\*
typeId	II	-konstant-	1..1
templateId	II	Template Id für das ganze Dokument	0..1
id	II	Dokumenten-Id	1..1
code	CE	Dokumententyp	1..1
title	ST	Zusätzliche Dokumententyp-Bezeichnung	0..1
effectiveTime	TS	Erstellungsdatum des Dokuments	1..1
confidentialityCode	CE	Vertraulichkeitsgrad	1..1
languageCode	CS	Sprache des Dokuments	0..1
setId	II	Set-Kennung	0..1
versionNumber	INT	Versionsnummer	0..1
copyTime	TS	–nicht verwenden–	0..1
Participations
recordTarget		Record Target	1..\*
author		Author	1..\*
dataEnterer		Data Enterer	0..1
informant		Informant, –noch nicht verwendet–	0..\*
custodian		Custodian	1..1
informationRecipient		Information Recipient	0..\*
legalAuthenticator		Legal Authenticator	0..1
authenticator		Authenticator	0..\*
participant		Participant	0..\*
Act Relationships
inFulfillmentOf		In Erfüllung von, –noch nicht verwendet–	0..\*
documentationOf		Dokumentierte Gesundheitsdienstleistung, –noch nicht verwendet–	0..\*
relatedDocument		Bezug zu vorhergehenden Dokumenten	0..\*
authorization		Einverständniserklärung	0..\*
componentOf		Informationen zum Patientenkontakt	0..1
component		CDA Body	1..1

Tabelle 1: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Abschnitte

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werdne in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt	Kardinalität	Kommentar
Anrede	[0..1]
Fragestellung	[0..1]
Anamnese Eigenanamnese allgemeine Anamnese Frühere Krankheiten Frühere Operationen fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,... psychosoziale Anamnese Familienanamnese Fremdanamnese Immunisierungen Schwangerschaften	[0..1]
Medizinische Untersuchung klinische (körperliche) Untersuchung apparative Untersuchung	0..1
Befund Fremdbefund spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B. Laborwerte Histologie Biopsie Radiologie Pathologie Kardiologie Entlassbefund	0..*
Diagnosen mit ICD Code Fremddiagnose Auftragsdiagnose Aufnahmediagnose Verdachtsdiagnose Entlassdiagnose Abrechnungsdiagnose
Cave zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten Allergien Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen) Medikamente fachspezifische Eingriffe, z.B. Operationen Strahlentherapie Lichttherapie psychiatrische Eingriffe weiteres (therapeutisches) Vorgehen
Notiz
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente	0..*
Schlusstext