cdaab2:Diagnose-Entries
Diagnose-Entries
Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall
- in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
- in Level 2 als Diagnose markiert und
- in Level 3 codiert angegeben.
Falls der narrative Text der Diagnosen (Text Element in Level 2) gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) im entry Element angedeutet. Dies ist meist der Fall bei Diagnoseninformationen, die eigentlich vollständig hochcodiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.
Über das Entry-Element der Diagnose-Section werden die Diagnosen in strukturierter Form eingebunden:
| LOINC | Snomed CT | Beschreibung |
|---|---|---|
| 406523004: referral diagnosis | Überweisungsdiagnose | |
| Fremddiagnose | ||
| Auftragsdiagnose | ||
| 52870002: admitting diagnosis | Aufnahmediagnose | |
| 60022001: possible diagnosis | Verdachtsdiagnose | |
| 89100005: final diagnosis (discharge) | Entlassdiagnose | |
| 406525006: suggested billing diagnosis | Abrechnungsdiagnose |
<component> <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2-->
<section>
<code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
<text>
<table border="1">
<thead>
<tr>
<th>Diagnose</th>
<th>ICD Code</th>
<th>Lokalisation</th>
<th>Zusatz</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
<td>J45.0</td>
<td>--</td>
<td>G</td>
</tr>
<tr>
<td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
<td>J43.9</td>
<td>--</td>
<td>A</td>
</tr>
<tr>
<td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
<td>J31.1</td>
<td>--</td>
<td>V</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
<!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
<value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
<originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
displayName="gesicherte Diagnose"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entry>
<!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
<code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
<value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
<originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
<value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
displayName="Auschlussdiagnose"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entry>
<!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
<value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
codeSystemName="ICD10"
displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
<originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
<value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
displayName="Verdachtsdiagnose"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
