Arztbriefstruktur

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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(Dokumentenstruktur Arztbrief)
(Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen)
 
(26 dazwischenliegende Versionen von 3 Benutzern werden nicht angezeigt)
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==Dokumentenstruktur Arztbrief==
 
==Dokumentenstruktur Arztbrief==
Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
+
Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.
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* die Attribute der CDA-Klasse
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* Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
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* Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.
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====Attribute der CDA-Klasse ====
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Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des [[IG:Arztbrief_2014#Dokument-Level-Template_f.C3.BCr_den_Arztbrief|Dokumenten-Level-Template]].
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{| class="hl7table"
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! Name
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! DT
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! Beschreibung
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|-
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| realmCode
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|CS
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|Hoheitsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eingesetzt werden soll, hier in der Regel "DE"
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|-
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| templateId
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| II
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| Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
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|-
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| typeId
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| II
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| Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
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|-
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| id
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| II
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| eindeutige Identifikation des Dokuments
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 +
|-
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| code
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| CE
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| Typ des Dokuments
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|-
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| title
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| ST
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| Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
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|-
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| effectiveTime
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| TS
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| Erstellungszeitpunkt
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|-
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| confidentialityCode
 +
| CE
 +
| Vertraulichkeit
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 +
|-
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| languageCode
 +
| CS
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| Sprache des Dokuments
 +
 
 +
|-
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| setId
 +
| II
 +
| Set-Kennung
 +
 
 +
|-
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| versionNumber
 +
| INT
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| Versionsnummer
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|}
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<ref group="Tabelle">Übersicht über CDA-Header-Elemente</ref> ''Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität''
 +
 
 +
=====Beispiel=====
 +
 
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
 +
<ClinicalDocument
 +
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
 +
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
 +
 
 +
  <!-- CDA Header -->
 +
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
 +
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
 +
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
 +
  <title>Entlassbrief</title>
 +
  <effectiveTime value="20070905"/>
 +
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
 +
  <languageCode code="de" />
 +
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
 +
  <versionNumber value="2"/>
 +
  ...
 +
</ClinicalDocument>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
 +
====Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen====
 +
 
 +
Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich), die mitunter kein direktes Äquivalent haben und dann unter einem Oberbegriff geführt werden.
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
Zeile 12: Zeile 108:
 
|Patient ([[cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)|recordTarget]]) || M || 1..1 ||
 
|Patient ([[cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)|recordTarget]]) || M || 1..1 ||
 
|-
 
|-
|Autor (Person) ([[cdaab2:Autor Person (author) (Template)|author]]) || M|| 1..1 || der Autor muss eine natürliche Person sein
+
|Autor (Person) ([[cdaab2:Autor Person (author) (Template)|author]]) || M|| 1..1 || das Autor Element darf nur für natürliche Personen verwendet werden, nicht für Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
 
|-
 
|-
 
|Datentypist ([[cdaab2:Datentypist (dataEnterer) (Template)|dataEnterer]]) || O || 0..1 ||
 
|Datentypist ([[cdaab2:Datentypist (dataEnterer) (Template)|dataEnterer]]) || O || 0..1 ||
Zeile 18: Zeile 114:
 
|Informant ([[cdaab2:Informant (informant) (Template)|informant]]) || O || 0..* ||
 
|Informant ([[cdaab2:Informant (informant) (Template)|informant]]) || O || 0..* ||
 
|-
 
|-
|Verwaltende Organisation ([[cdaab2:Verwaltende_Organisation_(custodian)_(Template) | custodian]]) || M || 1..1 ||
+
|die das Dokument verwaltende Organisation ([[cdaab2:Verwaltende_Organisation_(custodian)_(Template) | custodian]]) || M || 1..1 ||
 
|-
 
|-
 
|Empfänger ([[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)|informationRecipient]]) || O || 0..* ||
 
|Empfänger ([[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)|informationRecipient]]) || O || 0..* ||
 
|-
 
|-
|vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template)|legalAuthenticator]]) || O || 0..1 ||
+
|vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template)|legalAuthenticator]]) || O || 0..1 || Hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
 
|-
 
|-
|Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner (Authenticator) (Template)|authenticator]]) || O || 0..* ||
+
|Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner (Authenticator) (Template)|authenticator]]) || O || 0..* || Einen Brief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen.
 
