Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

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Implementierungsleitfaden
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Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
08 2012 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg noch kein download verfügbar
Kontributoren 
Logo-Agfa.jpg Agfa HealthCare GmbH Bonn
Logo-vivantes.jpg Vivantes Netzwerk für Gesundheit Berlin
Prof.Dr. Gunter Haroske Dresden


HL7 Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln

Implementierungsleitfaden

Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2

zur Abstimmung durch die Mitglieder von HL7 Deutschland e.V.

Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentinformation


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Impressum

For the Anatomic Pathology Structured Report Version 2.0 (APSR 2.0), an IHE Project, the existing German "Leitfaden Pathologiebefund" has been modified to an IHE Technical Framework document, starting from the IHE reference text APSR, Trial Implementation, to be linked with Art-Decor for the specification of value sets, terminologies, and templates according HL7/CDA.

Dieser Leitfaden wird von einer Arbeitsgruppe des Interoperabilitätsforum in Kooperation mit dem Berufsverband der Pathologen erstellt. Er basiert auf dem Leitfaden "Arztbrief 2014", der parallel hierzu durch eine Arbeitsgruppe des Interoperabilitätsforums erstellt wird.

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Contact

  • IHE PaLM, palm@ihe.net
  • Prof.Dr. Gunter Haroske, BVDP, Berlin, haroske@icloud.com
  • Francois Macary, PHAST, Paris, francois.macary@phast.fr
  • Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare Solutions GmbH, Bonn, Frank.Oemig@t-systems.de
  • Dr. Kai-Uwe Heitmann, hl7@kheitmann.de
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Authors and copyrights, terms of use

Copyright permissions

This document has been developed by Agfa HealthCare GbmH, Bonn, in cooperation with the HL7 user group Germany e.V. The claims for use or publication are not restricted.

The content of this specification is public.

It should be noted that parts of this document are based on the reconciliation package 2 of May 17, 2009 and the HL7 version 3 normative edition 2008, for which © Health Level Seven, Inc. applies. For further information see http://www.hl7.de/ and http://www.hl7.org/.

The extension or rejection of the specification, in whole or in part, shall be notified in writing to the board of the user group and to the editors / authors.

All HL7 specifications, adapted and published to national circumstances, can be used in any type of application software without license and usage fees.

Health Level Seven, Inc. has granted permission to the IHE to reproduce tables from the HL7 standard. The HL7 tables in this document are copyrighted by Health Level Seven, Inc. All rights reserved. Material drawn from these documents is credited where used.

Disclaimer

Although this publication has been compiled with the utmost care, neither HL7 Deutschland e.V. nor the companies involved in the creation can assume any liability for direct or indirect damage that could arise through the content of this specification.


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Foreword

This is a supplement to the IHE Pathology and Laboratory Medicine Technical Framework V8.0. Each supplement undergoes a process of public comment and trial implementation before being incorporated into the volumes of the Technical Frameworks.

This supplement was published on September 27, 2017 for Public Comment, with a comment period extending to mid-November. The current content is the Trial Implementation version, which has taken in consideration the comments received.

This supplement describes changes to the existing technical framework documents.

“Boxed” instructions like the sample below indicate to the Volume Editor how to integrate the relevant section(s) into the relevant Technical Framework volume.

Replace Section X.X by the following:

Where the amendment adds text, make the added text bold underline. Where the amendment removes text, make the removed text bold strikethrough. When entire new sections are added, introduce with editor’s instructions to “add new text” or similar, which for readability are not bolded or underlined.

General information about IHE can be found at: http://www.ihe.net.

Information about the IHE Pathology and Laboratory Medicine domain can be found at: http://ihe.net/IHE_Domains.

Information about the structure of IHE Technical Frameworks and Supplements can be found at: http://ihe.net/IHE_Process and http://ihe.net/Profiles.

The current version of the IHE Technical Framework (if applicable) can be found at: http://ihe.net/Technical_Frameworks.

Comments may be submitted on IHE Technical Framework templates any time at http://ihe.net/ihetemplates.cfm. Please enter comments/issues as soon as they are found. Do not wait until a future review cycle is announced.

Acknowledgements

Following authors mainly contributed to this document:

  • Francois Macary, PHAST, Paris
  • Dr. Gunter Haroske, Federal Association of German Pathologists, Berlin
  • Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare Solutions GmbH, Bonn
  • Dr. Riki Merrick, APHL, San Francisco
  • Dr. Raj Dash, Duke University, Durham

They have to acknowledge the contributions of Dr. Kai U. Heitmann, who managed the cooperation between PaLM and ART-DECOR. It was the very first time that a complete IHE TF document could be developed by means of the ART-DECOR tools and a media wiki.

Inhaltsverzeichnis

Introduction to this Supplement

This supplement complements volume 1 of the PaLM technical framework with the description of the APSR 2.0 content profile, and volume 3 with the bindings, content modules and value sets, which specify this profile.

Open Issues and Questions

None yet

Closed Issues

APSR-07 – Representing the hierarchy of specimens in an entry : This APSR supplement enables to represent the hierarchy of specimens at the CDA level 3. The operations on specimen and production of child specimens are tracked in the “Procedure Steps” section, which has a level 3 entry.

APSR-10 – Observation related to multiple specimens: For example tumor staging may require combining data from multiple specimens (e.g., a breast excision with positive margins followed by a re-excision with clear margins – in this case the tumor size may be a composite of measurements from both specimens. Another example is staging of ovarian carcinomas with multiple biopsies of pelvis, peritoneum, nodes, omentum, etc.). To accommodate these use cases, each problem organizer as well as each observation may reference any number of specimens using the <specimen> child element. Each of these references may point to a detailed description of the specimen, in the "procedure steps" section.

APSR-11 – Derivative specimens:Specimens derived from primary specimens for ancillary studies, which may be sent to a reference lab or done in another part of the same institution, are included in the scope of this profile. The results produced on a derived specimen are attached to this specimen in the report.


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Dynamisches Modell / Dynamic Model

Übersicht / Survey

Das dynamische Modell sieht das relativ einfach aus:

The dynamic model looks rather simple:

dynamisches Modell

Abbildung 1: dynamisches Modell Figure 1: dynamic model

Im Prinzip agiert das Pathologiesystem als Content Creator und das KIS-System als Content Consumer. Entsprechend können auch andere Systeme diese beiden Rollen übernehmen.

The Pathology Management System (PMS sive LIS) acts as Content Creator, whereas the Hospital Information System (HIS) plays the role of the Content Consumer. Other systems may play those roles, too.


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Statisches Modell / Static Model

Übersicht / Survey

In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden des VHitG-Arztbriefes, Kapitel 3).

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.

As all HL7 specifications of messages the Clinical Document Architecture (CDA) is based on the Reference Information Model (RIM) and represented as HL7 V3 model. Roughly a CDA document consists of a header and a body, which contains Body Structures and Body Entries. The latter may be linked with external references. The figures 2 and 3 below show the main components of the CDA R2 model also in a xml-like fashion.


CDA RMIM

Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung)

Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:

CDA Level 3 Entries

Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)

Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.

Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.

Information to the patient, to the document itself, to further persons and organizations who participate, as well as to the time period of documentation are comprised in the CDA Header, highly structured and defined by their semantics.

The header information supports the exchange of clinical documents across institution barriers. The header carries information about the document itself (unequivocal identification, type of document), about participants in the document (participating health officials, authors, and of course, the patient), as well as about relations to documents (queries and other documents). With the header information document management systems are supported. Finally, with the header information the compilation of a (livelong) health record of a patient is aimed.

Gesamtstruktur

CDA Gesamtstruktur

Abbildung 4: Gesamtstruktur

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Dokumenttypen / Document types

Pathologiebefunde erfassen alle Bereiche der Klinischen Pathologie (synonym "surgical pathology"), d.h. gut- und bösartige Tumoren, nichtneoplastische Läsionen, zytopathologische Befunde und Autopsien / Obduktionen. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde (gynäkologisch und nicht-gynäkologisch) weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.

In IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) Trial Implementation Tab. 5.6-1 wird durchgängig 11526-1 als Dokumententyp verwendet.

Obduktionsgutachten sind zwar anders aufgebaut als die Befundberichte zu Biopsien, Resektaten oder zytologischen Präparaten, stimmen aber in ihren Grundelementen überein. Sie sollten daher lediglich als ein spezielles Template behandelt werden. Von IHE wurden Autopsie-/Obduktionsbefunde bisher nicht erörtert.

In IHE-XDS-Registern können eine Klasse und feiner granulierte Typen angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5.

Anatomic Pathology Reports about benign and malignant tumors and non-neoplastic lesions as well comprise all fields of Clinical Pathology (sive Surgical Pathology). Second opinion reports, additional reports, and cytopathologic reports have the same basic structure and should therefore not handled as separate document types.

In IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) Trial Implementation Tab. 5.6-1 "11526-1" is generally used as document type.

Although Autopsy reports have the same basic elements as Pathology reports, they often show a different basic structure. They should be handled by specialized templates. Autopsy reports are not yet in the scope of IHE-Anatomic Pathology.

In IHE-XDS-Registries a class and more granulated types can be used. In CDA only a code is used. 11526-1 "Pathology study" should be understood as document class, beneath the both types 11529-5 und 18743-5 could be used for a finer granulation.


Code Dokumenttyp Taxonomielevel
11526-1 Pathologisch- anatomische Begutachtung / Pathology study 3
11529-5 Pathologisch- anatomische Begutachtung / Surgical pathology study 4
18743-5 Obduktions-/ Sektionsgutachten / Autopsy report 4

In der Taxonomie der Dokumenttypen finden sich die Spezifikationen für die beiden Dokumententypen im Taxonomielevel 4.

In the taxonomy of document types those specifications are to be found in taxonomy level 4.

Use Cases

Regelfall

Regelfall

Barbara Brust wird durch Dr. Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr. Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie.

Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Peter Pathologe führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) werden im Labor für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet, eine Gewebsasservation findet, falls nötig, statt. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben.

Probengewinner ist nicht der Einsender

In Deutschland nicht üblich, Ablauf ansonsten wie Regelfall.

Mehrstufiger Bericht(Zweit-/Nachbericht)

Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Damit besitzen sie die gleiche Struktur. Sie beziehen sich dabei immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.

Nachbericht

Barbara Brust wird durch Dr. Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr. Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Schnellschnitt und Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie.

Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Paul Putzig führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) für den intraoperativen Schnellschnitt werden im Labor bearbeitet, Frischgewebe für eine Tumorbank wird entnommen. Während der mikroskopischen Untersuchung des Gefrierschnitts fordert Dr. Paul Putzig den Content Creator für das entsprechende APSR Template an, füllt die Felder aus, bindet relevante Bilder und /oder ROIs ein und signiert den vorläufigen Befund. Am nächsten Tag werden die Probe(n)für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende vorläufige APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall endgültig ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben.

Konsiliarbefund

Ein Konsiliarbefund stellt einen eigenständigen Befundbericht mit allen dafür notwendigen Abschnitten dar, der vom konsilsuchenden Auftraggeber (Pathologen) in dessen Erstbefund aufgenommen oder als Nachbericht an einen Erstbefund angefügt wird.

Es gibt verschiedene Situationen, in denen ein Konsiliarbefund angefordert wird:

- Externe Expertenkonsultation(erbeten durch Phillip Pathologe, oft bevor ein engültiger Befund fertiggestellt wird). - Bitte um eine Zweite Meinung(üblicherweise durch den behandelnden Arzt, den Patienten, seiner Familie oder in juristischem Zusammenhang). - Externe Schnittbegutachtung (üblicherweise Routinebegutachtung von Schnitten, die durch Protokolle einer externen Behandlungseinrichtung notwendig wird). Dies kann im Workflow und auch im zu begutachtenden Material variieren.

Konsiliarbefund

Anfordernder Pathologe

Phillip Pathologe bittet um eine zweite Meinung im Fall von Peter Patient, bei dem er ein malignes Lymphom diagnostizierte. Er sendet Blöcke oder Schnitte oder WSI zu Dr. Patrizia Pathologin und bittet sie um ihre (Experten-)Meinung zu diesem Material. Er verwendet die Content Creator Anwendung zur Erzeugung einer Konsultationsanfrage zum vorläufigen Befund von Peter Patient. Phillip Pathologe verwendet später seine Content Consumer Anwendung um den Befund von Dr. Patrizia Pathologin zu lesen und in seinen Befundbericht zu integrieren. Er verwendet diesen Befund daher um seinen eigenen Befund abzuschließen und mit seiner Anwendung als Content Creator zu agieren. Dabei wird ein vorläufiger Befundbericht fertiggestellt oder ein Zweit/Nachbericht zum Erstbericht erstellt.

