Templates für den Antrag auf Anschlußrehabilitation

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(Teildokument von Antrag auf Anschlussrehabilitation)
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Templates für den Antrag auf Anschlußrehabilitation

Für das aus zwei Dokumenten (2 Papierformulare) bestehende Szenario Antrag auf Anschlussrehabilitation (AR-Antrag) wurden zwei CDA-Dokument-Spezifikationen erstellt:

  • Antrag auf Anschlussrehabilitation (im weiteren auch als "Antrag" oder "AR-A" bezeichnet)
  • Ärztlicher Befundbericht (Anlage zum Antrag auf Anschlussrehabilitation) (im weiteren auch als "(Ärztlicher) Befundbericht" oder "AR-B" bezeichnet)

Die beiden CDA-Dokumente setzen sich jeweils aus einem Header- und einem Body-Abschnitt zusammen. Der Header enthält unter anderem Informationen zum Dokument selbst sowie zu den einzelnen Beteiligten (z. B. Patient/Versicherter, Autor, Unterzeichner, verwaltende Organisation, Empfänger, weitere Beteiligte). Im Header werden auch Templates aus dem Arztbrief wiederverwendet. Der Body besteht aus Abschnitten (Sections) und Einträgen (Entries), die die releventen Informationen zum Antrag selbst (Tab A) und Informationen aus medizinischer Sicht (Ärztlicher Befundbericht) enthalten (siehe Formular-Vordrucksatz).

Hierarchische Ansicht

Die folgenden Abbildungen geben die hierarchische Struktur der CDA-Dokument-Templates der beiden Komponenten "Antrag" und "Befundbericht" wieder.

Antrag

  1. Document
     (AR-A) Antrag auf Anschlussrehabilitation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.146)
    1. Header
       CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
    2. Header
       CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
    3. Header
       CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
    4. Header
       CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    5. Header
       CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
    6. Header
       CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
    7. Header
       CDA recordTarget (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.230)
      1. *
         Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
    8. Header
       CDA author (1.2.276.0.76.10.2002)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    9. Header
       CDA dataEnterer (1.2.276.0.76.10.2017)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    10. *
       CDA Informant (1.2.276.0.76.10.2018)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
         RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    11. Header
       CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004)
    12. Header
       CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    13. Header
       CDA authenticator (1.2.276.0.76.10.2019)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    14. Header
       CDA participant Hausarzt (1.2.276.0.76.10.2012)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    15. Header
       CDA participant Ansprechpartner (1.2.276.0.76.10.2025)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    16. Header
       CDA participant Betreuungsorganisation (1.2.276.0.76.10.2026)
      1. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    17. Section
       (AR-A) Insurance Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.147)
      1. Entry
         Coverage Activity Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.227)
        1. Entry
           Policy Activity Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.228)
          1. Entry
             eGK-Geschlecht Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.229)
    18. Section
       (AR-A) Pflegebedürftigkeit Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.148)
      1. Entry
         Pflegebedürftigkeit Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.172)
    19. Section
       (AR-A) Rentenbezug Altersvorsorge Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.149)
      1. Entry
         Rentenbezug Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.170)
        1. Entry
           Rente Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.171)
    20. Section
       (AR-A) Beschäftigung RV-Beiträge Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.150)
      1. Entry
         Beschäftigung und RV-Beiträge Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.167)
        1. Entry
           Altersteilzeit (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.168)
        2. Entry
           Beiträge RV (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.169)
    21. Section
       (AR-A) Häusliche Situation Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.152)
      1. Entry
         Wohnverhältnisse Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.163)
        1. Entry
           Stockwerk (Beschr.) Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.164)
          1. Entry
             Aufzug (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.165)
          2. Entry
             Besonderheiten Wohnen (Beschr.) Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.166)
    22. Section
       (AR-A) Versorgungssituation Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.153)
      1. Entry
         Versorgungssituation Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.160)
        1. Entry
           Häuslichkeit Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.161)
          1. Entry
             Versorgung Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.162)
    23. Section
       (AR-A) Spezielle Anforderungen Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.154)
      1. Entry
         Spezielle Anforderungen (Beschr.) Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.159)
    24. Section
       (AR-A) Hinweis Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.155)
    25. Section
       (AR-A) Einwilligung Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.156)
      1. Entry
         Consent Directive Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.157)
        1. Entry
           Informant (Body) (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.158)
          1. Header
             CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
          2. Entry
             RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    26. Section
       (AR-A) Anfrage Reha Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.233)
      1. Entry
         Anfrage Reha-Einrichtung Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.234)
        1. Entry
           Anfrage Reha-Einrichtung Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.235)


[Abbildung 1] Hierarchische Struktur des CDA-Dokument-Templates "Antrag auf Anschlußrehabilitation"

Ärztlicher Befundbericht (Anlage)

