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Dokumente im Gesundheitswesen

Bestandteil einer übergreifenden Lösung sind zweifelsohne medizinische standardisierte Dokumente, die elektronisch zwischen Anwendungssystemen ausgestauscht werden. Wir sind im Gesundheitswesen daran gewöhnt, eine Dokumentenansicht von klinischen Beobachtungen zu verfassen, reich an Text, den Zusammenhang des Geschehens zusammenstellend und zusammenfassend.

Dabei muss der Kontext – beispielsweise das Ergebnis einer Laboruntersuchung im Lichte einer speziellen Medikamentenbehandlung – dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen legt. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein, ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Benutzern, den Ärzten und Pflegekräften. Mit der heutigen Papierwelt haben wir dies bis zu einem gewissen Grade erreicht, es muss aber für das Einführen des elektronischen Gegenstücks ebenso gelten.

Clinical Document Architecture

Einen weiteren HL7-Standard stellt die Clinical Document Architecture (kurz CDA) zum Austausch von Dokumenten dar. Die deutsche Anpassung davon ist unter dem Namen Sciphox bekannt geworden (siehe unten). In den vergangenen Jahren sind von verschiedenen Organisationen rund um die Welt vereinheitlichte medizinische Dokumentationen entworfen worden, die auf CDA beruhen. Maßgeblich ist dabei die Struktur dieser Dokumente, die vom CDA-Modell vorgegeben und in angemessener Weise auf die Anwendungsfälle zugeschnitten werden.

Dabei werden „Meta-Daten“ wie zum Beispiel zum Patienten, den involvierten Heilberuflern und Angaben über das Dokument selbst hochstrukturiert (sprich maschinenauswertbar) im so genannten CDA-Header mitgegeben. Die eigentliche medizinische Dokumentation kann im so genannten CDA-Body strukturiert niedergelegt werden. Hier geht es nicht nur um bloße formale Strukturierung des Textes, sondern auch um Abschnitte mit lesbarem Text (narrativer Teil). Dieses Vorgehen kommt der heutigen Praxis der Heilberufler sehr entgegen, sie sind es gewohnt, Texte zu verfassen, die Aufschluss geben über das, was mit dem Patienten passiert ist bzw. passieren soll.

Der Arztbrief in Deutschland und seine Abkömmlinge

Die Sciphox-Initiative hat basierend auf der Clinical Document Architecture von HL7 in den Jahren 2000-2007 initial einige Spezifikationen erstellt und abgestimmt, die teilweise auch implementiert sind und für weiter gehende Anwendungen genutzt werden. Die Aktivitäten der Initiative wie das Erstellen von Spezifikationen und Abstimmungen sind in die Technischen Komitees HL7 Version 3 und Terminologien der HL7-Benutzergruppe integriert und werden dort zusammen mit anderen Themen behandelt.

In Deutschland ist in diesem Sinne die Arztbrief-Spezifikationen auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen entwickelt, offiziell abgestimmt und veröffentlicht worden, eine Initiative des Verbands der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG). Neben der eigentlichen Kernspezifikation sind mittlerweile eine Reihe von Addenda erschienen, die beispielsweise feingranulare Informationen über Laborwerte oder Medikationen im Sinne eines Arztbriefes ermöglichen. Ableitungen davon sind ebenfalls inzwischen entstanden, die dem Prinzip des Arztbriefs folgen, wo aber andere Anwendungsfälle im Vordergrund stehen.

Der Ärztliche Reha-Entlassungsbericht, einheitlicher Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2, ist dafür ein Beispiel. Hinter diesem Anwendungsfall steht zudem ein ganzes Set von Regeln für das Ausfüllen eines solchen strukturierten Reha-Entlassungsberichts, die von der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV) aufgestellt ist und seinen Niederschlag im elektronischen Gegenstück auf CDA-Basis gefunden hat.