Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

Pathologiebefund auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

Draft

Version:	08
Datum:	2012
Status:	Abstimmung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2010-2012: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
08	2012	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
	Agfa HealthCare GmbH	Bonn
	Vivantes Netzwerk für Gesundheit	Berlin
	Prof.Dr. Gunter Haroske	Dresden

HL7 Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln

Implementierungsleitfaden

Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2

zur Abstimmung durch die Mitglieder von HL7 Deutschland e.V.

Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentinformation

Dokumentenhistorie

Version	Stand	Bearbeiter	Beschreibung	Dok.-OID
06	13.04.12	FO et.al.	Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
05	23.02.10	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
04	16.11.09	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
03	15.09.09	FO	Überarbeitung	n.a.
02	08.07.09	FO	Überarbeitung	n.a.
01	23.06.09	IR	Dokument erstellt	n.a.

Editor

Dr. Frank Oemig, AGFA HealthCare GmbH, Bonn

Autoren

• Ivonne Riedel, Agfa HealthCare GmbH, Bonn, (IR)
• Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
• Prof.Dr. Gunter Haroske, Dresden (GH)

Mit Beiträgen von

• Dr. Jochen Thümmler, Agfa HealthCare GmbH, früher bei Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)
• Dr. Stefan Sabutsch, ELGA, Wien, (SS)

Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCare GbmH, Bonn, und in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 2 vom 17.Mai 2009 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt. Näheres unter http://www.hl7.de/ und http://www.hl7.org/.

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder HL7 Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Einleitung

Einleitung

Dieses Dokument enthält einen ersten Entwurf für die Umsetzung von Pathologie-Berichten mit Hilfe von HL7 CDA R2. Exemplarisch soll diese Entwicklung für die Pathologieintegration innerhalb des Vivantes Netzwerks für Gesundheit, Berlin, prototypisch genutzt werden.

Orientiert wird dabei auf eine möglichst vollständige Berücksichtigung des "Leitfadens Pathologie/Neuropathologie (ehem. TM-30)" des Sektorkomitees Pathologie für die Anwendung der DIN EN ISO/IEC 17020 in der Pathologie/Neuropathologie.

Weiterhin wird angestrebt, die durch den Bundesverband Deutscher Pathologen und die Deutsche Gesellschaft für Pathologie veröffentlichten "Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Kolorektalen Karzinomen, Mammakarzinomen und Prostatakarzinomen" in HL7 CDA R2 kompatible Templates zur Integration als Checklisten in Pathologie-Management-Systeme umzusetzen.

Auf dieser Basis soll der Import von HL7 CDA R2 Dokumenten von der Pathologie in KIS-Systeme sowie in Tumormeldungen und Qualitätssicherungs- und Tumordokumentationssysteme (z.B. AQUA, MaSC, ix.mid etc.) umgesetzt werden.

Grundlage

Grundlage dieses Konzeptes ist der Implementierungsleitfaden der VHitG für den Arztbrief des deutschen Gesundheitswesens sowie der Diagnose- und Datentypleitfaden.

• VHitG Arztbrief, v1.5, [CDAr2Arztbrief], 2006
• Diagnoseleitfaden v0.99b, 13.12.09
• Datentypleitfaden

Disclaimer

Dieses Dokument enthält keine komplette Spezifikation eines HL7 CDA R2 Arztbriefes bzw. Dokumentes. Es werden Teile eines Arztbriefes spezifiziert, wie er im Rahmen der Pathologieintegration innerhalb der Vivantes Gruppe benötigt werden. Ziel dieser Integration soll es sein, alle für die onkologische Tumordokumentation relevanten Daten in ORBIS zu importieren. Eine Vollständigkeit des Arztbriefes kann daher nicht gewährleistet werden.

Weiterhin wird nur eine unidirektionale Kommunikation des HL7 CDA Arztbriefes spezifiziert – Import nach ORBIS.

Dynamisches Modell

Übersicht

Das dynamische Modell sieht das relativ einfach aus:

Abbildung 1: dynamisches Modell

Im Prinzip agiert das Pathologiesystem als Content Creator und das KIS-System als Content Consumer. Entsprechend können auch andere Systeme diese beiden Rollen übernehmen.

Statisches Modell

Übersicht

In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden des VHitG-Arztbriefes, Kapitel 3).

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.

Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung)

Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:

Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)

Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.

Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.

Gesamtstruktur

Abbildung 4: Gesamtstruktur

Dokumenttypen

Lvl	Dokumenttyp Abschnitt	Pathologisch- anatomische Begutachtung/ Erstbericht	Obduktions-/ Sektions- gutachten	LOINC	Beschreibung	CDA- Level
1	Anrede	0..1	0..1			1
1	Vorbefunde	0..1	0..1			1
1	Klinische Informationen	0..1	0..1			1
2	Fragestellung	0..1	0..1			1
1	Grundleiden/Todesursache (klinisch)		1..1			2
1	Grundleiden/Todesursache (autoptisch)		1..1			2
2	Äußere Leichenschau		1..1			1
2	Innere Leichenschau		1..1			1
1	Material	1..*				1
2	Materialaufbereitung	1..*	1..*	46059-2		1
1	Makroskopische Beschreibung	1..*	1..*	22634-0		1
2	Intraoperativer Schnellschnitt	0..*				2
1	Mikroskopische Beschreibung	1..*	1..1	22635-7		1
2	Immunhistologie	0..*	0..*			3
2	Molekularpathologie	0..*	0..*			1
2	Elektronenmikroskopie	0..*	0..*			1
2	Präparatradiographie	0..*				1
1	Unterbeauftragung	0..*	0..*			1
1	Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen	0..*	0..*			1
1	Diagnose	1..*		22637-3		3
1	ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar	0..1	0..1	35660-0		1
1	Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel	0..*	0..*			3
1	Weitergabemodus	0..1	0..1			2
1	Gruß	0..1	0..1			1
1	Anlagen	0..*	0..*
1	immunhistologische Tabelle	0..1	0..1			3
1	molekularpathologische Tabelle	0..1	0..1			2
1	Checklisten	0..*				3
1	weitere Attribut-Wert-Paare	0..*	0..*			3

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes

CDA-Header

Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.

IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor: - Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9 - Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)

Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		ClinicalDocument		1..1	M	Dokument

Dokumenten-ID

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		id	II	1..1		Dokumenten-ID

Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

Typisierung des Dokuments

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1		Typ des Dokuments

Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]

Code	Dokumenten-Typ	Deutsche Bezeichnung	Berufsgruppe	Umgebung
11529-5	Surgical pathology report	Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung
11526-1	Pathology study	Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung
18743-5	Autopsie report	Autopsiebericht/Obduktionsbericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Die LOINC-Codes 11526-1 und 11529-5 beschreiben offenbar vollständig identische Sachverhalte. Da IHE-APSR ausschließlich 11526-1 verwendet, sollte dieser auch in HL-7 verwendet werden. Dies steht im Widerspruch zum VHitG-Arztbrief, der den Code 11529-5 vorsieht!

[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

Titel

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		title	ST	1..1		Title des Dokuments

<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>

Erstellungsdatum

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		effectiveTime	TS	1..1		Erstellungsdatum

Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<effectiveTime value="200509241634"/>

Teilnehmende Parteien

Innerhalb eines CDA Dokumentes müssen verschiedene teilnehmende Parteien aufgeführt werden.

Patient

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		recordTarget		1..1		Patient

In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.

Patientenrolle Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.

Ein Beispiel muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>

Patient Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.

In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.

Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Autor

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		author		1..1		Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		time	TS	1..1	M	Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		author		1..1	M	Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.

<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		name	PN	1..1	M	In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.

Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>

Verwaltende Organisation

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		custodian		1..1		erwaltende Organisation

Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian>
	<assignedCustodian>
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XMLElementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

• Abschnitte <section>
• Paragrafen <paragraph>
• Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
• Überschriften <caption>
• Tabellen <table>
• Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.

Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

• Zeilenumbrüche <br>
• Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
• Hoch- und Tiefstellung von Text
• Fußnoten
• Symbole
• Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Abbildung 5: Level-3-Modell

Abschnitte ("Sections")

Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.

Anrede

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt wird die Anrede formuliert. Daten sind keine Enthalten. Dieser Abschnitt ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

<section>
 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.?????'/>
 <code code='?????' displayName=’??????'
       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
 <title>Anrede</title>
 <text>Sehr geehrter Herr Kollege, ... </text>
</section>

Vorbefunde

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zu Vorbefunden übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Vorbefunde werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.

Klinische Information / Fragestellung

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die klinischen Informationen übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.

IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor:

<section>
 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
 <code code='22636-5' displayName=’Pathology report relevant history'
       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
 <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
 <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
 <component>
   <section>
     <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/> 
     <code code='42349-1' displayName= ‘Reason for referral’
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
     <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
     <text>Breast mass - left breast</text>
   </section>
 </component>
 <component>
   <section>
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>
     <code code=’10164-2’ displayName= ‘History of present illness’
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
     <title> History of present illness </title>
     <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: 
           same.left UOQ breast mass.</text>
   </section>
 </component></section>

Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen.
Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden

Grundleiden/Todesursache (klin.)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur klin. Todesursache übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung	Diagnosetext	Zeitdauer zwischen Krankheit und Tod	ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)	Ia) 1..1	0..1	1..1
Vorausgegangene Ursache	Ib) 0..1	0..1	0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)	Ic) 0..1	0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1	0..1

Was ist hier mit den Codes gemeint?

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Grundleiden/Todesursache (autoptisch)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur autoptischen Todesursache übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung	Diagnosetext	ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)	Ia) 1..1	1..1
Vorausgegangene Ursache	Ib) 0..1	0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)	Ic) 0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1

Was ist hier mit den Codes gemeint?

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Äußere Leichenschau

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur äußeren Leichenschau übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

tbd

Innere leichenschau

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur inneren Leichenschau übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

tbd

Material

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zum Material übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dieser Abschnitt spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes.

Das Konzept lautet: "Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders".

Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien synoptisch behandeln.

Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial

Die verschiedenen Funktionen und Ausprägungen finden sich auch in IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_TI_2011 unter dem Stichwort "Specimen", siehe auch die use cases in IHE_PAT_TF-1. Der Befund wird in jeder Section organisiert nach dem Material (specimen or group of specimens)

Materialaufbereitung

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Materialaufbereitung übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Procedure Steps" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6).

Als ein Template soll es in einem entry-Element eingesetzt werden. Für den Prozedurencode und den target site code gibt es vorgeschlagene value sets.

Diese Section beschreibt die Materialaufbereitung: Repräsentative Proben und davon abgeleitete Gewebsproben für weitere Untersuchungstechniken (Flowzytometrie, zytogenetische und molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie etc.) oder Biobanken.

Diese Section muss ein Code Element enthalten, das mit folgenden Attributen gefüllt ist:

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm	title			1..1	required
1	act	elm	text			1..1	required	Diese Section soll ein Text Element enthalten, welches die Information lesbar enthält.
1	act	elm	code		CD	1..1	required
2	act	att	@code="46059-2"			1..1	required
2	act	att	@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"			1..1	required
2	act	att	@displayName="Special treatments and procedures section"			1..1	required
2	part	elm				1..1	required
3	role	elm	author			1..1	required	Diese Section sollte ein Autor Element enthalten, wenn der Autor dieser Section von dem in höheren Ebenen des Dokuments verschieden ist.
4	ent	elm	Person			0..1	optional	Arzt

Diese Section enthält keine Subsections oder Entries.

Beispiel:

<component>
  <section>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
    <code code='46059-2' displayName='Special treatments and procedures section'
     codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
    <title>PROCEDURE STEPS</title>
    <text>
      Probe 1 (bezeichnet mit  “Mammabiopsie links”) wird für Gefrierschnitt aufgearbeitet.
      Restgewebe für Paraffinhistologie. 
      Probe 2 (bezeichnet als “ax.Fettgewebe apikal”), in zwei Teilen übersandt, wird vollständig gebettet und mit zahlreichen Schnittstufen untersucht.
    </text>
  </section>
</component>

Makroskopische Beschreibung

Intraoperativer Schnellschnitt

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	intraoperativer Schnellschnitt
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul "Specimen Intraoperative Observation Entry", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 sowie ein Modul "Author of the section", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 innerhalb dieser Section ist vorgesehen. Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.

Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.

Außerdem sollte ein weiteres Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?", oder noch allgemeiner in "übereinstimmend mit Referenzdiagnose: ja, nein, nicht angebbar" als BL kodiert. Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??

Mikroskopische Beschreibung

Die Abschnitte zur werden einzeln gemäß nachfolgender Spezifikation dargestellt, d.h. die entsprechenden Abschnitte werden nicht ineinander verschachtelt.

Immunhistologie

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. In den Anlagen ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des pathologiesystems beritgestellt werden.

Elektronenmikroskopie

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Molekularpathologie

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR zu kodieren.

Präparatradiographie

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.

