Dokumenttypen: Unterschied zwischen den Versionen

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=Liste von Dokumenttypen=
 
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Consultation Note - Konsil, Konsiliarbericht
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Diagnostic Imaging Report - Befundbericht, bildgebende Verfahren
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Discharge Summary - Entlassbericht
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History and Physical (H&P) Note - Anamnese und klinische Untersuchung, Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, präoperative Visite
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Operative Note - Operationsprotokoll, "OP-Bericht", Narkoseprotokoll
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Procedure Note - Behandlungsbericht, Therapiebericht
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Progress Note - Verlaufsbericht
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==Template: Bezeichnung==
 
==Template: Bezeichnung==
;Inhalt
+
Synonyme.
: Grobe Inhaltsangabe, kurz
+
'''Inhalt:'''
;Art des Inhalts
+
Grobe Inhaltsangabe, kurz.
: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?
+
'''Art des Inhalts:'''
;Kontext
+
Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?.
: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung
+
'''Kontext:'''
;Aktivitäten
+
Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung.
: Rolle des Dokuments im Workflow,  mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung
+
'''Aktivitäten:'''
;Zweck
+
Rolle des Dokuments im Workflow,  mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung.
: Primärer Zweck der Erstellung
+
'''Zweck:'''
;Autor
+
Primärer Zweck der Erstellung.
: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)
+
'''Autor:'''
;Adressat
+
Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...).
: Adressat (Rolle)
+
'''Adressat:'''
;Rechte und Pflichten
+
Adressat (Rolle).
: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc.
+
'''Rechte und Pflichten:'''
;Datenschutz
+
"Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc.
: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)
+
'''Datenschutz:'''
;Verwendung
+
welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient).
: Mögliche weitere Verwendung
+
'''Verwendung:'''
 +
Mögliche weitere Verwendung.
 +
 
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==Template: Bezeichnung==
 +
Synonyme.
 +
'''Inhalt:''' Grobe Inhaltsangabe, kurz.
 +
'''Art des Inhalts:''' Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?.
 +
'''Kontext:''' Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung.
 +
'''Aktivitäten:''' Rolle des Dokuments im Workflow,  mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung.
 +
'''Zweck:''' Primärer Zweck der Erstellung.
 +
'''Autor:''' Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...).
 +
'''Adressat:''' Adressat (Rolle).
 +
'''Rechte und Pflichten:''' "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc.
 +
'''Datenschutz:''' welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient).
 +
'''Verwendung:''' Mögliche weitere Verwendung.
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=Abschnitte (Sections)=
 
=Abschnitte (Sections)=

Version vom 16. März 2012, 08:33 Uhr

Dokumenttypen

Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:


Lvl Bezeichnung Loinc-Code Kommentar
1 2 3 4 5
1 Strukturierte Dokumente
2 Administrative Informationen
3 Versichertendaten eFA-Code: 1
3 Konsens eBPG, eFA-Code: 8
4 eFA-Einwilligung eFA-Code: 8.1
4 BPPC-Dokument
4 Organspendeerklärung


3 Behandlungsvertrag
4 Selektiv-Vertrag
3 Transaktion
4 eFA-in-a-Box ???
3 Quittung
4 charge ticket or encounter form attachment 53242-4
2 Feingranulare Daten
3 Diagnose eBPG, eFA-Code: 2
3 Prozedur eBPG, eFA-Code: 3
3 Epikrise
3 Notfalldaten
3 Cave eFA-Code: 4.4
2 Zusammenfassung eFA-Code: 4
3 Arztbrief eBPG, eFA-Code: 4.1
4 Entlassbrief eBPG, eFA-Code: 4.1.2


4 Zusammenfassung
5 Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 34133-9
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 18842-5
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung 11490-0
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung 34745-0
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus 34105-7
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus 34106-5
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 18761-7
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung 28616-1
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung 28651-8


5 Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note) 18733-6


5 visit note: emergency department 28568-4
5 Anamnese und Befund (History and physical note) 11492-6


5 Verlaufsbericht (Progress note) 11506-3
5 administrative note (generic) 51851-4


5 Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note) 11542-8


5 Pflegerischer Entlassbrief eBPG
4 Einweisungsbrief eFA-Code: 4.1.1
4 Verlegungsbrief eFA-Code: 4.1.3
5 Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician 28616-1
5 Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse 28651-8
3 Bericht / Befund eFA-Code: 5


4 Bericht des Sozialdienstes (Social service report) 11519-6 eFA-Code: 5.4


4 Strahlentherapiebericht eFA-Code: 5.5
4 Chemotherapiebericht eFA-Code: 5.6
4 Pflegebericht


4 Konsilbericht (Consultation note) 11488-4 eFA-Code: 5.7
5 Consultation note (general medicine) 34764-1
5 Consultation note (hospital) 34104-0
5 Consultation note (pulmonary) 34103-2
5 Consultation note (physical therapy) 34824-3
5 Consultation note (ophthalmology) 34807-8
5 Consultation note (gastroenterology) 34761-7
4 Operationsbericht (Operative note) 11504-8
4 Therapiebericht (Procedure note) 11505-5
4 Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report) 18742-7
4 Autopsiebericht (Autopsy report) 18743-5


