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(Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennungs)
(Meldung Tumorregister)
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* '''Verwendung:''' Statistik, public health
 
* '''Verwendung:''' Statistik, public health
 
* '''Grundlage:''' Infektionsschutzgesetz (IfSG)
 
* '''Grundlage:''' Infektionsschutzgesetz (IfSG)
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==Meldung Tumorregister==
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* Krebsregister
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* '''Inhalt:''' Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen, Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz
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* '''Art des Inhalts:''' Daten und Beurteilungen
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* '''Kontext:''' Betreuungsepisode beendet, alle zu verantwortenden(?) Informationen sind verfügbar
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* '''Aktivitäten:''' Diagnose, Operative Therapie, Strahlentherapie, Systemische Therapie, Tod
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* '''Zweck:''' Tumordokumentation
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* '''Autor:''' Arzt
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* '''Adressat:''' Tumorregister
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* '''Rechte und Pflichten:''' Meldepflicht(?)
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* '''Datenschutz:''' ggf. pseudonymisiert
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* '''Verwendung:''' public health, Forschung
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* '''Abgrenzung:''' Untersuchungsbefund, Operationsbericht
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* '''Grundlage:''' Anforderungen der Tumorregister
  
 
==Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen==
 
==Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen==

Version vom 16. März 2012, 17:47 Uhr

Dokumenttypen

Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:


Lvl Bezeichnung Loinc-Code Kommentar
1 2 3 4 5
1 Strukturierte Dokumente
2 Administrative Informationen
3 Versichertendaten eFA-Code: 1
3 Konsens eBPG, eFA-Code: 8
4 eFA-Einwilligung eFA-Code: 8.1
4 BPPC-Dokument
4 Organspendeerklärung


3 Behandlungsvertrag
4 Selektiv-Vertrag
3 Transaktion
4 eFA-in-a-Box ???
3 Quittung
4 charge ticket or encounter form attachment 53242-4
2 Feingranulare Daten
3 Diagnose eBPG, eFA-Code: 2
3 Prozedur eBPG, eFA-Code: 3
3 Epikrise
3 Notfalldaten
3 Cave eFA-Code: 4.4
2 Zusammenfassung eFA-Code: 4
3 Arztbrief eBPG, eFA-Code: 4.1
4 Entlassbrief eBPG, eFA-Code: 4.1.2


4 Zusammenfassung
5 Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 34133-9
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 18842-5
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung 11490-0
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung 34745-0
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus 34105-7
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus 34106-5
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 18761-7
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung 28616-1
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung 28651-8


5 Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note) 18733-6


5 visit note: emergency department 28568-4
5 Anamnese und Befund (History and physical note) 11492-6


5 Verlaufsbericht (Progress note) 11506-3
5 administrative note (generic) 51851-4


5 Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note) 11542-8


5 Pflegerischer Entlassbrief eBPG
4 Einweisungsbrief eFA-Code: 4.1.1
4 Verlegungsbrief eFA-Code: 4.1.3
5 Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician 28616-1
5 Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse 28651-8
3 Bericht / Befund eFA-Code: 5


4 Bericht des Sozialdienstes (Social service report) 11519-6 eFA-Code: 5.4


4 Strahlentherapiebericht eFA-Code: 5.5
4 Chemotherapiebericht eFA-Code: 5.6
4 Pflegebericht


4 Konsilbericht (Consultation note) 11488-4 eFA-Code: 5.7
5 Consultation note (general medicine) 34764-1
5 Consultation note (hospital) 34104-0
5 Consultation note (pulmonary) 34103-2
5 Consultation note (physical therapy) 34824-3
5 Consultation note (ophthalmology) 34807-8
5 Consultation note (gastroenterology) 34761-7
4 Operationsbericht (Operative note) 11504-8
4 Therapiebericht (Procedure note) 11505-5
4 Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report) 18742-7
4 Autopsiebericht (Autopsy report) 18743-5


4 Notfallbericht (Emergency visit note) 15507-7


4 EKG Befund (Echocardiogram Report) 11520-4


4 Endoskopie-Befund eFA-Code: 5.2.2
4 Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report) 18745-0 eFA-Code: 5.2.3
4 Koloskopiebefund eFA-Code: 5.2.4
4 Labordaten eFA-Code: 6.2.1
4 Laborbefund 11502-2 eBPG, eFA-Code: 5.2.5
5 Mikrobiologiebefund eFA-Code: 5.2.7
4 MRT-Befund eFA-Code: 5.2.6
4 Nachsorgebefund eFA-Code: 5.2.8
4 Neuropathologiebefund eFA-Code: 5.2.9
4 Pathologiebefund eFA-Code: 5.2.10
5 Pathologischer Bericht (Surgical pathology report) 11529-5


