Arztbriefstruktur

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* spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
 
* spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
 
** Laborwerte
 
** Laborwerte
** Histologie
 
** Biopsie
 
 
** Radiologie
 
** Radiologie
 
** Pathologie
 
** Pathologie

Version vom 21. März 2013, 07:56 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Dokumentenstruktur Arztbrief

Der XML-Namespace für CDA Release 2 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser muss in geeigneter Weise in jeder XML Instanz genannt werden. In diesem Leitfaden werden namespace-Präfixe nicht genutzt. Für die Arztbrief XML-Dokumente auf der Basis von CDA Release 2 ist der Zeichensatz UTF-8 vorgeschrieben. Arztbrief XML-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement Clinical¬Document, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.


<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
    xmlns="urn:hl7-org:v3"
    xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
    xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <!-- CDA Header -->
               siehe Beschreibung '''CDA R2 Header'''
    <!-- CDA Body -->
    <component>
        <structuredBody>
               siehe Beschreibung '''CDA R2 Body'''
        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>

Regel NMSP: Das Dokument muss mit dem Element <ClinicalDocument> beginnen und die in obiger Abbildung genannten xmlns: Deklarationen aufweisen.

Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ClinicalDocument Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.


Clinical Document

Abbildung 6: Clinical Document Klasse


Abschnitte

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werdne in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Kardinalität Kommentar
Anrede [0..1]
Fragestellung [0..1]
Anamnese
  • Eigenanamnese
    • allgemeine Anamnese
      • Frühere Krankheiten
      • Frühere Operationen
    • fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
    • psychosoziale Anamnese
  • Familienanamnese
  • Fremdanamnese
  • Immunisierungen
  • Schwangerschaften
[0..1]
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
0..1
Befund
  • Fremdbefund
  • spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
    • Laborwerte
    • Radiologie
    • Pathologie
    • Kardiologie
  • Entlassbefund
0..*
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
Cave
  • zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
  • Allergien
  • Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • Medikamente
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
Notiz
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente 0..*
Schlusstext