Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

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Tabelle 21: Darstellung der Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
 
Tabelle 21: Darstellung der Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
 
==Attribut-Code-Paare (noch nicht näher zugeordnet)==
 
 
{{AlertBox|Die folgende Tabelle muss auf jeden Fall hinsichtlich der Werte aufgeräumt werden!
 
Auch ist eine Zuordnung von Datentypen notwendig! In einigen Fällen wird man BL verwenden können. Ansonsten müssen Codesysteme deklariert werden, die z.T. mehrfach genutzt werden können!
 
Auch werden die Attribute aufgeräumt werden müssen. Fragliche Werte sind in orange markiert.
 
}}
 
 
{| class="hl7table"
 
!Attribut!!Wert
 
|-
 
|Abort||Blasenmole möglich
 
|-
 
|Abort||Embyonalmole möglich
 
|-
 
|Abort||Extrauterin
 
|-
 
|Abort||Extrauterin möglich
 
|-
 
|Abort||Partialmole möglich
 
|-
 
|Abort||Unklar
 
|-
 
|Abort||Uterin
 
|-
 
|Abort||Uterin möglich
 
|-
 
|Abort||Windmole möglich
 
|-
 
|Abort klinisch||Blasenmole Verdacht
 
|-
 
|Abort klinisch||Embryonalmole Verdacht
 
|-
 
|Abort klinisch||Extrauterin
 
|-
 
|Abort klinisch||Extrauterin möglich
 
|-
 
|Abort klinisch||Partialmole Verdacht
 
|-
 
|Abort klinisch||Unbekannt
 
|-
 
|Abort klinisch||Uterin
 
|-
 
|Abort klinisch||Uterin moeglich
 
|-
 
|Abort klinisch||Windmole Verdacht
 
|-
 
|Adenose||Blunt duct
 
|-
 
|Adenose||Sklerosierend
 
|-
 
|Adenose||Sklerosierend nodulaer
 
|-
 
|Amputation||negativ
 
|-
 
|Amputation||positiv
 
|-
 
|Amputation sekundaer||negativ
 
|-
 
|Amputation sekundaer||positiv
 
|-
 
|Amputation tertiaer||negativ
 
|-
 
|Amputation tertiaer||positiv
 
|-
 
|Amputation quartaer||negativ
 
|-
 
|Amputation quartaer||positiv
 
|-
 
|Anastomose||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Anastomose||Insuffizienz Klinisch
 
|-
 
|Anastomose||Insuffizienz moeglich
 
|-
 
|Anastomose||Regelhaft
 
|-
 
|Anastomose||Tumorrezidiv
 
|-
 
|Anastomose||Ulcus
 
|-
 
|Aneurysma||Ja
 
|-
 
|Aneurysma||Klinisch
 
|-
 
|Aneurysma||Klinisch Verdacht
 
|-
 
|Aneurysma||Moeglich
 
|-
 
|Arteriosclerose||Ja
 
|-
 
|Arteriosclerose||Klinisch
 
|-
 
|Arteriosclerose||Klinisch Verdacht
 
|-
 
|Arteriosclerose||Möglich
 
|-
 
|Arteriosclerose||Nein
 
|-
 
|Arteriovenoese Malformation||Ja
 
|-
 
|Arteriovenoese Malformation||Klinisch
 
|-
 
|Arteriovenoese Malformation||Moeglich
 
|-
 
|Atrophie||Gering
 
|-
 
|Atrophie||Gering diffus
 
|-
 
|Atrophie||Gering fokal
 
|-
 
|Atrophie||Gering ueberwiegend
 
|-
 
|Atrophie||Mittelgradig
 
|-
 
|Atrophie||Mittelgradig diffus
 
|-
 
|Atrophie||Mittelgradig fokal
 
|-
 
|Atrophie||Mittelgradig partiell
 
|-
 
|Atrophie||Mittelgradig ueberwiegend
 
|-
 
|Atrophie||Nein
 
|-
 
|Atrophie||Schwergradig
 
|-
 
|Atrophie||Schwergradig diffus
 
|-
 
|Atrophie||Schwergradig fokal
 
|-
 
|Atrophie||Schwergradig partiell
 
|-
 
|Atrophie||Schwergradig ueberwiegend
 
|-
 
|Auge||Amyloidose
 
|-
 
|Ausbreitung||Cervix ja
 
|-
 
|Ausbreitung||Cervix nein
 
|-
 
|Ausbreitung||Myometrium äußere Hälfte
 
|-
 
|Ausbreitung||Myometrium innere Hälfte
 
|-
 
|Ausbreitung||Parametrien ja
 
|-
 
|Ausbreitung||Parametrien nein
 
|-
 
|Barrett-Mucosa||Praebecherzellen
 
|-
 
|Beurteilbarkeit||ausreichend
 
|-
 
|Beurteilbarkeit||eingeschränkt
 
|-
 
|Beurteilbarkeit||gut
 
|-
 
|Beurteilbarkeit||unzureichend
 
|-
 
|BI-RADS||1
 
|-
 
|BI-RADS||2
 
|-
 
|BI-RADS||3
 
|-
 
|BI-RADS||4
 
|-
 
|BI-RADS||4a
 
|-
 
|BI-RADS||4b
 
|-
 
|BI-RADS||5
 
|-
 
|BI-RADS||Unbekannt
 
|-
 
|Bowenoide Papulose||Moeglich
 
|-
 
|Colon||Divertikel
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis Crohn klinisch
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis Crohn klinisch Verdacht
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis Crohn moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis cystica profunda moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis Diversion moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis eosinophil klinisch Verdacht
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis eosinophil moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes Bact
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes Bact Spirochaetose
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes klinisch
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes klinisch Verdacht
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes Parasit
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes Pilz
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes Prot Amoebe
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis infektioes Vir CMV
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch Verdacht
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis ischaemisch moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis kollagen moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis medikamentoes moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis mikroskopisch moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis pseudomembranoes klinisch
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis pseudomembranoes moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis radiogen moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Therapie
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht
 
|-
 
|Colon||Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich
 
|-
 
|Colon||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Colon||Haemorrhagie
 
|-
 
|Colon||Perforation
 
|-
 
|Colon||Perforation klinisch
 
|-
 
|Colon||Perforation klinisch gedeckt
 
|-
 
|Colon||Perforation klinisch Verdacht
 
|-
 
|Colon||Perforation moeglich
 
|-
 
|Colon||Pseudomelanose
 
|-
 
|Colon||Regelhaft
 
|-
 
|Colon||Siderose
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Appendikopathie neurogen
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung Colitis Crohn klinisch
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung Colitis Crohn moeglich
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung Colitis granulomatoes
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung Colitis infektioes moeglich
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung Colitis infektioes Parasit
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung unklassifiziert akut
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung unklassifiziert chronisch
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung unklassifiziert chronisch Fibrose
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Entzuendung unklassifiziert Rezidiv akut
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Perforation
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Perforation klinisch
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Perforation klinisch Verdacht
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Perforation moeglich
 
|-
 
|Darm Colon Appendix||Perforation nein
 
|-
 
|Darm Duenndarm||Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch
 
|-
 
|Darm Duenndarm||Regelhaft
 
|-
 
|Darm Duenndarm Duodenum||Amyloidose
 
|-
 
|Darm Duenndarm Duodenum||Regelhaft
 
|-
 
|Darm Duenndarm Duodenum Papille||Regelhaft
 
|-
 
|Differenzierung||Mesonephrogen
 
|-
 
|Differenzierung Basalzelle||Ja
 
|-
 
|Ductus urachus||Negativ
 
|-
 
|Ductus urachus||Nicht untersucht
 
|-
 
|Ductus urachus||Positiv
 
|-
 
|Duenndarm||Divertikel
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Crohn klinisch
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Crohn klinisch Verdacht
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Crohn moeglich
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung infektioes Bact Mycobacteriose
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung infektioes klinisch Verdacht
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung infektioes moeglich
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung infektioes Prot Amoebe
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung ischaemisch klinisch
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung ischaemisch klinisch Verdacht
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung ischaemisch moeglich
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung medikamentoes klinisch moeglich
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung medikamentoes moeglich
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Peritonitis
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Peritonitis Fremdkoerper
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Sprue kollagen
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung Sprue kollagen moeglich
 
|-
 
|Duenndarm||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Duenndarm||Haemorrhagie
 
|-
 
|Duenndarm||Lymphangiektasie ja
 
|-
 
|Duenndarm||Lymphangiektasie nein
 
|-
 
|Duenndarm||Perforation
 
|-
 
|Duenndarm Duodenum||Entzuendung Crohn moeglich
 
|-
 
|Durchmesser||unbekannt
 
|-
 
|Durchmesser||Unklar
 
|-
 
|Durchmesser klinisch||Unbekannt
 
|-
 
|Ektomie||negativ
 
|-
 
|Ektomie||positiv
 
|-
 
|Ektomie CIS||positiv
 
|-
 
|Ektopie||Endosalpingiose
 
|-
 
|Ektopie||Ja
 
|-
 
|Ektopie||Naevus melanozytaer
 
|-
 
|Entnahme||Abort
 
|-
 
|Entnahme||Abradat
 
|-
 
|Entnahme||Abradat klinisch post Abortum
 
|-
 
|Entnahme||Abradat klinisch post Partum
 
|-
 
|Entnahme||Abstrich
 
|-
 
|Entnahme||Amputation
 
|-
 
|Entnahme||Amputation quartaer
 
|-
 
|Entnahme||Amputation sekundaer
 
|-
 
|Entnahme||Amputation tertiaer
 
|-
 
|Entnahme||Aquadissektion
 
|-
 
|Entnahme||Biopsie
 
|-
 
|Entnahme||Biopsie ipsilateral
 
|-
 
|Entnahme||Biopsie kontralateral
 
|-
 
|Entnahme||Biopsie sekundaer
 
|-
 
|Entnahme||Chordektomie
 
|-
 
|Entnahme||Colostoma Anus praeter
 
|-
 
|Entnahme||Conisch ja
 
|-
 
|Entnahme||Conisch nein
 
|-
 
|Entnahme||Ektomie
 
|-
 
|Entnahme||Ektomie Coblation
 
|-
 
|Entnahme||Ektomie laparoskopisch
 
|-
 
|Entnahme||Ektomie Residualtumor
 
|-
 
|Entnahme||Ektomie sekundaer
 
|-
 
|Entnahme||En bloc
 
|-
 
|Entnahme||Enukleat
 
|-
 
|Entnahme||Enukleat laparoskopisch
 
|-
 
|Entnahme||Exprimat
 
|-
 
|Entnahme||Exzision
 
|-
 
|Entnahme||Exzision transanal
 
|-
 
|Entnahme||Fragmentiert
 
|-
 
|Entnahme||Hemihepatektomie
 
|-
 
|Entnahme||Herniotomie
 
|-
 
|Entnahme||Herniotomie laparoskopisch
 
|-
 
|Entnahme||Ileostoma
 
|-
 
|Entnahme||Ileostoma Anus praeter
 
|-
 
|Entnahme||Intakt
 
|-
 
|Entnahme||Kapsel
 
|-
 
|Entnahme||Konus
 
|-
 
|Entnahme||Laparoskopisch
 
|-
 
|Entnahme||Lobektomie
 
|-
 
|Entnahme||Longo
 
|-
 
|Entnahme||Loop excision
 
|-
 
|Entnahme||Lymphknoten primaer
 
|-
 
|Entnahme||Lymphknoten sekundaer
 
|-
 
|Entnahme||Mastektomie
 
|-
 
|Entnahme||Mastektomie sekundaer
 
|-
 
|Entnahme||Mastektomie tertiaer
 
|-
 
|Entnahme||Morcellement
 
|-
 
|Entnahme||Mukosektomie
 
|-
 
|Entnahme||Neck dissection
 
|-
 
|Entnahme||Phlebotomie
 
|-
 
|Entnahme||PME laparoskopisch
 
|-
 
|Entnahme||PME partielle mesorectale Excision
 
|-
 
|Entnahme||Pneumektomie
 
|-
 
|Entnahme||Polyp
 
|-
 
|Entnahme||Punktat
 
|-
 
|Entnahme||Reduktionsplastik
 
|-
 
|Entnahme||Resektat
 
|-
 
|Entnahme||Resektat laparoskopisch
 
|-
 
|Entnahme||Resektat multipel
 
|-
 
|Entnahme||Resektat primaer
 
|-
 
|Entnahme||Resektat quartaer
 
|-
 
|Entnahme||Resektat quintaer
 
|-
 
|Entnahme||Resektat sekundaer
 
|-
 
|Entnahme||Resektat subtotal
 
|-
 
|Entnahme||Resektat tertiaer
 
|-
 
|Entnahme||Resektat Vollwand
 
|-
 
|Entnahme||Resektat Whipple
 
|-
 
|Entnahme||Sectio
 
|-
 
|Entnahme||Spontan ausgestossen
 
|-
 
|Entnahme||Stanze
 
|-
 
|Entnahme||Stanze Mammotom
 
|-
 
|Entnahme||Stanze Vakuum
 
|-
 
|Entnahme||Thrombendarteriektomie
 
|-
 
|Entnahme||TME laparoskopisch
 
|-
 
|Entnahme||TME mit Amputation
 
|-
 
|Entnahme||TME vollstaendige mesorectale Excision
 
|-
 
|Entnahme||Tumorektomie TMMR
 
|-
 
|Entnahme||Unbekannt
 
|-
 
|Entnahme||Unvollstaendig
 
|-
 
|Entnahme||Zerklueftet
 
|-
 
|Entnahme Lymphknoten||Ektomie
 
|-
 
|Entnahme Lymphknoten||Ektomie laparoskopisch
 
|-
 
|Entzuendung||Abscess
 
|-
 
|Entzuendung||Abszess
 
|-
 
|Entzuendung||Abszess Akne inversa moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Abszess Sinus pilonidalis
 
