Arztbriefstruktur

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Arztbrief 2.x)
Wechseln zu: Navigation, Suche
(Dokumentenstruktur Arztbrief)
(Attribute der CDA-Klasse)
Zeile 9: Zeile 9:
 
====Attribute der CDA-Klasse ====
 
====Attribute der CDA-Klasse ====
  
Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität, Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des [[IG:Arztbrief_2014#Dokument-Level-Template_f.C3.BCr_den_Arztbrief|Dokumenten-Level-Template]].
+
Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des [[IG:Arztbrief_2014#Dokument-Level-Template_f.C3.BCr_den_Arztbrief|Dokumenten-Level-Template]].
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
 
! Name
 
! Name
 
! DT  
 
! DT  
! Kard
 
! Conf
 
 
! Beschreibung  
 
! Beschreibung  
  
Zeile 21: Zeile 19:
 
| realmCode
 
| realmCode
 
|CS
 
|CS
|0..*
+
|Bereichsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eignesetzt werden soll, hier in der Regel "DE"
|O
 
|Bereichsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eignesetzt werden soll
 
  
 
|-
 
|-
 
| templateId
 
| templateId
 
| II
 
| II
| 1..*
 
| M
 
 
| Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
 
| Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
  
Zeile 35: Zeile 29:
 
| typeId
 
| typeId
 
| II
 
| II
| 1..1
 
| F
 
 
| Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
 
| Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
  
Zeile 42: Zeile 34:
 
| id
 
| id
 
| II
 
| II
| 1..1
 
| M
 
 
| eindeutige Identifikation des Dokumentes
 
| eindeutige Identifikation des Dokumentes
  
Zeile 49: Zeile 39:
 
| code
 
| code
 
| CE
 
| CE
| 1..1
 
| M
 
 
| um welchen Dokumenttyp handelt es sich
 
| um welchen Dokumenttyp handelt es sich
  
Zeile 56: Zeile 44:
 
| title
 
| title
 
| ST
 
| ST
| 1..1
 
| R
 
 
| Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
 
| Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
  
Zeile 63: Zeile 49:
 
| effectiveTime
 
| effectiveTime
 
| TS
 
| TS
| 1..1
 
| R
 
 
| Erstellungszeitpunkt
 
| Erstellungszeitpunkt
  
Zeile 70: Zeile 54:
 
| confidentialityCode
 
| confidentialityCode
 
| CE
 
| CE
| 1..1
 
| R
 
 
| Vertraulichkeit
 
| Vertraulichkeit
  
Zeile 77: Zeile 59:
 
| languageCode
 
| languageCode
 
| CS
 
| CS
| 0..1
 
| O
 
 
| Sprache des Dokuments
 
| Sprache des Dokuments
  
Zeile 84: Zeile 64:
 
| setId
 
| setId
 
| II
 
| II
| 1..1
 
| R
 
 
| Set-Kennung
 
| Set-Kennung
  
Zeile 91: Zeile 69:
 
| versionNumber
 
| versionNumber
 
| INT
 
| INT
| 1..1
 
| R
 
 
| Versionsnummer
 
| Versionsnummer
 
|-
 
| copyTime
 
| TS
 
| 0..0
 
| NP
 
| -nicht verwendet-
 
 
 
|}
 
|}
  

Version vom 7. Juni 2015, 09:00 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzen sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

  • die Attribute der CDA-Klasse
  • Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
  • Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des Dokumenten-Level-Template.

Name DT Beschreibung
realmCode CS Bereichsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eignesetzt werden soll, hier in der Regel "DE"
templateId II Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
typeId II Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
id II eindeutige Identifikation des Dokumentes
code CE um welchen Dokumenttyp handelt es sich
title ST Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
effectiveTime TS Erstellungszeitpunkt
confidentialityCode CE Vertraulichkeit
languageCode CS Sprache des Dokuments
setId II Set-Kennung
versionNumber INT Versionsnummer

Tabelle: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Beispiel
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title>Entlassbrief</title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen

Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definition der ELGA (Österreich).

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget) M 1..1
Autor (Person) (author) M 1..1 der Autor muss eine natürliche Person sein
Datentypist (dataEnterer) O 0..1
Informant (informant) O 0..*
Verwaltende Organisation ( custodian) M 1..1
Empfänger (informationRecipient) O 0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) O 0..1
Unterzeichner (authenticator) O 0..*
einweisender Arzt O 0..1
Hausarzt O 0..1
Notfallkontakt O 0..*
Angehörige O 0..*
Kostenträger , Versicherung O 0..*
Fachlicher Ansprechpartner O 0..*
Betreuungsorganisation O 0..*
Weitere Beteiligte (generisch) - -
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter) O 0..1
Einwilligung O 0..* wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. Abschnitte)
NonXML-Body O 0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O 0..1 ELGA: Brieftext
Fragestellung O 0..1 ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese O 0..1 ELGA: ärztliche Anamnese
Schwangerschaften O 0..1
Familienanamnese O 0..1
frühere Erkrankungen O 0..1 ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung O 0..1 klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund O 0..* ELGA: erhobene Befunde
Laborwerte O 0..1
Diagnosen mit ICD Code O 0..*
ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE)

(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)

O 0..*
Allergien O 0..* ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken O 0..* ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen) O 0..*
ELGA: weitere Maßnahmen
ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation) - - Dies ist die vollständiuge Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation O 0..1 ELGA: letzte Medikation
empfohlene Medikation ELGA: empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme O 0..1 ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung O 0..1
ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung O 0..1
Notiz O 0..*
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
O 0..1 ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext O 0..1 ELGA: abschließende Bemerkungen
Anhänge:
Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte
O 0..* ELGA: Beilagen

Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.

ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Ein Arztbrief kann somit entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.