|-
 
|-
 
|[[cdaab2:Einweisender Arzt (participant) (Template)|einweisender Arzt]]|| O ||0..1||
 
|[[cdaab2:Einweisender Arzt (participant) (Template)|einweisender Arzt]]|| O ||0..1||
Zeile 52: Zeile 148:
  
 
|-
 
|-
!colspan="4"| unstrukturierter Body (d.h. Abschnitte)
+
!colspan="4"| unstrukturierter Body (d.h. ohne Abschnitte)
  
 
|-
 
|-
Zeile 70: Zeile 166:
 
| O
 
| O
 
| 0..1
 
| 0..1
| ELGA: ärztliche Anamnese
+
| ELGA: Anamnese (ärztlich)
  
 
|-
 
|-
Zeile 91: Zeile 187:
 
| O
 
| O
 
| 0..*
 
| 0..*
| ELGA: erhobene Befunde
+
| ELGA: Erhobene Befunde
  
 
|-
 
|-
Zeile 97: Zeile 193:
  
 
|-
 
|-
| [[cdaab2:Diagnose-Section_(Template)|Diagnosen]] mit ICD Code
+
| [[cdaab2:Diagnose-Section_(Template)|Diagnosen (Aufnahme/Entlassung)]] mit ICD Code
 
| O
 
| O
 
| 0..*
 
| 0..*
Zeile 103: Zeile 199:
  
 
|-
 
|-
| || || || ELGA: Entlassungsdiagnose
+
| [[cdaab2:Diagnose-Section_(Template)|Diagnosen (Aufnahme/Entlassung)]] || || || ELGA: Diagnose bei Entlassung
  
 
|-
 
|-
Zeile 113: Zeile 209:
  
 
|-
 
|-
| [[cdaab2:Allergien-Section_(Template)|Allergien]] || O || 0..* || ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
+
| [[cdaab2:Besondere_Hinweise-Section_(Template)|besondere Hinweise]] || O || 0..* || ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
  
 
|-
 
|-
| [[cdaab2:Risiken-Section_(Template)|Risiken]] || O || 0..* || ELGA: Risiken
+
| [[cdaab2:Massnahme-Section (Template)|Prozeduren und Maßnahmen ]]
 
 
|-
 
| [[cdaab2:Massnahme-Section (Template)|Therapie (therapeutische Maßnahmen) ]]
 
 
| O
 
| O
 
| 0..*
 
| 0..*
|
+
| ELGA: Weitere Maßnahmen
 
 
|-
 
| || || || ELGA: weitere Maßnahmen
 
  
 
|-
 
|-
| || || || ELGA: durchgeführte Maßnahmen
+
| || || || ELGA: Durchgeführte Maßnahmen
  
 
|-
 
|-
| [[cdaab2:Medikation-Section_(Template)|Medikation]] (abstrakte Spezifikation) || - || - || Dies ist die vollständiuge Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
+
| [[cdaab2:Medikation-Section_(Template)|Medikation]] (abstrakte Spezifikation) || - || - || Dies ist die vollständige Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
  
 
|-
 
|-
| [[cdaab2:Jetzige_Medikation-Section_(Template)|jetzige Medikation]] || O || 0..1  || ELGA: letzte Medikation
+
| [[cdaab2:Jetzige_Medikation-Section_(Template)|jetzige Medikation]] || O || 0..1  || ELGA: Letzte Medikation
  
 
|-
 
|-
| empfohlene Medikation || || || ELGA: empfohlene Medikation
+
| empfohlene Medikation || || || ELGA: Empfohlene Medikation
  
 
|-
 
|-
Zeile 143: Zeile 233:
  
 
|-
 
|-
| [[cdaab2:Medikation_bei_Entlassung-Section_(Template)|Medikation bei Entlassung]] || O || 0..1 ||
+
| [[cdaab2:Medikation_bei_Entlassung-Section_(Template)|Medikation bei Entlassung]] || O || 0..1 | ELGA: "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts|
 
 
|-
 
| || || || ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 161: Zeile 248:
 
| O
 
| O
 
| 0..1
 
| 0..1
| ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
+
| ELGA: Zusammenfassung des Aufenthalts; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
  
 
|-
 
|-
| [[cdaab2:Schlusstext-Section_(Template)|Schlusstext]] || O || 0..1 || ELGA: abschließende Bemerkungen
+
| [[cdaab2:Schlusstext-Section_(Template)|Schlusstext]] || O || 0..1 || ELGA: Abschließende Bemerkungen
  