Angefragter Pathologe

Dr. Patrizia Pathologin willigt ein, eine zweite Meinung zum Fall des Peter Patient abzugeben.

Blöcke

Die Proben werden für die mikroskopische untersuchung und notwendige zusätzliche Untersuchungsverfahren bearbeitet. Während des Mikroskopierens werden, falls nötig, Bilder aufgenommen. Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.

Schnitte

Während des Mikroskopierens werden, falls nötig, Bilder aufgenommen. Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.

WSI (Virtual slides)

Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.


Dokumentenstruktur des Pathologiebefundberichts / Structure of the Anatomic Pathology Report

Sections, Entries und Child Elements

IHE verwendet den Begriff der Content Module für unterschiedliche Hierarchie-Ebenen:

Auf der höchsten Ebene der Document Content Module (Dokumententypklasse LOINC 11526-1) ist der generische Anatomic Pathology Structured Report (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) als Template für das gesamte Dokument, den Pathologiebefund, vorgesehen. Bisher ca. 20 Organ Specific APSR (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 bis -2.20) werden als Templates für organspezifische Tumor-APSR in einer Appendix des APSR-Supplements für optionale Verwendung vorgehalten.

Nach IHE sind 6 Sections als Templates für <section> Elemente vorgesehen.

Diese können teilweise durch Entries als Templates für <entry> Elemete ergänzt werden (vgl. Fig. 4.1.2.1-1 APSR).

Child Elemente sind Templates für Elemente des CDA Headers oder für <section> Elemente oder für Elemente, die in verschiedenen Tiefen unterhalb eines <entry> Elements verschachtelt werden oder für ein Element aus Kombinationen dieser genannten.


Die OID Hierarchie der IHE ist wie folgt:

  • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8 Pathologiedomäne
    • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1 CDA Content Module
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1 Document Content Module
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2 Section Content Module
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3 Entry Content Module
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4 Element Content Module
    • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2 Terminologien
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1 PathLex
    • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5 Value Sets
    • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9 Beispielinstanzen

Die Grundstruktur eines Befundes im deutschsprachigen Raum ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung. Diese wird durch o.g. Struktur vollständig abgebildet.

Der Pathologiebefundbericht als Sonderfall des Arztbriefs kann also weitgehend durch Verwendung von Arztbrief- und IHE-Templates als CDA R2-Dokument gestaltet werden.



At the highest level of Document Content Modules (document type class LOINC 11526-1) the generic Anatomic Pathology Structured Report (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) is the template for the entire Pathology report. Up to now 20 Organ Specific APSR (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 through -2.20) have been reserved as templates for organ-specific tumor-APSR in an appendix of the IHE-APSR Supplement.

This document content modul contains up to 6 Sections as templates for <section> elements.

Those can be added by Entries as templates for <entry> elements (see Fig. 4.1.2.1-1 APSR).

Child Elemente are templates for elements of the CDA header or for <section> elements or for elements, which are nested at various depths below an <entry>, or an element appearing at some combination of these locations.


The OID hierarchy of IHE is as follows:

  • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8 Pathology domain
    • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1 CDA Content Module
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1 Document Content Module
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2 Section Content Module
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3 Entry Content Module
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4 Element Content Module
    • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2 Terminologies
      • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1 PathLex
    • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5 Value Sets
    • 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9 Instances in the examples built by the PAT TF

The basic structure of an Anatomic Pathology Report in German speaking countries is: Specimen - Macroscopic evaluation - Microscopic evaluation - Diagnosis - Summary. This is completely mirrored by the structure described above.

The Pathology Report as a special (constrained) case of a discharge letter can also be derived from the German HL7 Discharge letter and from IHE-APSR templates as a valid CDA R2 document.


Any AP structured report SHALL be associated with the following metadata:

  • typeCode = 11526-1, which is the LOINC code for “Pathology study”.
  • formatCode = urn:ihe:pat:apsr:all:2010, with associated codingScheme = 1.3.6.1.4.1.19376.1.2.3 as assigned by the ITI Domain for codes used for the purposes of cross-enterprise document sharing (XDS).
  • The media type SHALL be “text/xml”.

Allgemeine Beschränkungen des Pathologiebefundes (IHE APSR) gegenüber einem CDA R2 Dokument / General constraints added by IHE PAT to a CDA R2 document

Im strukturierten Body hat eine Section einen narrativen Block (text Element), der den lesbaren Inhalt der Section repräsentiert und der ein oder mehrere Entries haben KANN. Sections KÖNNEN ineinander verschachtelt sein,

Folgende Einschränkungen gelten:

  • Wenn eine Section ein text Element und entry Elemente hat, dann MUSS der maschinenlesbare Inhalt vollständig in lesbaren Inhalt ins text Element transskribiert werden.
  • Das text Element KANN Informationen enthalten, die nicht im maschinenlesbaren entry Element enthalten sind.
  • Die entry Elemente werden nach Specimen oder Gruppen von Specimen instantiiert. Unterhalb eines entry Elements erfolgt die Organisation der Observations nach dem Problem.
  • Das text Element einer Section sollte im Layout ebenfalls nach Specimen oder Gruppe von Specimen gegliedert werden.
  • Das Layout des text Elementes obliegt der Content Creator Applikation oder weiteren Einschränkungen durch Nationale Körperschaften. Die Content Creator Applikation MUSS Freitext und aus entry Elementen transskribierten Text separat behandeln und sicherstellen, dass ein Überschreiben von Freitext durch transskribierten Text verhindert wird.
  • Zu übertragende Information MÜSSEN Unterscheidungen klar identifizieren hinsichtlich:
    • None: Es ist sicher bekannt, dass es keine Information gibt.
    • None known: Es ist derzeitig nicht sicher bekannt, ob es keine Information gibt.
    • Asked but unknown:Die Information wurde nachgefragt, konnte aber nicht erhalten werden (Ergebnis einer Untersuchung nicht bekannt).
    • Unknown: Die Information ist unbekannt oder anderweitig nicht verfügbar.
    • Other, not specified: Der Wert gehört nicht zum vereinbarten Wertesatz und wird vom Autor überhaupt nicht mitgeteilt.
    • Other, specify: Der Wert gehört nicht zum vereinbarten Wertesatz und wird vom Autor als fremder Wert mitgeteilt.
    • Not applicable: Es gibt keinen anwendbaren Wert für den gegebenen Kontext.

Sections, die R oder R2 Status haben und über keine Informationen verfügen, sollten eine dieser Begriffe im text Element verwenden.

Strukturelemente mit R oder R2 Status, die über keine Information verfügen solten ein "nullFlavor" Attribut zur Codierung des Grundes der fehlenden Information verwenden.

Situation nullFlavor HL7 Definition
Asked but unknown ASKU Information wurde gesucht aber nicht gefunden
Unknown UNK Ein Wert wäre anwendbar, aber nicht vorhanden
Other, not specified OTH Der Wert ist kein Element aus der betreffenden Wertedomäne
Not applicable NA Es gibt keinen geeigneten Wert in diesem Kontext
Temporarily not available NAV Information ist im Moment nicht verfügbar, wird aber erwartet

Die Situationen "None" und "None known" sind effektive Werte in den zugehärigen Wertesätzen. Die Situation "Other, specify" kann auf zweierlei Art gehandhabt werden:

  • das code Attribute wird leer gelassen und die Antwort wird im nichtkodierten originalText Attribut aufgeführt,
  • ein kodierter Wert aus einem anderen Codeschema wird eingetragen, wenn die Kodierungsstärke dieses Elements mit "CWE" (coded with extensions)definiert ist. Die Attribute code, display name und codeSystemName beschreiben dann den fremden Code.

Für zusätzliche Untersuchungstechniken wird die Situation "nicht durchgeführt" oder "nichts durchgeführt" durch den nullFlavor=NAV repräsentiert.



In the structured body of a CDA R2 document, a section has a narrative block (the text element), which presents the human-readable content of the section, and MAY have one entry or more. Sections MAY be nested within one another. The content modules designed by the PAT TF bring or highlight the following constraints:

  • When a section has a text element and one or more entry element, the content coded for machine-processing in the entries SHALL be completely transcribed into human-readable content in the textelement.
  • Conversely the text element MAY contain pieces of information, which are not available in machine-readable format in any entry element of the section.
  • For a document of the Anatomic Pathology domain, the entry elements are instantiated per specimen or per group of specimens observed together. One entry contains in machine-readable format observations of the section related to the same specimen or group of specimens. Beneath an entry, the observations are organized per problem.
  • The text element of the section is supposed to be also laid out per specimen or group of specimens and per problem observed.
  • The APSR Content Profile leaves the layout of the text element up to the Content Creator applications, or to further constraints brought by national extensions of this profile. However, given that the text element is usually composed of free text (e.g. dictated text), assembled with the text generated from the set of data, machine-encoded in the entry elements below, the Content Creator application MUST handle these two kinds of content, and provide a user interface, which avoids risks of overwriting text automatically derived from the entries with free text typed in by the user (e.g., using forms with dedicated free text areas and distinct protected areas for text generated out of structured data).
  • Information that is sent SHALL clearly identify distinctions between:
    • None: It is known with complete confidence that there are none. This indicates that the sender knows that there is no relevant information of this kind that can be sent.
    • None Known: None known at this time, but it is not known with complete confidence that none exist.
    • Asked but unknown: The information was requested but could not be obtained. Used mainly in the context where an observation was made but the result could not be determined.
    • Unknown: The information is not known, or is otherwise unavailable.
    • Other, not specified: The actual value does not belong to the assigned value set and is not reported at all by the author.
    • Other, specify: The actual value does not belong to the assigned value set and the author of the report provides this foreign value anyway.
    • Not applicable: No proper value is applicable in this context.

Sections that are required to be present but have no information should use one of the above phrases where appropriate in the text element.

Structural elements that are required but have no information shall provide a "nullFlavor" attribute coding the reason why the information is missing.


Situation nullFlavor HL7 Definition
Asked but unknown ASKU information was sought but not found
Unknown UNK A proper value is applicable, but not known.
Other, not specified OTH The actual value is not an element in the value domain of a variable. (e.g., concept not provided by required code system).
Not applicable NA No proper value is applicable in this context
Temporarily not available NAV Information is not available at this time but it is expected that it will be available later.


The two situations “None” and “None known” represent effective values, which are part of the related value sets.The situation “Other, specify” can be handled in two ways in a coded data element:

  • Leaving empty the code attribute and providing the non-coded answer in the originalText attribute.
  • Providing a value coded from a different coding scheme, when the coding strength of the element is "CWE"(coded with extensions). The attributes code, displayName, codeSystem and codeSystemName then describe the foreign code.
  • For ancillary techniques, the situation "not performed" or "none performed" is represented by nullFlavor = NAV.

Spezielle Beschränkungen des Pathologiebefundes gegenüber IHE-APSR (National Extensions) / Special constraints added by the Anatomic Pathology Report to IHE-APSR (National Extensions)

Organspezifische Document Content Module mit organspezifischen Beschränkungen in den Specimen Collection Procedures und AP Observations sind nicht vorgesehen.

Im Gegensatz zu IHE_APSR sind die Sections Intraoperative Untersuchung, Makroskopische Beurteilung, Mikroskopische Beurteilung sowie ausführliche gutachterliche Stellungnahme obligatorisch.



Organ specific Document Content Modules with organ specific constraints in Specimen collection procedures and AP Observations are not defined.

In contrast to IHE APSR the sections "Intraoperative Observation", "Macroscopic Observation", and "Microscopic Observation" are mandatory.

Allgemeine Struktur des Pathologiebefundes CDA R2

Die allgemeine Struktur eines Pathologieberichtes hinsichtlich seiner maschinenlesbaren Inhalte gestaltet sich wie von IHE-APSR vorgeschlagen:

CDA APSR R2 (IHE) Hierarchy of the body for APSR document content module.PNG

- in den Sections 1 - 5 werden werden keine Specimen collection procedure-Entries genutzt: Jede Observation oder Batterien von Observations werden durch eine Referenz auf das Specimen und das Problem, zu dem sie gehören, gebunden.

- die Informationen zu den Specimen (Proben, Materialien) werden in der (Procedure steps) Materialaufbereitungs Section durch das Specimen procedure step entry zentralisiert, so dass jedes Specimen jeder Hierarchstufe identifiziert werden kann (s.auch cdapath:Materialaufbereitung-Section (Template)).

