Arztbriefstruktur

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Arztbrief 2.x)
Wechseln zu: Navigation, Suche
(Dokumentenstruktur Arztbrief)
(Dokumentenstruktur Arztbrief)
Zeile 14: Zeile 14:
 
|Autor (Person) ([[cdaab2:Autor Person (author) (Template)|author]]) || M|| [1..1] || der Autor muss eine natürliche Person sein
 
|Autor (Person) ([[cdaab2:Autor Person (author) (Template)|author]]) || M|| [1..1] || der Autor muss eine natürliche Person sein
 
|-
 
|-
|Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner (legalAuthenticator) (Template)|legalAuthenticator]]) || M || [1..1] ||
+
|Verwaltende Organisation ([[cdaab2:Verwaltende_Organisation_(custodian)_(Template) | custodian]]) || M || [1..1] ||
 +
|-
 +
|Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner (legalAuthenticator) (Template)|legalAuthenticator]]) || O || [0..1] ||
 
|-
 
|-
 
|Empfänger ([[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)|informationRecipient]]) || O || [0..*] ||
 
|Empfänger ([[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)|informationRecipient]]) || O || [0..*] ||

Version vom 22. November 2013, 14:21 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header
Patient (recordTarget) M [1..1]
Autor (Person) (author) M [1..1] der Autor muss eine natürliche Person sein
Verwaltende Organisation ( custodian) M [1..1]
Unterzeichner (legalAuthenticator) O [0..1]
Empfänger (informationRecipient) O [0..*]
Datentypist (dataEnterer) O [0..1]
Informant (informant) O [0..*]
Weitere Beteiligte (generisch)

Angehörige
Kostenträger
Notfallkontakt
Hausarzt

O [0..*] Angehörige, Hausarzt, etc.
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O [0..1]
Fragestellung O [0..1]
Anamnese
  • Eigenanamnese
    • allgemeine Anamnese
      • Frühere Krankheiten
      • Frühere Operationen
    • fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
    • psychosoziale Anamnese
  • Familienanamnese
  • Fremdanamnese
  • Immunisierungen
  • Schwangerschaften
O [0..1]
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
O [0..1]
Befund
  • Fremdbefund
  • spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
    • Laborwerte
    • Radiologie
    • Pathologie
    • Kardiologie
  • Entlassbefund
O [0..*]
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
O [0..*]
besondere Hinweise (CAVE)
  • zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
  • Allergien
  • Risiken
O [0..*]
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • Medikamente
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
O [0..*]
Notiz O [0..*]
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
O [0..1]
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente O [0..*]
Schlusstext O [0..1]