4 Rektoskopiebefund eFA-Code: 5.2.11
4 Radiologiebefund eBPG, eFA-Code: 5.2.12
5 Röntgenbefund (Radiology report) 11522-0
5 Radiology Study 11528-7
5 CT-Bericht (CT report CT) 18747-6 eFA-Code: 5.2.1


4 Sonographiebefund eFA-Code: 5.2.13
3 Pass
4 Impf-Pass
4 Röntgen-Pass
4 Mutterpass eBPG?
4 Kinderuntersuchungsheft
2 Formular
3 Anamnesebogen eFA-Code: 5.1
3 QS-Dokument eFA-Code: 4.3
3 Anordnungsbogen eFA-Code: 7.2
2 Protokoll
3 OP-Bericht eFA-Code: 5.3
3 Konferenzprotokoll eFA-Code: 4.2
3 Tumorboardprotokoll eFA-Code: 4.2.1
2 Meldungen
3 Infektionsschutz
4 IfSG-Meldung des Arztes
4 IfSG-Meldung des Labors
4 Health Care associated infection report 51897-7
3 unerwünschte Arzneimittelwirkungen
3 Tumorregister
4 Klinische Tumorregister
4 Epidemiologische Tumorregister
2 Planung
3 Therapieplan eFA-Code: 7.1
3 Trainingsplan
3 Medikationsplan
1 Unstrukturierte Dokumente
2 Standbild
3 2D-Computergrafik eFA-Code: 6.4
3 EKG eFA-Code: 6.4.1
3 Röntgenbild eFA-Code: 6.4.2
3 Röntgenserie eFA-Code: 6.4.3
3 Sonographie eFA-Code: 6.4.4
2 Bewegtbild
3 Video
2 Ton

Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.

Offene Fragen

  • Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
  • Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
  • ...

Weitere LOINC-Codes

Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:

  • 33720–4 Blood bank consult
  • 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
  • 18751–8 Study report (endoscopy)
  • 18746–8 Study report (colonoscopy)
  • 11526–1 Study report (pathology)
  • 29750–7 Neonatal Intensive Care records
  • 18757–5 Study report (Radnuc)
  • 51847–2 assessment - Plan note (generic)
  • 11492–6 history and physical note (hospital)
  • 18759–1 Study report (Respiratory system)
  • 34861–5 evaluation and management note (Diabetology)
  • 29751–5 Critical Care records
  • 34112–3 evaluation and management note (inpatient)
  • 11522–0 Study report (cardiac echo)
  • 15508–5 labor and delivery records
  • 28570–0 procedure note (generic)
  • 18729–4 urinalysis studies
  • 34109–9 evaluation and management note (generic)
  • 34806–0 evaluation and management note (oncology)
  • 11524–6 Study report (EKG)
  • 34752–6 evaluation and management note (cardiology)
  • 34905–0 evaluation and management note (neurology)
  • 52072–6 non-emergency transportation attachment
  • 34878–9 evaluation and management note (Emergency Medicine)
  • 34796–3 evaluation and management note (nephrology)
  • 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
  • 34782–3 evaluation and management note (Infectious Diseases)
  • 34759–1 evaluation and management note (dermatology)
  • 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)

Diese müssen noch eingruppiert werden.

Liste von Dokumenttypen

Konsiliarbericht

  • Konsil, en: Consultation Note
  • Kontext: erstellt nach Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
  • Inhalt: Fachrichtung, Fragestellung, Krankengeschichte, Untersuchungsergebnis, Beurteilung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen anderen Heilberufler nach seiner Ansicht gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
  • Zweck: Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Abgrenzung: Bericht für Patienten, Angehörige oder andere Nicht-Heilberufler. Zweitbefundung.
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä.
  • Spezialisierung:
    • Krankenhaus
    • Ambulanter Bereich
    • Stationärer Bereich
    • Intensivstation
    • Notaufnahme
    • Ambulanter Bereich, Hausarzt
    • Ambulanter Bereich, Anästhesie