Abschnitte des Befundberichtes / Sections of the APSR

Die Abschnitte des Befundberichts, untergliedert nach Sections und Entries, sind in nachfolgender Tabelle aufgelistet.

Lvl Dokumentabschnitt Hierarchie Pathologisch- anatomische
Begutachtung/
Erstbericht
Obduktions-/
Sektions- gutachten
LOINC Sektorkommitee (IHE) OID
1 Anrede Section 0..1 0..1 nein
1 Vorbefunde Section 0..1 0..1 nein
1 Klinische Information Section 0..1 0..1 22636-5 nein 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
2 - Fragestellung SubSection 0..1 0..1 42349-1 nein 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
2 - Anamnese SubSection 0..1 0..1 10164-2 nein 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
2 - "Active problem" SubSection 0..1 0..1 11450-4 nein 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
1 Intraoperative Untersuchung Section 0..* tbd ja 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
1 Makroskopische Beschreibung Section 1..* 22634-0 ja 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
1 Mikroskopische Beschreibung Section 1..* 1..1 22635-7 ja 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4
1 Diagnose Section 1..* 22637-3 ja 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
2 - ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar SubSection 0..1 0..1 35660-0 ja 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7
1 Materialaufbereitung Section 1..* 1..1 46059-2 ja 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
1 Äußere Leichenschau Section 1..1
1 Innere Leichenschau Section 1..1
1 Unterbeauftragung Section 0..* 0..* ja
1 Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen Section 0..* 0..* ja
1 Schlusstext Section 0..1 0..1 nein

Tabelle 1: Abschnitte des Befundberichts, deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes

(Level gibt hier die Schachtelung der Spezifikation an, d.h. ein höher Level bedeutet die Inklusion in einer vorhergehenden Section. Das ist kein Aussage über den CDA-Level, der den Grad der Kodierung angibt.)


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CDA-Header

Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.


IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:

  • Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
  • Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)

Weiterhin gibt es den Dokumentenstatus, der durch das Code Element lab:statusCode unter documentationOf/serviceEvent als Extension zum CDA R2 Standard repräsentiert wird, um einen "vorläufigen Befund (lab:statusCode@code="active") von einem endgültigen Befund (lab:statusCode@code="completed") zu unterscheiden. Diese Extension wird geschützt durch einen Namespace assoziiert mit dem ClinicalDocument Element zum Präfix lab: <Clinical Document xmlns:lab="urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2" … >


Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!


In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Dokument
2 act id II 1..1

Dokumenten-ID

Jeder Pathologiebefund muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

2 act code CE CWE 1..1

Typisierung des Dokuments

Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]

Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung Berufsgruppe Umgebung
11529-5 Surgical pathology report Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung
18743-5 Autopsie report Autopsiebericht/Obduktionsbericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

2 act lab:statusCode CS 0..1

Dokumentenstatus


Das lab:statusCode@code Attribut enthält den Status des Dokumentes. Die beiden Codes sind "active" und "complete".


2 act title ST 1..1

Titel

3 act effectiveTime TS 1..1

Erstellungsdatum


Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
	<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
	<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<effectiveTime value="200509241634"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>
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Patient

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 part recordTarget Patient 1..1 required
2 role patientRole Patient 1..1 required Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.


3 role id ID des Patienten 1..1 required Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.


4 role extension ID des Patienten 1..1 required
4 role root ID des Patienten 1..1 required


3 ent Person 0..1 optional Patient
4 ent name Name des Patienten 0..1 optional In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.


Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>
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Autor

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description Autor des Berichts
LOINC Code Opt. Description
???? O
Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 part author Autor 1..1 required Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.
2 part time Zeitpunkt TS 1..1 required Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
2 role author Autor 1..1 required Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.
4 ent name Name des Autors PN 0..1 optional In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.


Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>
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Verwaltende Organisation

Template-Metadaten
Template-Typ Header
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung Dieses Template spezifiziert, wer das Dokument verwaltet.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen


Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 part custodian 1..1 R verwaltende Organisation
2 part @typeCode 1..1 F "CST"
2 role assignedCustodian 1..1 M
3 role @classCode 1..1 F ASSIGNED
3 ent representedCustodianOrganization 1..1 M Organisation
4 role id 1..1 M Identifikation


4 role name 0..1 O Name der Organisation


Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5"/>
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>


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CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im textuellen Bereich im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

  • Abschnitte <section>
  • Paragrafen <paragraph>
  • Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
  • Überschriften <caption>
  • Tabellen <table>
  • Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.

Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

  • Zeilenumbrüche <br>
  • Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
  • Hoch- und Tiefstellung von Text
  • Fußnoten
  • Symbole
  • Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

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Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Level 3 Modell

Abbildung 5: Level-3-Modell

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Beispiele für Befunde

Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:

Beispiel 1, entspricht Use case 1

Material:

Zystenbalg Regio 38

Makroskopische Beurteilung:

Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.

Mikroskopische Beurteilung:

Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.

Diagnose:

Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.

Unterschrift


Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht, entspricht Use case 1

Material:

Sonographisch gestützte Stanzbiopsie Mamma re. 10 Uhr

Makroskopische Beurteilung:

Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.

Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):

Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.

Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.

Klassifikation nach NHSBSP: B 5b

Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.

Unterschrift



1. Nachbericht:

Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:

Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Der Tumor ist endokrin-responsiv.

Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:

Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).


Unterschrift


Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht, entspricht Use case 3

Material:

1. Sentinel-LK re. 2. Segmentresektat Mamma re.

Makroskopische Beurteilung:

1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole. Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert eine kleine Kruste. Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung. Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Schnellschnittdiagnose:

1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.

Mikroskopische Beurteilung:

1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei. Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen. Umgebendes Fettgewebe unauffällig.

2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.

Zusammenfassung:

Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.

Unterbeauftragte Untersuchung:

Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.

Tumorklassifikation:

TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading: G 2
ICD-O-3: C 50.0, M 8522/3


Unterschrift


1. Nachbericht:

Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:

Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).

Untersuchungsergebnis:

uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein

Bewertung:

Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.

Unterschrift

Beispiel 4, Befund mit einem Präparat, mehreren unabhängigen Tumoren, Schnellschnitt, jeweiligem Klassifikationsanteil, Referenz zu Voruntersuchung, entspricht Use case 3

Material:

Zystoprostatektomiepräparat, Absetzungsrand Harnröhre tumorfrei?

Makroskopische Beurteilung:

Zystoprostatektomiepräparat bestehend aus der im eröffneten Zustand 6,5 x 5,5 x 3 cm messenden Harnblase, der 5,0 x 3,5 x 3,0 cm messenden Prostata, einem 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil rechts, einem maximal 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil links, einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der rechten Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der linken Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie der maximal 3 cm durchmessenden rechten Samenblase und der maximal 3 cm durchmessenden linken Samenblase. Der Harnrˆhrenabsetzungsrand ist fadenmarkiert. Im Bereich der rechten Harnblasenseitenwand/-hinterwand zeigt sich ein maximal 2,5 cm durchmessender ulkusartiger Defekt (a). Eindeutiges Tumorgewebe lässt sich makroskopisch nicht abgrenzen. Die Prostata ist von kleinknotigem Aufbau und weist kleinzystische Hohlraumbildungen auf. Im perivesikalen Weichgewebe lassen sich keine Gewebsknoten makroskopisch abgrenzen.

Schnellschnittdiagnose:

Tumorfreier Harnröhrenabsetzungsrand.Telefonische Befundübermittlung an Herrn CA Prof. Dr. Urologe um 10:54 Uhr am 27.03.2013.

Mikroskopische Beurteilung:

Das Zystoprostatektomiepräparat wurde mit 18 Paraffinblöcken und zahlreichen Schnittstufen histologisch untersucht. Im oben beschriebenen Bereich der Harnblase (a) finden sich partiell ulzerierte papilläre und solide urotheliale Karzinomstrukturen, die eine mäßige bis starke Kernpolymorphie aufweisen. Tumorinfiltration aller Harnblasenwandschichten, örtlich kleinherdig bis in das unmittelbar angrenzende perivasikale Fettgewebe reichend. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der angrenzenden Harnblasenschleimhaut sowie in der linken Harnblasenseitenwand und im Harnblasenscheitel fokale urotheliale Dysplasien aller Schweregrade bis zu einem Carcinoma in situ. Der Ureter am Resektionsrand beiderseits ist tumorfrei. In der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ mit Übergreifen auf von Brunnsche Zellnester. Hier keine Tumorinfiltration durch das Urothelkarzinom. Der Harnröhrenabsetzungsrand ist auch im paraffingebetteten Material tumorfrei. Im rechten Prostataseitenlappen finden sich herdförmig azinäre und tubuläre Karzinomstrukturen, die zwischen nicht neoplastische Drüsen infiltrieren sowie eine geringe bis mäßige Kernpolymorphie und prominente Nukleolen aufweisen. Apex prostatae sowie Ductus deferens und Samenblase beiderseits sind tumorfrei.

Diagnose:

Schlecht differenziertes Urothelkarzinom der Harnblase, im Gesunden entfernt. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der Tumorumgebung und in der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ.


Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):
TNM (UICC, 7. Auflage): pT3a pN0 (0/17), L1, V0, R0
Grading: G 3, high grade
ICD-O-3: C 67, M 8130/33


Mäßig differenziertes azinäres Adenokarzinom im rechten Prostataseitenlappen, im Gesunden entfernt.


Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):
TNM (UICC, 7. Auflage): pT2a pN0 (0/17), L0, V0, R0
Grading: Gleason-Score: 3+3=6, G IIa nach Helpap
ICD-O-3: C 61, M 8140/3


Unterschrift


Beispiel 5, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten

PathoBerichtText

Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung

1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.

Pathologiebefundbericht

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (AP APSR 6.2.3.1)
General Description In diesem Template werden die Daten zum Pathologiebefundbericht übermittelt.
Status identisch zu IHE
LOINC Code Opt. Description
11526-1 R Pathology Study

Definition und Zweck

Dieses Template definiert die Grundlage für die Einschränkungen jedes strukturierten Pathologiebefundberichts unabhängig von Organ oder Diagnose. Es ist damit das generische Template für jeden strukturierten Pathologiebefund in allen Gebieten der Pathologie (z.B. Entzündung, Degeneration, Kreislaufstörung, gut- und bösartige Tumoren) sowie Zytopathologie.

Die Hierarchie von Sections und Entries ist in der IHE-Abb. dargestellt. Die einzige obligatorische Section (R) ist die Diagnostische Schlussfolgerung Section, der einzige obligatorische Entry ist der Specimen Information organizer Entry in dieser Section.

CDA APSR R2 (IHE) Hierarchy of the body for APSR document content module.PNG

CDA APSR_R2 (IHE): Hierarchy of the body for APSR document content module

Die Sections 1 bis 5 zeigen folgende Grundstruktur:

APSR Common Structure Section1 5 neu.PNG

Die Section 6 (Materialbearbeitung / Procedure Steps) weicht davon ab:

APSR Common Structure Section6.PNG


APSR_Common_Structure_Section6.PNG

Beispiel

<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
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  <code code='11526-1' displayName='Pathology study' 
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  <title>Anatomic pathology structured report</title>
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  <!-- the organization (laboratory) issuing this report and in charge with its lifecycle -->
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  <!-- zero or more intended recipient other than the ordering physician (« copy to ») -->
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  <!-- the person (lab director) legally responsible for this report, who may have signed it --> 
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  <!-- one or more pathologists who validated and/or corrected the content -->
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  <!-- the ordering physician, and the date-time the order was issued -->
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  <!-- zero or more distinct specimen collector, and the date-time the specimen was collected -->
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  <!-- The service documented and the primary laboratory having performed it -->
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  <!-- zero or one encompassing encounter -->
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  <!-- The body of the report --> 
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           <title>CLINICAL INFORMATION</title>
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           Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue 
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               <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
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               <title> History of present illness </title>
               <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.
left UOQ breast mass.
               </text> 
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            <title>INTRAOPERATIVE OBSERVATION</title>
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            :
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           <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis'
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           <title>DIAGNOSTIC CONCLUSION SECTION</title> 
           <text> </text>
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           :
          </section>
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            <code code='46059-2' displayName=' Special treatments and procedures section ' 
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            <title>PROCEDURE STEPS SECTION</title>
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            :
          </section>
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        </structuredBody>
       </component>
    </ClinicalDocument>

Spezifikation

Die Spezifikation des Header-Abschnitts ist in jenem Abschnitt beschrieben.

In folgender Tabelle ist die Spezifikation des Body ausgeführt.

