Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

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Implementierungsleitfaden
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Hier entsteht der Pathologiebefund auf Basis der Version 05.


HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.






Implementierungsleitfaden „Pathologie-Befunde auf Basis von HL7 CDA Rel.2"




Version 05
Stand: 23. Februar 2010
Dokumenten-OID: n.a.




Copyright © 2012: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln


Implementierungsleitfaden


Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2


vorgelegt von:


Agfa HealthCare GmbH

Bonn


Netzwerk für Gesundheit Berlin

und der Projektgruppe „Diagnosen" der HL7-Benutzergruppe in Deutschland

zur Abstimmung durch:

Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V.


Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)


Dokumentinformation


Inhaltsverzeichnis

Dokumentenhistorie

Version Stand Bearbeiter Beschreibung Dok.-OID
06 13.04.12 FO ete.al. Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
05 23.02.10 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
04 16.11.09 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
03 15.09.09 FO Überarbeitung n.a.
02 08.07.09 FO Überarbeitung n.a.
01 23.06.09 IR Dokument erstellt n.a.


Editor

Dr. Frank Oemig, AGFA HealthCare GmbH, Bonn


Autoren

Ivonne Riedel, Agfa HealthCare GmbH, Bonn, (FO) Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (IR) Gunter Haroske, Dresden (GH)

Mit Beiträgen von

Dr. Jochen Thümmler, Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)


Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungs¬hinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCaare GbmH, Bonn, und in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungs¬ansprüche sind nicht beschränkt.


Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 2 vom 17.Mai 2009 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt. Näheres unter [1] und [2].

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.


Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.



Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.



Inhaltsverzeichnis Seite


1. Einleitung

2. Einleitung

Dieses Dokument enthält einen ersten Entwurf für die Umsetzung von Pathologie-Berichten mit Hilfe von HL7 CDA R2. Exemplarisch soll diese Entwicklung für die Pathologieintegration innerhalb des Vivantes Netzwerks für Gesundheit, Berlin, prototypisch genutzt werden.

Orientiert wird dabei auf eine möglichst vollständige Berücksichtigung des "Leitfadens Pathologie/Neuropathologie (ehem. TM-30)" des Sektorkomitees Pathologie für die Anwendung der DIN EN ISO/IEC 17020 in der Pathologie/Neuropathologie.

Weiterhin wird angestrebt, die durch den Bundesverband Deutscher Pathologen und die Deutsche Gesellschaft für Pathologie veröffentlichten "Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Kolorektalen Karzinomen, Mammakarzinomen und Prostatakarzinomen" in HL7 CDA R2 kompatible Templates zur Integration in Pathologie-Management-Systeme umzusetzen.

Auf dieser Basis der soll der Import von HL7 CDA R2 Dokumenten von der Pathologie in ORBIS umgesetzt werden.

3. Grundlage

Grundlage dieses Konzeptes ist der Implementierungsleitfaden der VHitG für den Arztbrief des deutschen Gesundheitswesens sowie der Diagnose- und Datentypleitfaden.

  • VHitG Arztbrief, v1.5, \[CDAr2Arztbrief\]
  • Diagnoseleitfaden v0.99b, 13.12.09
  • Datentypleitfaden

4. Disclaimer

Dieses Dokument enthält keine komplette Spezifikation eines HL7 CDA R2 Arztbriefes bzw. Dokumentes. Es werden Teile eines Arztbriefes spezifiziert, wie er im Rahmen der Pathologieintegration innerhalb der Vivantes Gruppe benötigt werden. Ziel dieser Integration soll es sein, alle für die onkologische Tumordokumentation relevanten Daten in ORBIS zu importieren. Eine Vollständigkeit des Arztbriefes kann daher nicht gewährleistet werden.

Weiterhin wird nur eine unidirektionale Kommunikation des HL7 CDA Arztbriefes spezifiziert – Import nach ORBIS.


5. Dynamisches Modell

5. Übersicht

Hier muss das dynamische Modell hin. Derzeit sieht das relativ einfach aus:


Abbildung 1: dynamisches Modell



6. Statisches Modell

6. Übersicht

In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden Kapitel 3).

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.


Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung) Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:

Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)

Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.

Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.

7. Gesamtstruktur

Abbildung 4: Gesamtstruktur


8. Dokumenttypen

Diese Tabelle sollte noch einmal diskutiert werden, da die Struktur nicht logisch erscheint. Sektionsbefunde werden i.A. stark abweichend von histologischen Befunden aufgebaut und sollten deshalb nicht prioritär behandelt werden. Eine Abgrenzung von Ektomien ist nicht sehr sinnvoll, da es nur eine Materialkategorie darstellt. Diese können von Fragestellung zu Fragestellung sehr variieren. Also sollte man den Einstieg allgemein halten und erst nach dem diagnostischen problem diversifizieren in z.B. Biopsie (wiederum in verschiedenen technischen Varianten, z.B. Stanzbiopsie mit unterschiedlicher Guidance, Nadelstärke und Technik), Resektion (Ektomien, wie Prostatektomien, Mastektomien etc., Resektionen wie Segmentresektion, Exzision wie TME (Totale mesorektale Exzision), um nur einige typische aus den angepeilten Tumorpathologien zu nennen. Das lässt sich aber organspezifisch alles im Materialteil darstellen und auch kodieren) Die Grundstruktur eines Befundes ist: Material-Makroskopische Beurteilung-Mikroskopische Beurteilung-Diagnose/Zusammenfassung. Die Klinische Fragestellung wird von einigen Kollegen in den Befund übernommen, sinnvoll wäre ihre Berücksichtigung bei einer bidirektionalen Verbindung zum KIS. Immunhistologischer und molekularpathologischer Befund sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet. Man könnte über eine separate, sehr methodisch orientierte Extension als Befundanhang diskutieren.

Dokumenttyp
Abschnitt
Obduktion/ Sektion Ektomie histologische Untersuchung molekularbiologische Untersuchung
Anrede [0..1 ] [0..1] [0..1] [0..1]
Vorbefunde [0..1] \[0..1\]
Indikation
Fragestellung \[0..1\] \[0..1\]
Todesursache \[1..1\] \[0..1\]
Vorgeschichte
Grund¬erkrankungen \[1..1\]
Material¬aufbereitung
Makros¬kopie \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Intraoperativer Schnellschnitt \[0..1\]
Präparat¬radiographie
Mikros¬kopie \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Immunhistologie \[0..1\]
Elektronen¬mikroskopie \[0..1\]
molekularpatholog. Befund \[0..1\] \[1..1\]
Epikrise \[0..1\]
ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/ Befund \[1..1\] \[1..1\] \[1..1\]
Färbungen \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Kommentar
Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel
zusammenfassende Beurteilung
Weitergabemodus \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Gruß \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Anlagen
immunhistolog. Tabelle
molekularpatholo¬gische Tabelle
Graduierungs¬schemata
Attribut-Wert-Paare \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt

Abschnitt LOINC Beschreibung Level
Anrede 2
Vorbefunde
Fragestellung 2
Todesursache
Vorgeschichte
Grunderkrankungen
Materialaufbereitung
Makroskopie 22634-0
Intraoperativer Schnellschnitt
Präparatradiographie
Mikroskopie 22635-7
Immunhistologie
Elektronenmikroskopie
molekularpatholog. Befund
Epikrise 33746-9
kritische gutachterliche Stellungnahme
Diagnosen 22637-3 3
Beurteilung 22034-3
Kommentar 2
Verschlüsselung/Stadium/ spezielle Schlüssel
Weitergabemodus 2
Gruß 2
Anlagen 2
immunhistolog. Tabelle 2
molekularpath. Tabelle 2
Graduierungsschemata 2
Attribut-Wert-Paare 3
Färbungen 3

Tabelle 2: LOINC-Codes für die Sektionen

9. CDA-Header

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

	<!-- CDA Header -->
''	... siehe Beschreibung CDA R2 Header''

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
''			... siehe Beschreibung CDA R2 Body''
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

10. Dokumenten-ID

id Dokumenten-ID II \[1..1\] Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

11. Typisierung des Dokuments

code Typ des Dokuments CE CWE \[1..1\] Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.

Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung Berufsgruppe Umgebung
11529-5 Surgical pathology

report||Pathologischer Bericht||||

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

<code code="11529-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

12. Titel

title Title des Dokuments ST \[1..1\]


<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>


13. Erstellungsdatum

effectiveTime Erstellungsdatum TS \[1..1\] Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<effectiveTime value="200509241634"/>

14. Teilnehmende Parteien

Innerhalb eines CDA Dokumentes müssen verschiedene teilnehmende Parteien aufgeführt werden.

15. Patient

recordTarget Patient \[1..1\] In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.

Patientenrolle Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.

Ein Beispiel muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>

Patient Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.

In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten. Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

16. Autor

author Autor \[1..1\] Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.

Time Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.

Autor Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.

<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>

Name In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.

Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>

Verwaltende Organisation

custodian verwaltende Organisation \[1..1\] Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian>
	<assignedCustodian>
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

17. CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XMLElementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

  • Abschnitte <section>
  • Paragrafen <paragraph>
  • Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
  • Überschriften
  • Tabellen
  • Listen <list>
  • Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

    • Zeilenumbrüche
    • Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
    • Hoch- und Tiefstellung von Text
    • Fußnoten
    • Symbole
    • Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

    Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

    18. Modell

    Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

    Abbildung 5: Level-3-Modell


    19. Abschnitte ("Sections")

    Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.

    20. Anrede

    Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

    21. Vorbefunde

    22. Fragestellung

    23. Todesursache

    24. Vorgeschichte

    25. Grunderkrankungen

    26. Materialaufbereitung

    Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Procedure Steps" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6), die die verwendeten (Routine- und) Spezialmethoden an der repräsentativen gewebsprobe oder ihren repräsentativen Teilen beschreiben. Als ein Template soll es in einem entry-Element eingesetzt werden. Für den Prozedurencode und den target site code gibt es vorgeschlagenen value sets.

    Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung übernommen werden.

    27. Makroskopie

    28. Intraoperativer Schnellschnitt

    Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul innerhalb dieser Section ist vorgesehen.

    Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.

    28a. Präparatradiographie

    sollte als eine mögliche Procedure step geführt werden

    29. Mikroskopie

    30. Immunhistologie

    31. Elektronenmikroskopie

    32. Molekularpathologischer Befund

    33. Epikrise

    Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

    34. Diagnosen

    Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen abgeleitet.

    Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!


    35. Färbungen

    Bedeutung Datentyp OID
    Antikörper (Kurzbezeichnung) String ??
    Färbung Code ??
    Reaktion Code ??
    Prozent Coded Ordinal ??
    Verteilung Code ??
    Fixierung Code ??
    Gewebe Code ??