  1. Document
     (AR-B) Ärztlicher Befundbericht (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.173)
    1. Header
       CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
    2. Header
       CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
    3. Header
       CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
    4. Header
       CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    5. Header
       CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
    6. Header
       CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
    7. Header
       CDA recordTarget (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.230)
      1. *
         Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
    8. Header
       CDA author (1.2.276.0.76.10.2002)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    9. Header
       CDA dataEnterer (1.2.276.0.76.10.2017)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    10. Header
       CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004)
    11. Header
       CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    12. Header
       CDA authenticator (1.2.276.0.76.10.2019)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    13. Header
       CDA participant Ansprechpartner (1.2.276.0.76.10.2025)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    14. Header
       CDA participant Betreuungsorganisation (1.2.276.0.76.10.2026)
      1. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    15. Header
       CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.2.276.0.76.10.2027)
      1. Header
         CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        1. Header
           CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        2. Header
           CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Header
         Encounter Location (1.2.276.0.76.10.90021)
    16. Section
       (AR-B) Insurance Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.175)
      1. Entry
         Coverage Activity Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.227)
        1. Entry
           Policy Activity Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.228)
          1. Entry
             eGK-Geschlecht Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.229)
    17. Section
       (AR-B) Allgemeine Angaben Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.174)
      1. Entry
         Indikationen Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.218)
      2. Entry
         Dauer Krankenhausbehandlung Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.219)
      3. Entry
         FrührehaMaßnahmen Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.220)
      4. Entry
         AnschlussReha Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.221)
        1. Entry
           AnschlussReha Procedure (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.225)
          1. Entry
             AnschlussReha Grund Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.226)
    18. Section
       (AR-B) Funktionsdiagnosen Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.176)
      1. Entry
         Diagnose Observation (AR-B) (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.236)
        1. Entry
           Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
        2. Entry
           Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
        3. Entry
           Diagnose Ursache Qualifier (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.231)
        4. Entry
           Diagnose Rang Qualifier (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.232)
    19. Section
       (AR-B) Behandlungen Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.177)
      1. Entry
         BehandlungenProcedure (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.217)
        1. Entry
           Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014)
          1. Header
             CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
            1. Header
               CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
            2. Header
               CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        2. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        3. Entry
           Encounter Referenz (1.2.276.0.76.10.4087)
        4. Entry
           Indikation (1.2.276.0.76.10.4084)
        5. Entry
           Wundstatus Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.224)
    20. Section
       (AR-B) Komplikationen Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.178)
      1. Entry
         Komplikationen Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.215)
      2. Entry
         Multires Keime Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.216)
    21. Section
       (AR-B) Beeinträchtigungen Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.179)
      1. Entry
         BeeinträchtigungenAlltag Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.214)
    22. Section
       (AR-B) Rehabilitationsfähigkeit Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.180)
      1. Entry
         Rehabilitationsfähigkeit Act (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.210)
        1. Entry
           BelastbarkeitTherapie Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.211)
        2. Entry
           BelastbarkeitIntervention Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.212)
          1. Entry
             Interimsprothese Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.223)
        3. Entry
           UnterstützungsbedarfSelbstvers Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.213)
    23. Section
       (AR-B) Rehabilitationsziele Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.181)
      1. Entry
         Rehabilitationsziele (Beschr.) Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.209)
    24. Section
       (AR-B) Bewertung Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.182)
      1. Entry
         Rehabilitationsart Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.208)
    25. Section
       (AR-B) Weitere Informationen Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.183)
      1. Entry
         Anford Reha-Einrichtung Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.206)
      2. Entry
         Beförderungsmittel Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.207)
        1. Entry
           Begleitperson Anreise Qualifier (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.222)
    26. Section
       (AR-B) Barthel-Index (BI) Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.184)
      1. Entry
         BI Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.195)
        1. Entry
           BI Observation Essen (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.196)
        2. Entry
           BI Observation AufsetzenUmsetzen (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.197)
        3. Entry
           BI Observation Waschen (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.198)
        4. Entry
           BI Observation Toilette (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.199)
        5. Entry
           BI Observation BadenDuschen (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.200)
        6. Entry
           BI Observation AufstehenGehen (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.201)
        7. Entry
           BI Observation Treppensteigen (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.202)
        8. Entry
           BI Observation AnkleidenAuskleiden (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.203)
        9. Entry
           BI Observation Stuhlkontinenz (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.204)
        10. Entry
           BI Observation Harninkontinenz (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.205)
    27. Section
       (AR-B) Frühreha-Barthel-Index (FRB) Section (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.185)
      1. Entry
         FRB Observation (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.186)
        1. Entry
           FRB Observation IntensivmedZustand (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.187)
        2. Entry
           FRB Observation Tracheostoma (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.189)
        3. Entry
           FRB Observation Beatmung (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.190)
        4. Entry
           FRB Observation Orientierungsstörung (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.191)
        5. Entry
           FRB Observation Verhaltensstörung (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.192)
        6. Entry
           FRB Observation Verständigungsstörung (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.193)
        7. Entry
           FRB Observation Schluckstörung (1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.194)


[Abbildung 2] Hierarchische Struktur des CDA-Dokument-Templates "Ärztlicher Befundbericht"

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

  • HL7 Deutschland: Elektronischer Arztbrief 2015 und "Arztbrief Plus"

Die genauen Referenzen auf diese Standards sind bei den jeweiligen Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Dieser Implementierungsleitfaden basiert weiterhin auf den von HL7 Deutschland e. V. zur Verfügung gestellten CDA-Templates.

Besondere Hinweise zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Konformitätskonstrukten

  • Optionalität,
  • Kardinalität, [1] und
  • NullFlavor [2]

hingewiesen.

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR [3].
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

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