|-
 
|Entzuendung||Acut
 
|-
 
|Entzuendung||Akut
 
|-
 
|Entzuendung||Akut Abscess
 
|-
 
|Entzuendung||Akut Abszess
 
|-
 
|Entzuendung||Akut Recidiv
 
|-
 
|Entzuendung||Akut Rezidiv unklassifiziert
 
|-
 
|Entzuendung||Akut unklassifiziert
 
|-
 
|Entzuendung||Akut Unklassifiziert Minimalbild
 
|-
 
|Entzuendung||Akut Unklassifiziert Teilbild
 
|-
 
|Entzuendung||Akut Unklassifiziert Vollbild
 
|-
 
|Entzuendung||Aortenaneurysma inflammatoridsch moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Bact Aktinomykose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Bact Spirochaetose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Bact Whipple moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Bakerzyste moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Bursitis akut
 
|-
 
|Entzuendung||Bursitis chronisch
 
|-
 
|Entzuendung||Chorionamnionitis
 
|-
 
|Entzuendung||Chronisch
 
|-
 
|Entzuendung||Chronisch Eosinophilie
 
|-
 
|Entzuendung||Chronisch Fibrose
 
|-
 
|Entzuendung||Chronisch Narbe
 
|-
 
|Entzuendung||Chronisch Recidiv acut
 
|-
 
|Entzuendung||Chronisch sclerosierend
 
|-
 
|Entzuendung||Chronisch Ulcus
 
|-
 
|Entzuendung||Chronisch unklassifiziert
 
|-
 
|Entzuendung||Desmet
 
|-
 
|Entzuendung||Drusen
 
|-
 
|Entzuendung||Eitrig Abszess
 
|-
 
|Entzuendung||Eitrig Fistel
 
|-
 
|Entzuendung||Ekzem dyshidrosiform moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Ekzem moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Entzuendung Aktinomykose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Entzuendung Sarkoidose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Entzuendung Tuberkulose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Eosinophil
 
|-
 
|Entzuendung||Erysipel moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Erythema nodosum moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Fasziitis nekrotisierend moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Fibromatose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Fibromatose retroperitoneal moeglilch
 
|-
 
|Entzuendung||Fistel
 
|-
 
|Entzuendung||Fistel Akne inversa moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Fistel Crohn moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Fistel Sinus pilonidalis
 
|-
 
|Entzuendung||Fremdkoerper
 
|-
 
|Entzuendung||Fremdkoerper Kunststoff
 
|-
 
|Entzuendung||Fremdkoerper Paraffin moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Funtkionssteigerung
 
|-
 
|Entzuendung||Gangraen Fournier moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Graft versus host moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes aktinisch elastolytisch
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes BCG Verdacht
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Sarkoidosetyp
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Sarkoidose-Typ
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Spermagranulom
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Tuberkulose
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Tuberkulose klinisch Therapie
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Tuberkulose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Tuberkulose Verdacht
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Tuberkulosetyp
 
|-
 
|Entzuendung||Granulomatoes Tuberkulose-Typ
 
|-
 
|Entzuendung||Hydronephrose
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes Bact
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes Parasit Bilharziose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes Parasit Scabies moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes Pilz
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes Vir
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes Vir EBV moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes Vir Herpes
 
|-
 
|Entzuendung||Infektioes Vir moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Kollagenose perforierend moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Lichen ruber klinisch Verdacht
 
|-
 
|Entzuendung||Lichen ruber moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Lichen sclerosus et atrophicus
 
|-
 
|Entzuendung||Lichenoide Keratose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Lupus erythematodes moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Lymphadenopathie
 
|-
 
|Entzuendung||Lymphadenopathie dermatopathisch
 
|-
 
|Entzuendung||Lymphadenopathie Epitheloidzellreaktion
 
|-
 
|Entzuendung||Lymphadenopathie Toxoplasmose moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Nekrose
 
|-
 
|Entzuendung||Nekrose fibrinoid
 
|-
 
|Entzuendung||Pankreatitis segmental
 
|-
 
|Entzuendung||Panniculitis
 
|-
 
|Entzuendung||Perforation moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Perinephritis akut Fistel
 
|-
 
|Entzuendung||Perinephritis unklassifiziert
 
|-
 
|Entzuendung||Periorchitis nodulaer moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Peritonitis
 
|-
 
|Entzuendung||Peritonitis Fremdkoerper
 
|-
 
|Entzuendung||Peritonitis Pilz
 
|-
 
|Entzuendung||Phlegmone
 
|-
 
|Entzuendung||Pilz
 
|-
 
|Entzuendung||Plasmacellularis Zoon
 
|-
 
|Entzuendung||Plasmacellularis Zoon Klinisch Vedacht
 
|-
 
|Entzuendung||Plasmacellularis Zoon moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Prot Cryptosporidien moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Prot Lamblien
 
|-
 
|Entzuendung||Prot Lamblien moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Prurigo simplex moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Pseudotumor fibroes moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Pseudotumor inflammatorisch moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Psoriasiform
 
|-
 
|Entzuendung||Psoriasis moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Radiogen moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Recidiv akut
 
|-
 
|Entzuendung||Rinnenpankreatitis
 
|-
 
|Entzuendung||Serom moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Ulcus
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiert
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert akut
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert akut Abszess
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert akut Peritonsillarabszess
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert akut Rezidiv Ulcus
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert chronisch
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert chronisch Fibrose
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert chronisch floride
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert chronisch Rezidiv akut
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert floride
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifiziert Rezidiv akut
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifziert
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifziert akut
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifziert akut Abszess
 
|-
 
|Entzuendung||Unklassifziert chronisch
 
|-
 
|Entzuendung||Urtikaria moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Vaskulitis
 
|-
 
|Entzuendung||Vaskulitis leukozytoklastisch moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Vaskulitis moeglich
 
|-
 
|Entzuendung||Wundreaktion
 
|-
 
|Entzuendung||Wundreaktion Spindelzellproliferation
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Abscess
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Erysipel
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Fasziitis nekrotisierend Verdacht
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Fibromatose retroperitoneal Verdacht
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Hydronephrose
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Lupus erythematodes Verdacht
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Radiogen Verdacht
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Sepsis
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Vaskulitis Verdacht
 
|-
 
|Entzuendung klinisch||Aortenaneurysma inflammatoridsch Verdacht
 
|-
 
|Erythrozyten||gering
 
|-
 
|Erythrozyten||mittelgradig
 
|-
 
|EWGBSP04||B1a
 
|-
 
|EWGBSP04||B1b
 
|-
 
|EWGBSP04||B2
 
|-
 
|EWGBSP04||B3
 
|-
 
|EWGBSP04||B4
 
|-
 
|EWGBSP04||B5
 
|-
 
|EWGBSP04||B5a
 
|-
 
|EWGBSP04||B5b
 
|-
 
|EWGBSP04||B5c
 
|-
 
|EWGBSP04||B5d
 
|-
 
|EWGBSP04||C2
 
|-
 
|EWGBSP04||C3
 
|-
 
|EWGBSP04||C4
 
|-
 
|EWGBSP04 Referenzpathologie||B1a
 
|-
 
|EWGBSP04 Referenzpathologie||B1b
 
|-
 
|EWGBSP04 Referenzpathologie||B2
 
|-
 
|EWGBSP04 Referenzpathologie||B3
 
|-
 
|EWGBSP04 Referenzpathologie||B4
 
|-
 
|EWGBSP04 Referenzpathologie||B5a
 
|-
 
|EWGBSP04 Referenzpathologie||B5b
 
|-
 
|EWGBSP04 Referenzpathologie||B5c
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B1a
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B1b
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B2
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B3
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B4
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B5
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B5a
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B5b
 
|-
 
|EWGBSP04-Schnellschnitt||B5c
 
|-
 
|Fascie||Eingeschnitten
 
|-
 
|Fascie||Intact
 
|-
 
|Fascie||Mesorectum zerklueftet
 
|-
 
|Fascie||Ruptur gross
 
|-
 
|Fascie||Ruptur gross Muscularis
 
|-
 
|Fascie||Ruptur klein
 
|-
 
|Faszie basal||Ja
 
|-
 
|Faszie basal||Nein
 
|-
 
|Faszie basal||Unklar
 
|-
 
|Faszie basal markiert||Ja
 
|-
 
|Faszie basal markiert||Nein
 
|-
 
|Fehlbildung||Moeglich
 
|-
 
|Fehlbildung klinisch||Verdacht
 
|-
 
|Fibrose||Desmet
 
|-
 
|Fibroxanthom atypisch||Ja
 
|-
 
|Fraktur||Kallus bindegewebig
 
|-
 
|Fraktur||Kallus knoechern
 
|-
 
|Fraktur||Moeglich
 
|-
 
|Gallenweg Gallenblase||Cholesteatose
 
|-
 
|Gallenweg Gallenblase||Cholesteatose polypös
 
|-
 
|Gallenweg Gallenblase||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Gallenweg Gallenblase||Lithiasis ja
 
|-
 
|Gallenweg Gallenblase||Lithiasis klinisch ja
 
|-
 
|Gallenweg Gallenblase||Lithiasis klinisch nein
 
|-
 
|Gallenweg Gallenblase||Lithiasis klinisch unbekannt
 
|-
 
|Gallenweg Gallenblase||Lithiasis nein
 
|-
 
|Gastritis||A
 
|-
 
|Gastritis||A/B
 
|-
 
|Gastritis||Anastomose
 
|-
 
|Gastritis||Anastomose B-1
 
|-
 
|Gastritis||Anastomose B-2
 
|-
 
|Gastritis||B
 
|-
 
|Gastritis||C
 
|-
 
|Gastritis||Crohn moeglich
 
|-
 
|Gastritis||granulomatoes
 
|-
 
|Gastritis||nein
 
|-
 
|Gastritis||unklassifiziert
 
|-
 
|Gefaess||Entzuendung riesenzellig Horton klinisch
 
|-
 
|Gefaess||Entzuendung riesenzellig Horton klinisch Verdacht
 
|-
 
|Gefaess||Entzuendung riesenzellig Horton moeglich
 
|-
 
|Gefaess||Entzuendung Vasculitis moeglich
 
|-
 
|Gefaessausbreitung Lokalisation||Extratumoral
 
|-
 
|Gefaessausbreitung Lokalisation||Intratumoral
 
|-
 
|Gelenk||Arthropathie Amyloid
 
|-
 
|Gelenk||Arthropathie Kalk
 
|-
 
|Gelenk||Arthropathie Kristalle
 
|-
 
|Gelenk||Arthropathie Kristalle Pyrophosphat moeglich
 
|-
 
|Gelenk||Arthropathie Kristalle Urat moeglich
 
|-
 
|Gelenk||Entzuendung infektioes Bact
 
|-
 
|Gelenk||Entzuendung Siderose
 
|-
 
|Gelenk||Entzündung eitrig
 
|-
 
|Gelenk||Entzündung Prothese
 
|-
 
|Gelenk||Entzündung rheumoatoid moeglich
 
|-
 
|Gelenk||Entzündung Tendovaginitis de Quervain moeglich
 
|-
 
|Gelenk||Entzündung unklassifiziert
 
|-
 
|Gelenk||Klinisch Gicht
 
|-
 
|Gewebe reif||Ueberwiegend
 
|-
 
|Gewicht||Unbekannt
 
|-
 
|Gleason||7a
 
|-
 
|Gleason||7b
 
|-
 
|Haemorrhagie||Aelter
 
|-
 
|Haemorrhagie||Eisen ja
 
|-
 
|Haemorrhagie||Eisen nein
 
|-
 
|Haemorrhagie||Frisch
 
|-
 
|Haemorrhagie||Frischer
 
|-
 
|Haemorrhagie||Ja
 
|-
 
|Haemorrhagie||Organisat unvollstaendig
 
|-
 
|Haemorrhagie aelter||Ja
 
|-
 
|Haemorrhagie klinisch||Subdural chronisch
 
|-
 
|Harnblase||Entzuendung Cystitis interstitiell moeglich
 
|-
 
|Harnblase||Entzuendung granulomatoes
 
|-
 
|Harnblase||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Harnblase||Intact
 