    Tabelle 4: Färbungen

    36. Text-Beispiel

    Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

    Antikörper Färbung Reaktion Proz. Verteilung Fixierung Gewebe
    IF Ep MNF116 positiv stark diffus Formalin Tumor isolierte Tumor¬zelle
    Kontrolle Negativ negativ keine Formalin Kontroll¬gewebe
    IF Ep CK 05/6 negativ keine Formalin DCIS
    Rez Oestrogen positiv mittel 60 diffus Formalin Kontroll¬gewebe
    Rez Oestrogen positiv mittel diffus Formalin Tumor
    Rez Progesteron negativ keine Formalin Kontroll¬gewebe
    Rez Progesteron positiv stark Formalin Tumor
    Prol Ki-67 nicht auswertbar Formalin
    TM E-Cadherin positiv stark Formalin Tumor
    TM Oncoprotein C-erbB-2 negativ keine diffus Formalin Tumor
    IF Ep CK 18 positiv mittel diffus Formalin DCIS
    TM Oncoprotein C-erbB-2 positiv stark diffus Formalin Kontroll¬gewebe
    IF Ep MNF116 negativ keine Formalin Lymph¬knoten


    37. Abbildung in CDA
    <section>
     <text>
      <tbody>
    
    Antikörper Färbung Reaktion Prozent Verteilung Fixierung Gewebe <content ID="d1">IF Ep MNF116</content> <content ID="d2">positiv</content> <content ID="d3">stark</content> <content ID="d4"> </content> <content ID="d5">diffus</content> <content ID="d6">Formalin</content> <content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content> ... </tbody> </text> <!-— erste Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d1"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— zweite Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation> <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d2"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— dritte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d3"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— vierte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d4"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— fünfte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d5"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— sechste Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d6"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— siebte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d7"/></originalText> </value> </observation> </entry> ... </section> Definierte Vokabeldomänen:
    • 4.3.1. Antikörper
    • 4.3.2. Färbung
    • 4.3.3. Fixierung
    • 4.3.4. Reaktion
    • 4.3.5. Verteilung
    • 4.3.6. Gewebe
    38. Beispiel

    PathoBerichtText Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

    Beurteilung 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

    2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
    Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

    3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

    4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

    5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

    6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

    7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

    Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.


    <StructuredBody>
     <component>
       <section>
         
         <title></title>
         <text>
             Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
         </text>
       </section>
     </component>
    
     <component>
       <section>
         
         <title>Beurteilung</title>
         <text>
    1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
    (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

    2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen.
    Score nach Elston und Ellis: 4.
    Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.
    Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
    Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

    3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.
    Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12.
    Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %).
    Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

    4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

    5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

    6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

    7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial). </text> </section> </component>
     <component>
       <section>
         
         <title></title>
         <text>
    Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
    rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
    Schädigung zerstört.
         </text>
       </section>
     </component>
    

    </StructuredBody>

    39. Attribut-Wert-Paare

    Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived). Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

    Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

    Entnahme Resektat
    Kalk histologisch Ja
    Kalk (mm) 0,2

    Oder in XML: <section>

     <text>
       <tbody>
    
    <content ID="d1">Entnahme</content> Resektat <content ID="d2">Kalk Histologisch</content> Ja <content ID="d3">Kalk (mm)</content> 0,2 ... </tbody> </text> <!-— erste Information --> <entry typeCode="DRIV">> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d1"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— zweite Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation> < value xsi:type="BL" code="true"> <originalText><reference value="\#d2"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— dritte Information --> <entry typeCode="DRIV">> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" > <originalText><reference value="\#d3"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!—weitere Information --> ... </section>

    40. kritische gutachterliche Stellungnahme

    41. Beurteilung

    42. Kommentar

    43. Weitergabemodus

    44. Gruß

    Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

    45. Vokabeldomänen

    45. Einleitung

    Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

    Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

    46. Überblick über die Codierschemata

    Vokabeldomäne/ Codiersystem OID Kurz¬bezeichnung Diag¬nosen Lokalisa¬tionen
    ICD10GM
    ICD-10 GM Version 2010 1.2.276.0.76.5.384 icd10gm2010 x
    ICD-10 GM Version 2009 1.2.276.0.76.5.356 icd10gm2009 x
    ICD-10 GM Version 2008 1.2.276.0.76.5.330 icd10gm2008 x
    ICD-10 GM Version 2007 1.2.276.0.76.5.318 icd10gm2007 x
    ICD-10 GM Version 2006 1.2.276.0.76.5.311 icd10gm2006 x
    ICD-O
    ICD-O-3 icd-o-3
    ICD-O-DA-1978
    ICD-O-DA-2002
    TNM
    1.2.276.0.76.5.341 c-faktor-tumor
    1.2.276.0.76.5.340 tnm-qualifier
    1.2.276.0.76.5.339 metastasen
    1.2.276.0.76.5.338 nodus-tnm
    1.2.276.0.76.5.337 ausdehnung-tnm
    1.2.276.0.76.5.336 diff-grading-tumor
    1.2.276.0.76.5.335 dignitaet-tumor
    1.2.276.0.76.5.334 tumordiagnosen
    Alpha-ID
    Alpha-ID 2010 1.2.276.0.76.5.383 alphaid2010 x
    Alpha-ID 2009 1.2.276.0.76.5.355 alphaid2009 x
    Alpha-ID 2008 1.2.276.0.76.5.329 alphaid2008 x
    Alpha-ID 2007 1.2.276.0.76.5.316 alphaid2007 x
    Alpha-ID 2006 1.2.276.0.76.5.309 alphaid2006 x
    MeSH
    MeSH 2.16.840.1.113883.6.177.5 MSHGER x x
    Kodiersysteme
    Snomed CT 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT x x
    ID Macs 1.2.276.0.76.5.305 id_macs x x
    LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 loinc x
    1.2.276.0.76.5.342 typisierung-diagnose x x

    Tabelle 5: Codierschemata

    47. Codes für Färbungen'''''''''''

    48. Antikörper

    Code Antikörper Bedeutung

    Tabelle 6: Antikörper (OID: (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    49. Färbung

    Code Codename Bedeutung
    0 negativ
    1 fraglich positiv
    2 positiv
    9 nicht auswertbar

    Tabelle 7: Färbung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    50. Fixierung

    Code Codename Bedeutung
    Formalin

    Tabelle 8: Fixierung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    Reaktion

    Code Codename Bedeutung
    0 keine
    1 schwach
    2 mittel
    3 stark

    Tabelle 9: Reaktion (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    52. Verteilung

    Code Codename Bedeutung
    0
    1 diffus
    2 fokal

    Tabelle 10: Verteilung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    53. Gewebe

    Code Gewebe Bedeutung
    Turmor
    Tumor (isolierte Zelle)
    Kontrollgewebe
    DCIS
    Lymphknoten

    Tabelle 11: Gewebe(OID: (OID 1.2.276.0.76.5.??????)


    54. spezielle Codes für Attribut-Wert-Paare

    Code Codename Bedeutung Datentyp Einheiten
    Abtragungsebene klinisch markiert BL
    Amputation BL
    Aneurysma BL
    Aneurysma dissecans BL
    Aneurysma spurium BL
    Angiodysplasie BL
    Aplasie BL
    Appendix Torsion BL
    Artherie Trombus BL
    Arteriosclerose BL
    Arteriovenöse Malformation BL
    Asbest BL
    Asbest Exposition klinisch BL
    Asbestose klinisch BL
    Atypische epitheliale Proliferation ductal BL
    Bezoar BL
    Kalk, histologisch BL
    Kalk PQ mm

    Tabelle 12: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    55. Entnahme

    Code Codename Bedeutung
    Abort
    Abradat
    Abradat klinisch post Abortum
    Abradat klinisch post Partum
    Abstrich
    Amputation
    Amputation quartaer
    Amputation sekundaer
    Amputation tertiaer
    Aquadissektion
    ...

    Tabelle 13: Entnahme (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    56. Beurteilbarkeit

    Code Codename Bedeutung
    gut
    ausreichend
    eingeschraenkt
    unzureichend

    Tabelle 14: Beurteilbarkeit (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    57. Abort

    Code Codename Bedeutung
    unklar
    Uterin
    Extrauterin

    Tabelle 15: Abort (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    58. Adenose

    Code Codename Bedeutung
    sklerosierend
    sklerosierend nodular
    Blunt duct
    microglandular

    Tabelle 16: Adenose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    59. Anastomose

    Code Codename Bedeutung
    regelhaft
    Ulcus
    turmorrezidiv
    Entzündung unklassifiziert
    Insuffizienz klinisch
    Insuffizient möglich

    Tabelle 17: Anastomose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    60. Atrophie

    Code Codename Bedeutung
    gering
    mittelgradig
    schwergradig
    gering fokal
    mittelgradig fokal
    schwergradig fokal
    gering partiell
    mittelgradig partiell
    schwergradig partiell
    gering diffus
    mittelgradig diffus
    schwergradig diffus
    nein
    gering überwieged
    mittelgradig überwiegend
    schwergradig überwiegend

    Tabelle 18: Atrophie (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    61. generische Codes für Attribut-Wert-Paare

    62. Interpretation

    Code Codename Bedeutung
    negativ
    positiv

    Tabelle 19: Interpretation (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

    63. boolesche Attribute

    Die folgende Tabelle listet die Attribute, die boolesche Werte ausgedrückt werden können:

    Attribut ja nein möglich unklar unbekannt Verdacht nicht untersucht nicht beurteilbar fraglich
    Abtragungsebene Klinik markiert x x
    Aneurysma dissecans x
    Aneurysma spurium x x
    Angiodysplasie x x x
    Aplasie x
    Appendix Torsion x
    Arterie Thrombus x
    Asbest x x
    Asbest Exposition klinisch x x
    Asbestose klinisch x x x
    Atypische epitheliale Proliferation ductal x x
    Atypische epitheliale Proliferation in Papillom x x
    Atypische vaskulaere Laesion x x
    Ausbreitung im Nierenbecken x x x x
    Ausbreitung in Nebenniere x x x
    Ausbreitung perihilaer x x
    Ausbreitung perirenal x x
    Ausbreitung Rete x x x
    Ausbreitung Tunica albuginea x x x
    Bandscheibe Degeneration x x
    Bandscheibe Ruptur x x
    Barrett-Mucosa klinisch x x x x
    Barrett-Mukosa x x x x
    Basis Klinik markiert x x
    Bezoar x
    Bezoar klinisch x
    Biopsat kontralateral falsch negativ x
    Bypass klinisch x x x
    Calcinose x
    Chorangiom x
    Chorangiose x x x
    Colitis ulcerosa DALM x x
    Colitis ulcerosa DALM-Referenzgutachten x x
    DCIS extensiv (4:1) x x
    Decidua x x
    Divertikel x
    Divertikel klinisch x
    Döderleinflora x x
    Druesenkoerperzysten x
    Ductus deferens vollstaendig circulaer x
    Duodenalwandzyste x
    Dysplasie x x
    Dystopie x x x
    Eisenkoerper x x
    Endangiopathia obliterans x x
    Endozervikale Zellen x x
    Eosinophilie x x
    Epithelproliferation x
    Familiaeres Risiko x x x
    Fetofetale Transfusion x
    Fettgewebe Hyperplasie nodulaer x
    Fibroadenom x x
    Fibroadenomatoide Mastopathie x x
    Fissur x x
    Fistel x
    Flache epitheliale Atypie x
    Fraktur Nekrose x
    Fremdkoerper x x x
    Fremdkoerper Silikon x x
    Funiculocele
    Funiculocele x
    Gastrale antrale vaskulaere Ektasie x
    Gastrale antrale vaskulaere Ektasie x
    GERD x
    Gewebe enthalten x
    Graviditaet klinisch x x
    Gynaekomastie x x
    Haematom retroplazentar x x x
    Haemorrhoide x
    Hamartom x
    Haut Tumorinfiltration x x
    Haut ulceriert x x
    Hautnarbe x
    Hautnarbe Keloid x
    Helicobacter x x x
    Hormone x x x
    Hydatide x
    Hydrocele x x
    Hydrosalpinx x x x
    Hyperplasie C-Zelle x x x
    Hyperplasie ductal Atypie (ADH) x
    Hyperplasie ductal einfach x x
    Hyperplasie endocrin x
    Hyperplasie pseudoangiomatoes stromal x
    Indikation x
    Infarkt x x
    Insuffizienz x x
    Intraduktaler Anteil x
    Kalk Assoziation x
    Kalk benigne Laesion x
    Kalk benigne und maligne Laesion x
    Kalk histologisch x x
    Kalk histologisch ADH x x
    Kalk histologisch CIS x
    Kalk histologisch DCIS x x
    Kalk histologisch FEA x
    Kalk histologisch LCIS x
    Kalk maligne Laesion x x
    Kalk Oxalat x
    Kalk radiologisch x x x x x
    Kalk radiologisch Groesse x
    Kalk unklare Laesion x
    Keratose aktinisch x
    Klin Fazialisresektion x
    Klin Malignitätsverdacht x x
    Klin Resektion extrakapsulaer x
    Klin Resektion vollstaendig x x
    Klin Sialoadenektomie partiell x
    Klin Sialoadenektomie total x
    Klin Tumor Durchmesser x
    Klin Tumor intakt x x
    Klinik Abtragungsebene markiert x x
    Klinik Levator markiert x x
    Klinik Lipom Hernie x
    Klinik Otosklerose x
    Klinik Polyp x
    Klinik R-Klassification x x
    Klinik Zyklustermin angegeben x x
    Klinisch Amnioninfektionssyndrom x x
    Klinisch Anastomose x
    Klinisch Angiodysplasie x x x
    Klinisch Aplasie x
    Klinisch Blutung postpartal x
    Klinisch Bowenoide Papulose x
    Klinisch Calciphylaxie x x
    Klinisch Clipping x x
    Klinisch Conn-Syndrom x
    Klinisch CTG pathologisch x x
    Klinisch Descensus x
    Klinisch Diabetes x x
    Klinisch Diabetes mellitus x x
    Klinisch Divertikel Meckel x
    Klinisch Ductus omphaloentericus x
    Klinisch Dysgenesie x
    Klinisch Dysplasie x
    Klinisch Ehlers-Danlos x
    Klinisch Ektopie Verdacht x x
    Klinisch endokrin aktiv x x x
    Klinisch EPH-Gestose x x
    Klinisch Eradikation x x x
    Klinisch Erosion x x
    Klinisch fetofetale Transfusion x
    Klinisch Fraktur x x
    Klinisch Fruchtwasser gruen x x x
    Klinisch Gastrostoma x
    Klinisch Gonadendysgenesie x x x
    Klinisch Gonadendysgenesie XY x
    Klinisch Haematom retroplazentar x x x x
    Klinisch Haemorrhoide x x
    Klinisch HELLP-Syndrom x x x
    Klinisch Hydatide x
    Klinisch Hyperaldosteronismus x
    Klinisch Hypertonus renal x
    Klinisch Ileus x x
    Klinisch Inkarzeration x x
    Klinisch Insuffizienz x x x x
    Klinisch intracraniell x x
    Klinisch Kalter Knoten x x
    Klinisch Karpaltunnelsyndrom x
    Klinisch Loesung vorzeitig x x x
    Klinisch Meniscusruptur x x
    Klinisch Nabelschnurknoten x
    Klinisch Nabelschnurumschlingung x x
    Klinisch Neurogene Entleerungsstoerung x
    Klinisch Operationswunde x
    Klinisch Paraphimose x x
    Klinisch Perforation x x
    Klinisch Phimose x x x
    Klinisch Phimose absolut x x
    Klinisch Phimose relativ x x
    Klinisch Plazenta accreta x x x x
    Klinisch Plazenta increta x
    Klinisch Polgefaess x
    Klinisch Portale Hypertensive Gastropathie x x x
    Klinisch Prolaps x x x
    Klinisch Prolaps Recidiv x
    Klinisch Pseudarthrose x
    Klinisch Radioderm x
    Klinisch Reflux x
    Klinisch Reinke Oedem x x
    Klinisch Revaskularisation x
    Klinisch Ruptur x
    Klinisch Ruptur Trauma x
    Klinisch Sigma elongatum x
    Klinisch solitaere Nabelschnurarterie x
    Klinisch Sterilisation x
    Klinisch Transsexualitaet x
    Klinisch Trauma x x x
    Klinisch Trauma Ruptur x
    Klinisch Trauma Verbrennung x
    Klinisch Ulcus x x x x
    Klinisch Ureter Ruptur Trauma iatrogen x
    Klinisch Varicocele x x
    Klinisch velamentoeser Nabelschnuransatz x x
    Klinisch vorzeitiger Blasensprung x x
    Klinisch Zyste x x x x
    Knorpel x
    Koilozyten x x
    Kokkenflora x x
    Kollagen mikronodulaer x
    Kollagene Sphaerulose x
    Komplexe sklerosierende Laesion x x
    Konkremente x x
    Korrelat zur Klinik x x x
    Korrelation mit Klinik x x
    Korrelation mit Radiologie x x
    Korrelation mit Stanzbiopsie x x x
    Kreislaufstoerung Infarkt x
    Kreislaustoerung Infarzierung x
    Lipidinsel x
    Lithiasis x x x
    Lithiasis klinisch x x
    Loesung vorzeitig x x
    Lokalisation x
    Lymphknoten x
    Lymphknoten intramammaer x
    Medullaeres Karzinom klinisch Verdacht x x x
    Mekoniumphagozytose x x
    Meniscus Degeneration x x
    Meniscusruptur x x
    Meniscusruptur Recidiv x
    Mesangiosclerose x
    Mesangiosclerose nodulaer x
    Mesonephrogen Rest x
    Mucocele x x x
    MucosaprolapsSyndrom moeglich x
    Muskulatur basal x x
    Mutation k-ras x x
    Nabelschnurknoten x
    Pigmentierung x
    Pilze x x
    Plazenta accreta x x x
    Plazenta bilobata x
    Plazenta increta x
    Plazenta Trophoblastreaktion ueberschiessend x
    Pneumatisationskammer x
    Pneumatosis coli x
    Polyp fibroepithelial x
    Portale Hypertensive Gastropathie x x
    Pseudomyxoma peritonei x x
    Pseudozyste x
    Radiaere Narbe x x
    Radioderm x
    Radiographie liegt vor x x
    Referenzbegutachtung x
    Referenzbegutachtung Konkordanz x x
    Residua post abortum x x x
    Residua post partum x x
    Rokitansky-Aschoff-Sinus x x
    Schleimhaut passt zum Zyklustermin x x x
    Schrumpfniere vaskulaer x
    Sehne Degeneration x x
    Sehne Ruptur x x
    Sehne Ruptur klinisch x
    Sertoli cell only Syndrom x
    Sertolizellknoetchen x
    Siderose x
    Solitaere Nabelschnurarterie x
    Trauma x
    Trauma klinisch x x
    Trauma Ruptur x
    Ulcus x x
    Ulcus Erosion x
    Ulcus Erosion inkomplett x x
    Ulcus Erosion komplett x x
    Vollstaendig circulaer x x x
    Zyste x

    Tabelle 20: Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    Die Informationen können dann gemäß der nachfolgenden Tabelle übermittelt werden:

    Wert Datentyp Darstellung
    ja BL value=\’true\’
    nein BL value=\’false\’
    unbekannt BL nullFlavor=\’NI\’
    möglich CD code=
    unklar CD code=
    Verdacht CD code=
    nicht untersucht CD code=
    nicht beurteilbar CD code=
    CD code=

    Tabelle 21: Darstellung der Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    64. Attribut-Code-Paare (noch nicht näher zugeordnet)

