IG:Psychotraumatologische Arztbriefe: Unterschied zwischen den Versionen

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* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
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* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
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* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
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* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
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* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
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* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
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* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
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* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
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* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
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* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
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* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
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* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
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* [[1.2.276.0.76.10.3139]] Beschwerden bei Vorstellung
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* [[1.2.276.0.76.10.3140]] Aufnahmebefunde
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* [[1.2.276.0.76.10.3141]] Psychosoziale Anamnese
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* [[1.2.276.0.76.10.3142]] Organmedizinische Anamnese und Befund
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* [[1.2.276.0.76.10.3143]] Vegetative Anamnese
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* [[1.2.276.0.76.10.3144]] Testpsychologische Diagnostik
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* [[1.2.276.0.76.10.3145]] Sozialmedizinische Einschätzung
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* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
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* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
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* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
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* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
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* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
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* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
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* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
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* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
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* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
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* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
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* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
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* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
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* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
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* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
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* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
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* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
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* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
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* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
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* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
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* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
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* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
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* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
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* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
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Version vom 30. April 2020, 10:36 Uhr

Psychotraumatologische Arztbriefe

ENTWURF

Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Mit dem "Traumanetz Seelische Gesundheit " besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des psychotraumatologischen Arztbriefs im CDA-Format, der die bestehenden Dokumentenstrukturen des Arztbrief plus um Komponenten der Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter Eingangs-Fragebogen auf FHIR-Basis etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt; Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

ABC

Arztbrief, stationäre Fassung Arztbrief, ambulante Fassung
Anrede Anrede
Diagnosen Diagnosen
Beschwerdebild Beschwerdebild
Traumaanamnese Traumaanamnese
Psychosoziale Anamnese Psychosoziale Anamnese
  • Vorbehandlungen
  • Ambulant
  • Stationär
  • Vorbehandlungen
  • Ambulant
  • Stationär
Organmedizinische Anamnese und Befund Organmedizinische Anamnese und Befund
  • Vorerkrankungen
  • Stationäre Aufenthalte
  • Vorerkrankungen
  • Stationäre Aufenthalte
  • Vorbehandler
  • Gastroskopien
  • Koloskopien
  • Operationen
Vegetative Anamnese Vegetative Anamnese
Familienanamnese Familienanamnese
Medikamente bei Aufnahme Medikamente bei Aufnahme:
Klinische Untersuchung bei Aufnahme Zusammenfassung der körperlichen Untersuchung bei Aufnahme
Laborwerte Laborwerte
Psychischer Befund Psychischer Befund
Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
Konsile
Behandlungsverlauf Behandlungsverlauf
  • Psychotherapeutischer Verlauf
  • Somatischer Verlauf
Sozialmedizinische Einschätzung Sozialmedizinische Einschätzung
Zusammenfassung Zusammenfassung
Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung
Entlassungsmedikation "Entlassungs"-Medikation

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