Datenelement Verw. Kard. Path and Constraints (Xpath + indentation) Vokabular / Quelle Bemerk. DT HL7 V2.5.1
Report body R [1..1] component/structuredBody
Anrede Section O [0..1] component/section

templateId[@root="2.999.889.777.22.77.10.10"]

11
Klinische Information Section R2 [0..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"]

PAT TF-3: 6.2.4.1 12 OBR-13
Intraoperative Untersuchung

Section

R2 [0..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"]

PAT TF-3: 6.2.4.2 13
Makroskopische Untersuchung

Section

R2 [0..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3"]

PAT TF-3: 6.2.4.3 14
Mikroskopische Untersuchung

Section

R2 [0..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4"]

PAT TF-3: 6.2.4.4 15
Diagnostische Schlussfolgerung Section R [1..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5"]

PAT TF-3: 6.2.4.5 16
Materialaufbereitung Section R [1..1] component/section

[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6"]

PAT TF-3: 6.2.4.6 17
Schlusstext Section O [0..1] component/section

templateId[@root=" ????? "]

18

Bemerkungen:

(11): Die Anrede ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird sie wie im Arztbrief behandelt.

(12): Die Klinische Information Section enthält die Angaben des einsendenden Arztes: Anamnese, prä- und postoperative Diagnosen, Laborwerte, Probenbenennung, Probengewinnung, Fragestellung.

(13): Die Inraoperative Untersuchung Section enthält die Intraoperative (Gefrierschnitt-)Diagnose für jedes untersuchte Material, die Probenbeschreibung und die Benennung der intraoperativen Untersuchungsverfahren sowie für Spezialuntersuchungen abgezweigte Probenteile (z.B. Durchflusszytometrie, Zytogenetik, molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie).

(14): Die Makroskopische Beschreibung Section enthält die Beschreibung aller erhaltenen Proben (Probentyp und -zustand), Links zu Makrofotos, die prozessurale Beschreibung und die Gewebsverwendung für zusätzliche Untersuchungsverfahren sowie die versendung in Biobanken.

(15): Die Mikroskopische Beschreibung Section enthält die histopathologischen Befunde zusammen mit den ergebnissen der zusätzlichen Untersuchungsverfahren (z.B. Histochemie, Immunhistochemie, Molekularpathologie).

(16): Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die Diagnosen aller eingesandten Proben eines Falles. Sie werden für jede Probe oder jede gruppe von Proben separat dargestellt. Die Section schließt zusätzliche Untersuchungsbefunde, Diagramme, statische bilder und Virtual Slides ein. Sie sammelt den minimalen Satz für die Diagnose relevanter Informationen.

(17): Die Materialaufbereitung (Procedure Steps) Section enthält die Beschreibung des eingesandten Materials, die Auflistung der zu beantwortenden Probleme, sowie der Gewebsaufarbeitung hinsichtlich repräsentativer Proben und davon abgeleitete Proben für zusätzliche Untersuchungsmethoden oder Biobanken. Eine Problemauflistung wird in deutschen Pathologiebefunden textlich nicht vorgenommen, sie bestimmt aber weitgehend die Struktur und den Umfang des Befundtextes. Sie muss in dieser Section auf Entry-Level vorhanden sein. Die Gewebsaufarbeitung ist in deutschen Pathologiebefunden optional.

(18): Der Schlusstext ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird er wie im Arztbrief behandelt. cdapath:Modell

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Section: Anrede

Id1.2.276.0.76.10.3001Gültigkeit2013‑01‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSalutationBezeichnungAnrede
Beschreibung
Dieser Abschnitt enthält die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, z. B. eines Arztbriefes oder eines Befund-Dokuments. Sie werden in einem Abschnitt zusammengefasst und können Anrede (z. B. „Sehr geehrter Herr Kollege,..."), eine erste Nennung des Patienten evtl. mit der zusätzlichen Angabe des Geburtsdatums etc. enthalten.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3001
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Anrede
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3001"/>  <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Salutation"/>  <text>
    <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>    <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.</paragraph>  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Sal...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Sal...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3001
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Sal...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FX-SALUT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
NPEin Titel des Abschnitts kommt in der Begrüßung nicht vor(Sal...ion)
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Sal...ion)
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Section: Vorbefund

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden Vorbefunde aufgelistet.
Status genuin
LOINC Code Opt. Description
???? O

Vorbefunde werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.

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Section: Klinische Information

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (APSR 6.2.4.1)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
allg. Erläuterung vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie nicht gefordert
Verhältnis zu IHE identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Definition und Zweck

Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnese, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.

Beispiel

<section>
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>CLINICAL INFORMATION</title>
    <text> Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>

    <entry typeCode="COMP">
        <!-- Specimen Information Organizer -->
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/>
            <statusCode code="completed"/>
            <component>
                <!-- Specimen collection procedure -->
                <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
                    <code code="2257" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen collection procedure-Excision with wire-guided localization" codeSystemName="PATHLEX"/>
                    <effectiveTime>
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                        <!--Specimen collector: the surgeon in this case -->
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                    </performer>
                    <participant typeCode="PRD">
                        <!--the specimen collected -->                        
                        <participantRole classCode="SPEC">
                            <!--specimen ids -->
                            <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
                            <playingEntity>
                                <!--Specimen type -->
                                <code code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen-Target site- Upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                            </playingEntity>
                        </participantRole>
                    </participant>
                </procedure>
            </component>
            <component>
                <!-- Problem organizer -->
                <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
                    <statusCode code="completed"/>
                    <component>
                        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                            <code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="tumor site"/>
                            <statusCode code="completed"/>
                            <value xsi:type="CD" code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                        </observation>
                    </component>
                </organizer>
            </component>
        </organizer>
    </entry>
    <!-- Sub-sections -->
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
            <text>Breast mass - left breast</text>
        </section>
    </component>
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title> History of present illness </title>
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same. Left UOQ breast mass. </text>
        </section>
    </component>
    <!-- .. -->
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22636-5" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Klinische Information"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section KANN eine Anzahl von Elementen Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle LOINC code
Fragestellung Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 PCC TF-2: 6.3.3.1.1 42349-1
Anamnese Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 PCC TF-2: 6.3.3.2.1 10164-2
Aktives Problem Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 PCC TF-2: 6.3.3.2.3 11450-4
Specimen Information Organizer Entry Entry R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 PAT TF-3: 6.2.6.4
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2
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SubSection: Fragestellung

Definition und Zweck

Diese optionale Subsection der Klinischen Information enthält eine narrative Beschreibung der Klinischen Fragestellung (des Grundes, weshalb das Material eingesandt wurde).


Id1.2.276.0.76.10.3002Gültigkeit2017‑02‑01
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png ReasonForReferral vom 2013‑09‑16
  • Kblank.png ReasonForReferral vom 2013‑01‑10
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameReasonForReferralBezeichnungGrund der Überweisung Section
Beschreibung
Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.4086ContainmentKyellow.png ÜberweisungDYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC)
ref
IHE-PCC-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC)
ref
elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Grund der Überweisung</title>  <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Rea...ral)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Rea...ral)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3002
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Rea...ral)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42349-1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
1 … 1M(Rea...ral)
 CONF
Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MHier wird die eigentliche Fragestellung platziert.(Rea...ral)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4086 Überweisung (DYNAMIC)(Rea...ral)

Beispiel

<!-- Sub-section -->
          <component>
            <section> 
              <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
              <code code='42349-1' displayName= ‘Fragestellung’
                    codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
              <title>Fragestellung</title>
              <text>Brusttumor- Dignität?</text> 
            </section>
          </component>
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Material

Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial, Specimen


Definition

Das Konzept lautet: "Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders.

Das Material spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes. Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien (Gruppen von Specimens) synoptisch behandeln. Zur vertieften Erläuterung dieser Problematik siehe auch cdapath:Child Element Content Module (Template): Specimen Collection Procedure Entry Modul

Der Terminus "Specimen" ist mehrdeutig: Ein physikalisches Objekt (oder eine Ansammlung von Objekten, ist dann ein Specimen, wenn das Labor es als eine diskrete, eindeutig identifizierte Einheit betrachtet, die das Subjekt eines oder mehrerer Schritte im diagnostischen Workflow ist. Damit ist "Specimen" definiert als eine Rolle, die durch ein physikalisches Objekt (oder eine Ansammlung solcher Objekte, die als Einheit betrachtet werden) gespielt wird, wenn das Objekt durch das Labor eindutig identifiziert wird und direkt das Subjekt eines oder mehrerer Schritte im diagnostischen Workflow des Labors ist.

Sowohl ein eingesandtes Resektat, als auch eine Gewebsscheibe daraus, als auch ein Gewebsstück in einem Block, als auch ein Gewebsschnitt ist ein Specimen. Im Laborprozess werden dabei Eigenschaften "vererbt", ein "Child" entsteht aus einem "Parent" durch einen Prozess, das Child ist Produkt des Prozesses.

Specimen Container (oder einfach Container) spielen eine wichtige Rolle in diesem Workflow: In den meisten Prozessschritten werden die Specimen in Containern bearbeitet, teilweise gehen Specimen und Container eine sehr enge Verbindung ein (z.B. Paraffin und Gewebe im Block), manchmal wird der Container Teil des diagnostischen Prozesses (Objektträger, Gewebsschnitt, Eindeckmedium und Deckglas im optischen Strahlengang beim bildgebenden Prozess).

Praktisch haben nur Container Identifikatoren, die für die Prozesssteuerung und teilweise auch beim bildgebenden Prozess (z.B. WSI) unerlässlich sind. Die Identifikatoren der Specimen bleiben meist virtuell, physikalisch nicht zu erfassen. In der Mehrzahl aller Fälle besteht zwischen Specimen und Container eine 1:1 Beziehung; die ID von Specimen und Container sind dann identisch. Es gibt allerdings auch Anwendungsfälle, in denen mehrere Specimen in Beziehung zu einem Container stehen. In diesen Situationen müssen die IDs verschieden sein!

([1]S.40-45) bzw. DICOM Suppl. 122 ([2], S.17 ff)


Organisation nach IHE

Textinformationen zum Material können sich in den Sections "Klinische Information", "Materialaufbereitung"und evtl. "Makroskopische Beschreibung" finden. Die Steuerungsfunktion wird durch die Materialaufbereitungs Section (Procedure Steps section) gewährleistet. In dieser Section werden über den "Specimen Information Organizer" und das "Specimen Collection Procedure template", beides Child Element Content Modules, die hierarchischen Beziehungen zwischen den Specimen auf Case- Part- Block- und Slide-Ebene gemäß CDA-RIM abgebildet.


Das IHE Diagramm veranschaulicht diese Zusammenhänge.

TBD: warten auf aktualisiertes Schema


Organisation nach HL7-D

Die Informationen zum Material werden in der Materialaufbereitungs-Section gesammelt und nicht über den gesamten Befund verstreut. In dieser Section werden auch die zu beschreibenden Probleme aufgeführt und identifiziert. Specimen- und Problembeschreibung könnten durch einen Specimen Information Organizer gebündelt werden

Alle Beziehungen zwischen Beobachtung und Material bzw. Problem werden durch Referenzierung auf die Material-und Problem-ID hergestellt.

Für die Organisationsfunktion des Materials böten sich auch die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für die Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Part und Container erfolgt bisher nicht.

Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 ([3]S.40-45) bzw. DICOM Suppl. 122 ([4], S.17 ff) vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt im Auge behalten und in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.

Die dafür notwendigen gestaffelten ID´s von Container und Specimen (Part, Block, Slide) sowie die Specimen Preparation Sequence und Specimen Preparation Step Content Item Sequence müssen vom Pathologiesystem gemäß DICOM Suppl. 122 bereitgestellt werden.

Auf der "Part"-Ebene kann die von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde wahrscheinlich zum großen Teil durch das IHE-Konstrukt von Specimen Information Organizer mit dem Specimen Collection Procedure Template realisiert werden:

Feld Beschreibung
Zeitpunkt des Eintreffens Zeitpunkt der Materialannahme
Specimen Type Art der Probe (=Materialart)
Entnahmeort Körperstelle / Organ der Materialentnahme
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode) Art der Gewinnung
Specimen ID Material (Part-, Block-, Slide)-ID
Entnehmende Person (Performer) Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
Kommentar Kommentar
Qualität Kommentar zur Materialqualität


Für "Specimen Type", "Entnahmeort" und "Entnahmeart" müssen müssen SNOMED CT Codes aus der "Specimen", "Body Structure" und "Procedure" Achse übernommen werden. Die Unterscheidung zwischen Specimen Type und Entnahmeart ist evtl. tautologisch!! und kann durch einen SNOMED CT Code abgedeckt werden.

Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" (procedure target site) ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch möglicherweise nicht in jedem Fall aus:

Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also durch weitere Qualifier der Body Structure behandelt werden.

Material-Hauptkategorie SNOMED CT Material-Subkategorie SNOMED CT
Bewegungsapparat / Weichgewebe 309072003 Bewegungsapparat, allgemein 309104000
Muskel 119331003
Knochen 430268003
Sehnen, Bänder, Gelenke 309107007
Weichgewebe allgemein 309072003
Brustdrüse / Axilla Brustdrüse / Axilla
Haut / Subcutis Haut / Subcutis, allgemein
Hämatopoetisches+Lymphatisches System Hämatopoetisches System, allgemein
Blut
Thymus
Tonsille/Adenoide
Knochenmark
Lymphatisches System, allgemein
Lymphknoten
Milz
etc.
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Section: Material und Materialaufbereitung (Procedure Steps)

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
generischeres Template
genutztes Templates keine
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Materialaufbereitung übermittelt.
allg. Erläuterung vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen


Definition und Zweck

Diese Section beschreibt die Proben (Material, Specimens), die übersandt wurden, die Methode ihrer Gewinnung und ihre Herkunft (Specimen collection) und die Materialaufbereitung (Specimen processing): Repräsentative Proben, Schritte des Workflow (Trimming, Embedding, Cutting, Staining) und davon abgeleitete Gewebsproben für weitere Untersuchungstechniken (Flowzytometrie, zytogenetische und molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie etc.) oder Biobanken. Diese Informationen werden in einem Specimen Information Organizer Entry organisiert (IHE APSR evolution 2014). Alternativ werden alle Informationen der Specimen collection procedure und Specimen processing procedures in einem Specimen Collection Procedure Entry Modul sowie alle diagnostischen Probleme, die während der Untersuchung der Specimens oder Gruppen von Specimens relevant geworden sind,in einem Problem organizer Entry Modul aufgelistet.

Erläuterungen

Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial, Specimen

Das zugrundeliegende Konzept lautet: "Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders.

Das Material spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes. Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien (Gruppen von Specimens) synoptisch behandeln. Zur vertieften Erläuterung dieser Problematik siehe auch cdapath:Child Element Content Module (Template): Specimen Collection Procedure Entry Modul

Der Terminus "Specimen" ist mehrdeutig: Ein physikalisches Objekt (oder eine Ansammlung von Objekten, ist dann ein Specimen, wenn das Labor es als eine diskrete, eindeutig identifizierte Einheit betrachtet, die das Subjekt eines oder mehrerer Schritte im diagnostischen Workflow ist. Damit ist "Specimen" definiert als eine Rolle, die durch ein physikalisches Objekt (oder eine Ansammlung solcher Objekte, die als Einheit betrachtet werden) gespielt wird, wenn das Objekt durch das Labor eindutig identifiziert wird und direkt das Subjekt eines oder mehrerer Schritte im diagnostischen Workflow des Labors ist.

Sowohl ein eingesandtes Resektat, als auch eine Gewebsscheibe daraus, als auch ein Gewebsstück in einem Block, als auch ein Gewebsschnitt ist ein Specimen. Im Laborprozess werden dabei Eigenschaften "vererbt", ein "Child" entsteht aus einem "Parent" durch einen Prozess, das Child ist Produkt des Prozesses.

Specimen Container (oder einfach Container) spielen eine wichtige Rolle in diesem Workflow: In den meisten Prozessschritten werden die Specimen in Containern bearbeitet, teilweise gehen Specimen und Container eine sehr enge Verbindung ein (z.B. Paraffin und Gewebe im Block), manchmal wird der Container Teil des diagnostischen Prozesses (Objektträger, Gewebsschnitt, Eindeckmedium und Deckglas im optischen Strahlengang beim bildgebenden Prozess).

Praktisch haben nur Container Identifikatoren, die für die Prozesssteuerung und teilweise auch beim bildgebenden Prozess (z.B. WSI) unerlässlich sind. Die Identifikatoren der Specimen bleiben meist virtuell, physikalisch nicht zu erfassen. In der Mehrzahl aller Fälle besteht zwischen Specimen und Container eine 1:1 Beziehung; die ID von Specimen und Container sind dann identisch. Es gibt allerdings auch Anwendungsfälle, in denen mehrere Specimen in Beziehung zu einem Container stehen. In diesen Situationen müssen die IDs verschieden sein!

([5]S.40-45) bzw. DICOM Suppl. 122 ([6], S.17 ff)


Organisation nach IHE APSR

Textinformationen zum Material können sich in den Sections "Klinische Information", "Materialaufbereitung"und evtl. "Makroskopische Beschreibung" finden.

Die Steuerungsfunktion wird durch die Materialaufbereitungs Section (Procedure Steps section) gewährleistet. In dieser Section werden unter dem "Specimen procedure step entry", ein Child Element Content Module, die hierarchischen Beziehungen zwischen den Specimen auf Case- Part- Block- und Slide-Ebene gemäß CDA-RIM über entryRelationships abgebildet, indem die Specimens einer Hierarchie-Ebene jeweils als Produkt der prozedur der übergeordneten Hierarchie-Ebene beschrieben werden.

Das IHE Diagramm veranschaulicht diese Zusammenhänge.

APSR Structure Section ProcedureSteps.PNG

Abb.: Entries der Specimen Procedure Step Section


Alternativ könnte auf das entryRelationship-Konstrukt verzichtet werden, indem für jedes Specimen neben seiner eineindeutigen ID noch die ID seines Ausgangsproduktes (parentID) angegeben wird (gemäß V3_DAM_SPECIMEN_R1_I1_2014MAY).

Für die Organisationsfunktion des Materials bieten sich die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für konventionelle Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Specimen und Container erfolgt bisher nicht, ist aber für Spezialfälle (Tissue Micro Arrays - TMA, on-slide-Kontrollen, Serienschnitte) unabdingbar.

Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 ([7]S.40-45) bzw. DICOM Suppl. 122 ([8], S.17 ff) vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.

Die dafür notwendigen gestaffelten ID´s von Container und Specimen (Part, Block, Slide) sowie die Hierarchie der Specimens und Container einschl. der jeweiligen Herkunft und der Prozeduren, die zum Specimen geführt haben (im DICOM Modell die Specimen Preparation Sequence und Specimen Preparation Step Content Item Sequence) müssen vom Pathologiesystem gemäß DICOM Suppl. 122 bereitgestellt werden.


Alle Beziehungen zwischen Beobachtung und Specimen werden durch Referenzierung auf die Specimen-ID hergestellt.


Die auf der "Part"-Ebene von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde ist nicht zum IHE-Konstrukt der Procedure Steps Section kompatibel:

Feld Beschreibung
Zeitpunkt des Eintreffens Zeitpunkt der Materialannahme
Specimen Type Art der Probe (=Materialart)
Entnahmeort Körperstelle / Organ der Materialentnahme
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode) Art der Gewinnung
Specimen ID Material (Part-, Block-, Slide)-ID
Entnehmende Person (Performer) Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
Kommentar Kommentar
Qualität Kommentar zur Materialqualität

Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" (procedure target site) ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch möglicherweise nicht in jedem Fall aus:

Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also durch weitere Qualifier der Body Structure behandelt werden.

Material-Hauptkategorie SNOMED CT Material-Subkategorie SNOMED CT
Bewegungsapparat / Weichgewebe 309072003 Bewegungsapparat, allgemein 309104000
Muskel 119331003
Knochen 430268003
Sehnen, Bänder, Gelenke 309107007
Weichgewebe allgemein 309072003
Brustdrüse / Axilla Brustdrüse / Axilla
Haut / Subcutis Haut / Subcutis, allgemein
Hämatopoetisches+Lymphatisches System Hämatopoetisches System, allgemein
Blut
Thymus
Tonsille/Adenoide
Knochenmark
Lymphatisches System, allgemein
Lymphknoten
Milz
etc.

Attribute

Diese Section muss ein Code Element enthalten, das mit folgenden Attributen gefüllt ist:

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 1..1 M
2 act templateId 1..1 F @root= 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.xxx
2 act code CD 1..1 F @code= "68992-7"

@codeSystem= "2.16.840.1.113883.6.1"
@displayName= "Specimen-related information panel"

2 act title 1..1 R
2 act text 1..1 R Diese Section soll ein Text Element enthalten, welches die Information zur Materialaufbereitung lesbar enthält.
2 act entry 1..1 M
3 act templateId 1..1 F @root= 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4
3 act title 1..1 R Specimen Information Organizer
2 act entry 1..1 M (alternativ zu Specimen Information Organizer)
3 act templateId 1..1 F @root= 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2
3 act title 1..1 R Specimen collection procedure
2 act entry 1..1 M (alternativ zu Specimen Information Organizer)
3 act templateId 1..1 F @root= 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8
3 act title 1..1 R Problem organizer
2 part 0..1 O
3 role author 1..1 R Diese Section sollte ein Autor Element enthalten, wenn der Autor dieser Section von dem in höheren Ebenen des Dokuments verschieden ist.
4 ent Person 0..1 R Arzt

Beispiel:

Die Informationsstruktur kann infolge der Hierarchie von Einsendung, Parts, Blocks und Slides sehr komplex werden. Als ein konkretes Beispiel soll das der xml-Instanz im Anhang A dienen:

Einsendung (Specimen): Zystoprostatektomiepräparat

a) specimen collection method:
a1) radical cystoprostatectomy (procedure), for all

b) specimen type:
b1) specimen from urinary bladder obtained by radical cystectomy (specimen)
b2) specimen from prostate obtained by radical prostatectomy (specimen)
b3) Tissue specimen from urethra (specimen)
b4) specimen obtained by marginal resection (specimen)

c) specimen collection source site:
c1) prostate and urinary bladder combinated site (body structure), for b1), b2)
c2) Urethra part (body structure), for b3), b4)

d) specimen treatmentProcedure:
d1) Tissue processing technique, routine, embed, cut and stain, per surgical specimen (procedure), for b1) through b3)
d2) Tissue frozen section technique, complete (procedure), for b4)

Vom Pathologiesystem werden für jedes dieser Items separate IDs vergeben, die diese Hierarchie wiedergeben können, aber nicht müssen. Im APSR finden diese IDs Verwendung bei der Referenzierung der AP observations. Jede ID muss eineindeutig die Charakteristika des jeweiligen Specimens rückverfolgbar machen.

Das nachfolgende XML-Beispiel drückt das noch nicht aus!

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.99'/>
  <code code='46059-2' displayName='Special treatments and procedures section'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
  <title>PROCEDURE STEPS</title>
  <text>
      Probe 1 (bezeichnet mit  “Mammabiopsie links”) wird für Gefrierschnitt aufgearbeitet.
      Restgewebe für Paraffinhistologie. 
      Probe 2 (bezeichnet als “ax.Fettgewebe apikal”), in zwei Teilen übersandt, wird vollständig gebettet und mit zahlreichen Schnittstufen untersucht.
  </text>
  <!-- Procedure steps entry -->
  <entry typeCode="" contextConductionInd="false">
    <procedure negationInd="false" classCode="PROC" moodCode="EVN">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.12.306"/>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.5.10.900283"/>
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>
          <code code="17636008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Specimen collection (procedure)"/>
          <text/>
          <statusCode code="normal"/>
          <effectiveTime><low value="20141226122646"/></effectiveTime>
          <methodCode/>
          <targetSiteCode/>
          <specimen><!-- template 2.16.840.1.113883.10.12.322 (dynamic) --></specimen>
          <performer><!-- template CDAPerformerBody (dynamic) --></performer>
          <author><!-- template CDAAuthorBody (dynamic) --></author>
          <participant><!-- include template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.5.10.900284 (dynamic) 1..1 M--></participant>
    </procedure>
  </entry>
</section>
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Section:Färbungen

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Immunhistochemische Färbungen

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung Datentyp OID
Antikörper (Kurzbezeichnung) Code oder String?? 2.16.840.1.113883.6.1
Klon String 1.2.276.0.76.5.????
Hersteller Code oder String?? 1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse CD ????
Protokoll-ID II 1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität CD 1.2.276.0.76.5.????
Färbemuster CD 1.2.276.0.76.5.????
Verteilungsmuster CD 1.2.276.0.76.5.????
Anteil positiver Zellen PQ ??
Gewebetyp CD 1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis CD 1.2.276.0.76.5.????
Fixierung CD 1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm String 1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ vgl. Scores & Assessment DSTU
Score-Ergebnis vgl. Scores & Assessment DSTU

Tabelle 4: Färbungen

Entry:Immunhistologie Mikroskopie

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID tbd
genutztes Template
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Ergebnissen und Prozessdaten der Immunhistochemie definiert.
allg. Erläuterung < Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Ballotierungsstatus in Ballotierung
Erweiterbarkeit geschlossen

Code: @code="55229-9" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

Value Set (OID TODO - Code System ?):

Definition und Zweck

Das Immunhistologie Mikroskopie <entry>Content Modul ist ein generisches Template für den strukturierten Pathologiebericht. Es enthält in maschinenlesbarer Form die Informationen bezüglich der Prozess- und Ergebnisdaten immunhistochemischer Färbungen eines Materials (Specimen) oder Gruppe von Materialien. Es ist in das Mikroskopie <section> Content Modul verschachtelt. Es bündelt eine Reihe von AP Observations und Prozedurelemente.