Unterbeauftragung

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen über Unterbeauftragungen übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:

• welches Material
• welche Untersuchung
• an wen gesandt

Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.

Diagnosen

Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.

Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List, wenn vorhanden organspezifisch, als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1)

Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!

ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar

Die Epikrise ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Nach IHE_APSR ist sie Subsection der Diagnose.

Verschlüsselung / Stadium / spezielle Schlüssel

In der Regel für die Mehrzahl der meldepflichtigen Tumordiagnosen notwendig. Sog. Tumorformel nach Diagnoseleitfaden verschlüsseln.

Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen

Hier erfolgt die Angabe des Konsilpartners und dessen Diagnose / Antwort auf die konsiliarische Fragestellung.

Weitergabemodus

tbd

Gruß

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Anlagen

Immunhistochemische Färbungen

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung	Datentyp	OID
Antikörper (Kurzbezeichnung)	Code oder String??	2.16.840.1.113883.6.1
Klon	String	1.2.276.0.76.5.????
Hersteller	Code oder String??	1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse	Code	????
Protokoll-ID	String	1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität	Code	1.2.276.0.76.5.????
Färbemuster	Code	1.2.276.0.76.5.????
Verteilungsmuster	Code	1.2.276.0.76.5.????
Anteil positiver Zellen	Coded Ordinal oder INT	??
Gewebetyp	Code	1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis	Code	1.2.276.0.76.5.????
Fixierung	Code	1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm	String	1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ	Code	1.2.276.0.76.7.2 ????
Score-Ergebnis	Code	1.2.276.0.76.5.????

Tabelle 4: Färbungen

Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

Beispiel

Anti- körper	Klon	Her- steller	AK- Klasse	Proto- koll- ID	Reak- tions-stärke	Färbe- muster	Vertei- lungs- muster	%pos. Zellen	Gewebe- typ	Färbe- er- gebnis	Fixie- rung	Bild- analyse	Score- Typ	Score-Ergebnis
Ki67	30-9	Ventana	2	xyz	stark	nukleär	diffus	9	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
Ki67	30-9	Ventana	2	xyz	keine	keine	keine	0	neg.Färbe- kontrolle	negativ	FFPE
CK5/6	D5/16B4	DAKO	1	uvw	mittel	membran- st. komplett	basal		Tumor	positiv	FFPE
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	stark	nukleär	diffus	87	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio	Rem- mele	endokrin responsiv
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	stark	nukleär	diffus	95	ext. Positiv on-slide-kontrolle	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	mittel	nukleär	fokal	30	int. Positiv kontrolle	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE
ER/PR pharmDX	PgR 1294	DAKO	3	def	mittel	nukleär	diffus	38	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio	Rem- mele	endokrin responsiv
ER/PR pharmDX	PgR 1294	DAKO	3	def	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE

Abbildung in CDA

Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.

 <section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
   <tbody>
      <tr>
        <th>Antikörper</th>
        <th>Färbung</th>
        <th>Reaktion</th>
        <th>Prozent</th>
        <th>Verteilung</th>
        <th>Fixierung</th>
        <th>Gewebe</th>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
        <td><content ID="d2">positiv</content></td>
        <td><content ID="d3">stark</content></td>
        <td><content ID="d4"> </content></td>
        <td><content ID="d5">diffus</content></td>
        <td><content ID="d6">Formalin</content></td>
        <td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
      </tr>
        ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
      <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— vierte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— fünfte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Verteilung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— sechste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Fixierung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— siebte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Gewebe" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

   ...

 </section>

Digitale Bilder

Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes

Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).

Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.

Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme	Resektat
Kalk histologisch	Ja
Kalk (mm)	0,2

Oder in XML:

<section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
    <tbody>
      <tr>
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
        <td>Resektat</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
        <td>Ja</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
        <td>0,2</td>
      </tr>
      ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="BL" code="true">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="Mamma.Kalk" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Kalk" />
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!—weitere Information -->
  ...
</section>

Beispiele für Befunde

Beispiel 1

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.

Mikroskopische Beurteilung:

Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.

Diagnose:

Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.

Unterschrift

Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.

Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):

Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.

Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.

Klassifikation nach NHSBSP: B 5b

Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.

Unterschrift

PathoBerichtText

1. Nachbericht:

Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:

Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Der Tumor ist endokrin-responsiv.

Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:

Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).

Unterschrift

Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole. Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert eine kleine Kruste. Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung. Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Schnellschnittdiagnose:

1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.

Mikroskopische Beurteilung:

1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei. Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen. Umgebendes Fettgewebe unauffällig.

2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.

Zusammenfassung:

Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.

Unterbeauftragte Untersuchung:

Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.

Tumorklassifikation:

TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading: G 2
ICD-O-3: C 50.0, M 8522/3

Unterschrift

1. Nachbericht:

Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:

Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).

Untersuchungsergebnis:

uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein

Bewertung:

Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.

Unterschrift

Beispiel 4, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten

PathoBerichtText

Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung

1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.

 <StructuredBody>
  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title></title>
      <text>
          Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
      </text>
    </section>
  </component>

  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title>Beurteilung</title>
      <text>
 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
 (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
 <br>
 2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
 geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
 und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
 immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
 Tumorzellen. <br>
 Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
 Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
 das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
 (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
 nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
 sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
 mindestens die Abtragungsebene.<br>
 <br>
 3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
 herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
 mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
 Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
 Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
 Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
 Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
 und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
 nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
 sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
 <br>
 4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
 <br>
 5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
 <br>
 6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
  Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
 <br>
 7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
 Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
      </text>
    </section>
  </component>

  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title></title>
      <text>
 Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
 rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
 Schädigung zerstört.
      </text>
    </section>
  </component>
</StructuredBody>

Vokabeldomänen

Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

Überblick über die Codierschemata

Vokabeldomäne/ Codiersystem	OID	Kurzbezeichnung	Diagnosen	Lokalisationen
ICD10GM
ICD-10 GM Version 2013
ICD-10 GM Version 2012	1.2.276.0.76.5.???	icd10gm2012	x
ICD-10 GM Version 2011	1.2.276.0.76.5.???	icd10gm2011	x
ICD-10 GM Version 2010	1.2.276.0.76.5.384	icd10gm2010	x
ICD-10 GM Version 2009	1.2.276.0.76.5.356	icd10gm2009	x
ICD-10 GM Version 2008	1.2.276.0.76.5.330	icd10gm2008	x
ICD-10 GM Version 2007	1.2.276.0.76.5.318	icd10gm2007	x
ICD-10 GM Version 2006	1.2.276.0.76.5.311	icd10gm2006	x
ICD-O
ICD-O-3		icd-o-3
ICD-O-DA-1978
ICD-O-DA-2002
TNM
TNM: C-Faktor	1.2.276.0.76.5.341	c-faktor-tumor
TNM-Qualifier	1.2.276.0.76.5.340	tnm-qualifier
TNM: Metastasen	1.2.276.0.76.5.339	metastasen
TNM: Nodus	1.2.276.0.76.5.338	nodus-tnm
TNM: Ausdehnung	1.2.276.0.76.5.337	ausdehnung-tnm
TNM: Differenzierung	1.2.276.0.76.5.336	diff-grading-tumor
TNM: Dignität	1.2.276.0.76.5.335	dignitaet-tumor
TNM: Tumordiagnosen	1.2.276.0.76.5.334	tumordiagnosen
Alpha-ID
Alpha-ID 2013
Alpha-ID 2012	1.2.276.0.76.5.???	alphaid2012	x
Alpha-ID 2011	1.2.276.0.76.5.???	alphaid2011	x
Alpha-ID 2010	1.2.276.0.76.5.383	alphaid2010	x
Alpha-ID 2009	1.2.276.0.76.5.355	alphaid2009	x
Alpha-ID 2008	1.2.276.0.76.5.329	alphaid2008	x
Alpha-ID 2007	1.2.276.0.76.5.316	alphaid2007	x
Alpha-ID 2006	1.2.276.0.76.5.309	alphaid2006	x
MeSH
MeSH	2.16.840.1.113883.6.177.5	MSHGER	x	x
Kodiersysteme
Snomed CT	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	x	x
ID Macs	1.2.276.0.76.5.305	id_macs	x	x
LOINC	2.16.840.1.113883.6.1	loinc	x
..
	1.2.276.0.76.5.342	Typisierung-diagnose	x	x

Tabelle 5: Codierschemata

Diese Tabelle sollte ausgelagert werden, da sie sonst mehrfach gepflegt werden muss.

Codes für immunhistochemische Färbungen

Antikörper

Code	Antikörper	Bedeutung
40563-9	Aktin(glattmuskulär))	reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
10463-8	Amyloid A	reagiert mit Amyloid vom Typ AA
????	CD45	reagiert mit LCA
	u.s.w.

Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)

Antikörperklone

	Klon	Bedeutung
	1A4	monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
	mc1	monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
	2B11	monoklonaler Maus-AK gegen LCA
	PD7/26	monoklonaler Maus-AK gegen LCA
	u.s.w.

Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Antikörperhersteller

OID	Hersteller
1.3.6.1.4.1.11987	DAKO
2.16.840.1.113995	Roche
????	Zytomed
1.3.6.1.4.1.22868	Ventana
1.3.6.1.4.1.492	DCS
	u.s.w.

Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Antikörperklasse

Code	Antikörperklasse	Bedeutung
1	Klasse I	AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie, die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.
2	Klasse II	AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.
3	CE	AK mit CE-Kennzeichnung. Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.

Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)

Protokoll der Färbung

	Protokoll-ID
	xyz
	abc
	u.s.w.

Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbeintensität

Code	Färbeintensität	Bedeutung
0	keine	keine Reaktion
1	schwach	schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
2	mittel	mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
3	stark	starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)

Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbemuster

Code	Färbemuster	Bedeutung
0	keine Färbung	keine Reaktion
1	nukleär	Kerne gefärbt
2	zytoplasmatisch	Zytoplasma gefärbt
3	membranständig_komplett	Zellmembran vollständig gefärbt
4	membranständig_partiell	Zellmembran teilweise gefärbt
5	Kombination aus 1-3 oder 4	mehrere Zellstrukturen gefärbt

Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Verteilungsmuster der gefärbten Objekte

Code	Verteilungsmuster	Bedeutung
0	keine Färbung	keine Objekte gefärbt
1	diffus	homogene Verteilung der gefärbten Objekte
2	fokal	Objekte nur herdförmig gefärbt
3	basal	Basalzellschicht gefärbt
4	luminal	lumenseitige Zellschicht gefärbt
5	mosaik	Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband

Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Anteil gefärbter Objekte

	Anteil positiver Objekte	Bedeutung
		Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %

Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Gewebetyp

Code	Gewebetyp	Bedeutung
1	Normalgewebe	nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
2	Tumorgewebe	Tumorgewebe (Läsion)
3	Zellinie	Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
4	Positive Gewebskontrolle (extern)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
5	Positive Gewebskontrolle (intern)	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
6	Negative Gewebskontrolle (intern)	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
7	Negative Färbekontrolle	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
8	Externe Gewebskontrolle (separat)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
9	Externe Gewebskontrolle (on-slide)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall

Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbeergebnis

Code	Färbeergebnis	Bedeutung
0	negativ	keine diagnostische Färbung
1	fraglich positiv	unsichere diagnostische Färbung
2	positiv	diagnostische Färbung
9	nicht auswertbar	diagnostisch nicht verwertbar

Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Fixierung und Einbettung

Code	Fixierung	Bedeutung
0	unfixiert	frisches oder gefrorenes Gewebe
1	FFPE	formalifixiert, paraffineingebettet
2	andere	andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren

Tabelle 17: Fixierung (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Bildanalyseprogramm

Programmname	Hersteller	Verwendungszweck
ImmunoRation	http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio	Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
ImmunoMembrane	http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane	Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
ACIS III	DAKO	Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
VIAS	Ventana/Roche	Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
	u.s.w.

Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Score-Typ

Code	Name	Bedeutung
1	Remmele-Stegner	Hormonrezeptorexpression
2	Allred	Hormonrezeptorexpression
3	Her-2-neu-Brust	Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
4	Her-2-neu-Magen	Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
	u.s.w.

Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????)

Score-Ergebnis

Score-Code	Ergebnis	Bedeutung
1	0	endokrin nicht responsiv
1	1	endokrin fraglich responsiv
1	2-12	endokrin responsiv
3	0 und 1+	keine Überexpression
3	2+	fragliche Überexpression
3	3+	Überexpression
	u.s.w.

Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?

generische Codes für Attribut-Wert-Paare

Befundinterpretation im Kontext

Code	Codename	Bedeutung
	negativ	nicht zutreffend (z.B.für Malignität)
	positiv	zutreffend (z.B. für Malignität)
	zweifelhaft	nicht sicher zutreffend (z.B. für Malignität)

Tabelle 19: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

z.B. in folgendem Beispiel

Code	Codename	ja	nein	unsicher	nicht bestimmbar	keine Aussage
	Übereinstimmung mit klinischer Fragestellung	x	x	x	x
	Übereinstimmung mit Referenzdiagnose	x	x	x	x
	etc.