Befundbericht, bildgebende Verfahren

  • en: Diagnostic Imaging Report
  • Kontext: erstellt nach bildgebender Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
  • Inhalt: Fragestellung, Krankengeschichte, Voruntersuchungen, durchgeführte bildgebende Untersuchungen, Untersuchungsergebnis (oder Verweis auf die Bilddaten), Beurteilung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten und Interpretation.
  • Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen Experten nach seiner Ansicht zu vorliegenden oder zu erstellenden Bilddaten gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
  • Zweck: Dokumentation der Untersuchung, der Ergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler (Experte für das bildgebende Verfahren, Kardiologe, Radiologe)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., Fachgesellchaften, Strahlenschutz
  • Spezialisierung:
    • Computertomographie (CT)
    • Magnetresonanztomographie (MRT)
    • Sonographie (Ultraschall)
    • Nuklearmedizin
    • Positronen-Emisions-Tomographie (PET)
    • Herzkatheteruntersuchung - Herz
    • Echokardiographie (Ultraschall) - Herz
    • Koloskopie (en: Colonoscopy) - Unterer Verdauungstrakt
    • Endoskopie - Oberer Verdauungstrakt
    • Ultraschall, Gynäkologie (en: obstetric ultrasonography) - Becken, Fetus

Entlassbericht

  • Entlassungsbericht, en: Discharge Summary
  • Kontext: Zusammenfassende Darstellung eines Klinikaufenthaltes.
  • Inhalt: Aufnahmegrund, durchgeführte diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen, Zustand und Prognose bei Entlassung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Klinikaufenthalt ist abgeschlossen.
  • Zweck: Information des Weiterbehandelnden.
  • Autor: Arzt in der Klinik
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln

Anamnese und klinische Untersuchung

  • Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, en: History and Physical (H&P) Note
  • Kontext: Untersuchung bei Erstkontakt, Aufnahme in Klinik, präoperative Visite
  • Inhalt: Angaben des Patienten, Vorgeschichte, aktuelle Beschwerden, Hintergrund (Famile, Verhalten, Medikamente), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und ggf. anderer diagnostischer Maßnahmen (Radiologie, Labor etc.), Beurteilung, Prognose, Behandlungsempfehlung.
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
  • Zweck: Institutioninterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Weiterbehandlung, Beurteilung des langfristigen Entwicklung, Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln
  • Spezialisierung:
    • Krankenhaus
    • ärztlich
    • Chirurgie
    • vollständige Krankengeschichte
    • Pflegeheim, ärztlich
    • Pflegeheim
    • Aufnahmebericht
    • Aufnahmebericht, stationär
    • Anamnesebericht, Hausarzt
    • Aufnahmebericht Krankenhaus, Kardiologie
    • spezielle Krankengeschichte

Operationsprotokoll

  • OP-Bericht", en: Operative Note
  • Kontext: erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
  • Inhalt: umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP.
  • Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation. Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
  • Aktivitäten: operative Maßnahme
  • Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
  • Autor: Arzt (Chirurg)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Regulatorische Vorgaben (formale Anforderungen, Pflichtinhalte, Qualitätssicherung), Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Vorbereitung Reoperation, Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Richtlinien (BÄK), Haftungsrecht, allg. Rechtsprechung
  • Spezialisierung:
    • HNO
    • Orthopädie
    • Plastische Chirurgie
    • Chirurgie
    • Urologie
    • Fußchirurgie (Podiatrie)
    • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG, Kranio-Maxillo-Faziale Chirurgie)

Behandlungsbericht

  • Therapiebericht, en: Procedure Note
  • Kontext: erstellt nach einer nicht-operativen Maßnahme am Patienten
  • Inhalt: Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der Maßnahme.
  • Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation.
  • Aktivitäten: therapeutische Maßnahme durchgeführt
  • Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der Maßnahme
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Richtlinien (BÄK), Fachgesellschaften
  • Abgrenzung: Operationsprotokoll