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung Verw. Kardin. HL7 Datentyp OID
Antikörper (Kurzbezeichnung) R [1..1] method / substance? CD 2.16.840.1.113883.6.1 ???? /http://www.antibodies-online.com/antibody/
Klon R [1..1] method / substance? CD 1.2.276.0.76.5.???? / http://www.antibodies-online.com/antibody/
Hersteller R [1..1] @id Entity ?? 1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse R [1..1] method / substance? CD ????
Protokoll-ID R2 [0..1] Instanz ID II 1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität R [1..1] AP observation CD evtl. Scores & Assessment DSTU, SNOMED-CT 444775005
Färbemuster O [0..1] AP observation CD evtl.. Scores & Assessment DSTU
Verteilungsmuster O [0..1] AP observation CD evtl. Scores & Assessment DSTU
Anteil positiver Zellen O [0..1] AP observation PQ
Gewebetyp R [1..1] AP observation CD 1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis O [0..1] AP observation CD 1.2.276.0.76.5.????
Fixierung O [0..1] method / substance? CD 1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm O [0..1] Instanz ID II 1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ O [0..1] AP observation CD vgl. Scores & Assessment DSTU, SNOMED-CT 278061009 oder 246262008
Score-Ergebnis O [0..1] AP observation CD vgl. Scores & Assessment DSTU

Tabelle 4: Informationen zu immunhistochemischen Färbungen

Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel für eine Reihe immunhistochemischer Reaktionen (einschl. von Positiv- und Negativkontrollen) in der Text-Darstellung:

Beispiel
Anti- körper Klon Her- steller AK- Klasse Proto- koll- ID Reak- tions-stärke Färbe- muster Vertei- lungs- muster %pos. Zellen Gewebe- typ Färbe- er- gebnis Fixie- rung Bild- analyse Score- Typ Score-Ergebnis
Ki67 30-9 Ventana 2 xyz stark nukleär diffus 9 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio
Ki67 30-9 Ventana 2 xyz keine keine keine 0 neg.Färbe- kontrolle negativ FFPE
CK5/6 D5/16B4 DAKO 1 uvw mittel membran- st. komplett basal Tumor positiv FFPE
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc stark nukleär diffus 87 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio Rem- mele endokrin responsiv
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc stark nukleär diffus 95 ext. Positiv
on-slide-kontrolle
positiv FFPE Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc mittel nukleär fokal 30 int. Positiv
kontrolle
positiv FFPE Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle
negativ FFPE
ER/PR pharmDX PgR 1294 DAKO 3 def mittel nukleär diffus 38 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio Rem- mele endokrin
responsiv
ER/PR pharmDX PgR 1294 DAKO 3 def keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle
negativ FFPE

Abbildung in CDA

Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.
 <section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
   <tbody>
      <tr>
        <th>Antikörper</th>
        <th>Klon</th>
        <th>Hersteller</th>
        <th>AK-Klasse</th>
        <th>Protokoll-ID</th>
        <th>Färbeintensität</th>
        <th>Färbemuster</th>
        <th>Verteilungsmuster</th>
        <th>% pos. Zellen</th>
        <th>Gewebetyp</th>
        <th>Färbeergebnis</th>
        <th>Fixierung</th>
        <th>Score-Typ</th>
        <th>Score-Ergebnis</th>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d1">CK5/14</content></td>
        <td><content ID="d2">D5/16B4</content></td>
        <td><content ID="d3">DAKO</content></td>
        <td><content ID="d4"> 1</content></td>
        <td><content ID="d5">mittel</content></td>
        <td><content ID="d6">membranständig-komplett</content></td>
        <td><content ID="d7">basal</content></td>
        <td><content ID="d8"></content></td>
        <td><content ID="d9">Tumor</content></td>
        <td><content ID="d10">positiv</content></td>
        <td><content ID="d11">FFPE</content></td>
      </tr>
        ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="68498002" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
            displayName="Antikörper(kurz)" />
      <value xsi:type="CD" code="50315-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="47308002" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
            displayName="Antikörper Klon" />
      <value xsi:type="CD" code="??" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörper Hersteller" />
      <value xsi:type="CD" code="?" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— vierte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörper Klasse" />
      <value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— fünfte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="444775005" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
            displayName="Färbeintensität" />
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— sechste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="246461003" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
            displayName="Färbemuster" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— siebte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Verteilungsmuster" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

   ...

 </section>

Value sets für Immunhistologie

Antikörper

Bisher keine geeignete Klassifikation gefunden. Neutrale Übersicht in http://www.antibodies-online.com/antibody/

Die LOINC Codes in untenstehender Tabelle beschreiben das Färbeergebnis im Gewebe, nicht den Antikörper!!

Code Antikörper Bedeutung
40563-9 Aktin(glattmuskulär)) reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
10463-8 Amyloid A reagiert mit Amyloid vom Typ AA
???? CD45 reagiert mit LCA
u.s.w.

Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)


Antikörperklone

Bisher keine geeignete Klassifikation gefunden. Neutrale Übersicht in http://www.antibodies-online.com/antibody/

Klon (Code) Bedeutung
1A4 monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
mc1 monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
2B11 monoklonaler Maus-AK gegen LCA
PD7/26 monoklonaler Maus-AK gegen LCA
u.s.w.

Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Antikörperhersteller

OID Hersteller
1.3.6.1.4.1.11987 DAKO
2.16.840.1.113995 Roche
???? Zytomed
1.3.6.1.4.1.22868 Ventana
1.3.6.1.4.1.492 DCS
u.s.w.

Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Die Hersteller werden über die Klasse Entity mit @id identifiziert. Insofern wird diese Tabelle so nicht benötigt.

Antikörperklasse

Bisher keine geeignete Klassifikation gefunden. Neutrale Übersicht in Sektorkomitee Pathologie

Code Antikörperklasse Bedeutung
1 Klasse I AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie,

die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.

2 Klasse II AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit

direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.

3 CE AK mit CE-Kennzeichnung.

Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.

Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)


Protokoll der Färbung

Protokoll-ID
xyz
abc
u.s.w.

Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Woraus ergibt sich diese Information? Wird die generiert? Dann ist es eine Instanz-ID!

GH: Wird vom Färbeautomaten via Pathologiesystem geliefert (wenn vorhanden)

Färbeintensität

Code Färbeintensität Bedeutung
0 keine keine Reaktion
1 schwach schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
2 mittel mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
3 stark starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)

Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Färbemuster

Code Färbemuster Bedeutung
0 keine Färbung keine Reaktion
1 nukleär Kerne gefärbt
2 zytoplasmatisch Zytoplasma gefärbt
3 membranständig_komplett Zellmembran vollständig gefärbt
4 membranständig_partiell Zellmembran teilweise gefärbt
5 Kombination aus 1-3 oder 4 mehrere Zellstrukturen gefärbt

Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Verteilungsmuster der gefärbten Objekte

Code Verteilungsmuster Bedeutung
0 keine Färbung keine Objekte gefärbt
1 diffus homogene Verteilung der gefärbten Objekte
2 fokal Objekte nur herdförmig gefärbt
3 basal Basalzellschicht gefärbt
4 luminal lumenseitige Zellschicht gefärbt
5 mosaik Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband

Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Anteil gefärbter Objekte

Anteil positiver Objekte Bedeutung
Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %

Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Sollte als physical quantity übermittelt werden.

Gewebetyp

Code Gewebetyp Bedeutung
1 Normalgewebe nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
2 Tumorgewebe Tumorgewebe (Läsion)
3 Zellinie Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
4 Positive Gewebskontrolle (extern) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
5 Positive Gewebskontrolle (intern) Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
6 Negative Gewebskontrolle (intern) Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
7 Negative Färbekontrolle Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
8 Externe Gewebskontrolle (separat) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
9 Externe Gewebskontrolle (on-slide) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall

Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Färbeergebnis

Code Färbeergebnis Bedeutung
0 negativ keine diagnostische Färbung
1 fraglich positiv unsichere diagnostische Färbung
2 positiv diagnostische Färbung
9 nicht auswertbar diagnostisch nicht verwertbar

Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Fixierung, Vorbehandlung und Einbettung

Hierzu gibt es drei Codesysteme von DICOM, suppl. 122

CodingSchemeDesignator Wert Bedeutung
SRT ?? frisches oder gefrorenes Gewebe
SRT C-2141C neutral gepuffertes Formalin
SRT ?? andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren

Tabelle 17a: Fixierung (OID: 1.2.840.10008.2.16.4.?? oder 1.2.840.10008.??, Context ID 8114)


CodingSchemeDesignator Wert Bedeutung
SRT P3-40005 Mikrowelle
SRT P3-40009 Dampfkocher
SRT P3-40006 Proteaseverdauung
SRT P3-4000B Dehydrierung
SRT P3-05050 Frosten
SRT P3-40003 Clearing

Tabelle 17b: Vorbehandlung(OID: 1.2.840.10008.2.16.4.?? oder 1.2.840.10008.??, Context ID 8113)


CodingSchemeDesignator Wert Bedeutung
SRT F-616D8 Paraffin
SRT F-62232 Gefriermedium
SRT C-2A000 Plastic
SRT C-84085 Agar
SRT C-2A400 Epoxid
SRT C-100EA Acrylat

Tabelle 17c: Einbettung(OID: 1.2.840.10008.2.16.4.?? oder 1.2.840.10008.??, Context ID 8115)


Bildanalyseprogramm

Programmname Hersteller Verwendungszweck
ImmunoRation http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
ImmunoMembrane http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
ACIS III DAKO Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
VIAS Ventana/Roche Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
u.s.w.

Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Score-Typ

Code Name Bedeutung
1 Remmele-Stegner Hormonrezeptorexpression
2 Allred Hormonrezeptorexpression
3 Her-2-neu-Brust Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
4 Her-2-neu-Magen Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
u.s.w.

Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????)

FO: Scores und die Ergebnisse sollten gemäß Scores und Assessment DSTU übermittelt werden!

Score-Ergebnis

Score-Code Ergebnis Bedeutung
1 0 endokrin nicht responsiv
1 1 endokrin fraglich responsiv
1 2-12 endokrin responsiv
3 0 und 1+ keine Überexpression
3 2+ fragliche Überexpression
3 3+ Überexpression
u.s.w.

Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?
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Section: Makroskopische Beschreibung

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3 (AP APSR 6.2.4.3)
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Makroskopischen Beschreibung übermittelt.
Status identisch zu IHE
LOINC Code Opt. Description
22634-0 R Makroskopische Beschreibung
Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3 (AP APSR 6.2.4.3)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten zur Makroskopischen Beschreibung übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Definition und Zweck

Die makroskopische Beschreibung erfolgt als Freitext. Sie beinhaltet die Beschreibung des eingesandten Materials, seine makroskopischen Eigenschaften und Besonderheiten, Verarbeitungsinformationen des Materials (??), und die Zuschnittsinformationen (repräsentatives sampling, Gewebe für Spezialuntersuchungen)

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3'/>
  <code code='22634-0'displayName='Pathologiebefund Makroskopische Beschreibung'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>MAKROSKOPIE</title>
  <text>
     1. Bezeichnet als Brustbiopsie links wurde das 3x3x3 cm messende, 20g schwere 
rötlich-weiße weiche gewebsstück nach Entnahme einer mittigen Scheibe für die 
Schnellschnittuntersuchung in 5 jeweils 3 mm dicke Scheiben von mamillennah nach mamillenfern 
quer zur Milchgangsachse lamelliert. Zentral, nach allen Seiten mehr als 10 mm von den 
Resektionsrändern entfernt, stellt sich ein grauweißlicher, leicht strahlig begrenzter derber 
Knoten von 9 mm Durchmesser ab, an dessen lateralem Rand ein Stichkanal verläuft. Die 
Gewebsscheiben I, III und V werden jeweils komplett unter Tuschemarkierung der 
Resektionsränder gebettet. Die mediale Hälfte der Gewebsscheibe des Gefrierschnittes wird 
schockgefrostet für die uPA/PAI-1-Untersuchung asserviert. 
2. Bezeichnet als SLN Biopsie links finden sich zwei, jeweils 7 mm durchmessende 
graurötliche, weiche Gewebsknoten mit wenig anhängendem Fettgewebe. Dies werden nach 
Halbierung jeweils vollständig gebettet.
    