Tabelle 20: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

Codes für Specimen Types

nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template. Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:

Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.

Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.

z.B.

(PathLex)Code	Codename	Bedeutung
2257	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Excision with wire-guided localization
2256	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Excision without wire-guided localization
662	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Total mastectomy (including nipple and skin)
666	Breast-Specimen-Target site	Lower inner quadrant
663	Breast-Specimen-Target site	Upper outer quadrant

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes für Specimen Reject Reason

Code	Codename	Bedeutung
EX	expired	verfallen
QS	quantity not sufficient	Menge nicht ausreichend
RB	broken container	Einsendegefäß zerbrochen
RE	missing collection date	fehlende Angabe zum Entnahmedatum
R	missing patient ID	fehlender Patientencode
RE	missing patient name	fehlender Patientenname
		etc.

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

LOINC Codes

LOINC Code	LOINC Code Name
22637-3	Path report.final diagnosis
33746-9	Pathologic findings
22636-5	Path report.relevant Hx
22633-2	Path report.site of origin
22634-0	Path report.gross description
22635-7	Path report.microscopic observation
22638-1	Path report.comments
22639-9	Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Cancer Check Lists

OID	Name
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1	Generic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1	Breast APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2	Colonic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3	Prostate APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x	etc.

Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)

Generische Cancer Check List und Value set (ohne Organspezifität)

zum Teil werden die Sachverhalte auch vom Diagnoseleitfaden abgebildet (z.B. TNM). Doppelungen zulassen??

Name	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID
Material	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1	Generic-Specimen Collection Procedure	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371
RR_Infiltration_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.140	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margins involvement	BL
RR_Infiltration_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.141	Generic-In situ neoplasm-Margins involvement	BL
RR_Infiltration	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.142	Generic-Lesion-Margins involvement	BL
Fokalität_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.143	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion focality	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5
TNM-Deskriptoren	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.144	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-TNM Descriptors	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6
Abstand_Nächster_RR_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.145	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
Abstand_Nächster_RR_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.146	Generic-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
Lymphgefäßinvasion	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.147	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph-vascular invasion	BL
Lymphknotensampling	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.148	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node sampling	BL
Ausdehnung	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.149	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Extent	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328
Histol_Grad_2Stufig	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.150	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (Two-Tier Grading System)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245
Histol_Grad_WHO	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.151	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (WHO)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246
Perineuralscheideninvasion	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.152	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Perineural invasion	BL
Lokalisation_RR	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.153	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margin site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192
Lokalisation_Läsion_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.154	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329
Lokalisation_Lymphknoten	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.155	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330
Lymphknoten_befallen	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.156	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes involved	INT
Lymphknoten_untersucht	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.157	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes examined	INT
pM	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.158	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pM	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9
pN	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.159	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pN	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8
Probengewicht_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.160	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen weight	PQ
pT	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.161	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pT	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7
Behandlungseffekt	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.162	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Treatment effect	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10
Läsionsgröße_Zusatzdimension	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.163	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, additional dimension	PQ
Läsionsgröße_größteDimension	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.164	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, largest dimension	PQ
Probengröße_Zusatzdimension_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.165	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, additional dimension	PQ
Probengröße_größteDimension_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.166	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, largest dimension	PQ
HistologischerTyp_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.167	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331
MakroskopischerTyp_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.168	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Macroscopic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187
Lokalisation_Läsion_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.169	Generic-In situ neoplasm-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184
HistologischerTyp_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.170	Generic-In situ neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183
Fokalität	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.171	Generic-Lesion-Lesion focality	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3
Lokalisation	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.172	Generic-Lesion-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332
HistologischerTyp	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.173	Generic-Lesion-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333
Probenintegrität	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.174	Generic-Specimen-Specimen integrity	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2

Tabelle 28: Codeliste für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5	801	Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5	802	Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1597	Multiple primary tumors
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1598	Recurrent
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1599	Post-treatment
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245	623	High grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245	624	Low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	569	G1: Well differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	570	G2: Moderately differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	571	G3: Poorly differentiated"
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9	1433	Concept pM UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8	1432	Concept pN UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7	1431	Concept pT UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	734	No residual tumor (complete response, grade 0)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	735	Moderate response (grade 2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	736	No definite response identified (grade 3, poor or no response)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	2271	Marked response (grade 1, minimal residual cancer)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3	799	Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3	800	Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2	797	Intact specimen(s) (Unopened, Capsule intact, Single intact specimen, Multiple intact, designated specimens (margins can be evaluated))
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2	798	Non intact specimen (Open, Capsule ruptured specimen, Multiple non designated specimens (Fragmented, Morcellated)(margins cannot be evaluated with certainty)

Tabelle 29: Value sets für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID
DCIS_CRM_DIST	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419	Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
DCIS_GRAD	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444	Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
DCIS_Typ	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446	Breast-In situ neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
DCIS_DIMEN_LARG	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442	Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension	PQ
DCIS_MARG_INVOLV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414	Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension	BL
DCIS_NECROSIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429	Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
INV_CRM_DIST	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
INV_ER	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
INV_PgR	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
INV_HER2_ISH	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32

Tabelle 30: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	743	low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	744	intermediate grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	745	high grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2308	Ductal carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2309	Lobular carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2557	DCIS Comedo
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2558	DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2559	DCIS Cribriform
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2560	DCIS Micropapillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2561	DCIS Papillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2562	DCIS Solid
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2168	Not identified
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2169	Present, focal (small foci or single cell necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2170	Present, central (expansive “comedo” necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	1602	No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	2269	Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	2270	Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	740	No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	2267	Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	2268	Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	741	Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	742	Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	1925	Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x	yy	etc.

Tabelle 31: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für kolorektale Karzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID

TBD

Tabelle 32: Codeliste für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value

TBD

Tabelle 33: Value sets für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.2)

Cancer Check List und Value set für Prostatakarzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID

TBD

Tabelle 34: Codeliste für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value

TBD

Tabelle 35: Value sets für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.3)

Anhang A: Diverses

Offene Punkte

• Codesysteme vervollständigen
• fehlende Abschnitte:
  • n.n.
• Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
• Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
• ..

Beispieldokument

CDA-Header

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" 
     xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
     xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" 
     xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
        displayName="Consultation note"/>
  <title>Pathologisch-anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme </title>
  <effectiveTime value="20100224"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  <recordTarget>
    <!--- Patienten-Daten -->
    <patientRole>
      <id extension="6" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <addr>
        <streetName>Steinstr.</streetName>
        <houseNumber>12</houseNumber>
        <postalCode>30156</postalCode>
        <city>Hamburg</city>
      </addr>
      <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/>
      <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/>
      <patient>
        <name>
          <prefix>Dr.</prefix>
          <given>Alfred</given>
          <family>Hafer</family>
        </name>
        <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
        <birthTime value="19450601"/>
        <birthplace>
          <place>
            <addr>
              <city>Sassnitz</city>
            </addr>
          </place>
        </birthplace>      </patient>
      <providerOrganization>
        <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </providerOrganization>
    </patientRole>
  </recordTarget>

  <author>
    <!--- author -->
    <time value="20060924"/>
    <assignedAuthor>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix>
          <given>Hans</given>
          <family>Topp-Gluecklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
  </author>

  <custodian>
    <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
    <assignedCustodian>
      <representedCustodianOrganization>
        <id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom nullFlavor="UNK"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedCustodianOrganization>
    </assignedCustodian>
  </custodian>

  <informationRecipient typeCode="PRCP">
    <!--- Empfaenger -->
    <intendedRecipient classCode="PUB">
      <id extension="21233445" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <receivedOrganization>
        <name>Institut für Onkologie des Krankenhauses XYZ</name>
        <telecom use="WP" value="fax:02431/901-6210"/>
        <addr>
          <streetName>Postbox 11 52</streetName>
          <postalCode>24099</postalCode>
          <city>Kiel</city>
        </addr>
      </receivedOrganization>
    </intendedRecipient>
  </informationRecipient>

  <legalAuthenticator>
    <!--- legalAuthenticator -->
    <time value="20060721"/>
    <signatureCode code="S"/>
    <assignedEntity>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix>
          <given>Hans</given>
          <family>Topp-Gluecklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedEntity>
  </legalAuthenticator>

  <component>
    <structuredBody>
       ... (s.u.)
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>

CDA-Body

  <component>
    <structuredBody>
        <component> <!-- Anrede -->
        <section>
          <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
          <text>
             <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
             <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
                        des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
              </paragraph>
          </text>
        </section>
      </component>

      <component> <!-- Fragestellung -->
        <section>
          <code code="X-RFR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
          <title>Fragestellung</title>
          <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
        </section>
      </component>

      <component>
        <!-- Diagnose mit ICD Komponente -->
        <section>
          <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
                codeSystemName="LOINC"/>
          <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
          <text>
             <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content>
             </paragraph>
          </text>
          <entry>
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <code code="DISDX" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16"
                    codeSystemName="LOINC" displayName="Entlassdiagnosen"/>
              <statusCode code="completed"/>
              <effectiveTime>
                <low value="20050829"/>
              </effectiveTime>
              <value xsi:type="CD" code="O????" 
                                   codeSystem="1.2.276.0.76.5.?????"
                                   codeSystemName="ICD10gm2010"
                                   displayName="?????">
                <originalText>
                  <reference value="\#diag-1"/>
                </originalText>
                <qualifier>
                  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"
                                 displayName="Diagnosesicherheit"/>
                  <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
                                  displayName="Gesichert"/>
                </qualifier>
              </value>
            </observation>
          </entry>
        </section>
      </component>

      <component>
        <section>
          <!--
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.xxx"/>
          -->
          <code code="??????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.4.xxxx
                codeSystemName="xxxx"/>
          <title>xxxx</title>
          <text>xxxxxx</text>
        </section>
      </component>

      <component>
        <!-- Empfehlung -->
        <section>
          <code code="????????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
                codeSystemName="LOINC"/>
          <title>Weitergabe</title>
          <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
        </section>
      </component>

      <component> <!-- Schlusstext -->
        <section>
          <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
        </section>
      </component>


    </structuredBody>
  </component>

Referenzen/Literatur

DIMDI, Alpha_Id:	Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
DIMDI, Verschl:	Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
DIMDI, Basis:	Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
BMGS, 2004:	ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
InEK, Codierrichtlinien:	Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
HL7 Datentypen:	HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief:	Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen) http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf
Wiley:	TNM-System: Wiley Interscience

Zeitangaben

In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:

#	Datum	Art	Bedingung (bezogen auf #)	im Krankenhaus	im Labor	HL7 V3 (CDA später)
1	Auftragserfassung	Beginn		x		Order
2	Auftragserfassung	Ende	1 < 2	x
3	Auftragsfreigabe	TS	2 < 3	x
4	Auftragsübermittlung	TS	3 < 4	x
5	Probenentnahme	von/bis		x		Specimen Specimen Collection Process
6	Probenversand (Ausgang)	TS	5 < 6	x
7	Auftragseingang	TS	4 < 7		x	Acknowledgement
8	Auftragsbestätigung	TS	7 < 8		x	Promise
9	Probeneingang	TS	6 < 9		x	Specimen-> Specimen Process Step
10	Probenuntersuchung	Beginn	9 < 10 7 < 10		x	documentationOf ServiceEvent-> Specimen
11	Probenuntersuchung	Ende	10 < 11		x
12	Befundung	Beginn	10 < 12		x	Specimen-> ObservationEvent author.time
13	Befundung	Ende	12 < 13		x
14	Niederschrift Befund	Beginn	13 < 14		x	dataEnterer.time
15	Niederschrift Befund	Ende	14 < 15		x
16	Freigabe Befund	TS	15 < 16		x	legalAuthenticator .time
17	Übermittlung Befund	TS	16 < 17		x	Wrapper
18	Befundeingang	TS	17 < 18	x		Wrapper
19	Befund gelesen	TS	18 < 19	x		-

Freigaben können mehrstufig erfolgen.

Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes

Anhang B: Verzeichnisse

Abbildungverzeichnis

tbd

Tabellenverzeichnis

tbd

Index

tbd

Anhang C: unverarbeitetes Material

In diesem Abschnitt werden erstmal nur informell die Informationen aufgelistet, die für weitere Detailarbeiten genutzt werden können.

spezielle Codes für Attribut-Wert-Paare

Code	Codename	Bedeutung	Datentyp	Einheiten
	Abtragungsebene klinisch markiert		BL
	Amputation		BL
	Aneurysma		BL
	Aneurysma dissecans		BL
	Aneurysma spurium		BL
	Angiodysplasie		BL
	Aplasie		BL
	Appendix Torsion		BL
	Artherie Trombus		BL
	Arteriosclerose		BL
	Arteriovenöse Malformation		BL
	Asbest		BL
	Asbest Exposition klinisch		BL
	Asbestose klinisch		BL
	Atypische epitheliale Proliferation ductal		BL
	Bezoar		BL
	Kalk, histologisch		BL
	Kalk		PQ	mm

Tabelle 12: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Entnahme

Code	Codename	Bedeutung
	Abort
	Abradat
	Abradat klinisch post Abortum
	Abradat klinisch post Partum
	Abstrich
	Amputation
	Amputation quartaer
	Amputation sekundaer
	Amputation tertiaer
	Aquadissektion
	...