    Attribut Wert
    Abort Blasenmole möglich
    Abort Embyonalmole möglich
    Abort Extrauterin
    Abort Extrauterin möglich
    Abort Partialmole möglich
    Abort Unklar
    Abort Uterin
    Abort Uterin möglich
    Abort Windmole möglich
    Abort klinisch Blasenmole Verdacht
    Abort klinisch Embryonalmole Verdacht
    Abort klinisch Extrauterin
    Abort klinisch Extrauterin möglich
    Abort klinisch Partialmole Verdacht
    Abort klinisch Unbekannt
    Abort klinisch Uterin
    Abort klinisch Uterin moeglich
    Abort klinisch Windmole Verdacht
    Adenose Blunt duct
    Adenose Sklerosierend
    Adenose Sklerosierend nodulaer
    Amputation negativ
    Amputation positiv
    Amputation sekundaer negativ
    Amputation sekundaer positiv
    Amputation tertiaer negativ
    Amputation tertiaer positiv
    Amputation quartaer negativ
    Amputation quartaer positiv
    Anastomose Entzuendung unklassifiziert
    Anastomose Insuffizienz Klinisch
    Anastomose Insuffizienz moeglich
    Anastomose Regelhaft
    Anastomose Tumorrezidiv
    Anastomose Ulcus
    Aneurysma Ja
    Aneurysma Klinisch
    Aneurysma Klinisch Verdacht
    Aneurysma Moeglich
    Arteriosclerose Ja
    Arteriosclerose Klinisch
    Arteriosclerose Klinisch Verdacht
    Arteriosclerose Möglich
    Arteriosclerose Nein
    Arteriovenoese Malformation Ja
    Arteriovenoese Malformation Klinisch
    Arteriovenoese Malformation Moeglich
    Atrophie Gering
    Atrophie Gering diffus
    Atrophie Gering fokal
    Atrophie Gering ueberwiegend
    Atrophie Mittelgradig
    Atrophie Mittelgradig diffus
    Atrophie Mittelgradig fokal
    Atrophie Mittelgradig partiell
    Atrophie Mittelgradig ueberwiegend
    Atrophie Nein
    Atrophie Schwergradig
    Atrophie Schwergradig diffus
    Atrophie Schwergradig fokal
    Atrophie Schwergradig partiell
    Atrophie Schwergradig ueberwiegend
    Auge Amyloidose
    Ausbreitung Cervix ja
    Ausbreitung Cervix nein
    Ausbreitung Myometrium äußere Hälfte
    Ausbreitung Myometrium innere Hälfte
    Ausbreitung Parametrien ja
    Ausbreitung Parametrien nein
    Barrett-Mucosa Praebecherzellen
    Beurteilbarkeit ausreichend
    Beurteilbarkeit eingeschränkt
    Beurteilbarkeit gut
    Beurteilbarkeit unzureichend
    BI-RADS 1
    BI-RADS 2
    BI-RADS 3
    BI-RADS 4
    BI-RADS 4a
    BI-RADS 4b
    BI-RADS 5
    BI-RADS Unbekannt
    Bowenoide Papulose Moeglich
    Colon Divertikel
    Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch
    Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch
    Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch Verdacht
    Colon Entzuendung Colitis Crohn moeglich
    Colon Entzuendung Colitis cystica profunda moeglich
    Colon Entzuendung Colitis Diversion moeglich
    Colon Entzuendung Colitis eosinophil klinisch Verdacht
    Colon Entzuendung Colitis eosinophil moeglich
    Colon Entzuendung Colitis infektioes Bact
    Colon Entzuendung Colitis infektioes Bact Spirochaetose
    Colon Entzuendung Colitis infektioes klinisch
    Colon Entzuendung Colitis infektioes klinisch Verdacht
    Colon Entzuendung Colitis infektioes moeglich
    Colon Entzuendung Colitis infektioes Parasit
    Colon Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth
    Colon Entzuendung Colitis infektioes Pilz
    Colon Entzuendung Colitis infektioes Prot Amoebe
    Colon Entzuendung Colitis infektioes Vir CMV
    Colon Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch
    Colon Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch Verdacht
    Colon Entzuendung Colitis ischaemisch moeglich
    Colon Entzuendung Colitis kollagen moeglich
    Colon Entzuendung Colitis medikamentoes moeglich
    Colon Entzuendung Colitis mikroskopisch moeglich
    Colon Entzuendung Colitis pseudomembranoes klinisch
    Colon Entzuendung Colitis pseudomembranoes moeglich
    Colon Entzuendung Colitis radiogen moeglich
    Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
    Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Therapie
    Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht
    Colon Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich
    Colon Entzuendung unklassifiziert
    Colon Haemorrhagie
    Colon Perforation
    Colon Perforation klinisch
    Colon Perforation klinisch gedeckt
    Colon Perforation klinisch Verdacht
    Colon Perforation moeglich
    Colon Pseudomelanose
    Colon Regelhaft
    Colon Siderose
    Darm Colon Appendix Appendikopathie neurogen
    Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis Crohn klinisch
    Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis Crohn moeglich
    Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis granulomatoes
    Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes moeglich
    Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes Parasit
    Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth
    Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
    Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich
    Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert
    Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert akut
    Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert chronisch
    Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert chronisch Fibrose
    Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert Rezidiv akut
    Darm Colon Appendix Perforation
    Darm Colon Appendix Perforation klinisch
    Darm Colon Appendix Perforation klinisch Verdacht
    Darm Colon Appendix Perforation moeglich
    Darm Colon Appendix Perforation nein
    Darm Duenndarm Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch
    Darm Duenndarm Regelhaft
    Darm Duenndarm Duodenum Amyloidose
    Darm Duenndarm Duodenum Regelhaft
    Darm Duenndarm Duodenum Papille Regelhaft
    Differenzierung Mesonephrogen
    Differenzierung Basalzelle Ja
    Ductus urachus Negativ
    Ductus urachus Nicht untersucht
    Ductus urachus Positiv
    Duenndarm Divertikel
    Duenndarm Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
    Duenndarm Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht
    Duenndarm Entzuendung Crohn klinisch
    Duenndarm Entzuendung Crohn klinisch Verdacht
    Duenndarm Entzuendung Crohn moeglich
    Duenndarm Entzuendung infektioes Bact Mycobacteriose
    Duenndarm Entzuendung infektioes klinisch Verdacht
    Duenndarm Entzuendung infektioes moeglich
    Duenndarm Entzuendung infektioes Prot Amoebe
    Duenndarm Entzuendung ischaemisch klinisch
    Duenndarm Entzuendung ischaemisch klinisch Verdacht
    Duenndarm Entzuendung ischaemisch moeglich
    Duenndarm Entzuendung medikamentoes klinisch moeglich
    Duenndarm Entzuendung medikamentoes moeglich
    Duenndarm Entzuendung Peritonitis
    Duenndarm Entzuendung Peritonitis Fremdkoerper
    Duenndarm Entzuendung Sprue kollagen
    Duenndarm Entzuendung Sprue kollagen moeglich
    Duenndarm Entzuendung unklassifiziert
    Duenndarm Haemorrhagie
    Duenndarm Lymphangiektasie ja
    Duenndarm Lymphangiektasie nein
    Duenndarm Perforation
    Duenndarm Duodenum Entzuendung Crohn moeglich
    Durchmesser unbekannt
    Durchmesser Unklar
    Durchmesser klinisch Unbekannt
    Ektomie negativ
    Ektomie positiv
    Ektomie CIS positiv
    Ektopie Endosalpingiose
    Ektopie Ja
    Ektopie Naevus melanozytaer
    Entnahme Abort
    Entnahme Abradat
    Entnahme Abradat klinisch post Abortum
    Entnahme Abradat klinisch post Partum
    Entnahme Abstrich
    Entnahme Amputation
    Entnahme Amputation quartaer
    Entnahme Amputation sekundaer
    Entnahme Amputation tertiaer
    Entnahme Aquadissektion
    Entnahme Biopsie
    Entnahme Biopsie ipsilateral
    Entnahme Biopsie kontralateral
    Entnahme Biopsie sekundaer
    Entnahme Chordektomie
    Entnahme Colostoma Anus praeter
    Entnahme Conisch ja
    Entnahme Conisch nein
    Entnahme Ektomie
    Entnahme Ektomie Coblation
    Entnahme Ektomie laparoskopisch
    Entnahme Ektomie Residualtumor
    Entnahme Ektomie sekundaer
    Entnahme En bloc
    Entnahme Enukleat
    Entnahme Enukleat laparoskopisch
    Entnahme Exprimat
    Entnahme Exzision
    Entnahme Exzision transanal
    Entnahme Fragmentiert
    Entnahme Hemihepatektomie
    Entnahme Herniotomie
    Entnahme Herniotomie laparoskopisch
    Entnahme Ileostoma
    Entnahme Ileostoma Anus praeter
    Entnahme Intakt
    Entnahme Kapsel
    Entnahme Konus
    Entnahme Laparoskopisch
    Entnahme Lobektomie
    Entnahme Longo
    Entnahme Loop excision
    Entnahme Lymphknoten primaer
    Entnahme Lymphknoten sekundaer
    Entnahme Mastektomie
    Entnahme Mastektomie sekundaer
    Entnahme Mastektomie tertiaer
    Entnahme Morcellement
    Entnahme Mukosektomie
    Entnahme Neck dissection
    Entnahme Phlebotomie
    Entnahme PME laparoskopisch
    Entnahme PME partielle mesorectale Excision
    Entnahme Pneumektomie
    Entnahme Polyp
    Entnahme Punktat
    Entnahme Reduktionsplastik
    Entnahme Resektat
    Entnahme Resektat laparoskopisch
    Entnahme Resektat multipel
    Entnahme Resektat primaer
    Entnahme Resektat quartaer
    Entnahme Resektat quintaer
    Entnahme Resektat sekundaer
    Entnahme Resektat subtotal
    Entnahme Resektat tertiaer
    Entnahme Resektat Vollwand
    Entnahme Resektat Whipple
    Entnahme Sectio
    Entnahme Spontan ausgestossen
    Entnahme Stanze
    Entnahme Stanze Mammotom
    Entnahme Stanze Vakuum
    Entnahme Thrombendarteriektomie
    Entnahme TME laparoskopisch
    Entnahme TME mit Amputation
    Entnahme TME vollstaendige mesorectale Excision
    Entnahme Tumorektomie TMMR
    Entnahme Unbekannt
    Entnahme Unvollstaendig
    Entnahme Zerklueftet
    Entnahme Lymphknoten Ektomie
    Entnahme Lymphknoten Ektomie laparoskopisch
    Entzuendung Abscess
    Entzuendung Abszess
    Entzuendung Abszess Akne inversa moeglich
    Entzuendung Abszess Sinus pilonidalis
    Entzuendung Acut
    Entzuendung Akut
    Entzuendung Akut Abscess
    Entzuendung Akut Abszess
    Entzuendung Akut Recidiv
    Entzuendung Akut Rezidiv unklassifiziert
    Entzuendung Akut unklassifiziert
    Entzuendung Akut Unklassifiziert Minimalbild
    Entzuendung Akut Unklassifiziert Teilbild
    Entzuendung Akut Unklassifiziert Vollbild
    Entzuendung Aortenaneurysma inflammatoridsch moeglich
    Entzuendung Bact Aktinomykose moeglich
    Entzuendung Bact Spirochaetose moeglich
    Entzuendung Bact Whipple moeglich
    Entzuendung Bakerzyste moeglich
    Entzuendung Bursitis akut
    Entzuendung Bursitis chronisch
    Entzuendung Chorionamnionitis
    Entzuendung Chronisch
    Entzuendung Chronisch Eosinophilie
    Entzuendung Chronisch Fibrose
    Entzuendung Chronisch Narbe
    Entzuendung Chronisch Recidiv acut
    Entzuendung Chronisch sclerosierend
    Entzuendung Chronisch Ulcus
    Entzuendung Chronisch unklassifiziert
    Entzuendung Desmet
    Entzuendung Drusen
    Entzuendung Eitrig Abszess
    Entzuendung Eitrig Fistel
    Entzuendung Ekzem dyshidrosiform moeglich
    Entzuendung Ekzem moeglich
    Entzuendung Entzuendung Aktinomykose moeglich
    Entzuendung Entzuendung Sarkoidose moeglich
    Entzuendung Entzuendung Tuberkulose moeglich
    Entzuendung Eosinophil
    Entzuendung Erysipel moeglich
    Entzuendung Erythema nodosum moeglich
    Entzuendung Fasziitis nekrotisierend moeglich
    Entzuendung Fibromatose moeglich
    Entzuendung Fibromatose retroperitoneal moeglilch
    Entzuendung Fistel
    Entzuendung Fistel Akne inversa moeglich
    Entzuendung Fistel Crohn moeglich
    Entzuendung Fistel Sinus pilonidalis
    Entzuendung Fremdkoerper
    Entzuendung Fremdkoerper Kunststoff
    Entzuendung Fremdkoerper Paraffin moeglich
    Entzuendung Funtkionssteigerung
    Entzuendung Gangraen Fournier moeglich
    Entzuendung Graft versus host moeglich
    Entzuendung Granulomatoes
    Entzuendung Granulomatoes aktinisch elastolytisch
    Entzuendung Granulomatoes BCG Verdacht
    Entzuendung Granulomatoes Sarkoidosetyp