Verlaufsbericht

  • en: Progress Note
  • Kontext: Fortgeschriebene Dokumentation bestimmter Aspekte während eines Klinikaufenthaltes oder zwischen mehreren Arztbesuchen.
  • Inhalt: Aktueller Status der Beobachtung, Beschreibung der Entwicklung (Verbesserung, Verschlechterung), Vergleich mit Zielen, ggf. Anpassung der Ziele (oder in separatem Dokument)
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation.
  • Aktivitäten: Kontakt mit Patienten, Untersuchung oder andere Beobachtung.
  • Zweck: Dokumentation des Verlaufs über einen Zeitraum, Erfolgskontrolle, Überprüfung der Planung, Fortschreibung
  • Autor: Arzt oder Heilberufler, Patient (oder Angehörige)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler (typisch: innerhalb der gleichen Organisation wie der Autor)
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Planung, Qualitätssicherung, Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Lokale Regeln, Fachgesellschaften
  • Spezialisierung:
    • Zahnarzt
    • Chiropraktiker
    • Stationsarzt
    • Hausarzt
    • Psychiater
    • Pflege (vgl. Pflegebericht)
    • Ergotherapie
    • Physikalische Therapie
    • Psychologie
    • Sozialdienst
    • Sprachtherapie
    • Intensivstation
    • Häusliche Pflege
    • Häusliche Pflege, Case-Manager
    • Stationärer Bereich
    • Ambulanter Bereich
    • Kardiologie, ambulanter Bereich
    • Zahnreinigung, ambulanter Bereich
    • Zahnarzt, ambulanter Bereich
    • Hausarzt, ambulanter Bereich
    • Medikation, ambulanter Bereich

Bericht für Dritte

  • Bericht für Medizinischen Dienst, Patienten-CD
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Überweisung

  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Verordnung

  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Behandlungsplan

  • Pflegeplanung, Soziotherapeutischer Betreuungsplan, Wiedereingliederungsplan
  • Grundlage: Lokale Vorgaben, Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Trainingsplan

Bild-, Ton-, Videodokument

Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennung

  • Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer, Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Rechnung

Antrag auf Kostenübernahme

Ärztliche Bescheinigung

  • Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten, Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld, Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
  • Kontext: erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
  • Inhalt: ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes
  • Art des Inhalts: Daten.
  • Aktivitäten: Patient hat Arzt um Bescheinigug gebeten
  • Zweck: Autorisierte Vorlage bei Dritten
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Dritte, diverse
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors(?)
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Keine weitere Verwendung
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Mutterpass

Pflegebericht

Medikationsplan

Patientenpass

  • Gesundheitsausweis

Arztbrief

Befundbericht Pathologie

  • Pathologiebefund

Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation

  • Reha-Entlassungsbericht

Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

  • Erhebungsbogen zur Meldung gemäß IfSG, Meldebogen IfSG, Zusatzbogen
  • Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
  • Art des Inhalts: Angaben zum Patienten (de-identifiziert), Angaben zu meldenden Stelle, Diagnose, Symptome, Infektionsweg, Risiko
  • Kontext: Meldepflicht ist eingetreten
  • Aktivitäten: Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
  • Zweck: Information der zuständigen Stelle (RKI)
  • Autor: Arzt, Labor, Landesgesundheitsamt
  • Adressat: RKI, Gesundheitsamt
  • Rechte und Pflichten: Regelungen des IfSG
  • Datenschutz: Inhalte sind de-identifiziert
  • Verwendung: Statistik, public health
  • Grundlage: Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Meldung Tumorregister

  • Krebsregister
  • Inhalt: Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen, Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz
  • Art des Inhalts: Daten und Beurteilungen
  • Kontext: Betreuungsepisode beendet, alle zu verantwortenden(?) Informationen sind verfügbar
  • Aktivitäten: Diagnose, Operative Therapie, Strahlentherapie, Systemische Therapie, Tod
  • Zweck: Tumordokumentation
  • Autor: Arzt
  • Adressat: Tumorregister
  • Rechte und Pflichten: Meldepflicht(?)
  • Datenschutz: ggf. pseudonymisiert
  • Verwendung: public health, Forschung
  • Abgrenzung: Untersuchungsbefund, Operationsbericht
  • Grundlage: Anforderungen der Tumorregister

Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen

  • Synonyme.
  • Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
  • Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?
  • Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung
  • Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung
  • Zweck: Primärer Zweck der Erstellung
  • Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)
  • Adressat: Adressat (Rolle)
  • Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc
  • Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)
  • Verwendung: Mögliche weitere Verwendung
  • Abgrenzung: von welchen anderen Dokumenten ist dieses Dokument zu unterscheiden
  • Grundlage: rechtliche oder organisatorische Anforderungen zu Form oder Inhalt

Abschnitte (Sections)

Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden. Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:

  • Anrede
  • Fragestellung
  • Anamnese
  • Befunde
  • Diagnosen
  • besondere Hinweise (CAVE)
  • Therapien/Behandlungsmaßnahmen
  • Notizen
  • Epikrise
  • Anhänge
  • Schlusstext
  • ...

Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.