Tabelle 13: Entnahme (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Beurteilbarkeit

Code	Codename	Bedeutung
	gut
	ausreichend
	eingeschraenkt
	unzureichend

Tabelle 14: Beurteilbarkeit (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Abort

Code	Codename	Bedeutung
	unklar
	Uterin
	Extrauterin

Tabelle 15: Abort (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Adenose

Code	Codename	Bedeutung
	sklerosierend
	sklerosierend nodular
	Blunt duct
	microglandular

Tabelle 16: Adenose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Anastomose

Code	Codename	Bedeutung
	regelhaft
	Ulcus
	turmorrezidiv
	Entzündung unklassifiziert
	Insuffizienz klinisch
	Insuffizient möglich

Tabelle 17: Anastomose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Atrophie

Code	Codename	Bedeutung
	gering
	mittelgradig
	schwergradig
	gering fokal
	mittelgradig fokal
	schwergradig fokal
	gering partiell
	mittelgradig partiell
	schwergradig partiell
	gering diffus
	mittelgradig diffus
	schwergradig diffus
	nein
	gering überwieged
	mittelgradig überwiegend
	schwergradig überwiegend

Tabelle 18: Atrophie (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

boolesche Attribute

Die folgende Tabelle listet die Attribute, die als boolesche Werte ausgedrückt werden können. Die Markierungen geben an, welche Werte im jeweiligen Attribut benötigt werden:

Attribut	ja	nein	möglich	unklar	unbekannt	Verdacht	nicht untersucht	nicht beurteilbar	fraglich
Abtragungsebene Klinik markiert	x	x
Aneurysma dissecans	x
Aneurysma spurium	x		x
Angiodysplasie	x	x	x
Aplasie			x
Appendix Torsion			x
Arterie Thrombus	x
Asbest	x	x
Asbest Exposition klinisch	x				x
Asbestose klinisch	x	x			x
Atypische epitheliale Proliferation ductal	x	x
Atypische epitheliale Proliferation in Papillom	x	x
Atypische vaskulaere Laesion		x	x
Ausbreitung im Nierenbecken	x	x					x	x
Ausbreitung in Nebenniere	x	x					x
Ausbreitung perihilaer	x	x
Ausbreitung perirenal	x	x
Ausbreitung Rete	x	x			x
Ausbreitung Tunica albuginea	x	x			x
Bandscheibe Degeneration	x	x
Bandscheibe Ruptur	x		x
Barrett-Mucosa klinisch	x	x			x	x
Barrett-Mukosa	x	x	x				x
Basis Klinik markiert	x	x
Bezoar	x
Bezoar klinisch	x
Biopsat kontralateral falsch negativ	x
Bypass klinisch	x	x			x
Calcinose	x
Chorangiom	x
Chorangiose	x	x	x
Colitis ulcerosa DALM	x	x
Colitis ulcerosa DALM-Referenzgutachten	x	x
DCIS extensiv (4:1)	x	x
Decidua	x	x
Divertikel			x
Divertikel klinisch	x
Döderleinflora	x	x
Druesenkoerperzysten	x
Ductus deferens vollstaendig circulaer	x
Duodenalwandzyste	x
Dysplasie	x		x
Dystopie	x	x			x
Eisenkoerper	x	x
Endangiopathia obliterans	x		x
Endozervikale Zellen	x	x
Eosinophilie	x	x
Epithelproliferation	x
Familiaeres Risiko	x	x			x
Fetofetale Transfusion			x
Fettgewebe Hyperplasie nodulaer	x
Fibroadenom	x		x
Fibroadenomatoide Mastopathie	x					x
Fissur			x	x
Fistel	x
Flache epitheliale Atypie	x
Fraktur Nekrose			x
Fremdkoerper	x	x		x
Fremdkoerper Silikon		x	x
Funiculocele
Funiculocele			x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie			x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie		x
GERD			x
Gewebe enthalten		x
Graviditaet klinisch	x				x
Gynaekomastie	x		x
Haematom retroplazentar	x	x		x
Haemorrhoide			x
Hamartom			x
Haut Tumorinfiltration	x	x
Haut ulceriert	x	x
Hautnarbe	x
Hautnarbe Keloid	x
Helicobacter	x	x					x
Hormone	x	x			x
Hydatide			x
Hydrocele	x		x
Hydrosalpinx	x	x		x
Hyperplasie C-Zelle	x	x		x
Hyperplasie ductal Atypie (ADH)	x
Hyperplasie ductal einfach	x	x
Hyperplasie endocrin	x
Hyperplasie pseudoangiomatoes stromal	x
Indikation					x
Infarkt	x	x
Insuffizienz	x		x
Intraduktaler Anteil	x
Kalk Assoziation				x
Kalk benigne Laesion	x
Kalk benigne und maligne Laesion	x
Kalk histologisch	x	x
Kalk histologisch ADH	x	x
Kalk histologisch CIS	x
Kalk histologisch DCIS	x	x
Kalk histologisch FEA	x
Kalk histologisch LCIS	x
Kalk maligne Laesion	x			x
Kalk Oxalat	x
Kalk radiologisch	x	x		x	x				x
Kalk radiologisch Groesse					x
Kalk unklare Laesion	x
Keratose aktinisch			x
Klin Fazialisresektion		x
Klin Malignitätsverdacht	x	x
Klin Resektion extrakapsulaer	x
Klin Resektion vollstaendig	x	x
Klin Sialoadenektomie partiell	x
Klin Sialoadenektomie total	x
Klin Tumor Durchmesser					x
Klin Tumor intakt	x	x
Klinik Abtragungsebene markiert	x	x
Klinik Levator markiert	x	x
Klinik Lipom Hernie	x
Klinik Otosklerose	x
Klinik Polyp	x
Klinik R-Klassification	x	x
Klinik Zyklustermin angegeben	x	x
Klinisch Amnioninfektionssyndrom	x					x
Klinisch Anastomose	x
Klinisch Angiodysplasie	x		x		x
Klinisch Aplasie	x
Klinisch Blutung postpartal	x
Klinisch Bowenoide Papulose					x
Klinisch Calciphylaxie	x				x
Klinisch Clipping	x				x
Klinisch Conn-Syndrom	x
Klinisch CTG pathologisch	x				x
Klinisch Descensus	x
Klinisch Diabetes	x				x
Klinisch Diabetes mellitus	x				x
Klinisch Divertikel Meckel	x
Klinisch Ductus omphaloentericus	x
Klinisch Dysgenesie	x
Klinisch Dysplasie	x
Klinisch Ehlers-Danlos						x
Klinisch Ektopie Verdacht	x	x
Klinisch endokrin aktiv	x	x			x
Klinisch EPH-Gestose	x		x
Klinisch Eradikation	x	x			x
Klinisch Erosion	x				x
Klinisch fetofetale Transfusion					x
Klinisch Fraktur	x				x
Klinisch Fruchtwasser gruen	x	x			x
Klinisch Gastrostoma	x
Klinisch Gonadendysgenesie	x	x			x
Klinisch Gonadendysgenesie XY	x
Klinisch Haematom retroplazentar	x	x	x		x
Klinisch Haemorrhoide	x		x
Klinisch HELLP-Syndrom	x		x			x
Klinisch Hydatide	x
Klinisch Hyperaldosteronismus	x
Klinisch Hypertonus renal	x
Klinisch Ileus	x				x
Klinisch Inkarzeration	x					x
Klinisch Insuffizienz	x		x		x	x
Klinisch intracraniell	x	x
Klinisch Kalter Knoten	x				x
Klinisch Karpaltunnelsyndrom	x
Klinisch Loesung vorzeitig	x				x	x
Klinisch Meniscusruptur	x				x
Klinisch Nabelschnurknoten	x
Klinisch Nabelschnurumschlingung	x				x
Klinisch Neurogene Entleerungsstoerung	x
Klinisch Operationswunde	x
Klinisch Paraphimose	x				x
Klinisch Perforation	x					x
Klinisch Phimose	x	x			x
Klinisch Phimose absolut	x				x
Klinisch Phimose relativ	x				x
Klinisch Plazenta accreta	x	x			x	x
Klinisch Plazenta increta	x
Klinisch Polgefaess	x
Klinisch Portale Hypertensive Gastropathie	x				x	x
Klinisch Prolaps	x	x			x
Klinisch Prolaps Recidiv	x
Klinisch Pseudarthrose						x
Klinisch Radioderm	x
Klinisch Reflux	x
Klinisch Reinke Oedem	x					x
Klinisch Revaskularisation	x
Klinisch Ruptur	x
Klinisch Ruptur Trauma	x
Klinisch Sigma elongatum	x
Klinisch solitaere Nabelschnurarterie	x
Klinisch Sterilisation	x
Klinisch Transsexualitaet	x
Klinisch Trauma	x	x			x
Klinisch Trauma Ruptur	x
Klinisch Trauma Verbrennung	x
Klinisch Ulcus	x	x	x		x
Klinisch Ureter Ruptur Trauma iatrogen	x
Klinisch Varicocele	x				x
Klinisch velamentoeser Nabelschnuransatz	x					x
Klinisch vorzeitiger Blasensprung	x					x
Klinisch Zyste	x	x			x	x
Knorpel	x
Koilozyten	x	x
Kokkenflora	x	x
Kollagen mikronodulaer	x
Kollagene Sphaerulose	x
Komplexe sklerosierende Laesion	x		x
Konkremente	x	x
Korrelat zur Klinik	x	x		x
Korrelation mit Klinik	x			x
Korrelation mit Radiologie	x			x
Korrelation mit Stanzbiopsie	x	x		x
Kreislaufstoerung Infarkt			x
Kreislaustoerung Infarzierung			x
Lipidinsel	x
Lithiasis	x	x			x
Lithiasis klinisch	x				x
Loesung vorzeitig	x		x
Lokalisation					x
Lymphknoten	x
Lymphknoten intramammaer	x
Medullaeres Karzinom klinisch Verdacht	x	x			x
Mekoniumphagozytose	x	x
Meniscus Degeneration	x		x
Meniscusruptur	x		x
Meniscusruptur Recidiv	x
Mesangiosclerose	x
Mesangiosclerose nodulaer	x
Mesonephrogen Rest	x
Mucocele	x	x	x
MucosaprolapsSyndrom moeglich	x
Muskulatur basal	x	x
Mutation k-ras	x	x
Nabelschnurknoten	x
Pigmentierung	x
Pilze	x	x
Plazenta accreta	x	x	x
Plazenta bilobata	x
Plazenta increta			x
Plazenta Trophoblastreaktion ueberschiessend			x
Pneumatisationskammer	x
Pneumatosis coli			x
Polyp fibroepithelial	x
Portale Hypertensive Gastropathie		x	x
Pseudomyxoma peritonei	x	x
Pseudozyste	x
Radiaere Narbe	x	x
Radioderm			x
Radiographie liegt vor	x	x
Referenzbegutachtung	x
Referenzbegutachtung Konkordanz	x	x
Residua post abortum	x	x	x
Residua post partum	x		x
Rokitansky-Aschoff-Sinus	x	x
Schleimhaut passt zum Zyklustermin	x	x		x
Schrumpfniere vaskulaer			x
Sehne Degeneration	x		x
Sehne Ruptur	x		x
Sehne Ruptur klinisch	x
Sertoli cell only Syndrom	x
Sertolizellknoetchen	x
Siderose	x
Solitaere Nabelschnurarterie		x
Trauma			x
Trauma klinisch	x		x
Trauma Ruptur			x
Ulcus	x	x
Ulcus Erosion		x
Ulcus Erosion inkomplett	x	x
Ulcus Erosion komplett	x	x
Vollstaendig circulaer	x	x		x
Zyste			x

Tabelle 20: Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Die Informationen können dann gemäß der nachfolgenden Tabelle übermittelt werden:

Wert	Datentyp	Darstellung
ja	BL	value="true"
nein	BL	value="false"
unbekannt	BL	nullFlavor="NI"
möglich	CD	code=
unklar	CD	code=
Verdacht	CD	code=
nicht untersucht	CD	code=
nicht beurteilbar	CD	code=
fraglich	CD	code=

Tabelle 21: Darstellung der Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Attribut-Code-Paare (noch nicht näher zugeordnet)