 
|-
 
|-
Zeile 171: Zeile 258:
 
| 0..*
 
| 0..*
 
| ELGA: Beilagen<br/>  
 
| ELGA: Beilagen<br/>  
Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
+
Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.<br/>
 +
Beilagen gemäß ELGA-Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
  
 
|-
 
|-
Zeile 178: Zeile 266:
 
|}
 
|}
  
Ein Arztbrief kann somit entweder '''unstrukturiert''' als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus '''strukturierten''' Abschnitten zusammensetzen.
+
<ref group="Tabelle">Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten </ref>''Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten''
 +
 
 +
{{NoteBox|
 +
Der Ersteller des Dokuments muss festlegen, ob er einen nicht XML-basierten Body ('''NonXMLBody''') oder auf XML-basierende Abschnitte ('''section''') benutzen möchte.
 +
}}
 +
 
 +
Ein Arztbrief kann somit entweder '''in einem Binärformat''' als PDF o.ä. Dokument oder '''XML-formatiert''' übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus '''strukturierten''' Abschnitten zusammensetzen.
  
 
[[Kategorie:cdaab2|Arztbrief]]
 
[[Kategorie:cdaab2|Arztbrief]]
 
[[Kategorie:Dokumenttyp|Arztbrief]]
 
[[Kategorie:Dokumenttyp|Arztbrief]]

Aktuelle Version vom 19. Juli 2015, 15:00 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

  • die Attribute der CDA-Klasse
  • Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
  • Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des Dokumenten-Level-Template.

Name DT Beschreibung
realmCode CS Hoheitsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eingesetzt werden soll, hier in der Regel "DE"
templateId II Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
typeId II Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
id II eindeutige Identifikation des Dokuments
code CE Typ des Dokuments
title ST Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
effectiveTime TS Erstellungszeitpunkt
confidentialityCode CE Vertraulichkeit
languageCode CS Sprache des Dokuments
setId II Set-Kennung
versionNumber INT Versionsnummer

[Tabelle 1] Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Beispiel
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title>Entlassbrief</title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen

Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich), die mitunter kein direktes Äquivalent haben und dann unter einem Oberbegriff geführt werden.

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget) M 1..1
Autor (Person) (author) M 1..1 das Autor Element darf nur für natürliche Personen verwendet werden, nicht für Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
Datentypist (dataEnterer) O 0..1
Informant (informant) O 0..*
die das Dokument verwaltende Organisation ( custodian) M 1..1
Empfänger (informationRecipient) O 0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) O 0..1 Hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
Unterzeichner (authenticator) O 0..* Einen Brief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen.
einweisender Arzt O 0..1
Hausarzt O 0..1
Notfallkontakt O 0..*
Angehörige O 0..*
Kostenträger , Versicherung O 0..*
Fachlicher Ansprechpartner O 0..*
Betreuungsorganisation O 0..*
Weitere Beteiligte (generisch) - -
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter) O 0..1
Einwilligung O 0..* wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. ohne Abschnitte)
NonXML-Body O 0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O 0..1 ELGA: Brieftext
Fragestellung O 0..1 ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese O 0..1 ELGA: Anamnese (ärztlich)
Schwangerschaften O 0..1
Familienanamnese O 0..1
frühere Erkrankungen O 0..1 ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung O 0..1 klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund O 0..* ELGA: Erhobene Befunde
Laborwerte O 0..1
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code O 0..*
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) ELGA: Diagnose bei Entlassung
besondere Hinweise (CAVE)

(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)

O 0..*
besondere Hinweise O 0..* ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Prozeduren und Maßnahmen O 0..* ELGA: Weitere Maßnahmen
ELGA: Durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation) - - Dies ist die vollständige Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation O 0..1 ELGA: Letzte Medikation
empfohlene Medikation ELGA: Empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme O 0..1 ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung O ELGA: "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts|
Impfung O 0..1
Notiz O 0..*
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
O 0..1 ELGA: Zusammenfassung des Aufenthalts; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext O 0..1 ELGA: Abschließende Bemerkungen
Anhänge:
Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte
O 0..* ELGA: Beilagen

Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
Beilagen gemäß ELGA-Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.

ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

[Tabelle 2]Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.