    Entzuendung Granulomatoes Sarkoidose-Typ
    Entzuendung Granulomatoes Spermagranulom
    Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose
    Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose klinisch Therapie
    Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose moeglich
    Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose Verdacht
    Entzuendung Granulomatoes Tuberkulosetyp
    Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose-Typ
    Entzuendung Hydronephrose
    Entzuendung Infektioes Bact
    Entzuendung Infektioes moeglich
    Entzuendung Infektioes Parasit Bilharziose moeglich
    Entzuendung Infektioes Parasit Scabies moeglich
    Entzuendung Infektioes Pilz
    Entzuendung Infektioes Vir
    Entzuendung Infektioes Vir EBV moeglich
    Entzuendung Infektioes Vir Herpes
    Entzuendung Infektioes Vir moeglich
    Entzuendung Kollagenose perforierend moeglich
    Entzuendung Lichen ruber klinisch Verdacht
    Entzuendung Lichen ruber moeglich
    Entzuendung Lichen sclerosus et atrophicus
    Entzuendung Lichenoide Keratose moeglich
    Entzuendung Lupus erythematodes moeglich
    Entzuendung Lymphadenopathie
    Entzuendung Lymphadenopathie dermatopathisch
    Entzuendung Lymphadenopathie Epitheloidzellreaktion
    Entzuendung Lymphadenopathie Toxoplasmose moeglich
    Entzuendung Nekrose
    Entzuendung Nekrose fibrinoid
    Entzuendung Pankreatitis segmental
    Entzuendung Panniculitis
    Entzuendung Perforation moeglich
    Entzuendung Perinephritis akut Fistel
    Entzuendung Perinephritis unklassifiziert
    Entzuendung Periorchitis nodulaer moeglich
    Entzuendung Peritonitis
    Entzuendung Peritonitis Fremdkoerper
    Entzuendung Peritonitis Pilz
    Entzuendung Phlegmone
    Entzuendung Pilz
    Entzuendung Plasmacellularis Zoon
    Entzuendung Plasmacellularis Zoon Klinisch Vedacht
    Entzuendung Plasmacellularis Zoon moeglich
    Entzuendung Prot Cryptosporidien moeglich
    Entzuendung Prot Lamblien
    Entzuendung Prot Lamblien moeglich
    Entzuendung Prurigo simplex moeglich
    Entzuendung Pseudotumor fibroes moeglich
    Entzuendung Pseudotumor inflammatorisch moeglich
    Entzuendung Psoriasiform
    Entzuendung Psoriasis moeglich
    Entzuendung Radiogen moeglich
    Entzuendung Recidiv akut
    Entzuendung Rinnenpankreatitis
    Entzuendung Serom moeglich
    Entzuendung Ulcus
    Entzuendung Unklassifiert
    Entzuendung Unklassifiziert
    Entzuendung Unklassifiziert akut
    Entzuendung Unklassifiziert akut Abszess
    Entzuendung Unklassifiziert akut Peritonsillarabszess
    Entzuendung Unklassifiziert akut Rezidiv Ulcus
    Entzuendung Unklassifiziert chronisch
    Entzuendung Unklassifiziert chronisch Fibrose
    Entzuendung Unklassifiziert chronisch floride
    Entzuendung Unklassifiziert chronisch Rezidiv akut
    Entzuendung Unklassifiziert floride
    Entzuendung Unklassifiziert Rezidiv akut
    Entzuendung Unklassifziert
    Entzuendung Unklassifziert akut
    Entzuendung Unklassifziert akut Abszess
    Entzuendung Unklassifziert chronisch
    Entzuendung Urtikaria moeglich
    Entzuendung Vaskulitis
    Entzuendung Vaskulitis leukozytoklastisch moeglich
    Entzuendung Vaskulitis moeglich
    Entzuendung Wundreaktion
    Entzuendung Wundreaktion Spindelzellproliferation
    Entzuendung klinisch Abscess
    Entzuendung klinisch Erysipel
    Entzuendung klinisch Fasziitis nekrotisierend Verdacht
    Entzuendung klinisch Fibromatose retroperitoneal Verdacht
    Entzuendung klinisch Hydronephrose
    Entzuendung klinisch Lupus erythematodes Verdacht
    Entzuendung klinisch Radiogen Verdacht
    Entzuendung klinisch Sepsis
    Entzuendung klinisch Vaskulitis Verdacht
    Entzuendung klinisch Aortenaneurysma inflammatoridsch Verdacht
    Erythrozyten gering
    Erythrozyten mittelgradig
    EWGBSP04 B1a
    EWGBSP04 B1b
    EWGBSP04 B2
    EWGBSP04 B3
    EWGBSP04 B4
    EWGBSP04 B5
    EWGBSP04 B5a
    EWGBSP04 B5b
    EWGBSP04 B5c
    EWGBSP04 B5d
    EWGBSP04 C2
    EWGBSP04 C3
    EWGBSP04 C4
    EWGBSP04 Referenzpathologie B1a
    EWGBSP04 Referenzpathologie B1b
    EWGBSP04 Referenzpathologie B2
    EWGBSP04 Referenzpathologie B3
    EWGBSP04 Referenzpathologie B4
    EWGBSP04 Referenzpathologie B5a
    EWGBSP04 Referenzpathologie B5b
    EWGBSP04 Referenzpathologie B5c
    EWGBSP04-Schnellschnitt B1a
    EWGBSP04-Schnellschnitt B1b
    EWGBSP04-Schnellschnitt B2
    EWGBSP04-Schnellschnitt B3
    EWGBSP04-Schnellschnitt B4
    EWGBSP04-Schnellschnitt B5
    EWGBSP04-Schnellschnitt B5a
    EWGBSP04-Schnellschnitt B5b
    EWGBSP04-Schnellschnitt B5c
    Fascie Eingeschnitten
    Fascie Intact
    Fascie Mesorectum zerklueftet
    Fascie Ruptur gross
    Fascie Ruptur gross Muscularis
    Fascie Ruptur klein
    Faszie basal Ja
    Faszie basal Nein
    Faszie basal Unklar
    Faszie basal markiert Ja
    Faszie basal markiert Nein
    Fehlbildung Moeglich
    Fehlbildung klinisch Verdacht
    Fibrose Desmet
    Fibroxanthom atypisch Ja
    Fraktur Kallus bindegewebig
    Fraktur Kallus knoechern
    Fraktur Moeglich
    Gallenweg Gallenblase Cholesteatose
    Gallenweg Gallenblase Cholesteatose polypös
    Gallenweg Gallenblase Entzuendung unklassifiziert
    Gallenweg Gallenblase Lithiasis ja
    Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch ja
    Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch nein
    Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch unbekannt
    Gallenweg Gallenblase Lithiasis nein
    Gastritis A
    Gastritis A/B
    Gastritis Anastomose
    Gastritis Anastomose B-1
    Gastritis Anastomose B-2
    Gastritis B
    Gastritis C
    Gastritis Crohn moeglich
    Gastritis granulomatoes
    Gastritis nein
    Gastritis unklassifiziert
    Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton klinisch
    Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton klinisch Verdacht
    Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton moeglich
    Gefaess Entzuendung Vasculitis moeglich
    Gefaessausbreitung Lokalisation Extratumoral
    Gefaessausbreitung Lokalisation Intratumoral
    Gelenk Arthropathie Amyloid
    Gelenk Arthropathie Kalk
    Gelenk Arthropathie Kristalle
    Gelenk Arthropathie Kristalle Pyrophosphat moeglich
    Gelenk Arthropathie Kristalle Urat moeglich
    Gelenk Entzuendung infektioes Bact
    Gelenk Entzuendung Siderose
    Gelenk Entzündung eitrig
    Gelenk Entzündung Prothese
    Gelenk Entzündung rheumoatoid moeglich
    Gelenk Entzündung Tendovaginitis de Quervain moeglich
    Gelenk Entzündung unklassifiziert
    Gelenk Klinisch Gicht
    Gewebe reif Ueberwiegend
    Gewicht Unbekannt
    Gleason 7a
    Gleason 7b
    Haemorrhagie Aelter
    Haemorrhagie Eisen ja
    Haemorrhagie Eisen nein
    Haemorrhagie Frisch
    Haemorrhagie Frischer
    Haemorrhagie Ja
    Haemorrhagie Organisat unvollstaendig
    Haemorrhagie aelter Ja
    Haemorrhagie klinisch Subdural chronisch
    Harnblase Entzuendung Cystitis interstitiell moeglich
    Harnblase Entzuendung granulomatoes
    Harnblase Entzuendung unklassifiziert
    Harnblase Intact
    Harnblase Regelhaft
    Harnblase Ruptur
    Haut Gicht
    Haut Regelhaft
    Haut Siderose
    HELLP-Syndrom Ja
    HELLP-Syndrom Moeglich
    Heterotopie Gastral
    Heterotopie Pankreatisch
    Hiluszelle Hyperplasie
    Histologie Marsh 0
    Histologie Marsh 1
    Histologie Marsh 3a
    Histologie Marsh 3b
    Histologie Marsh 3c
    Histologie Marsh Unklar
    Hyperplasie adenomatoes atypisch
    Hyperplasie Glandulaer
    Hyperplasie Glandulaer Stroma
    Hyperplasie Stroma
    Involution Ja
    Involution Lipomatoes
    Keimepithel Desquamiert
    Keimepithel Desquamiert partiell
    Keimepithel Intakt
    Klinik Barre
    Klinik Lokalisation Mammographie
    Klinik Lokalisation MRT
    Klinik Lokalisation Palpation
    Klinik Lokalisation Sonographie
    Klinik Lokalisation Stereotaxie
    Klinik Lokalisation Unbekannt
    Klinik Marsh 0
    Klinik Marsh 1
    Klinik Marsh 2
    Klinik Marsh 3
    Klinik Marsh 3a
    Klinik Marsh 3c
    Klinik Marsh unbekannt
    Klinik PET Negativ
    Klinik PET Positiv
    Klinik Zyklustermin Postmenopausenblutung
    Klinik Zyklustermin Unbekannt
    Klinisch Abszess
    Klinisch Actinomycose Verdacht
    Klinisch Anaemie
    Klinisch Appendix Torsion Verdacht
    Klinisch Azoospermie
    Klinisch Bakerzyste
    Klinisch Bakerzyste Recidiv
    Klinisch Bakerzyste Verdacht
    Klinisch Bilharziose Verdacht
    Klinisch Blutung ja
    Klinisch Blutung unbekannt
    Klinisch Bursitis akut
    Klinisch Bursitis chronisch
    Klinisch Diarrhoe
    Klinisch Diarrhoediagnostik
    Klinisch Divertikel ja
    Klinisch Divertikel nein
    Klinisch Divertikel unbekannt
    Klinisch Entzuendung Cystitis interstitiell unbekannt
    Klinisch Entzuendungsdiagnostik
    Klinisch Fertilitaetsdiagnostik
    Klinisch Fissur
    Klinisch Fistel
    Klinisch Funiculocele Verdacht
    Klinisch Gerinnungsstoerung
    Klinisch Hydrocele Verdacht
    Klinisch Hydrops
    Klinisch Hypoplasie
    Klinisch Ileus
    Klinisch Infect Vir Verdacht
    Klinisch Infektioes Pilz Verdacht
    Klinisch Kontrolle
    Klinisch Megaureter
    Klinisch MRSA
    Klinisch Multiple Sklerose
    Klinisch Nephrostomie
    Klinisch Nierendegeneration polycystisch
    Klinisch Perforation
    Klinisch Plasmacellularis Zoon Verdacht
    Klinisch Pneumothorax
    Klinisch Primaertumor unbekannt
    Klinisch Prolaps
    Klinisch Sarkoidose Verdacht
    Klinisch Schrumpfharnblase
    Klinisch Schrumpfniere
    Klinisch Schrumpfniere Pyelonephritis
    Klinisch Schrumpfniere vaskulaer
    Klinisch Schrumpfniere vaskulaer Arterienstenose
    Klinisch Sinus pilonidalis Rezidiv
    Klinisch Spermatocele Verdacht
    Klinisch Sprue
    Klinisch Sprue Auschlussdiagnostik
    Klinisch Sprue Verdacht
    Klinisch Stenose
    Klinisch Trauma
    Klinisch Trauma iatrogen
    Klinisch Trauma unbekannt
    Klinisch Tuberkulose Verdacht
    Klinisch Tumordiagnostik
    Klinisch Tumorverdacht
    Klinisch Ulcus
    Klinisch Ureterabgangsstenose
    Klinisch Vorsorge
    Klinisch Gastrale antrale vaskulaere Ektasie Verdacht
    Klinische Angaben ausreichend
    Klinische Angaben keine
    Klinische Angaben unzureichend
    Klinische Angaben ausreichend Ja
    Klinische Angaben ausreichend Nein
    Klinische Kompartementsyndrom Ja
    Klinische Zyste Verdacht
    Leukozyten gering
    Leukozyten mittelgradig
    Leukozyten schwergradig
    Leydigzelle Atrophie Ja
    Leydigzelle Hyperplasie Ja
    Leydigzelle Hyperplasie nodulaer Ja
    Leydigzelle regelhaft Ja
    Lunge Entzuendung bronchozentrisch
    Lunge Entzuendung granulomatoes angiozentrisch
    Lunge Entzuendung granulomatoes Sarkoidose-Typ
    Lunge Entzuendung granulomatoes Tuberkulose-Typ
    Lunge Entzuendung infektioes klinisch
    Lunge Entzuendung infektioes moeglich
    Lunge Entzuendung infektioes Pilz
    Lunge Entzuendung infektioes Vir CMV
    Lunge Entzuendung medikamentoes moeglich
    Lunge Entzuendung Pleuritis
    Lunge Entzuendung unklassifiziert
    Lunge Infarkt moeglich
    Lunge Kreislaufstoerung Embolie alt
    Lunge Kreislaufstoerung Embolie alt moeglich
    Lunge Kreislaufstoerung moeglich
    Lunge Kreislaufstoerung Thrombus aelter
    Lunge Kreislaufstoerung Thrombus alt
    Lunge Kreislaufstoerung Thrombus frisch
    Lymphknoten Schnellschnitt negativ
    Lymphknoten Schnellschnitt positiv
    Lymphknoten Schnellschnitt positiv Verdacht
    Lymphknoten Schnellschnitt unklar
    Magen Haemorrhagie
    Magen Perforation
    Magen Regelhaft
    Magen Siderose
    Makroorchie Ja
    Masse Formalin aufgespannt ja
    Masse Formalin aufgespannt nein
    Masse Frisch
    Mastektomie negativ
    Mastektomie positiv
    Mastektomie sekundaer negativ
    Mastektomie sekundaer positiv
    Mastektomie tertiaer negativ
    Mastektomie tertiaer positiv
    Mastozytose Moeglich
    Medikamente Chemotherapie
    Medikamente Ja
    Medikamente NSAR
    Medikamente NSAR ASS