  </text>
  <entry> <-- Specimen Information entry, not shown here --> </entry>
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22634-0" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Makroskopische Beschreibung"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section enthält keine Subsections.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle
Specimen Information Organizer Entry Entry R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 PAT TF-3:6.2.6.4
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2
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Section: Mikroskopische Beschreibung

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4 (APSR 6.2.4.4)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten zur Mikroskopischen Beschreibung übermittelt.
allg. Erläuterung vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen


Definition und Zweck

Die mikroskopische Beschreibung erfolgt als Freitext. Je Material (Specimen) ist eine Section Mikroskopische Beschreibung notwendig. Optional können mehrere Materialien (Specimens) zusammengefasst werden. Ergebnisse von Spezialfärbungen, histochemischen, immunhistochemischen, molekularpathologischen und elektronenmikroskopischen Untersuchungen werden freitextlich in die beschreibung eingebunden und optional über Entries im CDA-Level 3 kodiert.

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4'/>
  <code code='22635-7'displayName='Pathologiebefund Mikroskopische Beschreibung'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>MIKROSKOPIE</title>
  <text>
     Histologisch erweist sich der makroskopisch beschriebene Knoten als ein überwiegend 
trabekulär wachsender, zu weniger als 10% tubuläre Formationen ausbildender adenomatöser 
Tumor mit mäßiggradiger Zell- und Kernpolymorphie und einer durchschnittlichen Kerngröße 
von mehr als 3 Erythrozytendurchmessern. Pro 10 HPF finden sich 8 Mitosefiguren. 
Einbrüche in Lymph- oder Blutgefäße sind nicht nachweisbar. Geringgradige peritumorale 
lymphoidzellige Stromareaktion. Kein Mikrokalk. Am Rande des Tumors zeigt sich ein 
strichförmiges Gebiet von Blutungsresiduen und einem frischeren Granulationsgewebe
 (Stichkanal der Stanzbiopsie).
    
  </text>
  <entry> <-- Specimen Information Organizer Entry, not shown here --> </entry>
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22635-7" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Mikroskopische Beschreibung"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

In den Specimen Information Organizer Entry Elements SOLLTEN so viele Immunhistologie Mikroskopie Entry Elemente enthalten sein wie es derartige Untersuchungen gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.


Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section enthält keine Subsections.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle
Specimen Information Organizer Entry Entry R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 PAT TF-3:6.2.6.4
child element: Immunhistologie Microskopie Entry-Template Entry R2 [0..*] tbd
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2

Ergebnisse spezieller Untersuchungsmethoden

Immunhistologie (siehe Entry cdapath:Färbung-Section (Template) )
Template ID ??
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt.
Status genuin
LOINC Code Opt. Description
55229-9 O Immune stain study

I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Im Entry ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des Pathologiesystems beritgestellt werden.

Elektronenmikroskopie (z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry??)
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt.
Status genuin
LOINC Code Opt. Description
???? O


I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Molekularpathologie(z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry??)
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt.
Status genuin
LOINC Code Opt. Description
???? O


I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR als Observation zu kodieren.

Präparatradiographie(z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry)
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt.
Status identisch zu cdaab2???
LOINC Code Opt. Description
???? O


Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.

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Section: Unterbeauftragung

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2. ???? oder 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen über Unterbeauftragungen übermittelt.
Status genuin oder IHE
LOINC Code Opt. Description
46059-2 ???? O

Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:

  • welches Material
  • welche Untersuchung
  • an wen gesandt

Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.

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Section: Diagnostische Schlussfolgerung

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5 (APSR 6.2.4.5)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die diagnostischen Schlussfolgerungen übermittelt.
allg. Erläuterung vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE constraints zu IHE
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen



Definition und Zweck

Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die diagnostischen Schlussfolgerungen ("Diagnosen") aller untersuchten Specimens (Parts, Materialien), die zusammen zur Untersuchung eingesandt wurden. Die Diagnosen werden für jedes Material oder jede Gruppe von Materialien separat angegeben. Die Section schließt zusätzliche pathologische Befunde und die Ergebnisse zusätzlicher Untersuchungen ein und kann Diagramme und Bilder und Virtual Slides beinhalten.

Bei Tumordiagnosen enthält sie innerhalb des Specimen Information Organizer-Entry die TNM- und ICD-O-, und R-Klassifikation sowie, falls vorhanden, eine Cancer Checklist.

Beispiel

 <component>
   <section>
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
     <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis' 
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
       <title>DIAGNOSTISCHE SCHLUSSFOLGERUNG SECTION</title>
       <text> 1.Intaktes Resektat eines mäßig differenzierten invasiven Mammakarzinoms, NST, 
              Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis, aus dem oberen äußeren Quadranten der 
              linken Brust, im Gesunden entfernt. 
              2. Mikrometastasen in einem von 18 untersuchten axillären Lymphknoten. 
       </text>
      <entry> <--Specimen Information Organizer, not shown here --> </entry> 
    </section>
  </component>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22637-3" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathology report diagnosis"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section MUSS so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens (Materialien) oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section KANN eine Subsection "Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar" enthalten.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle
Specimen Information Organizer Entry R [1..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 PAT TF-3: 6.2.6.4
Child element:TNM-Diagnose Entry Entry C [0..*] 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5 TNM-Diagnose
Child element:ICD-O-Diagnose Entry Entry C [0..*] 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3 ICD-O-Diagnose
Child element:R-Klassifikation Entry Entry C [0..*] 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7 R-Klassifikation
Child Element:Zusammenfassung Sub-Section O [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7 PAT TF-3: 6.2.4.7
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3: 6.2.6.2
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Allgemeine Spezifikation aller APSR Entry Content Module

Jedes <entry> Content Modul ist an das korrespondierende Section Content Modul gebunden und enthält die maschinenlesbaren Daten in Bezug auf ein Material (Specimen) oder Gruppe von Materialien dieser Section.

Jedes <entry> Content Modul ist in der Section wiederholbar, so dass es das Konzept von mehreren Materialien, die als ein Fall eingesandt wurden, unterstützt.


Datenelement Verw. Card. Path and Constraints (Xpath + indentation) Vokabular
Quelle
Entry Entry
Content Module
conformance
R [1..1] templateId[@root]


Beispiel


<entry>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.5"/>
  <!-- Specimen Information Organizer -->
    <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/> 
     <statusCode code="completed"/>
     <!-- Specimen collection procedure -->
     <component>
       <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/> 
         <code code="277261002" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
              displayName="Exzision"/>
         <targetSiteCode code="76752008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
              displayName="Brust"/>
         <participant typeCode="PRD"> 
           <participantRole classCode="SPEC">
             <playingEntity>
                <code code="309546004"
                      codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
                      codeSystemName="SNOMED-CT" 
                      displayName="Lumpektomie Probe"/>
             </playingEntity>
           </participantRole>
         </participant>
       </procedure> 
     </component>
     <!-- Problem organizer -->
     <component>
       <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/> 
         <statusCode code="completed"/>
           <component>
             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
               <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
               <code code="371441004" 1805
                     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
                     codeSystemName="SNOMED-CT"
                 displayName="Histologischer Typ"/>
                   <statusCode code="completed"/>
                      <effectiveTime value="20100321063000.0000-0500"/> 
                      <value xsi:type="CD" code="408643008"
                     displayName="Invasives Mammakarzinom, NST (Krankheit)"
                     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
             </observation>
           </component>
        
           <!-- Tumorformel nach TNM -->
           <component>

             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	       <templateId root='' />
	         <id root='' extension=''' />
	         <code code='' codeSystem='' />
	         ...
	          <value xsi:type="CD"
		     codeSystem="2.16.840.1.113883.15.8"
		     code="IV">
		   <originalText>
			Tumorformel: T1 N2 ......
		   </originalText>

	        <!-- Einzelteile der Tumorformel -->
	        <entryRelationship typeCode="SPRT">
		   <observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<!-- T-Code -->
			<value xsi:type="CD" code="T1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.8" codeSystemName=" tnm5"/>
				<qualifier>
					<name code="341"         
                                         codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<value code="C2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
				</qualifier>
			</value>
   	  	   </observation>
    	         </entryRelationship>

  	         <entryRelationship typeCode="SPRT">
		    <observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<!-- N-Code -->
			<value xsi:type="CD" code="N2" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.8" codeSystemName="tnm5"/>
			</value>
		    </observation>
  	        </entryRelationship>

	        <entryRelationship typeCode="SPRT">
		   <observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<!-- M-Code -->
			<value xsi:type="CD" code="M0" 
				displayName="Fernmetastasen nicht vorhanden"
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.8" codeSystemName="tnm5"/>
			</value>
		   </observation>
	        </entryRelationship>

             </observation>
           </component>
 
         </organizer>
      </component>
   </organizer>
</entry>
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Section: Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7 (APSR 6.2.4.7)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt wird eine ausführliche kritische Gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar übermittelt.
allg. Erläuterung vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Definition und Zweck

Diese Section ist eine optionale Subsection der Diagnosesection. Sie enthält eine textliche Zusammenfassung bzw. epikritische Bewertung bzw. Kommentar des Pathologiebefundes, die aus dem Befund extrahiert und in klinische Dokumente eingefügt werden kann, um dort ein Segment zu bilden "...der Pathologiebefund stellt fest, dass ...".T

Entspricht inhaltlich der Epikrise des bvitG-Arztbriefes.

Beispiel

 <section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
  <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis' 
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
         <title>DIAGNOSE SECTION</title>
           <text>1. Komplette Exzision eines invasiven Karzinoms, NST, im oberen äußeren Quadranten der linken Brust. 
                 Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis (2-3-2). Minimaler Sicherheitsabstand 11 mm nach kranial. 
                 2. Micrometastase in einem der axillären Lymphknoten. </text>
           <entry> <!-- detail not shown --> </entry>
            <component>
               <section> 
                 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7'/>
                   <code code='35660-0' displayName='Pathology report final diagnosis section - text'
                         codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
                          <title>ZUSAMMENFASSUNG</title>
                            <text>Invasives Karzinom der linken Brust
                                  pT2pN1a(1/18)cM0, G2, R0 </text> 
               </section>
             <component>
  </section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="35660-0" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathology report final diagnosis section - text"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section DARF KEINE Entries enthalten.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2
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Section: Grundleiden/Todesursache (klininisch)

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Informationen zur klin. Todesursache übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus identisch zu cdaab2???
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Beschreibung

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung Diagnosetext Zeitdauer
zwischen Krankheit
und Tod
ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache) Ia) 1..1 0..1 1..1
Vorausgegangene Ursache Ib) 0..1 0..1 0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden) Ic) 0..1 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1 0..1

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Beispiel


Section: Grundleiden/Todesursache (autoptisch)

Template-Metadaten
Template-Typ Header oder Section oder Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Informationen zur autoptischen Todesursache übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus identisch zu cdaab2???
Erweiterbarkeit offen oder geschlossen

Beschreibung

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung Diagnosetext ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache) Ia) 1..1 1..1
Vorausgegangene Ursache Ib) 0..1 0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden) Ic) 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Beispiel

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Section: Äußere Leichenschau

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Informationen zur äußeren Leichenschau übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Beschreibung

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 1..1 M
2 act templateId CD CNE 1..1 F
2 act code CD CNE 1..1 F
2 act title ST 1..1 F "äußere Leichenschau"
2 act text ST 1..1 M Beschreibung

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.xxxx"/>
  <code code="xxxx" codeSystem="" />
  <title>äußere Leichenschau</title>
  <text>
  ...
  </text>
</section>

Section: Innere Leichenschau

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Informationen zur inneren Leichenschau übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Beschreibung


Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 1..1 M
2 act templateId CD CNE 1..1 F
2 act code CD CNE 1..1 F
2 act title ST 1..1 F "innere Leichenschau"
2 act text ST 1..1 M Beschreibung

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.xxxx"/>
  <code code="xxxx" codeSystem="" />
  <title>innere Leichenschau</title>
  <text>
  ...
  </text>
</section>
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Section: Weitergabemodus

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zum Weitergabemodus übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

tbd

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Section: Abschließende Bemerkungen (Schlusstext)

Id1.2.276.0.76.10.3034Gültigkeit2013‑12‑30
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameFinalremarkssectionBezeichnungAbschließende Bemerkungen
BeschreibungEin am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel, z.B.: "mit kollegialen Grüßen
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Fin...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Fin...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3034
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Fin...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FX-FINREM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST0 … 1(Fin...ion)
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Fin...ion)


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Vokabeldomänen

Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

Überblick über die Codierschemata

Die Liste der Kodesysteme wurde auf eine eigene Seite ausgelagert.

generische Codes für Attribut-Wert-Paare

Befundinterpretation im Kontext

Code Codename Bedeutung
negativ nicht zutreffend (z.B.für Malignität)
positiv zutreffend (z.B. für Malignität)
zweifelhaft nicht sicher zutreffend (z.B. für Malignität)

Tabelle 19: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

z.B. in folgendem Beispiel

Code Codename ja nein unsicher nicht bestimmbar keine Aussage
Übereinstimmung mit klinischer Fragestellung x x x x
Übereinstimmung mit Referenzdiagnose x x x x
etc.