|-
 
|Harnblase||Regelhaft
 
|-
 
|Harnblase||Ruptur
 
|-
 
|Haut||Gicht
 
|-
 
|Haut||Regelhaft
 
|-
 
|Haut||Siderose
 
|-
 
|HELLP-Syndrom||Ja
 
|-
 
|HELLP-Syndrom||Moeglich
 
|-
 
|Heterotopie||Gastral
 
|-
 
|Heterotopie||Pankreatisch
 
|-
 
|Hiluszelle||Hyperplasie
 
|-
 
|Histologie Marsh||0
 
|-
 
|Histologie Marsh||1
 
|-
 
|Histologie Marsh||3a
 
|-
 
|Histologie Marsh||3b
 
|-
 
|Histologie Marsh||3c
 
|-
 
|Histologie Marsh||Unklar
 
|-
 
|Hyperplasie||adenomatoes atypisch
 
|-
 
|Hyperplasie||Glandulaer
 
|-
 
|Hyperplasie||Glandulaer Stroma
 
|-
 
|Hyperplasie||Stroma
 
|-
 
|Involution||Ja
 
|-
 
|Involution||Lipomatoes
 
|-
 
|Keimepithel||Desquamiert
 
|-
 
|Keimepithel||Desquamiert partiell
 
|-
 
|Keimepithel||Intakt
 
|-
 
|Klinik||Barre
 
|-
 
|Klinik Lokalisation||Mammographie
 
|-
 
|Klinik Lokalisation||MRT
 
|-
 
|Klinik Lokalisation||Palpation
 
|-
 
|Klinik Lokalisation||Sonographie
 
|-
 
|Klinik Lokalisation||Stereotaxie
 
|-
 
|Klinik Lokalisation||Unbekannt
 
|-
 
|Klinik Marsh||0
 
|-
 
|Klinik Marsh||1
 
|-
 
|Klinik Marsh||2
 
|-
 
|Klinik Marsh||3
 
|-
 
|Klinik Marsh||3a
 
|-
 
|Klinik Marsh||3c
 
|-
 
|Klinik Marsh||unbekannt
 
|-
 
|Klinik PET||Negativ
 
|-
 
|Klinik PET||Positiv
 
|-
 
|Klinik Zyklustermin||Postmenopausenblutung
 
|-
 
|Klinik Zyklustermin||Unbekannt
 
|-
 
|Klinisch||Abszess
 
|-
 
|Klinisch||Actinomycose Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Anaemie
 
|-
 
|Klinisch||Appendix Torsion Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Azoospermie
 
|-
 
|Klinisch||Bakerzyste
 
|-
 
|Klinisch||Bakerzyste Recidiv
 
|-
 
|Klinisch||Bakerzyste Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Bilharziose Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Blutung ja
 
|-
 
|Klinisch||Blutung unbekannt
 
|-
 
|Klinisch||Bursitis akut
 
|-
 
|Klinisch||Bursitis chronisch
 
|-
 
|Klinisch||Diarrhoe
 
|-
 
|Klinisch||Diarrhoediagnostik
 
|-
 
|Klinisch||Divertikel ja
 
|-
 
|Klinisch||Divertikel nein
 
|-
 
|Klinisch||Divertikel unbekannt
 
|-
 
|Klinisch||Entzuendung Cystitis interstitiell unbekannt
 
|-
 
|Klinisch||Entzuendungsdiagnostik
 
|-
 
|Klinisch||Fertilitaetsdiagnostik
 
|-
 
|Klinisch||Fissur
 
|-
 
|Klinisch||Fistel
 
|-
 
|Klinisch||Funiculocele Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Gerinnungsstoerung
 
|-
 
|Klinisch||Hydrocele Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Hydrops
 
|-
 
|Klinisch||Hypoplasie
 
|-
 
|Klinisch||Ileus
 
|-
 
|Klinisch||Infect Vir Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Infektioes Pilz Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Kontrolle
 
|-
 
|Klinisch||Megaureter
 
|-
 
|Klinisch||MRSA
 
|-
 
|Klinisch||Multiple Sklerose
 
|-
 
|Klinisch||Nephrostomie
 
|-
 
|Klinisch||Nierendegeneration polycystisch
 
|-
 
|Klinisch||Perforation
 
|-
 
|Klinisch||Plasmacellularis Zoon Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Pneumothorax
 
|-
 
|Klinisch||Primaertumor unbekannt
 
|-
 
|Klinisch||Prolaps
 
|-
 
|Klinisch||Sarkoidose Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Schrumpfharnblase
 
|-
 
|Klinisch||Schrumpfniere
 
|-
 
|Klinisch||Schrumpfniere Pyelonephritis
 
|-
 
|Klinisch||Schrumpfniere vaskulaer
 
|-
 
|Klinisch||Schrumpfniere vaskulaer Arterienstenose
 
|-
 
|Klinisch||Sinus pilonidalis Rezidiv
 
|-
 
|Klinisch||Spermatocele Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Sprue
 
|-
 
|Klinisch||Sprue Auschlussdiagnostik
 
|-
 
|Klinisch||Sprue Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Stenose
 
|-
 
|Klinisch||Trauma
 
|-
 
|Klinisch||Trauma iatrogen
 
|-
 
|Klinisch||Trauma unbekannt
 
|-
 
|Klinisch||Tuberkulose Verdacht
 
|-
 
|Klinisch||Tumordiagnostik
 
|-
 
|Klinisch||Tumorverdacht
 
|-
 
|Klinisch||Ulcus
 
|-
 
|Klinisch||Ureterabgangsstenose
 
|-
 
|Klinisch||Vorsorge
 
|-
 
|Klinisch Gastrale antrale vaskulaere Ektasie||Verdacht
 
|-
 
|Klinische Angaben||ausreichend
 
|-
 
|Klinische Angaben||keine
 
|-
 
|Klinische Angaben||unzureichend
 
|-
 
|Klinische Angaben ausreichend||Ja
 
|-
 
|Klinische Angaben ausreichend||Nein
 
|-
 
|Klinische Kompartementsyndrom||Ja
 
|-
 
|Klinische Zyste||Verdacht
 
|-
 
|Leukozyten||gering
 
|-
 
|Leukozyten||mittelgradig
 
|-
 
|Leukozyten||schwergradig
 
|-
 
|Leydigzelle Atrophie||Ja
 
|-
 
|Leydigzelle Hyperplasie||Ja
 
|-
 
|Leydigzelle Hyperplasie nodulaer||Ja
 
|-
 
|Leydigzelle regelhaft||Ja
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung bronchozentrisch
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung granulomatoes angiozentrisch
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung granulomatoes Sarkoidose-Typ
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung granulomatoes Tuberkulose-Typ
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung infektioes klinisch
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung infektioes moeglich
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung infektioes Pilz
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung infektioes Vir CMV
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung medikamentoes moeglich
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung Pleuritis
 
|-
 
|Lunge||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Lunge||Infarkt moeglich
 
|-
 
|Lunge||Kreislaufstoerung Embolie alt
 
|-
 
|Lunge||Kreislaufstoerung Embolie alt moeglich
 
|-
 
|Lunge||Kreislaufstoerung moeglich
 
|-
 
|Lunge||Kreislaufstoerung Thrombus aelter
 
|-
 
|Lunge||Kreislaufstoerung Thrombus alt
 
|-
 
|Lunge||Kreislaufstoerung Thrombus frisch
 
|-
 
|Lymphknoten Schnellschnitt||negativ
 
|-
 
|Lymphknoten Schnellschnitt||positiv
 
|-
 
|Lymphknoten Schnellschnitt||positiv Verdacht
 
|-
 
|Lymphknoten Schnellschnitt||unklar
 
|-
 
|Magen||Haemorrhagie
 
|-
 
|Magen||Perforation
 
|-
 
|Magen||Regelhaft
 
|-
 
|Magen||Siderose
 
|-
 
|Makroorchie||Ja
 
|-
 
|Masse||Formalin aufgespannt ja
 
|-
 
|Masse||Formalin aufgespannt nein
 
|-
 
|Masse||Frisch
 
|-
 
|Mastektomie||negativ
 
|-
 
|Mastektomie||positiv
 
|-
 
|Mastektomie sekundaer||negativ
 
|-
 
|Mastektomie sekundaer||positiv
 
|-
 
|Mastektomie tertiaer||negativ
 
|-
 
|Mastektomie tertiaer||positiv
 
|-
 
|Mastozytose||Moeglich
 
|-
 
|Medikamente||Chemotherapie
 
|-
 
|Medikamente||Ja
 
|-
 
|Medikamente||NSAR
 
|-
 
|Medikamente||NSAR ASS
 
|-
 
|Medikamente||Unbekannt
 
|-
 
|Medikamente Steroide||Ja
 
|-
 
|Medikamente Steroide||Unbekannt
 
|-
 
|Melanozyt||Hyperplasie solar
 
|-
 
|Metaplasie||Azinaer
 
|-
 
|Metaplasie||Glandulaer
 
|-
 
|Metaplasie||Intestinal
 
|-
 
|Metaplasie||Intestinal Cardia
 
|-
 
|Metaplasie||Nephrogen
 
|-
 
|Metaplasie||Ossification
 
|-
 
|Metaplasie Coelom Keimstrang||Moeglich
 
|-
 
|Metaplasie synovial||Ja
 
|-
 
|Metaplasie synovial||Nein
 
|-
 
|Metaplasiezellen||Ja
 
|-
 
|Metaplasiezellen||Nein
 
|-
 
|Metastase kapselueberschreitendes Wachstum||Ja
 
|-
 
|Metastase kapselueberschreitendes Wachstum||Nein
 
|-
 
|Milz||Intakt
 
|-
 
|Milz||Regelhaft
 
|-
 
|Milz||Ruptur
 
|-
 
|Mischflora||Ja
 
|-
 
|Mischflora||Nein
 
|-
 
|MRT||T2
 
|-
 
|MRT||T3
 
|-
 
|MRT||T3b
 
|-
 
|MRT||T3c
 
|-
 
|MRT||unbekannt
 
|-
 
|MRT||unklar
 
|-
 
|Nachresektat||negativ
 
|-
 
|Nachresektat||positiv
 
|-
 
|Nachresektat||unklar
 
|-
 
|Nachresektat sekundaer||negativ
 
|-
 
|Nachresektat sekundaer||positiv
 
|-
 
|Nachresektat sekundaer||unklar
 
|-
 
|Nachresektat tertiaer||negativ
 
|-
 
|Nachresektat tertiaer||positiv
 
|-
 
|Naht||Insuffizienz Klinisch
 
|-
 
|Naht||Insuffizienz moeglich
 
|-
 
|Narbe radiaer||Ja
 
|-
 
|Narbe radiaer||Moeglich
 
|-
 
|Navikularzellen||Nein
 
|-
 
|Nekrose||Aelter Organisation
 
|-
 
|Nekrose||Embolie
 
|-
 
|Nekrose||Embolie moeglich
 
|-
 
|Nekrose||Frisch Granulozytaer demarkiert
 
|-
 
|Nekrose||Frisch Haemorrhagie
 
|-
 
|Nekrose||Haemorrhagisch
 
|-
 
|Nekrose||Haemorrhagische Infarcierung
 
|-
 
|Nekrose||Ja
 
|-
 
|Nekrose||Klinisch Ileus
 
|-
 
|Nekrose||Klinisch Nahtinsuffzienz
 
|-
 
|Nekrose||Manifest ja
 
|-
 
|Nekrose||Manifest nein
 
|-
 
|Nekrose||Moeglich
 
|-
 
|Nekrose||Nein
 
|-
 
|Nekrose||Thrombose
 
|-
 
|Nekrose haemorrhagisch||Ja
 
|-
 
|Nekrose Infarkt||Ja
 
|-
 
|Nephrostomie||Moeglich
 
|-
 
|NHSBSP||B1a
 
|-
 
|NHSBSP||B1b
 
|-
 
|NHSBSP||B2
 
|-
 
|NHSBSP||B3
 
|-
 
|NHSBSP||B4
 
|-
 
|NHSBSP||B5a
 
|-
 
|NHSBSP||B5b
 
|-
 
|NHSBSP||B5c
 
|-
 
|NHSBSP-Schnellschnitt||B1a
 
|-
 
|NHSBSP-Schnellschnitt||B1b
 
|-
 
|NHSBSP-Schnellschnitt||B2
 
|-
 
|NHSBSP-Schnellschnitt||B3
 
|-
 
|NHSBSP-Schnellschnitt||B4
 
|-
 
|NHSBSP-Schnellschnitt||B5a
 
|-
 
|NHSBSP-Schnellschnitt||B5b
 
|-
 
|NHSBSP-Schnellschnitt||B5c
 
|-
 
|Niere||fragmentiert
 
|-
 
|Niere||intakt
 
|-
 
|Niere||Lithiasis ja
 
|-
 
|Niere||Lithiasis klinisch ja
 
|-
 
|Niere||Lithiasis nein
 
|-
 
|Niere||zerklueftet
 
|-
 
|Nierendegeneration polycystisch adult||Moeglich
 
|-
 
|Oedem||Chronisch
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung Oesophagitis Crohn klinisch Verdacht
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung Oesophagitis eosinophil moeglich
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung Oesophagitis infektioes Pilz
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir CMV
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir Herpes
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung Oesophagitis radiogen moeglich
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung Oesophagitis unklassifiziert
 