    Medikamente Unbekannt
    Medikamente Steroide Ja
    Medikamente Steroide Unbekannt
    Melanozyt Hyperplasie solar
    Metaplasie Azinaer
    Metaplasie Glandulaer
    Metaplasie Intestinal
    Metaplasie Intestinal Cardia
    Metaplasie Nephrogen
    Metaplasie Ossification
    Metaplasie Coelom Keimstrang Moeglich
    Metaplasie synovial Ja
    Metaplasie synovial Nein
    Metaplasiezellen Ja
    Metaplasiezellen Nein
    Metastase kapselueberschreitendes Wachstum Ja
    Metastase kapselueberschreitendes Wachstum Nein
    Milz Intakt
    Milz Regelhaft
    Milz Ruptur
    Mischflora Ja
    Mischflora Nein
    MRT T2
    MRT T3
    MRT T3b
    MRT T3c
    MRT unbekannt
    MRT unklar
    Nachresektat negativ
    Nachresektat positiv
    Nachresektat unklar
    Nachresektat sekundaer negativ
    Nachresektat sekundaer positiv
    Nachresektat sekundaer unklar
    Nachresektat tertiaer negativ
    Nachresektat tertiaer positiv
    Naht Insuffizienz Klinisch
    Naht Insuffizienz moeglich
    Narbe radiaer Ja
    Narbe radiaer Moeglich
    Navikularzellen Nein
    Nekrose Aelter Organisation
    Nekrose Embolie
    Nekrose Embolie moeglich
    Nekrose Frisch Granulozytaer demarkiert
    Nekrose Frisch Haemorrhagie
    Nekrose Haemorrhagisch
    Nekrose Haemorrhagische Infarcierung
    Nekrose Ja
    Nekrose Klinisch Ileus
    Nekrose Klinisch Nahtinsuffzienz
    Nekrose Manifest ja
    Nekrose Manifest nein
    Nekrose Moeglich
    Nekrose Nein
    Nekrose Thrombose
    Nekrose haemorrhagisch Ja
    Nekrose Infarkt Ja
    Nephrostomie Moeglich
    NHSBSP B1a
    NHSBSP B1b
    NHSBSP B2
    NHSBSP B3
    NHSBSP B4
    NHSBSP B5a
    NHSBSP B5b
    NHSBSP B5c
    NHSBSP-Schnellschnitt B1a
    NHSBSP-Schnellschnitt B1b
    NHSBSP-Schnellschnitt B2
    NHSBSP-Schnellschnitt B3
    NHSBSP-Schnellschnitt B4
    NHSBSP-Schnellschnitt B5a
    NHSBSP-Schnellschnitt B5b
    NHSBSP-Schnellschnitt B5c
    Niere fragmentiert
    Niere intakt
    Niere Lithiasis ja
    Niere Lithiasis klinisch ja
    Niere Lithiasis nein
    Niere zerklueftet
    Nierendegeneration polycystisch adult Moeglich
    Oedem Chronisch
    Oesophagus Entzuendung Oesophagitis Crohn klinisch Verdacht
    Oesophagus Entzuendung Oesophagitis eosinophil moeglich
    Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Pilz
    Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir
    Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir CMV
    Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir Herpes
    Oesophagus Entzuendung Oesophagitis radiogen moeglich
    Oesophagus Entzuendung Oesophagitis unklassifiziert
    Oesophagus Entzuendung unklassifiziert
    Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 1
    Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 2
    Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 3
    Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 4
    Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad unbekannt
    Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis unbekannt
    Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Verdacht
    Oesophagus Regelhaft
    Ossfication metaplastisch Ja
    Ossification Ja
    Ossification metaplastisch Moeglich
    Ossifikation metaplastisch Ja
    Otosklerose Moeglich
    Papillaere Laesion Ja
    Papillom Ja
    Papillom Moeglich
    Parasit Helminth
    Parasit Unklassifiziert
    Perforation Klinisch
    Perforation Klinisch iatrogen
    Perforation Moeglich
    Perforation klinisch Ja
    Photodynamische Diagnostik PDD Negativ
    Photodynamische Diagnostik PDD Positiv
    Phylloider Tumor Moeglich
    Portio Intakt
    Portio Zerklüftet
    Position unbekannt
    Praeparat Fragmentiert
    Praeparat Intakt
    Praeparat Zerklueftet
    Praeputium Entzuendung akut Abszess
    Praeputium Entzuendung akut unklassifiziert
    Praeputium Entzuendung granulomatoes
    Praeputium Entzuendung infektioes Pilz
    Praeputium Entzuendung Lichen ruber planus moeglich
    Praeputium Entzuendung Lichen sclerosus et atrophicus
    Praeputium Entzuendung Nekrose fibrinoid
    Praeputium Entzuendung unklassifiziert
    Praeputium Ulcus
    Präparatradiogramm Ja
    Präparatradiogramm Kalk ja
    Präparatradiogramm Kalk moeglich
    Präparatradiogramm Kalk nein
    Präparatradiogramm Kalk unklar
    Präparatradiogramm Nein
    Präparatradiogramm Unbekannt
    Proliferation fibromuskulaer Ja
    Prostata Entzuendung granulomatoes
    Prostata Entzuendung unklassifiziert
    Prostata Entzuendung unklassifiziert akut
    Prostata Entzuendung unklassifiziert chronisch
    Prostata Entzuendung unklassifiziert chronisch floride
    Prostata fragmentiert
    Prostata intakt
    Prostata zerklueftet
    PSA unbekannt
    Pseudarthrose Moeglich
    R0 Resektat quintaer
    R0 Resektat sekundaer
    R1 Aboral
    R1 Anterior (hautwaerts)
    R1 Apex
    R1 Apex links
    R1 Apex rechts
    R1 Basis links
    R1 Basis rechts
    R1 Circumferenz
    R1 Circumferenz extraperitoneal
    R1 Kaudal
    R1 Kranial
    R1 Lateral
    R1 Lateral links
    R1 Lateral rechts
    R1 Mamillaer
    R1 Medial
    R1 Mesocolisch
    R1 Mesorectal
    R1 Multiloculaer
    R1 Nachresektat
    R1 Oral
    R1 Pankreasschwanz
    R1 Peripher
    R1 Posterior (pectoraliswaerts)
    R1 Posterior links
    R1 Posterior rechts
    R1 Resektat quartaer
    R1 Resektat sekundaer
    R1 Samenblase links
    R1 Samenblase rechts
    R1 Unbezeichnet
    R1 Ventral links
    R1 Ventral rechts
    R2 Aboral
    R2 Circumferenz
    R2 Mesocolisch
    Regression Dworak
    Reif Ja
    Reifezustand Reif
    Reifezustand Unreif
    Reifezustand Vorgereift
    Reinke Oedem Moeglich
    Resektat negativ
    Resektat positiv
    Resektat unklar
    Resektat multipel positiv
    Resektat quartaer negativ
    Resektat quartaer positiv
    Resektat quartaer unklar
    Resektat quintaer positiv
    Resektat quintaer unklar
    Resektat sekundaer negativ
    Resektat sekundaer positiv
    Resektat sekundaer Stanze
    Resektat sekundaer unklar
    Resektat tertiaer negativ
    Resektat tertiaer positiv
    Reservezellen Ja
    Reservezellen Nein
    Risiko Hoch
    Risiko Niedrig
    RR min Aboral
    RR min Anterior
    RR min Anterior (hautwaerts)
    RR min Anterior extraperitoneal
    RR min Apex links
    RR min Apex rechts
    RR min Basis links
    RR min Basis rechts
    RR min Circumferenz
    RR min Corpuswaerts
    RR min Dorsal links
    RR min Dorsal rechts
    RR min Kaudal
    RR min Kranial
    RR min Lateral
    RR min Lateral links
    RR min Lateral rechts
    RR min Links
    RR min Mamillaer
    RR min Medial
    RR min Mesorectal
    RR min Oral
    RR min Parametrien links
    RR min Peripher
    RR min Posterior
    RR min Posterior (pectoraliswaerts)
    RR min Posterior extraperitoneal
    RR min Rechts
    RR min Serosawaerts
    RR min Unbezeichnet
    RR min Vaginalwaerts
    RR min Ventral links
    RR min Ventral rechts
    Ruptur Moeglich
    Rx Aboral
    Rx Anterior (hautwaerts)
    Rx Anterior extraperitoneal
    Rx Apex
    Rx Apex links
    Rx Apex rechts
    Rx Basis
    Rx Basis links
    Rx Basis rechts
    Rx Caudal
    Rx Circumferenz
    Rx Dorsal
    Rx Kaudal
    Rx Kranial
    Rx Lateral
    Rx Lateral links
    Rx Lateral rechts
    Rx Mamillaer
    Rx Medial
    Rx Nachresektat
    Rx Peripher
    Rx Posterior (pectoraliswaerts)
    Rx Posterior links
    Rx Posterior rechts
    Rx Resektat multipel
    Rx Resektat sekundaer
    Rx Resektat tertiaer
    Rx Samenblase rechts
    Rx Unbezeichnet
    Rx Ventral
    Rx Ventral links
    Rx Ventral rechts
    Schilddruese Entzuendung granulomatoes
    Schilddruese Entzuendung granulomatoes de Quervain
    Schilddruese Entzuendung infektioes
    Schilddruese Entzuendung infektioes klinisch
    Schilddruese Entzuendung lymphozytaer Hashimoto
    Schilddruese Entzuendung lymphozytaer unklassifiziert
    Schilddruese Klinisch Basedow
    Schleimhaut Gekappt
    Schleimhaut Vollstaendig
    Schnellschnitt positiv
    Speicheldruese Entzuendung unklassifiziert
    Spermatocele Ja
    Spermatocele Moeglich
    Spermatocele Rete testis Ja
    Sprue Kein Anhalt
    Sprue moeglich
    Stanzbiopsie Bekannt
    Stanzbiopsie Unbekannt
    Stanze Qualitaet ausreichend
    Stanze Qualitaet gut
    Stanze Qualitaet unzureichend
    Therapie Unbekannt
    Therapie BCG Ja
    Therapie BCG Nein
    Therapie BCG Unbekannt
    Therapie Bestrahlung Ja
    Therapie Bestrahlung Nein
    Therapie Bestrahlung Unbekannt
    Therapie Chemotherapie Ja
    Therapie Chemotherapie Nein
    Therapie Chemotherapie Unbekannt
    Therapie endokrin ja
    Therapie endokrin nein
    Therapie endokrin unbekannt
    Therapie Hormonentzug Ja
    Therapie Laser Ja
    Therapie Mitomycin Ja
    Therapie Mitomycin Unbekannt
    Therapie Priming Ja
    Therapie Radiatio ja
    Therapie Radiatio nein
    Therapie Radiatio unbekannt
    Therapie Steroide Ja
    Thrombus Aelter
    Thrombus Eisen ja
    Thrombus Eisen nein
    Thrombus Frisch
    Thrombus Frischer
    Thrombus Organisat unvollstaendig
    Thrombus Organisat vollstaendig
    Thrombus intervilloes Ja
    Thrombus intervilloes Nein
    Torsion klinisch Ja
    Torsion klinisch Moeglich
    Torsion klinisch Unbekannt
    Transformation progressiv Ja
    Transformation progressiv Nein
    Transformation progressiv Unklar
    Transurethrale Resektion Zustand nach Ja
    Trichomonaden Nein
    Trophoblastreaktion ueberschiessend Ja
    Tumor fragmentiert
    Tumor Intact
    Tumor intakt
    Tumor metachron
    Tumor Ruptur
    Tumor synchron
    Tumor zerklueftet
    Tumor Durchmesser Unklar
    Tumor Fettgewebe ja
    Tumor fragmentiert Ja
    Tumor inflammatorisch myofibroblastisch Ja
    Tumor intakt Ja
    Tumor intakt Nein
    Tumor Karzinom lymphoepithelial aehnlich Ja
    Tumor Karzinom plasmacytoid Ja
    Tumor Karzinom Riesenzelle trophoblastaer Ja
    Tumor multifokal Metachron
    Tumor multifokal Synchron
    Tumor perineural ja
    Tumor perineural nein
    Tumor perineural unbekannt
    Tumor ulceriert ja
    Tumor ulceriert nein
    Tumor Volumen Unklar
    Tumorausbreitung Mesenteriolum
    Tumorausbreitung Muskularis propria
    Tumorausbreitung Muskulatur
    Tumorausbreitung Submukosa
    Tumorausbreitung Submukosa mittleres Drittel
    Tumorausbreitung Submukosa oberes Drittel
    Tumorausbreitung Submukosa unteres Drittel
    Tumordurchmesser Unbekannt
    Tumorposition dorsal
    Tumorposition Extraperitoneal
    Tumorposition Intraperitoneal
    Tumorposition Intraperitoneal Extraperitoneal
    Tumorposition links
    Tumorposition rechts
    Tumorposition unklar
    Tumorposition ventral
    Tumorwachstum dissoziiert
    Tumorwachstum solide
    Typ 1
    Typ 2
    Typ Azinaer
    Typ Ductal
    Typ Klarzellig
    Typ Microacinaer
    Typ Mucinoes
    Typ Multiloculaer cystisch
    Typ Schaumzellig
    Typ Unbestimmt
    Typ Unklassifiziert mucinoes spindelzellig
    Unreif Ja
    Untersuchung Klinisch nicht erwuenscht
    Ureter intakt
    Ureter zerklueftet
    Varicocele Moeglich
    Varicosis Ja
    Varicosis Klinisch
    Varicosis Klinisch Verdacht
    Varicosis Moeglich
    Vaskulitis Ja
    Vaskulitis Moeglich
    Velamentoeser Nabelschnuransatz Ja
    Volumen Unklar
    Volumen klinisch unbekannt
    Wachstumsmuster cribriform Ja
    Wachstumsmuster gemischt solide cribriform Ja
    Wachstumsmuster gemischt solide papillaer Ja
    Wachstumsmuster lobulaer Ja
    Wachstumsmuster papillaer Ja
    Wachstumsmuster solide Ja
    Zottenreifungsstoerung Ja
    Zottenreifungsstoerung Nein
    Zottenstroma Fibrose Ja
    Zwillingsplazenta Dichorial diamnial fusioniert
    Zwillingsplazenta Dichorial diamnial getrennt
    Zwillingsplazenta Monochorial diamnial
    Zwillingsplazenta Monochorial monoamnial
    Zwillingsplazenta Transfusionsysndrom
    Zwillingsplazenta Typ nicht bestimmbar
    Zyklustermin Unbekannt
    Zylinderzellhyperplasie Ja
    Zylinderzellmetaplasie Ja