Attribut	Wert
Abort	Blasenmole möglich
Abort	Embyonalmole möglich
Abort	Extrauterin
Abort	Extrauterin möglich
Abort	Partialmole möglich
Abort	Unklar
Abort	Uterin
Abort	Uterin möglich
Abort	Windmole möglich
Abort klinisch	Blasenmole Verdacht
Abort klinisch	Embryonalmole Verdacht
Abort klinisch	Extrauterin
Abort klinisch	Extrauterin möglich
Abort klinisch	Partialmole Verdacht
Abort klinisch	Unbekannt
Abort klinisch	Uterin
Abort klinisch	Uterin moeglich
Abort klinisch	Windmole Verdacht
Adenose	Blunt duct
Adenose	Sklerosierend
Adenose	Sklerosierend nodulaer
Amputation	negativ
Amputation	positiv
Amputation sekundaer	negativ
Amputation sekundaer	positiv
Amputation tertiaer	negativ
Amputation tertiaer	positiv
Amputation quartaer	negativ
Amputation quartaer	positiv
Anastomose	Entzuendung unklassifiziert
Anastomose	Insuffizienz Klinisch
Anastomose	Insuffizienz moeglich
Anastomose	Regelhaft
Anastomose	Tumorrezidiv
Anastomose	Ulcus
Aneurysma	Ja
Aneurysma	Klinisch
Aneurysma	Klinisch Verdacht
Aneurysma	Moeglich
Arteriosclerose	Ja
Arteriosclerose	Klinisch
Arteriosclerose	Klinisch Verdacht
Arteriosclerose	Möglich
Arteriosclerose	Nein
Arteriovenoese Malformation	Ja
Arteriovenoese Malformation	Klinisch
Arteriovenoese Malformation	Moeglich
Atrophie	Gering
Atrophie	Gering diffus
Atrophie	Gering fokal
Atrophie	Gering ueberwiegend
Atrophie	Mittelgradig
Atrophie	Mittelgradig diffus
Atrophie	Mittelgradig fokal
Atrophie	Mittelgradig partiell
Atrophie	Mittelgradig ueberwiegend
Atrophie	Nein
Atrophie	Schwergradig
Atrophie	Schwergradig diffus
Atrophie	Schwergradig fokal
Atrophie	Schwergradig partiell
Atrophie	Schwergradig ueberwiegend
Auge	Amyloidose
Ausbreitung	Cervix ja
Ausbreitung	Cervix nein
Ausbreitung	Myometrium äußere Hälfte
Ausbreitung	Myometrium innere Hälfte
Ausbreitung	Parametrien ja
Ausbreitung	Parametrien nein
Barrett-Mucosa	Praebecherzellen
Beurteilbarkeit	ausreichend
Beurteilbarkeit	eingeschränkt
Beurteilbarkeit	gut
Beurteilbarkeit	unzureichend
BI-RADS	1
BI-RADS	2
BI-RADS	3
BI-RADS	4
BI-RADS	4a
BI-RADS	4b
BI-RADS	5
BI-RADS	Unbekannt
Bowenoide Papulose	Moeglich
Colon	Divertikel
Colon	Entzuendung Colitis Crohn klinisch
Colon	Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch
Colon	Entzuendung Colitis Crohn klinisch Verdacht
Colon	Entzuendung Colitis Crohn moeglich
Colon	Entzuendung Colitis cystica profunda moeglich
Colon	Entzuendung Colitis Diversion moeglich
Colon	Entzuendung Colitis eosinophil klinisch Verdacht
Colon	Entzuendung Colitis eosinophil moeglich
Colon	Entzuendung Colitis infektioes Bact
Colon	Entzuendung Colitis infektioes Bact Spirochaetose
Colon	Entzuendung Colitis infektioes klinisch
Colon	Entzuendung Colitis infektioes klinisch Verdacht
Colon	Entzuendung Colitis infektioes moeglich
Colon	Entzuendung Colitis infektioes Parasit
Colon	Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth
Colon	Entzuendung Colitis infektioes Pilz
Colon	Entzuendung Colitis infektioes Prot Amoebe
Colon	Entzuendung Colitis infektioes Vir CMV
Colon	Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch
Colon	Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch Verdacht
Colon	Entzuendung Colitis ischaemisch moeglich
Colon	Entzuendung Colitis kollagen moeglich
Colon	Entzuendung Colitis medikamentoes moeglich
Colon	Entzuendung Colitis mikroskopisch moeglich
Colon	Entzuendung Colitis pseudomembranoes klinisch
Colon	Entzuendung Colitis pseudomembranoes moeglich
Colon	Entzuendung Colitis radiogen moeglich
Colon	Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
Colon	Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Therapie
Colon	Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht
Colon	Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich
Colon	Entzuendung unklassifiziert
Colon	Haemorrhagie
Colon	Perforation
Colon	Perforation klinisch
Colon	Perforation klinisch gedeckt
Colon	Perforation klinisch Verdacht
Colon	Perforation moeglich
Colon	Pseudomelanose
Colon	Regelhaft
Colon	Siderose
Darm Colon Appendix	Appendikopathie neurogen
Darm Colon Appendix	Entzuendung Colitis Crohn klinisch
Darm Colon Appendix	Entzuendung Colitis Crohn moeglich
Darm Colon Appendix	Entzuendung Colitis granulomatoes
Darm Colon Appendix	Entzuendung Colitis infektioes moeglich
Darm Colon Appendix	Entzuendung Colitis infektioes Parasit
Darm Colon Appendix	Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth
Darm Colon Appendix	Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
Darm Colon Appendix	Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich
Darm Colon Appendix	Entzuendung unklassifiziert
Darm Colon Appendix	Entzuendung unklassifiziert akut
Darm Colon Appendix	Entzuendung unklassifiziert chronisch
Darm Colon Appendix	Entzuendung unklassifiziert chronisch Fibrose
Darm Colon Appendix	Entzuendung unklassifiziert Rezidiv akut
Darm Colon Appendix	Perforation
Darm Colon Appendix	Perforation klinisch
Darm Colon Appendix	Perforation klinisch Verdacht
Darm Colon Appendix	Perforation moeglich
Darm Colon Appendix	Perforation nein
Darm Duenndarm	Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch
Darm Duenndarm	Regelhaft
Darm Duenndarm Duodenum	Amyloidose
Darm Duenndarm Duodenum	Regelhaft
Darm Duenndarm Duodenum Papille	Regelhaft
Differenzierung	Mesonephrogen
Differenzierung Basalzelle	Ja
Ductus urachus	Negativ
Ductus urachus	Nicht untersucht
Ductus urachus	Positiv
Duenndarm	Divertikel
Duenndarm	Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
Duenndarm	Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht
Duenndarm	Entzuendung Crohn klinisch
Duenndarm	Entzuendung Crohn klinisch Verdacht
Duenndarm	Entzuendung Crohn moeglich
Duenndarm	Entzuendung infektioes Bact Mycobacteriose
Duenndarm	Entzuendung infektioes klinisch Verdacht
Duenndarm	Entzuendung infektioes moeglich
Duenndarm	Entzuendung infektioes Prot Amoebe
Duenndarm	Entzuendung ischaemisch klinisch
Duenndarm	Entzuendung ischaemisch klinisch Verdacht
Duenndarm	Entzuendung ischaemisch moeglich
Duenndarm	Entzuendung medikamentoes klinisch moeglich
Duenndarm	Entzuendung medikamentoes moeglich
Duenndarm	Entzuendung Peritonitis
Duenndarm	Entzuendung Peritonitis Fremdkoerper
Duenndarm	Entzuendung Sprue kollagen
Duenndarm	Entzuendung Sprue kollagen moeglich
Duenndarm	Entzuendung unklassifiziert
Duenndarm	Haemorrhagie
Duenndarm	Lymphangiektasie ja
Duenndarm	Lymphangiektasie nein
Duenndarm	Perforation
Duenndarm Duodenum	Entzuendung Crohn moeglich
Durchmesser	unbekannt
Durchmesser	Unklar
Durchmesser klinisch	Unbekannt
Ektomie	negativ
Ektomie	positiv
Ektomie CIS	positiv
Ektopie	Endosalpingiose
Ektopie	Ja
Ektopie	Naevus melanozytaer
Entnahme	Abort
Entnahme	Abradat
Entnahme	Abradat klinisch post Abortum
Entnahme	Abradat klinisch post Partum
Entnahme	Abstrich
Entnahme	Amputation
Entnahme	Amputation quartaer
Entnahme	Amputation sekundaer
Entnahme	Amputation tertiaer
Entnahme	Aquadissektion
Entnahme	Biopsie
Entnahme	Biopsie ipsilateral
Entnahme	Biopsie kontralateral
Entnahme	Biopsie sekundaer
Entnahme	Chordektomie
Entnahme	Colostoma Anus praeter
Entnahme	Conisch ja
Entnahme	Conisch nein
Entnahme	Ektomie
Entnahme	Ektomie Coblation
Entnahme	Ektomie laparoskopisch
Entnahme	Ektomie Residualtumor
Entnahme	Ektomie sekundaer
Entnahme	En bloc
Entnahme	Enukleat
Entnahme	Enukleat laparoskopisch
Entnahme	Exprimat
Entnahme	Exzision
Entnahme	Exzision transanal
Entnahme	Fragmentiert
Entnahme	Hemihepatektomie
Entnahme	Herniotomie
Entnahme	Herniotomie laparoskopisch
Entnahme	Ileostoma
Entnahme	Ileostoma Anus praeter
Entnahme	Intakt
Entnahme	Kapsel
Entnahme	Konus
Entnahme	Laparoskopisch
Entnahme	Lobektomie
Entnahme	Longo
Entnahme	Loop excision
Entnahme	Lymphknoten primaer
Entnahme	Lymphknoten sekundaer
Entnahme	Mastektomie
Entnahme	Mastektomie sekundaer
Entnahme	Mastektomie tertiaer
Entnahme	Morcellement
Entnahme	Mukosektomie
Entnahme	Neck dissection
Entnahme	Phlebotomie
Entnahme	PME laparoskopisch
Entnahme	PME partielle mesorectale Excision
Entnahme	Pneumektomie
Entnahme	Polyp
Entnahme	Punktat
Entnahme	Reduktionsplastik
Entnahme	Resektat
Entnahme	Resektat laparoskopisch
Entnahme	Resektat multipel
Entnahme	Resektat primaer
Entnahme	Resektat quartaer
Entnahme	Resektat quintaer
Entnahme	Resektat sekundaer
Entnahme	Resektat subtotal
Entnahme	Resektat tertiaer
Entnahme	Resektat Vollwand
Entnahme	Resektat Whipple
Entnahme	Sectio
Entnahme	Spontan ausgestossen
Entnahme	Stanze
Entnahme	Stanze Mammotom
Entnahme	Stanze Vakuum
Entnahme	Thrombendarteriektomie
Entnahme	TME laparoskopisch
Entnahme	TME mit Amputation
Entnahme	TME vollstaendige mesorectale Excision
Entnahme	Tumorektomie TMMR
Entnahme	Unbekannt
Entnahme	Unvollstaendig
Entnahme	Zerklueftet
Entnahme Lymphknoten	Ektomie
Entnahme Lymphknoten	Ektomie laparoskopisch
Entzuendung	Abscess
Entzuendung	Abszess
Entzuendung	Abszess Akne inversa moeglich
Entzuendung	Abszess Sinus pilonidalis
Entzuendung	Acut
Entzuendung	Akut
Entzuendung	Akut Abscess
Entzuendung	Akut Abszess
Entzuendung	Akut Recidiv
Entzuendung	Akut Rezidiv unklassifiziert
Entzuendung	Akut unklassifiziert
Entzuendung	Akut Unklassifiziert Minimalbild
Entzuendung	Akut Unklassifiziert Teilbild
Entzuendung	Akut Unklassifiziert Vollbild
Entzuendung	Aortenaneurysma inflammatoridsch moeglich
Entzuendung	Bact Aktinomykose moeglich
Entzuendung	Bact Spirochaetose moeglich
Entzuendung	Bact Whipple moeglich
Entzuendung	Bakerzyste moeglich
Entzuendung	Bursitis akut
Entzuendung	Bursitis chronisch
Entzuendung	Chorionamnionitis
Entzuendung	Chronisch
Entzuendung	Chronisch Eosinophilie
Entzuendung	Chronisch Fibrose
Entzuendung	Chronisch Narbe
Entzuendung	Chronisch Recidiv acut
Entzuendung	Chronisch sclerosierend
Entzuendung	Chronisch Ulcus
Entzuendung	Chronisch unklassifiziert
Entzuendung	Desmet
Entzuendung	Drusen
Entzuendung	Eitrig Abszess
Entzuendung	Eitrig Fistel
Entzuendung	Ekzem dyshidrosiform moeglich
Entzuendung	Ekzem moeglich
Entzuendung	Entzuendung Aktinomykose moeglich
Entzuendung	Entzuendung Sarkoidose moeglich
Entzuendung	Entzuendung Tuberkulose moeglich
Entzuendung	Eosinophil
Entzuendung	Erysipel moeglich
Entzuendung	Erythema nodosum moeglich
Entzuendung	Fasziitis nekrotisierend moeglich
Entzuendung	Fibromatose moeglich
Entzuendung	Fibromatose retroperitoneal moeglilch
Entzuendung	Fistel
Entzuendung	Fistel Akne inversa moeglich
Entzuendung	Fistel Crohn moeglich
Entzuendung	Fistel Sinus pilonidalis
Entzuendung	Fremdkoerper
Entzuendung	Fremdkoerper Kunststoff
Entzuendung	Fremdkoerper Paraffin moeglich
Entzuendung	Funtkionssteigerung
Entzuendung	Gangraen Fournier moeglich