|-
 
|Oesophagus||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Oesophagus||Klinisch Refluxoesophagitis Grad 1
 
|-
 
|Oesophagus||Klinisch Refluxoesophagitis Grad 2
 
|-
 
|Oesophagus||Klinisch Refluxoesophagitis Grad 3
 
|-
 
|Oesophagus||Klinisch Refluxoesophagitis Grad 4
 
|-
 
|Oesophagus||Klinisch Refluxoesophagitis Grad unbekannt
 
|-
 
|Oesophagus||Klinisch Refluxoesophagitis unbekannt
 
|-
 
|Oesophagus||Klinisch Refluxoesophagitis Verdacht
 
|-
 
|Oesophagus||Regelhaft
 
|-
 
|Ossfication metaplastisch||Ja
 
|-
 
|Ossification||Ja
 
|-
 
|Ossification metaplastisch||Moeglich
 
|-
 
|Ossifikation metaplastisch||Ja
 
|-
 
|Otosklerose||Moeglich
 
|-
 
|Papillaere Laesion||Ja
 
|-
 
|Papillom||Ja
 
|-
 
|Papillom||Moeglich
 
|-
 
|Parasit||Helminth
 
|-
 
|Parasit||Unklassifiziert
 
|-
 
|Perforation||Klinisch
 
|-
 
|Perforation ||Klinisch iatrogen
 
|-
 
|Perforation ||Moeglich
 
|-
 
|Perforation klinisch||Ja
 
|-
 
|Photodynamische Diagnostik PDD||Negativ
 
|-
 
|Photodynamische Diagnostik PDD||Positiv
 
|-
 
|Phylloider Tumor||Moeglich
 
|-
 
|Portio||Intakt
 
|-
 
|Portio||Zerklüftet
 
|-
 
|Position||unbekannt
 
|-
 
|Praeparat||Fragmentiert
 
|-
 
|Praeparat||Intakt
 
|-
 
|Praeparat||Zerklueftet
 
|-
 
|Praeputium||Entzuendung akut Abszess
 
|-
 
|Praeputium||Entzuendung akut unklassifiziert
 
|-
 
|Praeputium||Entzuendung granulomatoes
 
|-
 
|Praeputium||Entzuendung infektioes Pilz
 
|-
 
|Praeputium||Entzuendung Lichen ruber planus moeglich
 
|-
 
|Praeputium||Entzuendung Lichen sclerosus et atrophicus
 
|-
 
|Praeputium||Entzuendung Nekrose fibrinoid
 
|-
 
|Praeputium||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Praeputium||Ulcus
 
|-
 
|Präparatradiogramm||Ja
 
|-
 
|Präparatradiogramm||Kalk ja
 
|-
 
|Präparatradiogramm||Kalk moeglich
 
|-
 
|Präparatradiogramm||Kalk nein
 
|-
 
|Präparatradiogramm||Kalk unklar
 
|-
 
|Präparatradiogramm||Nein
 
|-
 
|Präparatradiogramm||Unbekannt
 
|-
 
|Proliferation fibromuskulaer||Ja
 
|-
 
|Prostata||Entzuendung granulomatoes
 
|-
 
|Prostata||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Prostata||Entzuendung unklassifiziert akut
 
|-
 
|Prostata||Entzuendung unklassifiziert chronisch
 
|-
 
|Prostata||Entzuendung unklassifiziert chronisch floride
 
|-
 
|Prostata||fragmentiert
 
|-
 
|Prostata||intakt
 
|-
 
|Prostata||zerklueftet
 
|-
 
|PSA||unbekannt
 
|-
 
|Pseudarthrose||Moeglich
 
|-
 
|R0||Resektat quintaer
 
|-
 
|R0||Resektat sekundaer
 
|-
 
|R1||Aboral
 
|-
 
|R1||Anterior (hautwaerts)
 
|-
 
|R1||Apex
 
|-
 
|R1||Apex links
 
|-
 
|R1||Apex rechts
 
|-
 
|R1||Basis links
 
|-
 
|R1||Basis rechts
 
|-
 
|R1||Circumferenz
 
|-
 
|R1||Circumferenz extraperitoneal
 
|-
 
|R1||Kaudal
 
|-
 
|R1||Kranial
 
|-
 
|R1||Lateral
 
|-
 
|R1||Lateral links
 
|-
 
|R1||Lateral rechts
 
|-
 
|R1||Mamillaer
 
|-
 
|R1||Medial
 
|-
 
|R1||Mesocolisch
 
|-
 
|R1||Mesorectal
 
|-
 
|R1||Multiloculaer
 
|-
 
|R1||Nachresektat
 
|-
 
|R1||Oral
 
|-
 
|R1||Pankreasschwanz
 
|-
 
|R1||Peripher
 
|-
 
|R1||Posterior (pectoraliswaerts)
 
|-
 
|R1||Posterior links
 
|-
 
|R1||Posterior rechts
 
|-
 
|R1||Resektat quartaer
 
|-
 
|R1||Resektat sekundaer
 
|-
 
|R1||Samenblase links
 
|-
 
|R1||Samenblase rechts
 
|-
 
|R1||Unbezeichnet
 
|-
 
|R1||Ventral links
 
|-
 
|R1||Ventral rechts
 
|-
 
|R2||Aboral
 
|-
 
|R2||Circumferenz
 
|-
 
|R2||Mesocolisch
 
|-
 
|Regression||Dworak
 
|-
 
|Reif||Ja
 
|-
 
|Reifezustand||Reif
 
|-
 
|Reifezustand||Unreif
 
|-
 
|Reifezustand||Vorgereift
 
|-
 
|Reinke Oedem||Moeglich
 
|-
 
|Resektat||negativ
 
|-
 
|Resektat||positiv
 
|-
 
|Resektat||unklar
 
|-
 
|Resektat multipel||positiv
 
|-
 
|Resektat quartaer||negativ
 
|-
 
|Resektat quartaer||positiv
 
|-
 
|Resektat quartaer||unklar
 
|-
 
|Resektat quintaer||positiv
 
|-
 
|Resektat quintaer||unklar
 
|-
 
|Resektat sekundaer||negativ
 
|-
 
|Resektat sekundaer||positiv
 
|-
 
|Resektat sekundaer||Stanze
 
|-
 
|Resektat sekundaer||unklar
 
|-
 
|Resektat tertiaer||negativ
 
|-
 
|Resektat tertiaer||positiv
 
|-
 
|Reservezellen||Ja
 
|-
 
|Reservezellen||Nein
 
|-
 
|Risiko||Hoch
 
|-
 
|Risiko||Niedrig
 
|-
 
|RR min||Aboral
 
|-
 
|RR min||Anterior
 
|-
 
|RR min||Anterior (hautwaerts)
 
|-
 
|RR min||Anterior extraperitoneal
 
|-
 
|RR min||Apex links
 
|-
 
|RR min||Apex rechts
 
|-
 
|RR min||Basis links
 
|-
 
|RR min||Basis rechts
 
|-
 
|RR min||Circumferenz
 
|-
 
|RR min||Corpuswaerts
 
|-
 
|RR min||Dorsal links
 
|-
 
|RR min||Dorsal rechts
 
|-
 
|RR min||Kaudal
 
|-
 
|RR min||Kranial
 
|-
 
|RR min||Lateral
 
|-
 
|RR min||Lateral links
 
|-
 
|RR min||Lateral rechts
 
|-
 
|RR min||Links
 
|-
 
|RR min||Mamillaer
 
|-
 
|RR min||Medial
 
|-
 
|RR min||Mesorectal
 
|-
 
|RR min||Oral
 
|-
 
|RR min||Parametrien links
 
|-
 
|RR min||Peripher
 
|-
 
|RR min||Posterior
 
|-
 
|RR min||Posterior (pectoraliswaerts)
 
|-
 
|RR min||Posterior extraperitoneal
 
|-
 
|RR min||Rechts
 
|-
 
|RR min||Serosawaerts
 
|-
 
|RR min||Unbezeichnet
 
|-
 
|RR min||Vaginalwaerts
 
|-
 
|RR min||Ventral links
 
|-
 
|RR min||Ventral rechts
 
|-
 
|Ruptur||Moeglich
 
|-
 
|Rx||Aboral
 
|-
 
|Rx||Anterior (hautwaerts)
 
|-
 
|Rx||Anterior extraperitoneal
 
|-
 
|Rx||Apex
 
|-
 
|Rx||Apex links
 
|-
 
|Rx||Apex rechts
 
|-
 
|Rx||Basis
 
|-
 
|Rx||Basis links
 
|-
 
|Rx||Basis rechts
 
|-
 
|Rx||Caudal
 
|-
 
|Rx||Circumferenz
 
|-
 
|Rx||Dorsal
 
|-
 
|Rx||Kaudal
 
|-
 
|Rx||Kranial
 
|-
 
|Rx||Lateral
 
|-
 
|Rx||Lateral links
 
|-
 
|Rx||Lateral rechts
 
|-
 
|Rx||Mamillaer
 
|-
 
|Rx||Medial
 
|-
 
|Rx||Nachresektat
 
|-
 
|Rx||Peripher
 
|-
 
|Rx||Posterior (pectoraliswaerts)
 