    Tabelle 22: Attribut-Code-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    65. Attribute-Werte-Paare

    Code Codename Bedeutung Einheiten
    Abstand aboral mm
    Abstand anterior extraperitoneal mm
    Abstand anterior serosawaerts mm
    Abstand caudal mm
    Abstand Circumferenz mm
    Abstand cranial mm
    Abstand dorsal mm
    Abstand Knoten Basis mm
    Abstand Knoten Basis (weniger als) mm
    Abstand lateral () mm
    Abstand milzwaerts mm
    Abstand oral mm
    Abstand papillenwaerts mm
    Abstand posterior mm
    Abstand posterior extraperitoneal mm
    Abstand serosawaerts mm
    Abstand unbezeichnet mm
    Abstand ventral mm
    Anteil intraductal %
    Anteil muzinoes %
    Anzahl
    Anzahl mehr als
    Anzahl Praeparate
    Apex links
    Atrophie Antrum
    Atrophie Corpus
    Atrophie Magen
    Basis rechts
    Beurteilbare Markraeume
    Chorionkarzinom %
    cISH Signale je Zellkern <
    cISH Signale je Zellkern >
    Clark Level
    Dicke mm
    Dottersacktumor %
    Durchmesser mm
    Durchmesser > mm
    Durchmesser groesser mm
    Durchmesser kleiner mm
    Durchmesser 1 mm
    Durchmesser 2 mm
    Durchmesser klinisch mm
    Durchmesser laengs mm
    Durchmesser Metastase mm
    Durchmesser quer mm
    Embryonales Karzinom %
    Entzuendung Aktivitaet
    Entzuendung geringgradig
    Entzuendung minimal
    Entzuendung mittelgradig
    Entzündungsgrad
    Eosinophile starke Vergroesserung mehr als
    Fibrose Dicke mm
    Fibrose geringgradig
    Fibrose mittelgradig
    Fibrose nein
    Fibrose schwergradig
    Fibrose Zirrhose
    Gewicht g
    Gewicht Praeparat g
    Gewicht Praeparat weniger als g
    Gleason 2 %
    Gleason 3 %
    Gleason 4 %
    Gleason 5 %
    Gleason tertiaer
    Herd klinisch
    High grade
    High risk
    Intermediate grade
    Intraduktaler Anteil %
    Intraepitheliale Neoplasie High Grade
    Intraepitheliale Neoplasie Low Grade
    Kalk mm
    Kalkfeld histologisch mm
    Kalkfeld radiologisch mm
    Lobulaere Intraepitheliale Neoplasie
    Low grade
    Low malignant potential
    Low risk
    Lymphknoten positiv Gruppe 01
    Lymphknoten positiv Gruppe 02
    Lymphknoten positiv Gruppe 03
    Lymphknoten positiv Gruppe 04
    Lymphknoten positiv Gruppe 05
    Lymphknoten positiv Gruppe 08
    Lymphknoten positiv Gruppe links 01
    Lymphknoten positiv Gruppe links 02
    Lymphknoten positiv Gruppe links 03
    Lymphknoten positiv Gruppe links 04
    Lymphknoten positiv Gruppe links 05
    Lymphknoten positiv Gruppe links 06
    Lymphknoten positiv Gruppe links mehrere
    Lymphknoten positiv Gruppe mehrere
    Lymphknoten positiv Gruppe rechts 01
    Lymphknoten positiv Gruppe rechts 02
    Lymphknoten positiv Gruppe rechts 03
    Lymphknoten positiv Gruppe rechts 04
    Lymphknoten positiv Gruppe rechts 05
    Lymphknoten positiv Gruppe rechts 06
    Lymphknoten positiv Gruppe rechts mehrere
    Malignitaetsgrad nucleaer
    Mastzellen qmm
    Mikrofibrin Grad
    Nebenschilddruese
    Nebenschilddruese links
    Nebenschilddruese rechts
    NULL
    Objekttraeger
    Portalfelder
    Position (Zifferblatt)
    Position klinisch cm
    Position Mammotomschema A
    Position Mammotomschema A Kalk
    Position Mammotomschema B
    Position Mammotomschema B Kalk
    Position Mammotomschema C
    Position Mammotomschema C Kalk
    Position Mammotomschema D
    Position Mammotomschema D Kalk
    Position Mammotomschema E Kalk
    Probe
    Proliferationsgrad Schmitt
    PSA ng/ml
    QM Score gering
    QM Score optimal
    QM Score suboptimal
    Regressionsgrad
    Regressionsgrad (Sinn)
    Resektat multipel Nummer
    RRmin anterior (hautwaerts) mm
    RRmin anterior (hautwaerts) groesser als mm
    RRmin anterior (hautwaerts) kleiner als mm
    RRmin Apex links mm
    RRmin Apex rechts mm
    RRmin Basis mm
    RRmin Basis links mm
    RRmin Basis rechts mm
    RRmin groesser als mm
    RRmin kaudal mm
    RRmin kaudal groesser als mm
    RRmin kaudal kleiner als mm
    RRmin kleiner als mm
    RRmin kranial mm
    RRmin kranial groesser als mm
    RRmin kranial kleiner als mm
    RRmin lateral mm
    RRmin lateral groesser als mm
    RRmin lateral kleiner als mm
    RRmin Lateral links mm
    RRmin Lateral rechts mm
    RRmin mamillaer mm
    RRmin mamillaer groesser als mm
    RRmin mamillaer kleiner als mm
    RRmin medial mm
    RRmin medial groesser als mm
    RRmin medial kleiner als mm
    RRmin peripher mm
    RRmin peripher groesser als mm
    RRmin peripher kleiner als mm
    RRmin posterior (pectoraliswaerts) mm
    RRmin posterior groesser als mm
    RRmin posterior kleiner als mm
    RRmin posterior links mm
    RRmin posterior rechts mm
    RRmin Samenblase rechts mm
    RRmin unbezeichnet mm
    RRmin unbezeichnet groesser als mm
    RRmin Ventral mm
    Ruptur klinisch vor d
    Schnitte
    Schwangerschaftswoche
    Score Elston Ellis
    Seminom %
    Seminom spermatozytisch %
    Spaene positiv %
    Spermatogonien 50 Tubuli
    Stanzzylinder
    Stanzzylinder positiv
    Stanzzylinder positiv links
    Stanzzylinder positiv Mitte
    Stanzzylinder positiv rechts
    STUMP
    Teratom %
    Torsion klinisch seit h
    Tubuli Spermatogenese Spermatiden erhalten %
    Tubuli Spermatogenese Spermatogonien erhalten %
    Tubuli Spermatogenese Spermatozoen erhalten %
    Tubuli Spermatogenese Spermatozyten erhalten %
    Tubulus Durchmesser mm
    Tumor
    Tumor Anteil %
    Tumor Anteil kleiner als %
    Tumor Invasionstiefe mm
    Tumor multifokal Herde
    Tumor multifokal Herde mehr als
    Tumordicke mm
    Tumorgewicht g
    Tumorvolumen ml
    Unreifer Anteil %
    Unreifer Anteil kleiner %
    Van Nuys Index
    Verfettung %
    Vitaler Anteil %
    Vitaler Anteil groesser %
    Vitaler Anteil kleiner %
    Volumen klinisch ml
    Wanddicke mm
    Wotherspoon
    Zahl
    Zirrhose
    Zuschnitt Lamellen Hauptresektat
    Zuschnitt Lamellen Nachresektat
    Zyklustermin d