Entzuendung	Graft versus host moeglich
Entzuendung	Granulomatoes
Entzuendung	Granulomatoes aktinisch elastolytisch
Entzuendung	Granulomatoes BCG Verdacht
Entzuendung	Granulomatoes Sarkoidosetyp
Entzuendung	Granulomatoes Sarkoidose-Typ
Entzuendung	Granulomatoes Spermagranulom
Entzuendung	Granulomatoes Tuberkulose
Entzuendung	Granulomatoes Tuberkulose klinisch Therapie
Entzuendung	Granulomatoes Tuberkulose moeglich
Entzuendung	Granulomatoes Tuberkulose Verdacht
Entzuendung	Granulomatoes Tuberkulosetyp
Entzuendung	Granulomatoes Tuberkulose-Typ
Entzuendung	Hydronephrose
Entzuendung	Infektioes Bact
Entzuendung	Infektioes moeglich
Entzuendung	Infektioes Parasit Bilharziose moeglich
Entzuendung	Infektioes Parasit Scabies moeglich
Entzuendung	Infektioes Pilz
Entzuendung	Infektioes Vir
Entzuendung	Infektioes Vir EBV moeglich
Entzuendung	Infektioes Vir Herpes
Entzuendung	Infektioes Vir moeglich
Entzuendung	Kollagenose perforierend moeglich
Entzuendung	Lichen ruber klinisch Verdacht
Entzuendung	Lichen ruber moeglich
Entzuendung	Lichen sclerosus et atrophicus
Entzuendung	Lichenoide Keratose moeglich
Entzuendung	Lupus erythematodes moeglich
Entzuendung	Lymphadenopathie
Entzuendung	Lymphadenopathie dermatopathisch
Entzuendung	Lymphadenopathie Epitheloidzellreaktion
Entzuendung	Lymphadenopathie Toxoplasmose moeglich
Entzuendung	Nekrose
Entzuendung	Nekrose fibrinoid
Entzuendung	Pankreatitis segmental
Entzuendung	Panniculitis
Entzuendung	Perforation moeglich
Entzuendung	Perinephritis akut Fistel
Entzuendung	Perinephritis unklassifiziert
Entzuendung	Periorchitis nodulaer moeglich
Entzuendung	Peritonitis
Entzuendung	Peritonitis Fremdkoerper
Entzuendung	Peritonitis Pilz
Entzuendung	Phlegmone
Entzuendung	Pilz
Entzuendung	Plasmacellularis Zoon
Entzuendung	Plasmacellularis Zoon Klinisch Vedacht
Entzuendung	Plasmacellularis Zoon moeglich
Entzuendung	Prot Cryptosporidien moeglich
Entzuendung	Prot Lamblien
Entzuendung	Prot Lamblien moeglich
Entzuendung	Prurigo simplex moeglich
Entzuendung	Pseudotumor fibroes moeglich
Entzuendung	Pseudotumor inflammatorisch moeglich
Entzuendung	Psoriasiform
Entzuendung	Psoriasis moeglich
Entzuendung	Radiogen moeglich
Entzuendung	Recidiv akut
Entzuendung	Rinnenpankreatitis
Entzuendung	Serom moeglich
Entzuendung	Ulcus
Entzuendung	Unklassifiert
Entzuendung	Unklassifiziert
Entzuendung	Unklassifiziert akut
Entzuendung	Unklassifiziert akut Abszess
Entzuendung	Unklassifiziert akut Peritonsillarabszess
Entzuendung	Unklassifiziert akut Rezidiv Ulcus
Entzuendung	Unklassifiziert chronisch
Entzuendung	Unklassifiziert chronisch Fibrose
Entzuendung	Unklassifiziert chronisch floride
Entzuendung	Unklassifiziert chronisch Rezidiv akut
Entzuendung	Unklassifiziert floride
Entzuendung	Unklassifiziert Rezidiv akut
Entzuendung	Unklassifziert
Entzuendung	Unklassifziert akut
Entzuendung	Unklassifziert akut Abszess
Entzuendung	Unklassifziert chronisch
Entzuendung	Urtikaria moeglich
Entzuendung	Vaskulitis
Entzuendung	Vaskulitis leukozytoklastisch moeglich
Entzuendung	Vaskulitis moeglich
Entzuendung	Wundreaktion
Entzuendung	Wundreaktion Spindelzellproliferation
Entzuendung klinisch	Abscess
Entzuendung klinisch	Erysipel
Entzuendung klinisch	Fasziitis nekrotisierend Verdacht
Entzuendung klinisch	Fibromatose retroperitoneal Verdacht
Entzuendung klinisch	Hydronephrose
Entzuendung klinisch	Lupus erythematodes Verdacht
Entzuendung klinisch	Radiogen Verdacht
Entzuendung klinisch	Sepsis
Entzuendung klinisch	Vaskulitis Verdacht
Entzuendung klinisch	Aortenaneurysma inflammatoridsch Verdacht
Erythrozyten	gering
Erythrozyten	mittelgradig
EWGBSP04	B1a
EWGBSP04	B1b
EWGBSP04	B2
EWGBSP04	B3
EWGBSP04	B4
EWGBSP04	B5
EWGBSP04	B5a
EWGBSP04	B5b
EWGBSP04	B5c
EWGBSP04	B5d
EWGBSP04	C2
EWGBSP04	C3
EWGBSP04	C4
EWGBSP04 Referenzpathologie	B1a
EWGBSP04 Referenzpathologie	B1b
EWGBSP04 Referenzpathologie	B2
EWGBSP04 Referenzpathologie	B3
EWGBSP04 Referenzpathologie	B4
EWGBSP04 Referenzpathologie	B5a
EWGBSP04 Referenzpathologie	B5b
EWGBSP04 Referenzpathologie	B5c
EWGBSP04-Schnellschnitt	B1a
EWGBSP04-Schnellschnitt	B1b
EWGBSP04-Schnellschnitt	B2
EWGBSP04-Schnellschnitt	B3
EWGBSP04-Schnellschnitt	B4
EWGBSP04-Schnellschnitt	B5
EWGBSP04-Schnellschnitt	B5a
EWGBSP04-Schnellschnitt	B5b
EWGBSP04-Schnellschnitt	B5c
Fascie	Eingeschnitten
Fascie	Intact
Fascie	Mesorectum zerklueftet
Fascie	Ruptur gross
Fascie	Ruptur gross Muscularis
Fascie	Ruptur klein
Faszie basal	Ja
Faszie basal	Nein
Faszie basal	Unklar
Faszie basal markiert	Ja
Faszie basal markiert	Nein
Fehlbildung	Moeglich
Fehlbildung klinisch	Verdacht
Fibrose	Desmet
Fibroxanthom atypisch	Ja
Fraktur	Kallus bindegewebig
Fraktur	Kallus knoechern
Fraktur	Moeglich
Gallenweg Gallenblase	Cholesteatose
Gallenweg Gallenblase	Cholesteatose polypös
Gallenweg Gallenblase	Entzuendung unklassifiziert
Gallenweg Gallenblase	Lithiasis ja
Gallenweg Gallenblase	Lithiasis klinisch ja
Gallenweg Gallenblase	Lithiasis klinisch nein
Gallenweg Gallenblase	Lithiasis klinisch unbekannt
Gallenweg Gallenblase	Lithiasis nein
Gastritis	A
Gastritis	A/B
Gastritis	Anastomose
Gastritis	Anastomose B-1
Gastritis	Anastomose B-2
Gastritis	B
Gastritis	C
Gastritis	Crohn moeglich
Gastritis	granulomatoes
Gastritis	nein
Gastritis	unklassifiziert
Gefaess	Entzuendung riesenzellig Horton klinisch
Gefaess	Entzuendung riesenzellig Horton klinisch Verdacht
Gefaess	Entzuendung riesenzellig Horton moeglich
Gefaess	Entzuendung Vasculitis moeglich
Gefaessausbreitung Lokalisation	Extratumoral
Gefaessausbreitung Lokalisation	Intratumoral
Gelenk	Arthropathie Amyloid
Gelenk	Arthropathie Kalk
Gelenk	Arthropathie Kristalle
Gelenk	Arthropathie Kristalle Pyrophosphat moeglich
Gelenk	Arthropathie Kristalle Urat moeglich
Gelenk	Entzuendung infektioes Bact
Gelenk	Entzuendung Siderose
Gelenk	Entzündung eitrig
Gelenk	Entzündung Prothese
Gelenk	Entzündung rheumoatoid moeglich
Gelenk	Entzündung Tendovaginitis de Quervain moeglich
Gelenk	Entzündung unklassifiziert
Gelenk	Klinisch Gicht
Gewebe reif	Ueberwiegend
Gewicht	Unbekannt
Gleason	7a
Gleason	7b
Haemorrhagie	Aelter
Haemorrhagie	Eisen ja
Haemorrhagie	Eisen nein
Haemorrhagie	Frisch
Haemorrhagie	Frischer
Haemorrhagie	Ja
Haemorrhagie	Organisat unvollstaendig
Haemorrhagie aelter	Ja
Haemorrhagie klinisch	Subdural chronisch
Harnblase	Entzuendung Cystitis interstitiell moeglich
Harnblase	Entzuendung granulomatoes
Harnblase	Entzuendung unklassifiziert
Harnblase	Intact
Harnblase	Regelhaft
Harnblase	Ruptur
Haut	Gicht
Haut	Regelhaft
Haut	Siderose
HELLP-Syndrom	Ja
HELLP-Syndrom	Moeglich
Heterotopie	Gastral
Heterotopie	Pankreatisch
Hiluszelle	Hyperplasie
Histologie Marsh	0
Histologie Marsh	1
Histologie Marsh	3a
Histologie Marsh	3b
Histologie Marsh	3c
Histologie Marsh	Unklar
Hyperplasie	adenomatoes atypisch
Hyperplasie	Glandulaer
Hyperplasie	Glandulaer Stroma
Hyperplasie	Stroma
Involution	Ja
Involution	Lipomatoes
Keimepithel	Desquamiert
Keimepithel	Desquamiert partiell
Keimepithel	Intakt
Klinik	Barre
Klinik Lokalisation	Mammographie
Klinik Lokalisation	MRT
Klinik Lokalisation	Palpation
Klinik Lokalisation	Sonographie
Klinik Lokalisation	Stereotaxie
Klinik Lokalisation	Unbekannt
Klinik Marsh	0
Klinik Marsh	1
Klinik Marsh	2
Klinik Marsh	3
Klinik Marsh	3a
Klinik Marsh	3c
Klinik Marsh	unbekannt
Klinik PET	Negativ
Klinik PET	Positiv
Klinik Zyklustermin	Postmenopausenblutung
Klinik Zyklustermin	Unbekannt
Klinisch	Abszess
Klinisch	Actinomycose Verdacht
Klinisch	Anaemie
Klinisch	Appendix Torsion Verdacht
Klinisch	Azoospermie
Klinisch	Bakerzyste
Klinisch	Bakerzyste Recidiv
Klinisch	Bakerzyste Verdacht
Klinisch	Bilharziose Verdacht
Klinisch	Blutung ja
Klinisch	Blutung unbekannt
Klinisch	Bursitis akut
Klinisch	Bursitis chronisch
Klinisch	Diarrhoe
Klinisch	Diarrhoediagnostik
Klinisch	Divertikel ja
Klinisch	Divertikel nein
Klinisch	Divertikel unbekannt
Klinisch	Entzuendung Cystitis interstitiell unbekannt
Klinisch	Entzuendungsdiagnostik
Klinisch	Fertilitaetsdiagnostik
Klinisch	Fissur
Klinisch	Fistel
Klinisch	Funiculocele Verdacht
Klinisch	Gerinnungsstoerung
Klinisch	Hydrocele Verdacht
Klinisch	Hydrops
Klinisch	Hypoplasie
Klinisch	Ileus
Klinisch	Infect Vir Verdacht
Klinisch	Infektioes Pilz Verdacht
Klinisch	Kontrolle
Klinisch	Megaureter
Klinisch	MRSA
Klinisch	Multiple Sklerose
Klinisch	Nephrostomie
Klinisch	Nierendegeneration polycystisch
Klinisch	Perforation
Klinisch	Plasmacellularis Zoon Verdacht
Klinisch	Pneumothorax
Klinisch	Primaertumor unbekannt
Klinisch	Prolaps
Klinisch	Sarkoidose Verdacht
Klinisch	Schrumpfharnblase
Klinisch	Schrumpfniere
Klinisch	Schrumpfniere Pyelonephritis
Klinisch	Schrumpfniere vaskulaer
Klinisch	Schrumpfniere vaskulaer Arterienstenose
Klinisch	Sinus pilonidalis Rezidiv
Klinisch	Spermatocele Verdacht
Klinisch	Sprue
Klinisch	Sprue Auschlussdiagnostik
Klinisch	Sprue Verdacht
Klinisch	Stenose
Klinisch	Trauma
Klinisch	Trauma iatrogen
Klinisch	Trauma unbekannt
Klinisch	Tuberkulose Verdacht
Klinisch	Tumordiagnostik
Klinisch	Tumorverdacht
Klinisch	Ulcus
Klinisch	Ureterabgangsstenose
Klinisch	Vorsorge
Klinisch Gastrale antrale vaskulaere Ektasie	Verdacht
Klinische Angaben	ausreichend
Klinische Angaben	keine
Klinische Angaben	unzureichend
Klinische Angaben ausreichend	Ja
Klinische Angaben ausreichend	Nein
Klinische Kompartementsyndrom	Ja
Klinische Zyste	Verdacht
Leukozyten	gering
Leukozyten	mittelgradig
Leukozyten	schwergradig
Leydigzelle Atrophie	Ja
Leydigzelle Hyperplasie	Ja
Leydigzelle Hyperplasie nodulaer	Ja
Leydigzelle regelhaft	Ja
Lunge	Entzuendung bronchozentrisch
Lunge	Entzuendung granulomatoes angiozentrisch
Lunge	Entzuendung granulomatoes Sarkoidose-Typ
Lunge	Entzuendung granulomatoes Tuberkulose-Typ
Lunge	Entzuendung infektioes klinisch
Lunge	Entzuendung infektioes moeglich
Lunge	Entzuendung infektioes Pilz
Lunge	Entzuendung infektioes Vir CMV
Lunge	Entzuendung medikamentoes moeglich
Lunge	Entzuendung Pleuritis
Lunge	Entzuendung unklassifiziert
Lunge	Infarkt moeglich
Lunge	Kreislaufstoerung Embolie alt
Lunge	Kreislaufstoerung Embolie alt moeglich
Lunge	Kreislaufstoerung moeglich
Lunge	Kreislaufstoerung Thrombus aelter
Lunge	Kreislaufstoerung Thrombus alt
Lunge	Kreislaufstoerung Thrombus frisch
Lymphknoten Schnellschnitt	negativ
Lymphknoten Schnellschnitt	positiv
Lymphknoten Schnellschnitt	positiv Verdacht
Lymphknoten Schnellschnitt	unklar
Magen	Haemorrhagie
Magen	Perforation
Magen	Regelhaft
Magen	Siderose
Makroorchie	Ja
Masse	Formalin aufgespannt ja
Masse	Formalin aufgespannt nein
Masse	Frisch
Mastektomie	negativ
Mastektomie	positiv
Mastektomie sekundaer	negativ