4 Notfallbericht (Emergency visit note) 15507-7


4 EKG Befund (Echocardiogram Report) 11520-4


4 Endoskopie-Befund eFA-Code: 5.2.2
4 Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report) 18745-0 eFA-Code: 5.2.3
4 Koloskopiebefund eFA-Code: 5.2.4
4 Labordaten eFA-Code: 6.2.1
4 Laborbefund 11502-2 eBPG, eFA-Code: 5.2.5
5 Mikrobiologiebefund eFA-Code: 5.2.7
4 MRT-Befund eFA-Code: 5.2.6
4 Nachsorgebefund eFA-Code: 5.2.8
4 Neuropathologiebefund eFA-Code: 5.2.9
4 Pathologiebefund eFA-Code: 5.2.10
5 Pathologischer Bericht (Surgical pathology report) 11529-5


4 Rektoskopiebefund eFA-Code: 5.2.11
4 Radiologiebefund eBPG, eFA-Code: 5.2.12
5 Röntgenbefund (Radiology report) 11522-0
5 Radiology Study 11528-7
5 CT-Bericht (CT report CT) 18747-6 eFA-Code: 5.2.1


4 Sonographiebefund eFA-Code: 5.2.13
3 Pass
4 Impf-Pass
4 Röntgen-Pass
4 Mutterpass eBPG?
4 Kinderuntersuchungsheft
2 Formular
3 Anamnesebogen eFA-Code: 5.1
3 QS-Dokument eFA-Code: 4.3
3 Anordnungsbogen eFA-Code: 7.2
2 Protokoll
3 OP-Bericht eFA-Code: 5.3
3 Konferenzprotokoll eFA-Code: 4.2
3 Tumorboardprotokoll eFA-Code: 4.2.1
2 Meldungen
3 Infektionsschutz
4 IfSG-Meldung des Arztes
4 IfSG-Meldung des Labors
4 Health Care associated infection report 51897-7
3 unerwünschte Arzneimittelwirkungen
3 Tumorregister
4 Klinische Tumorregister
4 Epidemiologische Tumorregister
2 Planung
3 Therapieplan eFA-Code: 7.1
3 Trainingsplan
3 Medikationsplan
1 Unstrukturierte Dokumente
2 Standbild
3 2D-Computergrafik eFA-Code: 6.4
3 EKG eFA-Code: 6.4.1
3 Röntgenbild eFA-Code: 6.4.2
3 Röntgenserie eFA-Code: 6.4.3
3 Sonographie eFA-Code: 6.4.4
2 Bewegtbild
3 Video
2 Ton

Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.

Offene Fragen

  • Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
  • Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
  • ...

Weitere LOINC-Codes

Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:

  • 33720–4 Blood bank consult
  • 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
  • 18751–8 Study report (endoscopy)
  • 18746–8 Study report (colonoscopy)
  • 11526–1 Study report (pathology)
  • 29750–7 Neonatal Intensive Care records
  • 18757–5 Study report (Radnuc)
  • 51847–2 assessment - Plan note (generic)
  • 11492–6 history and physical note (hospital)
  • 18759–1 Study report (Respiratory system)
  • 34861–5 evaluation and management note (Diabetology)
  • 29751–5 Critical Care records
  • 34112–3 evaluation and management note (inpatient)
  • 11522–0 Study report (cardiac echo)
  • 15508–5 labor and delivery records
  • 28570–0 procedure note (generic)
  • 18729–4 urinalysis studies
  • 34109–9 evaluation and management note (generic)
  • 34806–0 evaluation and management note (oncology)
  • 11524–6 Study report (EKG)
  • 34752–6 evaluation and management note (cardiology)
  • 34905–0 evaluation and management note (neurology)
  • 52072–6 non-emergency transportation attachment
  • 34878–9 evaluation and management note (Emergency Medicine)
  • 34796–3 evaluation and management note (nephrology)
  • 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
  • 34782–3 evaluation and management note (Infectious Diseases)
  • 34759–1 evaluation and management note (dermatology)
  • 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)

Diese müssen noch eingruppiert werden.

Liste von Dokumenttypen

Consultation Note - Konsil, Konsiliarbericht

Diagnostic Imaging Report - Befundbericht, bildgebende Verfahren

Discharge Summary - Entlassbericht

History and Physical (H&P) Note - Anamnese und klinische Untersuchung, Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, präoperative Visite

Operative Note - Operationsprotokoll, "OP-Bericht", Narkoseprotokoll

Procedure Note - Behandlungsbericht, Therapiebericht

Progress Note - Verlaufsbericht

Template: Bezeichnung

Synonyme. Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz. Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?. Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung. Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung. Zweck: Primärer Zweck der Erstellung. Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...). Adressat: Adressat (Rolle). Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc. Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient). Verwendung: Mögliche weitere Verwendung.

Template: Bezeichnung

Synonyme. Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz. Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?. Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung. Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung. Zweck: Primärer Zweck der Erstellung. Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...). Adressat: Adressat (Rolle). Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc. Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient). Verwendung: Mögliche weitere Verwendung.


Abschnitte (Sections)

Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden. Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:

  • Anrede
  • Fragestellung
  • Anamnese
  • Befunde
  • Diagnosen
  • besondere Hinweise (CAVE)
  • Therapien/Behandlungsmaßnahmen
  • Notizen
  • Epikrise
  • Anhänge
  • Schlusstext
  • ...

Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.