    Tabelle 23: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    66. Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

    67. Codes für Specimen Types

    nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template. Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:

    Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.

    Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.

    z.B.

    (PathLex)Code Codename Bedeutung
    2257 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Excision with wire-guided localization
    2256 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Excision without wire-guided localization
    662 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Total mastectomy (including nipple and skin)
    666 Breast-Specimen-Target site Lower inner quadrant
    663 Breast-Specimen-Target site Upper outer quadrant

    Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    68. Codes für Specimen Reject Reason

    Code Codename Bedeutung
    1
    2
    3
    4
    5

    Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

    69. LOINC Codes

    LOINC Code LOINC Code Name
    22637-3 Path report.final diagnosis
    33746-9 Pathologic findings
    22636-5 Path report.relevant Hx
    22633-2 Path report.site of origin
    22634-0 Path report.gross description
    22635-7 Path report.microscopic observation
    22638-1 Path report.comments
    22639-9 Path report.supplemental reports

    Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

    70. Anhang A: Diverses

    71. Offene Punkte

    •*


    72. Beispieldokument

    73. CDA-Header

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              <prefix>Dr.</prefix>
              <given>Alfred</given>
              <family>Hafer</family>
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        <structuredBody>
           ... (s.u.)
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    </ClinicalDocument>
    

    74. CDA-Body

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            <component> <!-- Anrede -->
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              <text>
                 <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
                 <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
                            des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
                  </paragraph>
              </text>
            </section>
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          <component> <!-- Fragestellung -->
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              <title>Fragestellung</title>
              <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
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            <!-- Diagnose mit ICD Komponente -->
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                    codeSystemName="LOINC"/>
              <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
              <text>
                 <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content>
                 </paragraph>
              </text>
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                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <code code="DISDX" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16"
                        codeSystemName="LOINC" displayName="Entlassdiagnosen"/>
                  <statusCode code="completed"/>
                  <effectiveTime>
                    <low value="20050829"/>
                  </effectiveTime>
                  <value xsi:type="CD" code="O????" 
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                                       codeSystemName="ICD10gm2010"
                                       displayName="?????">
                    <originalText>
                      <reference value="\#diag-1"/>
                    </originalText>
                    <qualifier>
                      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"
                                     displayName="Diagnosesicherheit"/>
                      <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
                                      displayName="Gesichert"/>
                    </qualifier>
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              <!--
              <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.xxx"/>
              -->
              <code code="??????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.4.xxxx
                    codeSystemName="xxxx"/>
              <title>xxxx</title>
              <text>xxxxxx</text>
            </section>
          </component>
    
          <component>
            <!-- Empfehlung -->
            <section>
              <code code="????????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
                    codeSystemName="LOINC"/>
              <title>Weitergabe</title>
              <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
            </section>
          </component>
    
          <component> <!-- Schlusstext -->
            <section>
              <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
            </section>
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        </structuredBody>
      </component>
    

    75. Referenzen/Literatur

    \[DIMDI, Alpha_Id\] Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
    \[DIMDI, Verschl\] Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
    \[DIMDI, Basis\] Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
    \[BMGS, 2004\] ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
    \[InEK, Codierrichtlinien\] Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
    \[HL7 Datentypen\] HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
    \[CDAr2Arztbrief\] Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)

    http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf

    \[Wiley\] TNM-System: Wiley Interscience

    76. Zeitangaben

    In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:

    \# Datum Art Bedingung Krankenhaus Labor HL7 V3
    (CDA später)
    1 Auftragserfassung Beginn x Order
    2 Auftragserfassung Ende 1 < 2 x
    3 Auftragsfreigabe TS 2 < 3 x
    4 Auftragsübermittlung TS 3 < 4 x
    5 Probenentnahme von/bis x Specimen Specimen¬Collection¬Process
    6 Probenversand (Ausgang) TS 5 < 6 x
    7 Auftragseingang TS 4 < 7 x Acknow¬ledgement
    8 Auftragsbestätigung TS 7 < 8 x Promise
    9 Probeneingang TS 6 < 9 x Specimen-> Specimen¬Process¬Step
    10 Probenuntersuchung Beginn 9 < 10
    7 < 10
    x documentationOf ServiceEvent->

    Specimen

    11 Probenuntersuchung Ende 10 < 11 x
    12 Befundung Beginn 10 < 12 x Specimen-> ObservationEvent

    author.time

    13 Befundung Ende 12 < 13 x
    14 Niederschrift Befund Beginn 13 < 14 x dataEnterer.time
    15 Niederschrift Befund Ende 14 < 15 x
    16 Freigabe Befund TS 15 < 16 x legalAuthenticator .time
    17 Übermittlung Befund TS 16 < 17 x Wrapper
    18 Befundeingang TS 17 < 18 x Wrapper
    19 Befund gelesen TS 18 < 19 x -

    Freigaben können mehrstufig erfolgen.

    Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes

    77. Anhang B: Verzeichnisse

    78. Abbildungverzeichnis

    79. Tabellenverzeichnis

    80. Index