Mastektomie sekundaer	positiv
Mastektomie tertiaer	negativ
Mastektomie tertiaer	positiv
Mastozytose	Moeglich
Medikamente	Chemotherapie
Medikamente	Ja
Medikamente	NSAR
Medikamente	NSAR ASS
Medikamente	Unbekannt
Medikamente Steroide	Ja
Medikamente Steroide	Unbekannt
Melanozyt	Hyperplasie solar
Metaplasie	Azinaer
Metaplasie	Glandulaer
Metaplasie	Intestinal
Metaplasie	Intestinal Cardia
Metaplasie	Nephrogen
Metaplasie	Ossification
Metaplasie Coelom Keimstrang	Moeglich
Metaplasie synovial	Ja
Metaplasie synovial	Nein
Metaplasiezellen	Ja
Metaplasiezellen	Nein
Metastase kapselueberschreitendes Wachstum	Ja
Metastase kapselueberschreitendes Wachstum	Nein
Milz	Intakt
Milz	Regelhaft
Milz	Ruptur
Mischflora	Ja
Mischflora	Nein
MRT	T2
MRT	T3
MRT	T3b
MRT	T3c
MRT	unbekannt
MRT	unklar
Nachresektat	negativ
Nachresektat	positiv
Nachresektat	unklar
Nachresektat sekundaer	negativ
Nachresektat sekundaer	positiv
Nachresektat sekundaer	unklar
Nachresektat tertiaer	negativ
Nachresektat tertiaer	positiv
Naht	Insuffizienz Klinisch
Naht	Insuffizienz moeglich
Narbe radiaer	Ja
Narbe radiaer	Moeglich
Navikularzellen	Nein
Nekrose	Aelter Organisation
Nekrose	Embolie
Nekrose	Embolie moeglich
Nekrose	Frisch Granulozytaer demarkiert
Nekrose	Frisch Haemorrhagie
Nekrose	Haemorrhagisch
Nekrose	Haemorrhagische Infarcierung
Nekrose	Ja
Nekrose	Klinisch Ileus
Nekrose	Klinisch Nahtinsuffzienz
Nekrose	Manifest ja
Nekrose	Manifest nein
Nekrose	Moeglich
Nekrose	Nein
Nekrose	Thrombose
Nekrose haemorrhagisch	Ja
Nekrose Infarkt	Ja
Nephrostomie	Moeglich
NHSBSP	B1a
NHSBSP	B1b
NHSBSP	B2
NHSBSP	B3
NHSBSP	B4
NHSBSP	B5a
NHSBSP	B5b
NHSBSP	B5c
NHSBSP-Schnellschnitt	B1a
NHSBSP-Schnellschnitt	B1b
NHSBSP-Schnellschnitt	B2
NHSBSP-Schnellschnitt	B3
NHSBSP-Schnellschnitt	B4
NHSBSP-Schnellschnitt	B5a
NHSBSP-Schnellschnitt	B5b
NHSBSP-Schnellschnitt	B5c
Niere	fragmentiert
Niere	intakt
Niere	Lithiasis ja
Niere	Lithiasis klinisch ja
Niere	Lithiasis nein
Niere	zerklueftet
Nierendegeneration polycystisch adult	Moeglich
Oedem	Chronisch
Oesophagus	Entzuendung Oesophagitis Crohn klinisch Verdacht
Oesophagus	Entzuendung Oesophagitis eosinophil moeglich
Oesophagus	Entzuendung Oesophagitis infektioes Pilz
Oesophagus	Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir
Oesophagus	Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir CMV
Oesophagus	Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir Herpes
Oesophagus	Entzuendung Oesophagitis radiogen moeglich
Oesophagus	Entzuendung Oesophagitis unklassifiziert
Oesophagus	Entzuendung unklassifiziert
Oesophagus	Klinisch Refluxoesophagitis Grad 1
Oesophagus	Klinisch Refluxoesophagitis Grad 2
Oesophagus	Klinisch Refluxoesophagitis Grad 3
Oesophagus	Klinisch Refluxoesophagitis Grad 4
Oesophagus	Klinisch Refluxoesophagitis Grad unbekannt
Oesophagus	Klinisch Refluxoesophagitis unbekannt
Oesophagus	Klinisch Refluxoesophagitis Verdacht
Oesophagus	Regelhaft
Ossfication metaplastisch	Ja
Ossification	Ja
Ossification metaplastisch	Moeglich
Ossifikation metaplastisch	Ja
Otosklerose	Moeglich
Papillaere Laesion	Ja
Papillom	Ja
Papillom	Moeglich
Parasit	Helminth
Parasit	Unklassifiziert
Perforation	Klinisch
Perforation	Klinisch iatrogen
Perforation	Moeglich
Perforation klinisch	Ja
Photodynamische Diagnostik PDD	Negativ
Photodynamische Diagnostik PDD	Positiv
Phylloider Tumor	Moeglich
Portio	Intakt
Portio	Zerklüftet
Position	unbekannt
Praeparat	Fragmentiert
Praeparat	Intakt
Praeparat	Zerklueftet
Praeputium	Entzuendung akut Abszess
Praeputium	Entzuendung akut unklassifiziert
Praeputium	Entzuendung granulomatoes
Praeputium	Entzuendung infektioes Pilz
Praeputium	Entzuendung Lichen ruber planus moeglich
Praeputium	Entzuendung Lichen sclerosus et atrophicus
Praeputium	Entzuendung Nekrose fibrinoid
Praeputium	Entzuendung unklassifiziert
Praeputium	Ulcus
Präparatradiogramm	Ja
Präparatradiogramm	Kalk ja
Präparatradiogramm	Kalk moeglich
Präparatradiogramm	Kalk nein
Präparatradiogramm	Kalk unklar
Präparatradiogramm	Nein
Präparatradiogramm	Unbekannt
Proliferation fibromuskulaer	Ja
Prostata	Entzuendung granulomatoes
Prostata	Entzuendung unklassifiziert
Prostata	Entzuendung unklassifiziert akut
Prostata	Entzuendung unklassifiziert chronisch
Prostata	Entzuendung unklassifiziert chronisch floride
Prostata	fragmentiert
Prostata	intakt
Prostata	zerklueftet
PSA	unbekannt
Pseudarthrose	Moeglich
R0	Resektat quintaer
R0	Resektat sekundaer
R1	Aboral
R1	Anterior (hautwaerts)
R1	Apex
R1	Apex links
R1	Apex rechts
R1	Basis links
R1	Basis rechts
R1	Circumferenz
R1	Circumferenz extraperitoneal
R1	Kaudal
R1	Kranial
R1	Lateral
R1	Lateral links
R1	Lateral rechts
R1	Mamillaer
R1	Medial
R1	Mesocolisch
R1	Mesorectal
R1	Multiloculaer
R1	Nachresektat
R1	Oral
R1	Pankreasschwanz
R1	Peripher
R1	Posterior (pectoraliswaerts)
R1	Posterior links
R1	Posterior rechts
R1	Resektat quartaer
R1	Resektat sekundaer
R1	Samenblase links
R1	Samenblase rechts
R1	Unbezeichnet
R1	Ventral links
R1	Ventral rechts
R2	Aboral
R2	Circumferenz
R2	Mesocolisch
Regression	Dworak
Reif	Ja
Reifezustand	Reif
Reifezustand	Unreif
Reifezustand	Vorgereift
Reinke Oedem	Moeglich
Resektat	negativ
Resektat	positiv
Resektat	unklar
Resektat multipel	positiv
Resektat quartaer	negativ
Resektat quartaer	positiv
Resektat quartaer	unklar
Resektat quintaer	positiv
Resektat quintaer	unklar
Resektat sekundaer	negativ
Resektat sekundaer	positiv
Resektat sekundaer	Stanze
Resektat sekundaer	unklar
Resektat tertiaer	negativ
Resektat tertiaer	positiv
Reservezellen	Ja
Reservezellen	Nein
Risiko	Hoch
Risiko	Niedrig
RR min	Aboral
RR min	Anterior
RR min	Anterior (hautwaerts)
RR min	Anterior extraperitoneal
RR min	Apex links
RR min	Apex rechts
RR min	Basis links
RR min	Basis rechts
RR min	Circumferenz
RR min	Corpuswaerts
RR min	Dorsal links
RR min	Dorsal rechts
RR min	Kaudal
RR min	Kranial
RR min	Lateral
RR min	Lateral links
RR min	Lateral rechts
RR min	Links
RR min	Mamillaer
RR min	Medial
RR min	Mesorectal
RR min	Oral
RR min	Parametrien links
RR min	Peripher
RR min	Posterior
RR min	Posterior (pectoraliswaerts)
RR min	Posterior extraperitoneal
RR min	Rechts
RR min	Serosawaerts
RR min	Unbezeichnet
RR min	Vaginalwaerts
RR min	Ventral links
RR min	Ventral rechts
Ruptur	Moeglich
Rx	Aboral
Rx	Anterior (hautwaerts)
Rx	Anterior extraperitoneal
Rx	Apex
Rx	Apex links
Rx	Apex rechts
Rx	Basis
Rx	Basis links
Rx	Basis rechts
Rx	Caudal
Rx	Circumferenz
Rx	Dorsal
Rx	Kaudal
Rx	Kranial
Rx	Lateral
Rx	Lateral links
Rx	Lateral rechts
Rx	Mamillaer
Rx	Medial
Rx	Nachresektat
Rx	Peripher
Rx	Posterior (pectoraliswaerts)
Rx	Posterior links
Rx	Posterior rechts
Rx	Resektat multipel
Rx	Resektat sekundaer
Rx	Resektat tertiaer
Rx	Samenblase rechts
Rx	Unbezeichnet
Rx	Ventral
Rx	Ventral links
Rx	Ventral rechts
Schilddruese	Entzuendung granulomatoes
Schilddruese	Entzuendung granulomatoes de Quervain
Schilddruese	Entzuendung infektioes
Schilddruese	Entzuendung infektioes klinisch
Schilddruese	Entzuendung lymphozytaer Hashimoto
Schilddruese	Entzuendung lymphozytaer unklassifiziert
Schilddruese	Klinisch Basedow
Schleimhaut	Gekappt
Schleimhaut	Vollstaendig
Schnellschnitt	positiv
Speicheldruese	Entzuendung unklassifiziert
Spermatocele	Ja
Spermatocele	Moeglich
Spermatocele Rete testis	Ja
Sprue	Kein Anhalt
Sprue	moeglich
Stanzbiopsie	Bekannt
Stanzbiopsie	Unbekannt
Stanze Qualitaet	ausreichend
Stanze Qualitaet	gut
Stanze Qualitaet	unzureichend
Therapie	Unbekannt
Therapie BCG	Ja
Therapie BCG	Nein
Therapie BCG	Unbekannt
Therapie Bestrahlung	Ja
Therapie Bestrahlung	Nein
Therapie Bestrahlung	Unbekannt
Therapie Chemotherapie	Ja
Therapie Chemotherapie	Nein
Therapie Chemotherapie	Unbekannt
Therapie endokrin	ja
Therapie endokrin	nein
Therapie endokrin	unbekannt
Therapie Hormonentzug	Ja
Therapie Laser	Ja
Therapie Mitomycin	Ja
Therapie Mitomycin	Unbekannt
Therapie Priming	Ja
Therapie Radiatio	ja
Therapie Radiatio	nein
Therapie Radiatio	unbekannt
Therapie Steroide	Ja
Thrombus	Aelter
Thrombus	Eisen ja
Thrombus	Eisen nein
Thrombus	Frisch
Thrombus	Frischer
Thrombus	Organisat unvollstaendig
Thrombus	Organisat vollstaendig
Thrombus intervilloes	Ja
Thrombus intervilloes	Nein
Torsion klinisch	Ja
Torsion klinisch	Moeglich
Torsion klinisch	Unbekannt
Transformation progressiv	Ja
Transformation progressiv	Nein
Transformation progressiv	Unklar
Transurethrale Resektion Zustand nach	Ja
Trichomonaden	Nein
Trophoblastreaktion ueberschiessend	Ja
Tumor	fragmentiert
Tumor	Intact
Tumor	intakt
Tumor	metachron
Tumor	Ruptur
Tumor	synchron
Tumor	zerklueftet
Tumor Durchmesser	Unklar
Tumor Fettgewebe	ja
Tumor fragmentiert	Ja
Tumor inflammatorisch myofibroblastisch	Ja
Tumor intakt	Ja
Tumor intakt	Nein
Tumor Karzinom lymphoepithelial aehnlich	Ja
Tumor Karzinom plasmacytoid	Ja
Tumor Karzinom Riesenzelle trophoblastaer	Ja
Tumor multifokal	Metachron
Tumor multifokal	Synchron
Tumor perineural	ja
Tumor perineural	nein
Tumor perineural	unbekannt
Tumor ulceriert	ja
Tumor ulceriert	nein
Tumor Volumen	Unklar
Tumorausbreitung	Mesenteriolum
Tumorausbreitung	Muskularis propria
Tumorausbreitung	Muskulatur
Tumorausbreitung	Submukosa
Tumorausbreitung	Submukosa mittleres Drittel
Tumorausbreitung	Submukosa oberes Drittel
Tumorausbreitung	Submukosa unteres Drittel
Tumordurchmesser	Unbekannt
Tumorposition	dorsal
Tumorposition	Extraperitoneal
Tumorposition	Intraperitoneal
Tumorposition	Intraperitoneal Extraperitoneal
Tumorposition	links
Tumorposition	rechts
Tumorposition	unklar
Tumorposition	ventral
Tumorwachstum	dissoziiert
Tumorwachstum	solide
Typ	1
Typ	2
Typ	Azinaer
Typ	Ductal
Typ	Klarzellig
Typ	Microacinaer
Typ	Mucinoes
Typ	Multiloculaer cystisch
Typ	Schaumzellig
Typ	Unbestimmt
Typ	Unklassifiziert mucinoes spindelzellig
Unreif	Ja
Untersuchung	Klinisch nicht erwuenscht
Ureter	intakt
Ureter	zerklueftet
Varicocele	Moeglich
Varicosis	Ja
Varicosis	Klinisch
Varicosis	Klinisch Verdacht
Varicosis	Moeglich
Vaskulitis	Ja
Vaskulitis	Moeglich
Velamentoeser Nabelschnuransatz	Ja
Volumen	Unklar
Volumen klinisch	unbekannt
Wachstumsmuster cribriform	Ja
Wachstumsmuster gemischt solide cribriform	Ja
Wachstumsmuster gemischt solide papillaer	Ja
Wachstumsmuster lobulaer	Ja
Wachstumsmuster papillaer	Ja
Wachstumsmuster solide	Ja
Zottenreifungsstoerung	Ja
Zottenreifungsstoerung	Nein
Zottenstroma Fibrose	Ja
Zwillingsplazenta	Dichorial diamnial fusioniert
Zwillingsplazenta	Dichorial diamnial getrennt
Zwillingsplazenta	Monochorial diamnial
Zwillingsplazenta	Monochorial monoamnial
Zwillingsplazenta	Transfusionsysndrom
Zwillingsplazenta	Typ nicht bestimmbar
Zyklustermin	Unbekannt
Zylinderzellhyperplasie	Ja
Zylinderzellmetaplasie	Ja