Tabelle 20: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

Codes für Specimen Types

nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template. Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:

Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.

Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.

z.B.

(PathLex)Code Codename Bedeutung
2257 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Excision with wire-guided localization
2256 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Excision without wire-guided localization
662 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Total mastectomy (including nipple and skin)
666 Breast-Specimen-Target site Lower inner quadrant
663 Breast-Specimen-Target site Upper outer quadrant

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes für Specimen Reject Reason

Code Codename Bedeutung
EX expired verfallen
QS quantity not sufficient Menge nicht ausreichend
RB broken container Einsendegefäß zerbrochen
RE missing collection date fehlende Angabe zum Entnahmedatum
R missing patient ID fehlender Patientencode
RE missing patient name fehlender Patientenname
etc.

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

LOINC Codes

LOINC Code LOINC Code Name
22637-3 Path report.final diagnosis
33746-9 Pathologic findings
22636-5 Path report.relevant Hx
22633-2 Path report.site of origin
22634-0 Path report.gross description
22635-7 Path report.microscopic observation
22638-1 Path report.comments
22639-9 Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)


Cancer Check Lists

OID Name
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 Generic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 Breast APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2 Colonic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3 Prostate APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x etc.

Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)

Generische Cancer Check List und Value set (ohne Organspezifität)

zum Teil werden die Sachverhalte auch vom Diagnoseleitfaden abgebildet (z.B. TNM). Doppelungen zulassen??
Name IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID
Material 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1 Generic-Specimen Collection Procedure 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371
RR_Infiltration_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.140 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margins involvement BL
RR_Infiltration_CIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.141 Generic-In situ neoplasm-Margins involvement BL
RR_Infiltration 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.142 Generic-Lesion-Margins involvement BL
Fokalität_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.143 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion focality 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5
TNM-Deskriptoren 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.144 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-TNM Descriptors 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6
Abstand_Nächster_RR_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.145 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
Abstand_Nächster_RR_CIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.146 Generic-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
Lymphgefäßinvasion 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.147 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph-vascular invasion BL
Lymphknotensampling 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.148 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node sampling BL
Ausdehnung 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.149 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Extent 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328
Histol_Grad_2Stufig 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.150 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (Two-Tier Grading System) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245
Histol_Grad_WHO 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.151 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (WHO) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246
Perineuralscheideninvasion 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.152 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Perineural invasion BL
Lokalisation_RR 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.153 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margin site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192
Lokalisation_Läsion_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.154 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329
Lokalisation_Lymphknoten 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.155 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330
Lymphknoten_befallen 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.156 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes involved INT
Lymphknoten_untersucht 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.157 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes examined INT
pM 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.158 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pM 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9
pN 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.159 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pN 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8
Probengewicht_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.160 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen weight PQ
pT 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.161 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pT 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7
Behandlungseffekt 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.162 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Treatment effect 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10
Läsionsgröße_Zusatzdimension 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.163 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, additional dimension PQ
Läsionsgröße_größteDimension 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.164 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, largest dimension PQ
Probengröße_Zusatzdimension_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.165 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, additional dimension PQ
Probengröße_größteDimension_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.166 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, largest dimension PQ
HistologischerTyp_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.167 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331
MakroskopischerTyp_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.168 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Macroscopic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187
Lokalisation_Läsion_CIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.169 Generic-In situ neoplasm-Lesion site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184
HistologischerTyp_CIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.170 Generic-In situ neoplasm-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183
Fokalität 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.171 Generic-Lesion-Lesion focality 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3
Lokalisation 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.172 Generic-Lesion-Lesion site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332
HistologischerTyp 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.173 Generic-Lesion-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333
Probenintegrität 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.174 Generic-Specimen-Specimen integrity 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2

Tabelle 28: Codeliste für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1)

ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5 801 Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5 802 Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6 1597 Multiple primary tumors
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6 1598 Recurrent
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6 1599 Post-treatment
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245 623 High grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245 624 Low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246 569 G1: Well differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246 570 G2: Moderately differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246 571 G3: Poorly differentiated"
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9 1433 Concept pM UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8 1432 Concept pN UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7 1431 Concept pT UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10 734 No residual tumor (complete response, grade 0)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10 735 Moderate response (grade 2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10 736 No definite response identified (grade 3, poor or no response)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10 2271 Marked response (grade 1, minimal residual cancer)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3 799 Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3 800 Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2 797 Intact specimen(s) (Unopened, Capsule intact, Single intact specimen, Multiple intact, designated specimens (margins can be evaluated))
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2 798 Non intact specimen (Open, Capsule ruptured specimen, Multiple non designated specimens (Fragmented, Morcellated)(margins cannot be evaluated with certainty)

Tabelle 29: Value sets für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome

Name_LL IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID
DCIS_CRM_DIST 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419 Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
DCIS_GRAD 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444 Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
DCIS_Typ 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446 Breast-In situ neoplasm-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
DCIS_DIMEN_LARG 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442 Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension PQ
DCIS_MARG_INVOLV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414 Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension BL
DCIS_NECROSIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429 Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
INV_CRM_DIST 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
INV_ER 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
INV_PgR 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
INV_HER2_ISH 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32
etc. 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x

Tabelle 30: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1)


ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 743 low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 744 intermediate grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 745 high grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2308 Ductal carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2309 Lobular carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2557 DCIS Comedo
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2558 DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2559 DCIS Cribriform
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2560 DCIS Micropapillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2561 DCIS Papillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2562 DCIS Solid
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2168 Not identified
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2169 Present, focal (small foci or single cell necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2170 Present, central (expansive “comedo” necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 1602 No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 2269 Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 2270 Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 740 No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 2267 Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 2268 Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 741 Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 742 Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 1925 Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x yy etc.

Tabelle 31: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für kolorektale Karzinome

Name_LL IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID

TBD

Tabelle 32: Codeliste für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2)

ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value

TBD

Tabelle 33: Value sets für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.2)

Cancer Check List und Value set für Prostatakarzinome

Name_LL IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID

TBD

Tabelle 34: Codeliste für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3)

ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value

TBD

Tabelle 35: Value sets für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.3)


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Anhang A: Diverses

Dokumentenhistorie

Version Stand Bearbeiter Beschreibung Dok.-OID
2014 GH + FO Layout, Tabellendarstellung, Umstrukturierung, Sections, Entries, Vokabularien, Dokumenttypen, Abgleich mit IHE-AP und HL7-AP n.a.
19.10.12 FO Layout, Tabellendarstellung, Umstrukturierung n.a.
18.10.12 GH Detailinfos n.a.
06 13.04.12 FO et.al. Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
05 23.02.10 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
04 16.11.09 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
03 15.09.09 FO Überarbeitung n.a.
02 08.07.09 FO Überarbeitung n.a.
01 23.06.09 IR Dokument erstellt n.a.

Kollaboratives Werkzeug von IHE APSR

Durch IHE AP wurde für die APSR-Entwicklung, speziell die weitere Entwicklung der Interface-Terminologie PathLex, folgendes Werkzeug in einer beta Version zur verfügung gestellt:

http://termapp.davidouagne.com


Organspezifischer Pathologiebefundbericht

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 - 20 (AP APSR 6.2.3.2)
General Description In diesem Template werden die Daten zum organspezifischen Pathologiebefundbericht übermittelt.
Status identisch zu IHE
LOINC Code Opt. Description
11526-1 R2 Pathology Study

Definition und Zweck

Dieses Template definiert bisher die Grundlage für die organspezifischen Einschränkungen von strukturierten Pathologiebefundberichten mit Tumordiagnosen. Das Parent Template ist 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (Pathologiebefundbericht), von dem es alle Eigenschaften erbt. Zukünftig wird es nur ein generisches Parenttemplate geben, in das durch verschiedene Problem organizer Templates generische oder läsionsspezifische AP Observation Templates eingebunden werden können. Diese sind durch eine Ontologie (OntoPathLex) definiert.

Beispiel

<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
  <typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/> 
  <!-- conformance to a generic APSR content module -->
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1'/>
  <!-- conformance to a breast content module -->
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1'/>

  <!-- remainder of the header not shown, similar to the header content of a generic APSR -->
    <component>
      <structuredBody>
       <!—Same hierarchy of sections and entries as in generic APSR -->
      </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>

Spezifikation

Die organspezifischen Document Content Module berücksichtigen die Hierarchie von <section> und <entry> Elementen des generischen Document Content Moduls sowie die Beschränkungen ihrer Parent-Templates.

Jedes organspezifische Document Content Modul besteht aus einer Vokabularsatzbeschränkung für die Content Module "AP Observation" und "Specimen Collection Procedure", welche in jedem der <entry> Elemente dieses Document Content Moduls verschachtelt sein können.

Insbesondere werden die organspezifischen Observations bezüglich invasiver und nichtinvasiver maligner Tumoren anhand von sog. Cancer Checklists (z.B. CAP, deutsche S3-Leitlinien, Empfehlungen der Dt.Ges.f.Pathologie, etc.) spezifiziert. Die dazugehörigen Value sets sind im APSR Value Sets Appendix aufgeführt. Für den deutschsprachigen Raum werden diese weiter ergänzt bzw. ihre Verwendung begrenzt (National Extension).



Offene Punkte

  • Codesysteme vervollständigen
  • fehlende Abschnitte:
    • n.n.
  • Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
  • Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
  • ..


Referenzen/Literatur

DIMDI, Alpha_Id: Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
DIMDI, Verschl: Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
DIMDI, Basis: Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
BMGS, 2004: ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
InEK, Codierrichtlinien: Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
HL7 Datentypen: HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief: Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)

http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf

Wiley: TNM-System: Wiley Interscience

Zeitangaben

In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:

# Datum Art Bedingung
(bezogen auf #)
im Krankenhaus im Labor HL7 V3
(CDA später)
1 Auftragserfassung Beginn x Order
2 Auftragserfassung Ende 1 < 2 x
3 Auftragsfreigabe TS 2 < 3 x
4 Auftragsübermittlung TS 3 < 4 x
5 Probenentnahme von/bis x Specimen Specimen Collection Process
6 Probenversand (Ausgang) TS 5 < 6 x
7 Auftragseingang TS 4 < 7 x Acknowledgement
8 Auftragsbestätigung TS 7 < 8 x Promise
9 Probeneingang TS 6 < 9 x Specimen-> Specimen Process Step
10 Probenuntersuchung Beginn 9 < 10
7 < 10
x documentationOf ServiceEvent->

Specimen

11 Probenuntersuchung Ende 10 < 11 x
12 Befundung Beginn 10 < 12 x Specimen-> ObservationEvent

author.time

13 Befundung Ende 12 < 13 x
14 Niederschrift Befund Beginn 13 < 14 x dataEnterer.time
15 Niederschrift Befund Ende 14 < 15 x
16 Freigabe Befund TS 15 < 16 x legalAuthenticator .time
17 Übermittlung Befund TS 16 < 17 x Wrapper
18 Befundeingang TS 17 < 18 x Wrapper
19 Befund gelesen TS 18 < 19 x -

Freigaben können mehrstufig erfolgen.

Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes

Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).

Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.

Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme Resektat
Kalk histologisch Ja
Kalk (mm) 0,2

Oder in XML:

<section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
    <tbody>
      <tr>
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
        <td>Resektat</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
        <td>Ja</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
        <td>0,2</td>
      </tr>
      ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="BL" code="true">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="Mamma.Kalk" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Kalk" />
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!—weitere Information -->
  ...
</section>

Anlagen

Digitale Bilder

Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes