Anamnese-Section (Template)

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Section: Anamnese

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt wird die Anamnese dargestellt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Dieser Abschnitt enthält die Anamnese-Informationen. Die Anamnese kann in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:

Angaben flach (ohne Substrukturen) Angaben strukturiert LOINC Snomed CT
Eigenanamnese * Eigenanamnese 57041-6: Patient history and diagnoses
Allgemeine Anamnese ** Allgemeine Anamnese 10164-2: History of present illness 417662000: past medical history
Frühere Krankheiten *** Frühere Krankheiten 11338-1: History of major illnesses and injuries 417662000: past medical history
Frühere Operationen *** Frühere Operationen 67803-7: History of procedures

10167-5: istory of surgical procedures

161615003: surgery history
Fachspezifische Anamnese ** Fachspezifische Anamnese
Psychosoziale Anamnese ** Psychosoziale Anamnese 10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases 371585000: psychosocial assessment
Familienanamnese * Familienanamnese 54114-4: Family member health history

65947-4: Family history notes
10157-6: History of family member diseases

416471007: family medical history
Fremdanamnese * Fremdanamnese
Immunisierungen * Immunisierungen 11369-6: History of immunization 127785005: immunisation
Allergien 10155-0: History of allergies
Medikamentenanamnese * Medikamentenanamnese 101660-0: History of medication use 394829006: past medication
Schwangerschaften * Schwangerschaften 56833-7: Pregnancy related history 289908002: pregnancy

Tabelle: Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form, die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Der Arztbrief in dieser Spezifikation lässt eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach oder in hierarchischer Anordnung zu. Beides ist möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.

Die dazugehörigen LOINC-Codes sind in Tabelle 13: LOINC Codes für Sektionen aufgeführt.

Beispiel

<component>
  <!-- Anamnese Komponente -->
  <section>
    <code code="10164-2"
          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          codeSystemName="LOINC"
          displaYName="History of present illness" />
    <title>Anamnese</title>
    <text>
       Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden 
       besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung 
       expiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.
    </text>
  </section>
</component>