Tabelle 22: Attribut-Code-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Attribute-Werte-Paare

Code	Codename	Bedeutung	Einheiten
	Abstand aboral		mm
	Abstand anterior extraperitoneal		mm
	Abstand anterior serosawaerts		mm
	Abstand caudal		mm
	Abstand Circumferenz		mm
	Abstand cranial		mm
	Abstand dorsal		mm
	Abstand Knoten Basis		mm
	Abstand Knoten Basis (weniger als)		mm
	Abstand lateral ()		mm
	Abstand milzwaerts		mm
	Abstand oral		mm
	Abstand papillenwaerts		mm
	Abstand posterior		mm
	Abstand posterior extraperitoneal		mm
	Abstand serosawaerts		mm
	Abstand unbezeichnet		mm
	Abstand ventral		mm
	Anteil intraductal		%
	Anteil muzinoes		%
	Anzahl
	Anzahl mehr als
	Anzahl Praeparate
	Apex links
	Atrophie Antrum
	Atrophie Corpus
	Atrophie Magen
	Basis rechts
	Beurteilbare Markraeume
	Chorionkarzinom		%
	cISH Signale je Zellkern <
	cISH Signale je Zellkern >
	Clark Level
	Dicke		mm
	Dottersacktumor		%
	Durchmesser		mm
	Durchmesser >		mm
	Durchmesser groesser		mm
	Durchmesser kleiner		mm
	Durchmesser 1		mm
	Durchmesser 2		mm
	Durchmesser klinisch		mm
	Durchmesser laengs		mm
	Durchmesser Metastase		mm
	Durchmesser quer		mm
	Embryonales Karzinom		%
	Entzuendung Aktivitaet
	Entzuendung geringgradig
	Entzuendung minimal
	Entzuendung mittelgradig
	Entzündungsgrad
	Eosinophile starke Vergroesserung mehr als
	Fibrose Dicke		mm
	Fibrose geringgradig
	Fibrose mittelgradig
	Fibrose nein
	Fibrose schwergradig
	Fibrose Zirrhose
	Gewicht		g
	Gewicht Praeparat		g
	Gewicht Praeparat weniger als		g
	Gleason 2		%
	Gleason 3		%
	Gleason 4		%
	Gleason 5		%
	Gleason tertiaer
	Herd klinisch
	High grade
	High risk
	Intermediate grade
	Intraduktaler Anteil		%
	Intraepitheliale Neoplasie High Grade
	Intraepitheliale Neoplasie Low Grade
	Kalk		mm
	Kalkfeld histologisch		mm
	Kalkfeld radiologisch		mm
	Lobulaere Intraepitheliale Neoplasie
	Low grade
	Low malignant potential
	Low risk
	Lymphknoten positiv Gruppe 01
	Lymphknoten positiv Gruppe 02
	Lymphknoten positiv Gruppe 03
	Lymphknoten positiv Gruppe 04
	Lymphknoten positiv Gruppe 05
	Lymphknoten positiv Gruppe 08
	Lymphknoten positiv Gruppe links 01
	Lymphknoten positiv Gruppe links 02
	Lymphknoten positiv Gruppe links 03
	Lymphknoten positiv Gruppe links 04
	Lymphknoten positiv Gruppe links 05
	Lymphknoten positiv Gruppe links 06
	Lymphknoten positiv Gruppe links mehrere
	Lymphknoten positiv Gruppe mehrere
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 01
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 02
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 03
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 04
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 05
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 06
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts mehrere
	Malignitaetsgrad nucleaer
	Mastzellen		qmm
	Mikrofibrin Grad
	Nebenschilddruese
	Nebenschilddruese links
	Nebenschilddruese rechts
	NULL
	Objekttraeger
	Portalfelder
	Position (Zifferblatt)
	Position klinisch		cm
	Position Mammotomschema A
	Position Mammotomschema A Kalk
	Position Mammotomschema B
	Position Mammotomschema B Kalk
	Position Mammotomschema C
	Position Mammotomschema C Kalk
	Position Mammotomschema D
	Position Mammotomschema D Kalk
	Position Mammotomschema E Kalk
	Probe
	Proliferationsgrad Schmitt
	PSA		ng/ml
	QM Score gering
	QM Score optimal
	QM Score suboptimal
	Regressionsgrad
	Regressionsgrad (Sinn)
	Resektat multipel Nummer
	RRmin anterior (hautwaerts)		mm
	RRmin anterior (hautwaerts) groesser als		mm
	RRmin anterior (hautwaerts) kleiner als		mm
	RRmin Apex links		mm
	RRmin Apex rechts		mm
	RRmin Basis		mm
	RRmin Basis links		mm
	RRmin Basis rechts		mm
	RRmin groesser als		mm
	RRmin kaudal		mm
	RRmin kaudal groesser als		mm
	RRmin kaudal kleiner als		mm
	RRmin kleiner als		mm
	RRmin kranial		mm
	RRmin kranial groesser als		mm
	RRmin kranial kleiner als		mm
	RRmin lateral		mm
	RRmin lateral groesser als		mm
	RRmin lateral kleiner als		mm
	RRmin Lateral links		mm
	RRmin Lateral rechts		mm
	RRmin mamillaer		mm
	RRmin mamillaer groesser als		mm
	RRmin mamillaer kleiner als		mm
	RRmin medial		mm
	RRmin medial groesser als		mm
	RRmin medial kleiner als		mm
	RRmin peripher		mm
	RRmin peripher groesser als		mm
	RRmin peripher kleiner als		mm
	RRmin posterior (pectoraliswaerts)		mm
	RRmin posterior groesser als		mm
	RRmin posterior kleiner als		mm
	RRmin posterior links		mm
	RRmin posterior rechts		mm
	RRmin Samenblase rechts		mm
	RRmin unbezeichnet		mm
	RRmin unbezeichnet groesser als		mm
	RRmin Ventral		mm
	Ruptur klinisch vor		d
	Schnitte
	Schwangerschaftswoche
	Score Elston Ellis
	Seminom		%
	Seminom spermatozytisch		%
	Spaene positiv		%
	Spermatogonien 50 Tubuli
	Stanzzylinder
	Stanzzylinder positiv
	Stanzzylinder positiv links
	Stanzzylinder positiv Mitte
	Stanzzylinder positiv rechts
	STUMP
	Teratom		%
	Torsion klinisch seit		h
	Tubuli Spermatogenese Spermatiden erhalten		%
	Tubuli Spermatogenese Spermatogonien erhalten		%
	Tubuli Spermatogenese Spermatozoen erhalten		%
	Tubuli Spermatogenese Spermatozyten erhalten		%
	Tubulus Durchmesser		mm
	Tumor
	Tumor Anteil		%
	Tumor Anteil kleiner als		%
	Tumor Invasionstiefe		mm
	Tumor multifokal Herde
	Tumor multifokal Herde mehr als
	Tumordicke		mm
	Tumorgewicht		g
	Tumorvolumen		ml
	Unreifer Anteil		%
	Unreifer Anteil kleiner		%
	Van Nuys Index
	Verfettung		%
	Vitaler Anteil		%
	Vitaler Anteil groesser		%
	Vitaler Anteil kleiner		%
	Volumen klinisch		ml
	Wanddicke		mm
	Wotherspoon
	Zahl
	Zirrhose
	Zuschnitt Lamellen Hauptresektat
	Zuschnitt Lamellen Nachresektat
	Zyklustermin		d

Tabelle 23: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)