Arztbriefstruktur

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<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
 
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<ClinicalDocument
 
<ClinicalDocument
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''Regel NMSP: Das Dokument muss mit dem Element <ClinicalDocument> beginnen und die in obiger Abbildung genannten xmlns: Deklarationen aufweisen. ''
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{{ConstraintBox|
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Regel NMSP: Das Dokument muss mit dem Element <ClinicalDocument> beginnen und die in obiger Abbildung genannten xmlns: Deklarationen aufweisen.
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Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ''ClinicalDocument'' Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.
 
Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ''ClinicalDocument'' Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.
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==Abschnitte==
 
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Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werdne in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
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Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
  
 
{| class="hl7table"
 
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| Anrede || [0..1]
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| Anamnese
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* Eigenanamnese
 
* Eigenanamnese
 
** allgemeine Anamnese
 
** allgemeine Anamnese
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* Schwangerschaften
 
* Schwangerschaften
 
| [0..1]
 
| [0..1]
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| Medizinische Untersuchung
 
| Medizinische Untersuchung
 
* klinische (körperliche) Untersuchung
 
* klinische (körperliche) Untersuchung
 
* apparative Untersuchung
 
* apparative Untersuchung
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| [0..1]
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| Befund
+
| [[cdaab2:Befund-Section_(Template)|Befund]]
 
* Fremdbefund
 
* Fremdbefund
 
* spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
 
* spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
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** Kardiologie
 
** Kardiologie
 
* Entlassbefund
 
* Entlassbefund
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| Diagnosen mit ICD Code
 
| Diagnosen mit ICD Code
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* Entlassdiagnose
 
* Entlassdiagnose
 
* Abrechnungsdiagnose
 
* Abrechnungsdiagnose
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* Allergien
 
* Allergien
 
* Risiken
 
* Risiken
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** psychiatrische Eingriffe
 
** psychiatrische Eingriffe
 
* weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 
* weiteres (therapeutisches) Vorgehen
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| Notiz
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| [[cdaab2:Notiz-Section_(Template)|Notiz]]
 +
| [0..*]
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| Epikrise
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| [[cdaab2:Epikrise-Section_(Template)|Epikrise]]
 
* Zusammenfassender Rückblick
 
* Zusammenfassender Rückblick
 
* Empfehlung
 
* Empfehlung
 
* Prognose
 
* Prognose
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| Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente || 0..*
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| [[cdaab2:Anhang-Section_(Template)|Anhänge]]: Referenzen auf externe Dokumente || [0..*] ||
 
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| Schlusstext ||
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| [[cdaab2:Schlusstext-Section_(Template)|Schlusstext]] || [0..1] ||
 
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Version vom 7. April 2013, 09:38 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstruktur Arztbrief

Der XML-Namespace für CDA Release 2 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser muss in geeigneter Weise in jeder XML Instanz genannt werden. In diesem Leitfaden werden namespace-Präfixe nicht genutzt. Für die Arztbrief XML-Dokumente auf der Basis von CDA Release 2 ist der Zeichensatz UTF-8 vorgeschrieben. Arztbrief XML-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement Clinical¬Document, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben. 


<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
    xmlns="urn:hl7-org:v3"
    xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
    xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <!-- CDA Header -->
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Header'''
    <!-- CDA Body -->
    <component>
        <structuredBody>
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Body'''
        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>
Conformance.svg Regel NMSP: Das Dokument muss mit dem Element <ClinicalDocument> beginnen und die in obiger Abbildung genannten xmlns: Deklarationen aufweisen.

Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ClinicalDocument Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.


Clinical Document

Abbildung 6: Clinical Document Klasse


Abschnitte

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Kardinalität Kommentar
Anrede [0..1]
Fragestellung [0..1]
Anamnese
  • Eigenanamnese
    • allgemeine Anamnese
      • Frühere Krankheiten
      • Frühere Operationen
    • fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
    • psychosoziale Anamnese
  • Familienanamnese
  • Fremdanamnese
  • Immunisierungen
  • Schwangerschaften
 [0..1]
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
 [0..1]
Befund
  • Fremdbefund
  • spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
    • Laborwerte
    • Radiologie
    • Pathologie
    • Kardiologie
  • Entlassbefund
 [0..*]
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
 [0..*]
Cave
  • zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
  • Allergien
  • Risiken
 [0..*]
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • Medikamente
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 [0..*]
Notiz [0..*]
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 [0..1]
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente [0..*]
Schlusstext [0..1]
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