|-
 
|Rx||Posterior links
 
|-
 
|Rx||Posterior rechts
 
|-
 
|Rx||Resektat multipel
 
|-
 
|Rx||Resektat sekundaer
 
|-
 
|Rx||Resektat tertiaer
 
|-
 
|Rx||Samenblase rechts
 
|-
 
|Rx||Unbezeichnet
 
|-
 
|Rx||Ventral
 
|-
 
|Rx||Ventral links
 
|-
 
|Rx||Ventral rechts
 
|-
 
|Schilddruese||Entzuendung granulomatoes
 
|-
 
|Schilddruese||Entzuendung granulomatoes de Quervain
 
|-
 
|Schilddruese||Entzuendung infektioes
 
|-
 
|Schilddruese||Entzuendung infektioes klinisch
 
|-
 
|Schilddruese||Entzuendung lymphozytaer Hashimoto
 
|-
 
|Schilddruese||Entzuendung lymphozytaer unklassifiziert
 
|-
 
|Schilddruese||Klinisch Basedow
 
|-
 
|Schleimhaut||Gekappt
 
|-
 
|Schleimhaut||Vollstaendig
 
|-
 
|Schnellschnitt||positiv
 
|-
 
|Speicheldruese||Entzuendung unklassifiziert
 
|-
 
|Spermatocele||Ja
 
|-
 
|Spermatocele||Moeglich
 
|-
 
|Spermatocele Rete testis||Ja
 
|-
 
|Sprue||Kein Anhalt
 
|-
 
|Sprue||moeglich
 
|-
 
|Stanzbiopsie||Bekannt
 
|-
 
|Stanzbiopsie||Unbekannt
 
|-
 
|Stanze Qualitaet||ausreichend
 
|-
 
|Stanze Qualitaet||gut
 
|-
 
|Stanze Qualitaet||unzureichend
 
|-
 
|Therapie||Unbekannt
 
|-
 
|Therapie BCG||Ja
 
|-
 
|Therapie BCG||Nein
 
|-
 
|Therapie BCG||Unbekannt
 
|-
 
|Therapie Bestrahlung||Ja
 
|-
 
|Therapie Bestrahlung||Nein
 
|-
 
|Therapie Bestrahlung||Unbekannt
 
|-
 
|Therapie Chemotherapie||Ja
 
|-
 
|Therapie Chemotherapie||Nein
 
|-
 
|Therapie Chemotherapie||Unbekannt
 
|-
 
|Therapie endokrin||ja
 
|-
 
|Therapie endokrin||nein
 
|-
 
|Therapie endokrin||unbekannt
 
|-
 
|Therapie Hormonentzug||Ja
 
|-
 
|Therapie Laser||Ja
 
|-
 
|Therapie Mitomycin||Ja
 
|-
 
|Therapie Mitomycin||Unbekannt
 
|-
 
|Therapie Priming||Ja
 
|-
 
|Therapie Radiatio||ja
 
|-
 
|Therapie Radiatio||nein
 
|-
 
|Therapie Radiatio||unbekannt
 
|-
 
|Therapie Steroide||Ja
 
|-
 
|Thrombus||Aelter
 
|-
 
|Thrombus||Eisen ja
 
|-
 
|Thrombus||Eisen nein
 
|-
 
|Thrombus||Frisch
 
|-
 
|Thrombus||Frischer
 
|-
 
|Thrombus||Organisat unvollstaendig
 
|-
 
|Thrombus||Organisat vollstaendig
 
|-
 
|Thrombus intervilloes||Ja
 
|-
 
|Thrombus intervilloes||Nein
 
|-
 
|Torsion klinisch||Ja
 
|-
 
|Torsion klinisch||Moeglich
 
|-
 
|Torsion klinisch||Unbekannt
 
|-
 
|Transformation progressiv||Ja
 
|-
 
|Transformation progressiv||Nein
 
|-
 
|Transformation progressiv||Unklar
 
|-
 
|Transurethrale Resektion Zustand nach||Ja
 
|-
 
|Trichomonaden||Nein
 
|-
 
|Trophoblastreaktion ueberschiessend||Ja
 
|-
 
|Tumor||fragmentiert
 
|-
 
|Tumor||Intact
 
|-
 
|Tumor||intakt
 
|-
 
|Tumor||metachron
 
|-
 
|Tumor||Ruptur
 
|-
 
|Tumor||synchron
 
|-
 
|Tumor||zerklueftet
 
|-
 
|Tumor Durchmesser||Unklar
 
|-
 
|Tumor Fettgewebe||ja
 
|-
 
|Tumor fragmentiert||Ja
 
|-
 
|Tumor inflammatorisch myofibroblastisch||Ja
 
|-
 
|Tumor intakt||Ja
 
|-
 
|Tumor intakt||Nein
 
|-
 
|Tumor Karzinom lymphoepithelial aehnlich||Ja
 
|-
 
|Tumor Karzinom plasmacytoid||Ja
 
|-
 
|Tumor Karzinom Riesenzelle trophoblastaer||Ja
 
|-
 
|Tumor multifokal||Metachron
 
|-
 
|Tumor multifokal||Synchron
 
|-
 
|Tumor perineural||ja
 
|-
 
|Tumor perineural||nein
 
|-
 
|Tumor perineural||unbekannt
 
|-
 
|Tumor ulceriert||ja
 
|-
 
|Tumor ulceriert||nein
 
|-
 
|Tumor Volumen||Unklar
 
|-
 
|Tumorausbreitung||Mesenteriolum
 
|-
 
|Tumorausbreitung||Muskularis propria
 
|-
 
|Tumorausbreitung||Muskulatur
 
|-
 
|Tumorausbreitung||Submukosa
 
|-
 
|Tumorausbreitung||Submukosa mittleres Drittel
 
|-
 
|Tumorausbreitung||Submukosa oberes Drittel
 
|-
 
|Tumorausbreitung||Submukosa unteres Drittel
 
|-
 
|Tumordurchmesser||Unbekannt
 
|-
 
|Tumorposition||dorsal
 
|-
 
|Tumorposition||Extraperitoneal
 
|-
 
|Tumorposition||Intraperitoneal
 
|-
 
|Tumorposition||Intraperitoneal Extraperitoneal
 
|-
 
|Tumorposition||links
 
|-
 
|Tumorposition||rechts
 
|-
 
|Tumorposition||unklar
 
|-
 
|Tumorposition||ventral
 
|-
 
|Tumorwachstum||dissoziiert
 
|-
 
|Tumorwachstum||solide
 
|-
 
|Typ||1
 
|-
 
|Typ||2
 
|-
 
|Typ||Azinaer
 
|-
 
|Typ||Ductal
 
|-
 
|Typ||Klarzellig
 
|-
 
|Typ||Microacinaer
 
|-
 
|Typ||Mucinoes
 
|-
 
|Typ||Multiloculaer cystisch
 
|-
 
|Typ||Schaumzellig
 
|-
 
|Typ||Unbestimmt
 
|-
 
|Typ||Unklassifiziert mucinoes spindelzellig
 
|-
 
|Unreif||Ja
 
|-
 
|Untersuchung||Klinisch nicht erwuenscht
 
|-
 
|Ureter||intakt
 
|-
 
|Ureter||zerklueftet
 
|-
 
|Varicocele||Moeglich
 
|-
 
|Varicosis||Ja
 
|-
 
|Varicosis||Klinisch
 
|-
 
|Varicosis||Klinisch Verdacht
 
|-
 
|Varicosis||Moeglich
 
|-
 
|Vaskulitis||Ja
 
|-
 
|Vaskulitis||Moeglich
 
|-
 
|Velamentoeser Nabelschnuransatz||Ja
 
|-
 
|Volumen||Unklar
 
|-
 
|Volumen klinisch||unbekannt
 
|-
 
|Wachstumsmuster cribriform||Ja
 
|-
 
|Wachstumsmuster gemischt solide cribriform||Ja
 
|-
 
|Wachstumsmuster gemischt solide papillaer||Ja
 
|-
 
|Wachstumsmuster lobulaer||Ja
 
|-
 
|Wachstumsmuster papillaer||Ja
 
|-
 
|Wachstumsmuster solide||Ja
 
|-
 
|Zottenreifungsstoerung||Ja
 
|-
 
|Zottenreifungsstoerung||Nein
 
|-
 
|Zottenstroma Fibrose||Ja
 
|-
 
|Zwillingsplazenta||Dichorial diamnial fusioniert
 
|-
 
|Zwillingsplazenta||Dichorial diamnial getrennt
 
|-
 
|Zwillingsplazenta||Monochorial diamnial
 
|-
 
|Zwillingsplazenta||Monochorial monoamnial
 
|-
 
|Zwillingsplazenta||Transfusionsysndrom
 
|-
 
|Zwillingsplazenta||Typ nicht bestimmbar
 
|-
 
|Zyklustermin||Unbekannt
 
|-
 
|Zylinderzellhyperplasie||Ja
 
|-
 
|Zylinderzellmetaplasie||Ja
 
|-
 
|}
 
Tabelle 22: Attribut-Code-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
 
  
 
==Codes aus IHE Anatomy Pathology Report==
 
==Codes aus IHE Anatomy Pathology Report==

Version vom 27. Juni 2012, 15:18 Uhr


Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
0.60 2012 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg noch kein download verfügbar
Kontributoren 
Logo-Agfa.jpg Agfa HealthCare GmbH Bonn
Logo-vivantes.jpg Vivantes Netzwerk für Gesundheit Berlin
Prof.Dr. Gunter Haroske Dresden


HL7 Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln

Implementierungsleitfaden

Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2

zur Abstimmung durch die Mitglieder von HL7 Deutschland e.V.

Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentinformation


Inhaltsverzeichnis

Dokumentenhistorie

Version Stand Bearbeiter Beschreibung Dok.-OID
06 13.04.12 FO et.al. Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
05 23.02.10 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
04 16.11.09 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
03 15.09.09 FO Überarbeitung n.a.
02 08.07.09 FO Überarbeitung n.a.
01 23.06.09 IR Dokument erstellt n.a.

Editor

Dr. Frank Oemig, AGFA HealthCare GmbH, Bonn


Autoren

  • Ivonne Riedel, Agfa HealthCare GmbH, Bonn, (FO)
  • Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (IR)
  • Prof.Dr. Gunter Haroske, Dresden (GH)

Mit Beiträgen von

Dr. Jochen Thümmler, Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)


Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCare GbmH, Bonn, und in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 2 vom 17.Mai 2009 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt. Näheres unter http://www.hl7.de/ und http://www.hl7.org/.

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder HL7 Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Einleitung

Einleitung

Dieses Dokument enthält einen ersten Entwurf für die Umsetzung von Pathologie-Berichten mit Hilfe von HL7 CDA R2. Exemplarisch soll diese Entwicklung für die Pathologieintegration innerhalb des Vivantes Netzwerks für Gesundheit, Berlin, prototypisch genutzt werden.

Orientiert wird dabei auf eine möglichst vollständige Berücksichtigung des "Leitfadens Pathologie/Neuropathologie (ehem. TM-30)" des Sektorkomitees Pathologie für die Anwendung der DIN EN ISO/IEC 17020 in der Pathologie/Neuropathologie.

Weiterhin wird angestrebt, die durch den Bundesverband Deutscher Pathologen und die Deutsche Gesellschaft für Pathologie veröffentlichten "Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Kolorektalen Karzinomen, Mammakarzinomen und Prostatakarzinomen" in HL7 CDA R2 kompatible Templates zur Integration als Checklisten in Pathologie-Management-Systeme umzusetzen.

Auf dieser Basis der soll der Import von HL7 CDA R2 Dokumenten von der Pathologie in ORBIS umgesetzt werden.

Grundlage

Grundlage dieses Konzeptes ist der Implementierungsleitfaden der VHitG für den Arztbrief des deutschen Gesundheitswesens sowie der Diagnose- und Datentypleitfaden.

  • VHitG Arztbrief, v1.5, [CDAr2Arztbrief]
  • Diagnoseleitfaden v0.99b, 13.12.09
  • Datentypleitfaden

Disclaimer

Dieses Dokument enthält keine komplette Spezifikation eines HL7 CDA R2 Arztbriefes bzw. Dokumentes. Es werden Teile eines Arztbriefes spezifiziert, wie er im Rahmen der Pathologieintegration innerhalb der Vivantes Gruppe benötigt werden. Ziel dieser Integration soll es sein, alle für die onkologische Tumordokumentation relevanten Daten in ORBIS zu importieren. Eine Vollständigkeit des Arztbriefes kann daher nicht gewährleistet werden.

Weiterhin wird nur eine unidirektionale Kommunikation des HL7 CDA Arztbriefes spezifiziert – Import nach ORBIS.

Dynamisches Modell

Übersicht

Das dynamische Modell sieht das relativ einfach aus:

dynamisches Modell

Abbildung 1: dynamisches Modell

Im Prinzip agiert das Pathologiesystem als Content Creator und das KIS-System als Content Consumer.

Statisches Modell

Übersicht

In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden Kapitel 3).

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.


CDA RMIM

Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung)

Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:

CDA Level 3 Entries

Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)

Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.

Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.

Gesamtstruktur

CDA Gesamtstruktur

Abbildung 4: Gesamtstruktur


Dokumenttypen

Dokumenttyp
Abschnitt
Erstbericht Zweit-/
Nachbericht
Konsiliarbericht Obduktion/
Sektion
LOINC Beschreibung CDA-Level
Anrede 0..1 0..1 0..1 0..1 2
Vorbefunde 0..1 0..1 0..1 0..1
Klinische Informationen 0..1 0..1 0..1 0..1
Fragestellung 0..1 0..1 0..1 0..1 2
Grundleiden/Todesursache (klinisch) 1..1
Grundleiden/Todesursache (autoptisch) 1..1
Äußere Leichenschau 1..1
Innere Leichenschau 1..1
Material 1..1 1..1
Materialaufbereitung 0..1 0..1
Makroskopische Beschreibung 1..1 0..1 1..1 22634-0
Intraoperativer Schnellschnitt 0..1
Mikroskopische Beschreibung 1..1 1..1 1..1 1..1 22635-7
Immunhistologie 0..1 0..1 0..1 0..1
Molekularpathologie 0..1 0..1 0..1 0..1
Elektronenmikroskopie 0..1 0..1 0..1 0..1
Präparatradiographie 0..1 0..1 0..1
Unterbeauftragung 0..1 0..1 0..1 0..1
Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen 0..1 0..1 0..1 0..1
Diagnose 1..* 1..* 1..* 22637-3 3
ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar 0..1 0..1 0..1 0..1 33746-9 2
Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel 0..1 0..1 0..1 0..1
Weitergabemodus 0..1 0..1 0..1 0..1 2
Gruß 0..1 0..1 0..1 0..1 2
Anlagen 0..1 0..1 0..1 0..1 2
immunhistologische Tabelle 0..1 0..1 0..1 0..1 2
molekularpathologische Tabelle 0..1 0..1 0..1 0..1 2
Checklisten 0..1
weitere Attribut-Wert-Paare 0..1 0..1 0..1 0..1 3

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes

CDA-Header

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

< Element DT Card Conf Beschreibung
ClinicalDocument 1..1 M Dokument


Dokumenten-ID

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
id II 1..1 Dokumenten-ID


Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

Typisierung des Dokuments

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
code CE CWE 1..1 Typ des Dokuments


Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.

Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung Berufsgruppe Umgebung
11529-5 Surgical pathology report Pathologischer Bericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

<code code="11529-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

Titel

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
title ST 1..1 Title des Dokuments


<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>

Erstellungsdatum

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
effectiveTime TS 1..1 Erstellungsdatum


Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<effectiveTime value="200509241634"/>

Teilnehmende Parteien

Innerhalb eines CDA Dokumentes müssen verschiedene teilnehmende Parteien aufgeführt werden.

Patient

< Element DT Card Conf Beschreibung
recordTarget 1..1 Patient


In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.

Patientenrolle Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.

Ein Beispiel muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>

Patient Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.

In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.

Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Autor

< Element DT Card Conf Beschreibung
author 1..1 Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.


@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
time TS 1..1 M Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.


@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
author 1..1 M Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.


<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
name PN 1..1 M In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.


Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>

Verwaltende Organisation

< Element DT Card Conf Beschreibung
custodian 1..1 erwaltende Organisation


Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian>
	<assignedCustodian>
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XMLElementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

  • Abschnitte <section>
  • Paragrafen <paragraph>
  • Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
  • Überschriften <caption>
  • Tabellen <table>
  • Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.

Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

  • Zeilenumbrüche <br>
  • Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
  • Hoch- und Tiefstellung von Text
  • Fußnoten
  • Symbole
  • Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Level 3 Modell

Abbildung 5: Level-3-Modell

Abschnitte ("Sections")

Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.

Anrede

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Vorbefunde

werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.

Klinische Information / Fragestellung

Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.

IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor:

<section>
 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
 <code code='22636-5' displayName=’Pathology report relevant history'
       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
 <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
 <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
 <component>
   <section>
     <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/> 
     <code code='42349-1' displayName= ‘Reason for referral’
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
     <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
     <text>Breast mass - left breast</text>
   </section>
 </component>
 <component>
   <section>
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>
     <code code=’10164-2’ displayName= ‘History of present illness’
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
     <title> History of present illness </title>
     <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: 
           same.left UOQ breast mass.</text>
   </section>
 </component></section>
Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen. Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden

Grundleiden/Todesursache (klin.)

ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung Diagnosetext Zeitdauer
zwischen Krankheit
und Tod
ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache) Ia) 1..1 0..1 1..1
Vorausgegangene Ursache Ib) 0..1 0..1 0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden) Ic) 0..1 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1 0..1


Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Grundleiden/Todesursache (autoptisch)

ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung Diagnosetext ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache) Ia) 1..1 1..1
Vorausgegangene Ursache Ib) 0..1 0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden) Ic) 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1


Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen


Äußere Leichenschau

tbd


Innere leichenschau

tbd

Material

spielt zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes. Die verschiednen Funktionen und Ausprägungen finden sich in IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_TI_2011 unter dem Stichwort "Specimen", siehe auch die use cases in IHE_PAT_TF-1. Der Befund wird in jeder Section organisiert nach dem Material (specimen or group fo specimens)

Materialaufbereitung

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Procedure Steps" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6), die die verwendeten (Routine- und) Spezialmethoden an der repräsentativen gewebsprobe oder ihren repräsentativen Teilen beschreiben. Als ein Template soll es in einem entry-Element eingesetzt werden. Für den Prozedurencode und den target site code gibt es vorgeschlagene value sets.

Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung übernommen werden.

Makroskopische Beschreibung

Intraoperativer Schnellschnitt

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul "Specimen Intraoperative Observation Entry", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 sowie ein Modul "Author of the section", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 innerhalb dieser Section ist vorgesehen. Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.

Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.

Außerdem sollte ein weiteres Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?" Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??

Mikroskopische Beschreibung

Immunhistologie

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. In den Anlagen ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des pathologiesystems beritgestellt werden.

Elektronenmikroskopie

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Molekularpathologie

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR zu kodieren.


Präparatradiographie

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.


Unterbeauftragung

Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:

-welches Material
-welche Untersuchung
-an wen gesandt

Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.

Diagnosen

Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.

Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1)

Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!

ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar

Die Epikrise ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.


Verschlüsselung / Stadium / spezielle Schlüssel

In der Regel für die Mehrzahl der meldepflichtigen Tumordiagnosen notwendig. Sog. Tumorformel nach Diagnoseleitfaden verschlüsseln.


Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen

Hier erfolgt die Angabe des Konsilpartners und dessen Diagnose / Antwort auf die konsiliarische Fragestellung.

Weitergabemodus

tbd

Gruß

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Anlagen

Immunhistochemische Färbungen

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung Datentyp OID
Antikörper (Kurzbezeichnung) Code oder String?? 2.16.840.1.113883.6.1
Klon String 1.2.276.0.76.5.????
Hersteller Code oder String?? 1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse Code ????
Protokoll-ID String 1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität Code 1.2.276.0.76.5.????
Färbemuster Code 1.2.276.0.76.5.????
Verteilungsmuster Code 1.2.276.0.76.5.????
Anteil positiver Zellen Coded Ordinal oder INT ??
Gewebetyp Code 1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis Code 1.2.276.0.76.5.????
Fixierung Code 1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm String 1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ Code 1.2.276.0.76.7.2 ????
Score-Ergebnis Code 1.2.276.0.76.5.????

Tabelle 4: Färbungen

Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

Beispiel
Antikörper Klon Hersteller AK-Klasse. Protokoll-ID Reaktionsstärke Färbe
muster
Verteilungs
muster
%pos.
Zellen
Gewebetyp Färbe
ergebnis
Fixierung Bildanalyse Score-Typ Score-Ergebnis
Ki67 30-9 Ventana 2 xyz stark nukleär diffus 9 Tumor positiv FFPE ImmunoRatio
Ki67 30-9 Ventana 2 xyz keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle
negativ FFPE
CK5/6 D5/16B4 DAKO 1 uvw mittel membranst.
komplett
basal Tumor positiv FFPE
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc stark nukleär diffus 87 Tumor positiv FFPE ImmunoRatio Remmele endokrin
responsiv
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc stark nukleär diffus 95 ext. Positiv
on-slide-kontrolle
positiv FFPE ImmunoRatio
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc mittel nukleär fokal 30 int. Positiv
kontrolle
positiv FFPE ImmunoRatio
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle
negativ FFPE
ER/PR pharmDX PgR 1294 DAKO 3 def mittel nukleär diffus 38 Tumor positiv FFPE ImmunoRatio Remmele endokrin
responsiv
ER/PR pharmDX PgR 1294 DAKO 3 def keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle
negativ FFPE
Abbildung in CDA
Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.
 <section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
   <tbody>
      <tr>
        <th>Antikörper</th>
        <th>Färbung</th>
        <th>Reaktion</th>
        <th>Prozent</th>
        <th>Verteilung</th>
        <th>Fixierung</th>
        <th>Gewebe</th>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
        <td><content ID="d2">positiv</content></td>
        <td><content ID="d3">stark</content></td>
        <td><content ID="d4"> </content></td>
        <td><content ID="d5">diffus</content></td>
        <td><content ID="d6">Formalin</content></td>
        <td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
      </tr>
        ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
      <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— vierte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— fünfte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Verteilung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— sechste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Fixierung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— siebte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Gewebe" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

   ...

 </section>

Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived). Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme Resektat
Kalk histologisch Ja
Kalk (mm) 0,2

Oder in XML:

<section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
    <tbody>
      <tr>
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
        <td>Resektat</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
        <td>Ja</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
        <td>0,2</td>
      </tr>
      ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="BL" code="true">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="Mamma.Kalk" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Kalk" />
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!—weitere Information -->
  ...
</section>

Beispiele für Befunde

Beispiel 1

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.

Mikroskopische Beurteilung:

Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.

Diagnose:

Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.

Unterschrift

Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.

Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):

Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.

Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.

Klassifikation nach NHSBSP: B 5b

Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.

Unterschrift

PathoBerichtText

1. Nachbericht:

Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:

Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Der Tumor ist endokrin-responsiv.

Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:

Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).


Unterschrift


Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole. Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert eine kleine Kruste. Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung. Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Schnellschnittdiagnose:

1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.

Mikroskopische Beurteilung:

1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei. Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen. Umgebendes Fettgewebe unauffällig.

2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.

Zusammenfassung:

Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.

Unterbeauftragte Untersuchung:

Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.

Tumorklassifikation:

TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading: G 2
ICD-O-3: C 50.0, M 8522/3


Unterschrift

1. Nachbericht:

Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:

Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).

Untersuchungsergebnis:

uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein

Bewertung:

Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.

Unterschrift

Beispiel 4, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten

PathoBerichtText

Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung

1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.


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          Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
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 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
 (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
 <br>
 2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
 geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
 und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
 immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
 Tumorzellen. <br>
 Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
 Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
 das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
 (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
 nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
 sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
 mindestens die Abtragungsebene.<br>
 <br>
 3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
 herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
 mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
 Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
 Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
 Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
 Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
 und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
 nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
 sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
 <br>
 4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
 <br>
 5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
 <br>
 6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
  Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
 <br>
 7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
 Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
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 Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
 rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
 Schädigung zerstört.
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Vokabeldomänen

Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

Überblick über die Codierschemata

Vokabeldomäne/ Codiersystem OID Kurzbezeichnung Diagnosen Lokalisationen
ICD10GM
ICD-10 GM Version 2012 1.2.276.0.76.5.??? icd10gm2012 x
ICD-10 GM Version 2011 1.2.276.0.76.5.??? icd10gm2011 x
ICD-10 GM Version 2010 1.2.276.0.76.5.384 icd10gm2010 x
ICD-10 GM Version 2009 1.2.276.0.76.5.356 icd10gm2009 x
ICD-10 GM Version 2008 1.2.276.0.76.5.330 icd10gm2008 x
ICD-10 GM Version 2007 1.2.276.0.76.5.318 icd10gm2007 x
ICD-10 GM Version 2006 1.2.276.0.76.5.311 icd10gm2006 x
ICD-O
ICD-O-3 icd-o-3
ICD-O-DA-1978
ICD-O-DA-2002
TNM
TNM: C-Faktor 1.2.276.0.76.5.341 c-faktor-tumor
TNM-Qualifier 1.2.276.0.76.5.340 tnm-qualifier
TNM: Metastasen 1.2.276.0.76.5.339 metastasen
TNM: Nodus 1.2.276.0.76.5.338 nodus-tnm
TNM: Ausdehnung 1.2.276.0.76.5.337 ausdehnung-tnm
TNM: Differenzierung 1.2.276.0.76.5.336 diff-grading-tumor
TNM: Dignität 1.2.276.0.76.5.335 dignitaet-tumor
TNM: Tumordiagnosen 1.2.276.0.76.5.334 tumordiagnosen
Alpha-ID
Alpha-ID 2012 1.2.276.0.76.5.??? alphaid2012 x
Alpha-ID 2011 1.2.276.0.76.5.??? alphaid2011 x
Alpha-ID 2010 1.2.276.0.76.5.383 alphaid2010 x
Alpha-ID 2009 1.2.276.0.76.5.355 alphaid2009 x
Alpha-ID 2008 1.2.276.0.76.5.329 alphaid2008 x
Alpha-ID 2007 1.2.276.0.76.5.316 alphaid2007 x
Alpha-ID 2006 1.2.276.0.76.5.309 alphaid2006 x
MeSH
MeSH 2.16.840.1.113883.6.177.5 MSHGER x x
Kodiersysteme
Snomed CT 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT x x
ID Macs 1.2.276.0.76.5.305 id_macs x x
LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 loinc x
..
1.2.276.0.76.5.342 Typisierung-diagnose x x

Tabelle 5: Codierschemata

Codes für immunhistochemische Färbungen

Antikörper

Code Antikörper Bedeutung
40563-9 Aktin(glattmuskulär)) reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
10463-8 Amyloid A reagiert mit Amyloid vom Typ AA
???? CD45 reagiert mit LCA
u.s.w.

Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)


Antikörperklone

Klon Bedeutung
1A4 monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
mc1 monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
2B11 monoklonaler Maus-AK gegen LCA
PD7/26 monoklonaler Maus-AK gegen LCA
u.s.w.

Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Antikörperhersteller

OID Hersteller
1.3.6.1.4.1.11987 DAKO
2.16.840.1.113995 Roche
???? Zytomed
1.3.6.1.4.1.22868 Ventana
1.3.6.1.4.1.492 DCS
u.s.w.

Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Antikörperklasse

Code Antikörperklasse Bedeutung
1 Klasse I AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie,

die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.

2 Klasse II AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit

direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.

3 CE AK mit CE-Kennzeichnung.

Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.

Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)


Protokoll der Färbung

Protokoll-ID
xyz
abc
u.s.w.

Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Färbeintensität

Code Färbeintensität Bedeutung
0 keine keine Reaktion
1 schwach schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
2 mittel mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
3 stark starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)

Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Färbemuster

Code Färbemuster Bedeutung
0 keine Färbung keine Reaktion
1 nukleär Kerne gefärbt
2 zytoplasmatisch Zytoplasma gefärbt
3 membranständig_komplett Zellmembran vollständig gefärbt
4 membranständig_partiell Zellmembran teilweise gefärbt
5 Kombination aus 1-3 oder 4 mehrere Zellstrukturen gefärbt

Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Verteilungsmuster der gefärbten Objekte

Code Verteilungsmuster Bedeutung
0 keine Färbung keine Objekte gefärbt
1 diffus homogene Verteilung der gefärbten Objekte
2 fokal Objekte nur herdförmig gefärbt
3 basal Basalzellschicht gefärbt
4 luminal lumenseitige Zellschicht gefärbt
5 mosaik Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband

Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Anteil gefärbter Objekte

Anteil positiver Objekte Bedeutung
Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %

Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Gewebetyp

Code Gewebetyp Bedeutung
1 Normalgewebe nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
2 Tumorgewebe Tumorgewebe (Läsion)
3 Zellinie Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
4 Positive Gewebskontrolle (extern) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
5 Positive Gewebskontrolle (intern) Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
6 Negative Gewebskontrolle (intern) Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
7 Negative Färbekontrolle Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
8 Externe Gewebskontrolle (separat) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
9 Externe Gewebskontrolle (on-slide) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall

Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Färbeergebnis

Code Färbeergebnis Bedeutung
0 negativ keine diagnostische Färbung
1 fraglich positiv unsichere diagnostische Färbung
2 positiv diagnostische Färbung
9 nicht auswertbar diagnostisch nicht verwertbar

Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Fixierung und Einbettung

Code Fixierung Bedeutung
0 unfixiert frisches oder gefrorenes Gewebe
1 FFPE formalifixiert, paraffineingebettet
2 andere andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren

Tabelle 17: Fixierung (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Bildanalyseprogramm

Programmname Hersteller Verwendungszweck
ImmunoRation http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
ImmunoMembrane http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
ACIS III DAKO Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
VIAS Ventana/Roche Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
u.s.w.

Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Score-Typ

Code Name Bedeutung
1 Remmele-Stegner Hormonrezeptorexpression
2 Allred Hormonrezeptorexpression
3 Her-2-neu-Brust Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
4 Her-2-neu-Magen Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
u.s.w.

Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????)


Score-Ergebnis

Score-Code Ergebnis Bedeutung
1 0 endokrin nicht responsiv
1 1 endokrin fraglich responsiv
1 2-12 endokrin responsiv
3 0 und 1+ keine Überexpression
3 2+ fragliche Überexpression
3 3+ Überexpression
u.s.w.

Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?

spezielle Codes für Attribut-Wert-Paare

Code Codename Bedeutung Datentyp Einheiten
Abtragungsebene klinisch markiert BL
Amputation BL
Aneurysma BL
Aneurysma dissecans BL
Aneurysma spurium BL
Angiodysplasie BL
Aplasie BL
Appendix Torsion BL
Artherie Trombus BL
Arteriosclerose BL
Arteriovenöse Malformation BL
Asbest BL
Asbest Exposition klinisch BL
Asbestose klinisch BL
Atypische epitheliale Proliferation ductal BL
Bezoar BL
Kalk, histologisch BL
Kalk PQ mm

Tabelle 12: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Entnahme

Code Codename Bedeutung
Abort
Abradat
Abradat klinisch post Abortum
Abradat klinisch post Partum
Abstrich
Amputation
Amputation quartaer
Amputation sekundaer
Amputation tertiaer
Aquadissektion
...

Tabelle 13: Entnahme (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Beurteilbarkeit

Code Codename Bedeutung
gut
ausreichend
eingeschraenkt
unzureichend

Tabelle 14: Beurteilbarkeit (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Abort

Code Codename Bedeutung
unklar
Uterin
Extrauterin

Tabelle 15: Abort (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Adenose

Code Codename Bedeutung
sklerosierend
sklerosierend nodular
Blunt duct
microglandular

Tabelle 16: Adenose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Anastomose

Code Codename Bedeutung
regelhaft
Ulcus
turmorrezidiv
Entzündung unklassifiziert
Insuffizienz klinisch
Insuffizient möglich

Tabelle 17: Anastomose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Atrophie

Code Codename Bedeutung
gering
mittelgradig
schwergradig
gering fokal
mittelgradig fokal
schwergradig fokal
gering partiell
mittelgradig partiell
schwergradig partiell
gering diffus
mittelgradig diffus
schwergradig diffus
nein
gering überwieged
mittelgradig überwiegend
schwergradig überwiegend

Tabelle 18: Atrophie (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

generische Codes für Attribut-Wert-Paare

Interpretation

Code Codename Bedeutung
negativ
positiv

Tabelle 19: Interpretation (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

boolesche Attribute

Die folgende Tabelle listet die Attribute, die als boolesche Werte ausgedrückt werden können. Die Markierungen geben an, welche Werte im jeweiligen Attribut benötigt werden:

Attribut ja nein möglich unklar unbekannt Verdacht nicht untersucht nicht beurteilbar fraglich
Abtragungsebene Klinik markiert x x
Aneurysma dissecans x
Aneurysma spurium x x
Angiodysplasie x x x
Aplasie x
Appendix Torsion x
Arterie Thrombus x
Asbest x x
Asbest Exposition klinisch x x
Asbestose klinisch x x x
Atypische epitheliale Proliferation ductal x x
Atypische epitheliale Proliferation in Papillom x x
Atypische vaskulaere Laesion x x
Ausbreitung im Nierenbecken x x x x
Ausbreitung in Nebenniere x x x
Ausbreitung perihilaer x x
Ausbreitung perirenal x x
Ausbreitung Rete x x x
Ausbreitung Tunica albuginea x x x
Bandscheibe Degeneration x x
Bandscheibe Ruptur x x
Barrett-Mucosa klinisch x x x x
Barrett-Mukosa x x x x
Basis Klinik markiert x x
Bezoar x
Bezoar klinisch x
Biopsat kontralateral falsch negativ x
Bypass klinisch x x x
Calcinose x
Chorangiom x
Chorangiose x x x
Colitis ulcerosa DALM x x
Colitis ulcerosa DALM-Referenzgutachten x x
DCIS extensiv (4:1) x x
Decidua x x
Divertikel x
Divertikel klinisch x
Döderleinflora x x
Druesenkoerperzysten x
Ductus deferens vollstaendig circulaer x
Duodenalwandzyste x
Dysplasie x x
Dystopie x x x
Eisenkoerper x x
Endangiopathia obliterans x x
Endozervikale Zellen x x
Eosinophilie x x
Epithelproliferation x
Familiaeres Risiko x x x
Fetofetale Transfusion x
Fettgewebe Hyperplasie nodulaer x
Fibroadenom x x
Fibroadenomatoide Mastopathie x x
Fissur x x
Fistel x
Flache epitheliale Atypie x
Fraktur Nekrose x
Fremdkoerper x x x
Fremdkoerper Silikon x x
Funiculocele
Funiculocele x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie x
GERD x
Gewebe enthalten x
Graviditaet klinisch x x
Gynaekomastie x x
Haematom retroplazentar x x x
Haemorrhoide x
Hamartom x
Haut Tumorinfiltration x x
Haut ulceriert x x
Hautnarbe x
Hautnarbe Keloid x
Helicobacter x x x
Hormone x x x
Hydatide x
Hydrocele x x
Hydrosalpinx x x x
Hyperplasie C-Zelle x x x
Hyperplasie ductal Atypie (ADH) x
Hyperplasie ductal einfach x x
Hyperplasie endocrin x
Hyperplasie pseudoangiomatoes stromal x
Indikation x
Infarkt x x
Insuffizienz x x
Intraduktaler Anteil x
Kalk Assoziation x
Kalk benigne Laesion x
Kalk benigne und maligne Laesion x
Kalk histologisch x x
Kalk histologisch ADH x x
Kalk histologisch CIS x
Kalk histologisch DCIS x x
Kalk histologisch FEA x
Kalk histologisch LCIS x
Kalk maligne Laesion x x
Kalk Oxalat x
Kalk radiologisch x x x x x
Kalk radiologisch Groesse x
Kalk unklare Laesion x
Keratose aktinisch x
Klin Fazialisresektion x
Klin Malignitätsverdacht x x
Klin Resektion extrakapsulaer x
Klin Resektion vollstaendig x x
Klin Sialoadenektomie partiell x
Klin Sialoadenektomie total x
Klin Tumor Durchmesser x
Klin Tumor intakt x x
Klinik Abtragungsebene markiert x x
Klinik Levator markiert x x
Klinik Lipom Hernie x
Klinik Otosklerose x
Klinik Polyp x
Klinik R-Klassification x x
Klinik Zyklustermin angegeben x x
Klinisch Amnioninfektionssyndrom x x
Klinisch Anastomose x
Klinisch Angiodysplasie x x x
Klinisch Aplasie x
Klinisch Blutung postpartal x
Klinisch Bowenoide Papulose x
Klinisch Calciphylaxie x x
Klinisch Clipping x x
Klinisch Conn-Syndrom x
Klinisch CTG pathologisch x x
Klinisch Descensus x
Klinisch Diabetes x x
Klinisch Diabetes mellitus x x
Klinisch Divertikel Meckel x
Klinisch Ductus omphaloentericus x
Klinisch Dysgenesie x
Klinisch Dysplasie x
Klinisch Ehlers-Danlos x
Klinisch Ektopie Verdacht x x
Klinisch endokrin aktiv x x x
Klinisch EPH-Gestose x x
Klinisch Eradikation x x x
Klinisch Erosion x x
Klinisch fetofetale Transfusion x
Klinisch Fraktur x x
Klinisch Fruchtwasser gruen x x x
Klinisch Gastrostoma x
Klinisch Gonadendysgenesie x x x
Klinisch Gonadendysgenesie XY x
Klinisch Haematom retroplazentar x x x x
Klinisch Haemorrhoide x x
Klinisch HELLP-Syndrom x x x
Klinisch Hydatide x
Klinisch Hyperaldosteronismus x
Klinisch Hypertonus renal x
Klinisch Ileus x x
Klinisch Inkarzeration x x
Klinisch Insuffizienz x x x x
Klinisch intracraniell x x
Klinisch Kalter Knoten x x
Klinisch Karpaltunnelsyndrom x
Klinisch Loesung vorzeitig x x x
Klinisch Meniscusruptur x x
Klinisch Nabelschnurknoten x
Klinisch Nabelschnurumschlingung x x
Klinisch Neurogene Entleerungsstoerung x
Klinisch Operationswunde x
Klinisch Paraphimose x x
Klinisch Perforation x x
Klinisch Phimose x x x
Klinisch Phimose absolut x x
Klinisch Phimose relativ x x
Klinisch Plazenta accreta x x x x
Klinisch Plazenta increta x
Klinisch Polgefaess x
Klinisch Portale Hypertensive Gastropathie x x x
Klinisch Prolaps x x x
Klinisch Prolaps Recidiv x
Klinisch Pseudarthrose x
Klinisch Radioderm x
Klinisch Reflux x
Klinisch Reinke Oedem x x
Klinisch Revaskularisation x
Klinisch Ruptur x
Klinisch Ruptur Trauma x
Klinisch Sigma elongatum x
Klinisch solitaere Nabelschnurarterie x
Klinisch Sterilisation x
Klinisch Transsexualitaet x
Klinisch Trauma x x x
Klinisch Trauma Ruptur x
Klinisch Trauma Verbrennung x
Klinisch Ulcus x x x x
Klinisch Ureter Ruptur Trauma iatrogen x
Klinisch Varicocele x x
Klinisch velamentoeser Nabelschnuransatz x x
Klinisch vorzeitiger Blasensprung x x
Klinisch Zyste x x x x
Knorpel x
Koilozyten x x
Kokkenflora x x
Kollagen mikronodulaer x
Kollagene Sphaerulose x
Komplexe sklerosierende Laesion x x
Konkremente x x
Korrelat zur Klinik x x x
Korrelation mit Klinik x x
Korrelation mit Radiologie x x
Korrelation mit Stanzbiopsie x x x
Kreislaufstoerung Infarkt x
Kreislaustoerung Infarzierung x
Lipidinsel x
Lithiasis x x x
Lithiasis klinisch x x
Loesung vorzeitig x x
Lokalisation x
Lymphknoten x
Lymphknoten intramammaer x
Medullaeres Karzinom klinisch Verdacht x x x
Mekoniumphagozytose x x
Meniscus Degeneration x x
Meniscusruptur x x
Meniscusruptur Recidiv x
Mesangiosclerose x
Mesangiosclerose nodulaer x
Mesonephrogen Rest x
Mucocele x x x
MucosaprolapsSyndrom moeglich x
Muskulatur basal x x
Mutation k-ras x x
Nabelschnurknoten x
Pigmentierung x
Pilze x x
Plazenta accreta x x x
Plazenta bilobata x
Plazenta increta x
Plazenta Trophoblastreaktion ueberschiessend x
Pneumatisationskammer x
Pneumatosis coli x
Polyp fibroepithelial x
Portale Hypertensive Gastropathie x x
Pseudomyxoma peritonei x x
Pseudozyste x
Radiaere Narbe x x
Radioderm x
Radiographie liegt vor x x
Referenzbegutachtung x
Referenzbegutachtung Konkordanz x x
Residua post abortum x x x
Residua post partum x x
Rokitansky-Aschoff-Sinus x x
Schleimhaut passt zum Zyklustermin x x x
Schrumpfniere vaskulaer x
Sehne Degeneration x x
Sehne Ruptur x x
Sehne Ruptur klinisch x
Sertoli cell only Syndrom x
Sertolizellknoetchen x
Siderose x
Solitaere Nabelschnurarterie x
Trauma x
Trauma klinisch x x
Trauma Ruptur x
Ulcus x x
Ulcus Erosion x
Ulcus Erosion inkomplett x x
Ulcus Erosion komplett x x
Vollstaendig circulaer x x x
Zyste x

Tabelle 20: Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Die Informationen können dann gemäß der nachfolgenden Tabelle übermittelt werden:

Wert Datentyp Darstellung
ja BL value="true"
nein BL value="false"
unbekannt BL nullFlavor="NI"
möglich CD code=
unklar CD code=
Verdacht CD code=
nicht untersucht CD code=
nicht beurteilbar CD code=
fraglich CD code=

Tabelle 21: Darstellung der Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

Codes für Specimen Types

nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template. Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:

Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.

Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.

z.B.

(PathLex)Code Codename Bedeutung
2257 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Excision with wire-guided localization
2256 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Excision without wire-guided localization
662 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Total mastectomy (including nipple and skin)
666 Breast-Specimen-Target site Lower inner quadrant
663 Breast-Specimen-Target site Upper outer quadrant

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes für Specimen Reject Reason

Code Codename Bedeutung
EX expired verfallen
QS quantity not sufficient Menge nicht ausreichend
RB broken container Einsendegefäß zerbrochen
RE missing collection date fehlende Angabe zum Entnahmedatum
R missing patient ID fehlender Patientencode
RE missing patient name fehlender Patientenname
etc.

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

LOINC Codes

LOINC Code LOINC Code Name
22637-3 Path report.final diagnosis
33746-9 Pathologic findings
22636-5 Path report.relevant Hx
22633-2 Path report.site of origin
22634-0 Path report.gross description
22635-7 Path report.microscopic observation
22638-1 Path report.comments
22639-9 Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)


Cancer Check Lists

OID Name
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 Generic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 Breast APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2 Colonic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3 Prostate APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x etc.

Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)


Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome

Name_LL IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID
DCIS_CRM_DIST 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419 Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
DCIS_GRAD 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444 Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
DCIS_Typ 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446 Breast-In situ neoplasm-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
DCIS_DIMEN_LARG 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442 Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension PQ
DCIS_MARG_INVOLV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414 Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension BL
DCIS_NECROSIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429 Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
INV_CRM_DIST 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
INV_ER 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
INV_PgR 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
INV_HER2_ISH 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32

Tabelle 28: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2)


ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 743 low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 744 intermediate grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 745 high grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2308 Ductal carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2309 Lobular carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2557 DCIS Comedo
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2558 DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2559 DCIS Cribriform
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2560 DCIS Micropapillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2561 DCIS Papillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2562 DCIS Solid
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2168 Not identified
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2169 Present, focal (small foci or single cell necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2170 Present, central (expansive “comedo” necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 1602 No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 2269 Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 2270 Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 740 No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 2267 Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 2268 Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 741 Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 742 Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 1925 Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x yy etc.

Tabelle 29: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Anhang A: Diverses

Offene Punkte

  • Codesysteme vervollständigen
  • fehlende Abschnitte:
    • n.n.
  • Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
  • Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
  • ..

Beispieldokument

CDA-Header

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        displayName="Consultation note"/>
  <title>Pathologisch-anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme </title>
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       ... (s.u.)
    </structuredBody>
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CDA-Body

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             <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
             <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
                        des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
              </paragraph>
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          <title>Fragestellung</title>
          <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
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        <!-- Diagnose mit ICD Komponente -->
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          <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
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        <!-- Empfehlung -->
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          <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
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      <component> <!-- Schlusstext -->
        <section>
          <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
        </section>
      </component>


    </structuredBody>
  </component>

Referenzen/Literatur

DIMDI, Alpha_Id: Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
DIMDI, Verschl: Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
DIMDI, Basis: Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
BMGS, 2004: ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
InEK, Codierrichtlinien: Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
HL7 Datentypen: HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief: Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)

http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf

Wiley: TNM-System: Wiley Interscience

Zeitangaben

In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:

# Datum Art Bedingung
(bezogen auf #)
im Krankenhaus im Labor HL7 V3
(CDA später)
1 Auftragserfassung Beginn x Order
2 Auftragserfassung Ende 1 < 2 x
3 Auftragsfreigabe TS 2 < 3 x
4 Auftragsübermittlung TS 3 < 4 x
5 Probenentnahme von/bis x Specimen Specimen Collection Process
6 Probenversand (Ausgang) TS 5 < 6 x
7 Auftragseingang TS 4 < 7 x Acknowledgement
8 Auftragsbestätigung TS 7 < 8 x Promise
9 Probeneingang TS 6 < 9 x Specimen-> Specimen Process Step
10 Probenuntersuchung Beginn 9 < 10
7 < 10
x documentationOf ServiceEvent->

Specimen

11 Probenuntersuchung Ende 10 < 11 x
12 Befundung Beginn 10 < 12 x Specimen-> ObservationEvent

author.time

13 Befundung Ende 12 < 13 x
14 Niederschrift Befund Beginn 13 < 14 x dataEnterer.time
15 Niederschrift Befund Ende 14 < 15 x
16 Freigabe Befund TS 15 < 16 x legalAuthenticator .time
17 Übermittlung Befund TS 16 < 17 x Wrapper
18 Befundeingang TS 17 < 18 x Wrapper
19 Befund gelesen TS 18 < 19 x -

Freigaben können mehrstufig erfolgen.

Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes

Anhang B: Verzeichnisse

Abbildungverzeichnis

tbd

Tabellenverzeichnis

tbd

Index

tbd

Anhang C: unverarbeitetes Material

In diesem Abschnitt werden erstmal nur informell die Informationen aufgelistet, die für weitere Detailarbeiten genutzt werden können.

Attribute-Werte-Paare

Code Codename Bedeutung Einheiten
Abstand aboral mm
Abstand anterior extraperitoneal mm
Abstand anterior serosawaerts mm
Abstand caudal mm
Abstand Circumferenz mm
Abstand cranial mm
Abstand dorsal mm
Abstand Knoten Basis mm
Abstand Knoten Basis (weniger als) mm
Abstand lateral () mm
Abstand milzwaerts mm
Abstand oral mm
Abstand papillenwaerts mm
Abstand posterior mm
Abstand posterior extraperitoneal mm
Abstand serosawaerts mm
Abstand unbezeichnet mm
Abstand ventral mm
Anteil intraductal %
Anteil muzinoes %
Anzahl
Anzahl mehr als
Anzahl Praeparate
Apex links
Atrophie Antrum
Atrophie Corpus
Atrophie Magen
Basis rechts
Beurteilbare Markraeume
Chorionkarzinom %
cISH Signale je Zellkern <
cISH Signale je Zellkern >
Clark Level
Dicke mm
Dottersacktumor %
Durchmesser mm
Durchmesser > mm
Durchmesser groesser mm
Durchmesser kleiner mm
Durchmesser 1 mm
Durchmesser 2 mm
Durchmesser klinisch mm
Durchmesser laengs mm
Durchmesser Metastase mm
Durchmesser quer mm
Embryonales Karzinom %
Entzuendung Aktivitaet
Entzuendung geringgradig
Entzuendung minimal
Entzuendung mittelgradig
Entzündungsgrad
Eosinophile starke Vergroesserung mehr als
Fibrose Dicke mm
Fibrose geringgradig
Fibrose mittelgradig
Fibrose nein
Fibrose schwergradig
Fibrose Zirrhose
Gewicht g
Gewicht Praeparat g
Gewicht Praeparat weniger als g
Gleason 2 %
Gleason 3 %
Gleason 4 %
Gleason 5 %
Gleason tertiaer
Herd klinisch
High grade
High risk
Intermediate grade
Intraduktaler Anteil %
Intraepitheliale Neoplasie High Grade
Intraepitheliale Neoplasie Low Grade
Kalk mm
Kalkfeld histologisch mm
Kalkfeld radiologisch mm
Lobulaere Intraepitheliale Neoplasie
Low grade
Low malignant potential
Low risk
Lymphknoten positiv Gruppe 01
Lymphknoten positiv Gruppe 02
Lymphknoten positiv Gruppe 03
Lymphknoten positiv Gruppe 04
Lymphknoten positiv Gruppe 05
Lymphknoten positiv Gruppe 08
Lymphknoten positiv Gruppe links 01
Lymphknoten positiv Gruppe links 02
Lymphknoten positiv Gruppe links 03
Lymphknoten positiv Gruppe links 04
Lymphknoten positiv Gruppe links 05
Lymphknoten positiv Gruppe links 06
Lymphknoten positiv Gruppe links mehrere
Lymphknoten positiv Gruppe mehrere
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 01
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 02
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 03
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 04
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 05
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 06
Lymphknoten positiv Gruppe rechts mehrere
Malignitaetsgrad nucleaer
Mastzellen qmm
Mikrofibrin Grad
Nebenschilddruese
Nebenschilddruese links
Nebenschilddruese rechts
NULL
Objekttraeger
Portalfelder
Position (Zifferblatt)
Position klinisch cm
Position Mammotomschema A
Position Mammotomschema A Kalk
Position Mammotomschema B
Position Mammotomschema B Kalk
Position Mammotomschema C
Position Mammotomschema C Kalk
Position Mammotomschema D
Position Mammotomschema D Kalk
Position Mammotomschema E Kalk
Probe
Proliferationsgrad Schmitt
PSA ng/ml
QM Score gering
QM Score optimal
QM Score suboptimal
Regressionsgrad
Regressionsgrad (Sinn)
Resektat multipel Nummer
RRmin anterior (hautwaerts) mm
RRmin anterior (hautwaerts) groesser als mm
RRmin anterior (hautwaerts) kleiner als mm
RRmin Apex links mm
RRmin Apex rechts mm
RRmin Basis mm
RRmin Basis links mm
RRmin Basis rechts mm
RRmin groesser als mm
RRmin kaudal mm
RRmin kaudal groesser als mm
RRmin kaudal kleiner als mm
RRmin kleiner als mm
RRmin kranial mm
RRmin kranial groesser als mm
RRmin kranial kleiner als mm
RRmin lateral mm
RRmin lateral groesser als mm
RRmin lateral kleiner als mm
RRmin Lateral links mm
RRmin Lateral rechts mm
RRmin mamillaer mm
RRmin mamillaer groesser als mm
RRmin mamillaer kleiner als mm
RRmin medial mm
RRmin medial groesser als mm
RRmin medial kleiner als mm
RRmin peripher mm
RRmin peripher groesser als mm
RRmin peripher kleiner als mm
RRmin posterior (pectoraliswaerts) mm
RRmin posterior groesser als mm
RRmin posterior kleiner als mm
RRmin posterior links mm
RRmin posterior rechts mm
RRmin Samenblase rechts mm
RRmin unbezeichnet mm
RRmin unbezeichnet groesser als mm
RRmin Ventral mm
Ruptur klinisch vor d
Schnitte
Schwangerschaftswoche
Score Elston Ellis
Seminom %
Seminom spermatozytisch %
Spaene positiv %
Spermatogonien 50 Tubuli
Stanzzylinder
Stanzzylinder positiv
Stanzzylinder positiv links
Stanzzylinder positiv Mitte
Stanzzylinder positiv rechts
STUMP
Teratom %
Torsion klinisch seit h
Tubuli Spermatogenese Spermatiden erhalten %
Tubuli Spermatogenese Spermatogonien erhalten %
Tubuli Spermatogenese Spermatozoen erhalten %
Tubuli Spermatogenese Spermatozyten erhalten %
Tubulus Durchmesser mm
Tumor
Tumor Anteil %
Tumor Anteil kleiner als %
Tumor Invasionstiefe mm
Tumor multifokal Herde
Tumor multifokal Herde mehr als
Tumordicke mm
Tumorgewicht g
Tumorvolumen ml
Unreifer Anteil %
Unreifer Anteil kleiner %
Van Nuys Index
Verfettung %
Vitaler Anteil %
Vitaler Anteil groesser %
Vitaler Anteil kleiner %
Volumen klinisch ml
Wanddicke mm
Wotherspoon
Zahl
Zirrhose
Zuschnitt Lamellen Hauptresektat
Zuschnitt Lamellen Nachresektat
Zyklustermin d

Tabelle 23: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)