Anamnese-Section (Template)
(Teildokument von Arztbrief 2.x)
Foemig (Diskussion | Beiträge) K (LOINC) |
Foemig (Diskussion | Beiträge) K (Snomed CT) |
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|* Eigenanamnese | |* Eigenanamnese | ||
| 57041-6: Patient history and diagnoses | | 57041-6: Patient history and diagnoses | ||
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|** Allgemeine Anamnese | |** Allgemeine Anamnese | ||
|10164-2: History of present illness | |10164-2: History of present illness | ||
| + | |417662000: past medical history | ||
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|*** Frühere Krankheiten | |*** Frühere Krankheiten | ||
|11338-1: History of major illnesses and injuries | |11338-1: History of major illnesses and injuries | ||
| + | |417662000: past medical history | ||
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|67803-7: History of procedures<br> | |67803-7: History of procedures<br> | ||
10167-5: istory of surgical procedures | 10167-5: istory of surgical procedures | ||
| + | |161615003: surgery history | ||
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|Fachspezifische Anamnese | |Fachspezifische Anamnese | ||
|** Fachspezifische Anamnese | |** Fachspezifische Anamnese | ||
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|** Psychosoziale Anamnese | |** Psychosoziale Anamnese | ||
|10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases | |10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases | ||
| + | |371585000: psychosocial assessment | ||
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65947-4: Family history notes<br> | 65947-4: Family history notes<br> | ||
10157-6: History of family member diseases | 10157-6: History of family member diseases | ||
| + | |416471007: family medical history | ||
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|Fremdanamnese | |Fremdanamnese | ||
|* Fremdanamnese | |* Fremdanamnese | ||
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|* Immunisierungen | |* Immunisierungen | ||
|11369-6: History of immunization | |11369-6: History of immunization | ||
| + | |127785005: immunisation | ||
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| Zeile 94: | Zeile 103: | ||
|* Medikamentenanamnese | |* Medikamentenanamnese | ||
|101660-0: History of medication use | |101660-0: History of medication use | ||
| + | |394829006: past medication | ||
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| Zeile 99: | Zeile 109: | ||
|* Schwangerschaften | |* Schwangerschaften | ||
| 56833-7: Pregnancy related history | | 56833-7: Pregnancy related history | ||
| + | |289908002: pregnancy | ||
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Version vom 15. Juli 2014, 10:50 Uhr
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Section: Anamnese
| Template-Metadaten | |
| Template-Typ | Section |
| Template ID | |
| generischeres Template | |
| genutztes Templates | |
| nutzende Templates | |
| abgeleitete Templates | |
| Schwester-Templates | |
| Generelle Beschreibung | In diesem Abschnitt wird die Anamnese dargestellt. |
| allg. Erläuterung | |
| Verhältnis zu IHE | neu |
| Ballotierungsstatus | in Arbeit |
| Erweiterbarkeit | offen |
Dieser Abschnitt enthält die Anamnese-Informationen. Die Anamnese kann in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:
| Angaben flach (ohne Substrukturen) | Angaben strukturiert | LOINC | Snomed CT |
|---|---|---|---|
| Eigenanamnese | * Eigenanamnese | 57041-6: Patient history and diagnoses | |
| Allgemeine Anamnese | ** Allgemeine Anamnese | 10164-2: History of present illness | 417662000: past medical history |
| Frühere Krankheiten | *** Frühere Krankheiten | 11338-1: History of major illnesses and injuries | 417662000: past medical history |
| Frühere Operationen | *** Frühere Operationen | 67803-7: History of procedures 10167-5: istory of surgical procedures |
161615003: surgery history |
| Fachspezifische Anamnese | ** Fachspezifische Anamnese | ||
| Psychosoziale Anamnese | ** Psychosoziale Anamnese | 10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases | 371585000: psychosocial assessment |
| Familienanamnese | * Familienanamnese | 54114-4: Family member health history 65947-4: Family history notes |
416471007: family medical history |
| Fremdanamnese | * Fremdanamnese | ||
| Immunisierungen | * Immunisierungen | 11369-6: History of immunization | 127785005: immunisation |
| Allergien | 10155-0: History of allergies | ||
| Medikamentenanamnese | * Medikamentenanamnese | 101660-0: History of medication use | 394829006: past medication |
| Schwangerschaften | * Schwangerschaften | 56833-7: Pregnancy related history | 289908002: pregnancy |
Tabelle: Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form, die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.
Der Arztbrief in dieser Spezifikation lässt eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach oder in hierarchischer Anordnung zu. Beides ist möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.
Die dazugehörigen LOINC-Codes sind in Tabelle 13: LOINC Codes für Sektionen aufgeführt.
Beispiel
<component>
<!-- Anamnese Komponente -->
<section>
<code code="10164-2"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"
displaYName="History of present illness" />
<title>Anamnese</title>
<text>
Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden
besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung
expiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.
</text>
</section>
</component>
