2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist: Unterschied zwischen den Versionen
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| − | <div style="margin-left: 20px;"> | + | <div style="margin-left: 20px;"> |
| − | = | + | <h2 style="border-bottom: none;">Anrede 0...1 R |
| + | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">7</div> | ||
| + | </div> | ||
| + | </h2> | ||
| + | |||
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</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Patient 1...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">1</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">1</div> | ||
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</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Autor 1...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">2</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">2</div> | ||
| Zeile 34: | Zeile 39: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">3</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">3</div> | ||
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</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">4</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">4</div> | ||
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</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Art der Versorgung 1...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">5</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">5</div> | ||
| Zeile 101: | Zeile 106: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Vertraulichkeit 1...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">26</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">26</div> | ||
| Zeile 136: | Zeile 141: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Diagnosen 0...* R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">8</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">8</div> | ||
| Zeile 153: | Zeile 158: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">9</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">9</div> | ||
| Zeile 170: | Zeile 175: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">27</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">27</div> | ||
| Zeile 182: | Zeile 187: | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Biografische Anamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">22</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">22</div> | ||
| Zeile 230: | Zeile 235: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Soziale Anamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">11</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">11</div> | ||
| Zeile 251: | Zeile 256: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">10</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">10</div> | ||
| Zeile 283: | Zeile 288: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Psychotherapeutische Vorbehandlung 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">29</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">29</div> | ||
| Zeile 305: | Zeile 310: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Anamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">12</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">12</div> | ||
| Zeile 318: | Zeile 323: | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Eigenanamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">30</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">30</div> | ||
| Zeile 336: | Zeile 341: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Familienanamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">14</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">14</div> | ||
| Zeile 353: | Zeile 358: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Vegetative Anamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">13</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">13</div> | ||
| Zeile 373: | Zeile 378: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Gynäkologische Anamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">31</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">31</div> | ||
| Zeile 392: | Zeile 397: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Suchtmittelanamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">32</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">32</div> | ||
| Zeile 413: | Zeile 418: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Sexualanamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">33</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">33</div> | ||
| Zeile 432: | Zeile 437: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Anamnese des Essverhaltens 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">34</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">34</div> | ||
| Zeile 451: | Zeile 456: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Sonstige Anamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">35</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">35</div> | ||
| Zeile 470: | Zeile 475: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Medikamentenanamnese 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">36</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">36</div> | ||
| Zeile 490: | Zeile 495: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Medikation bei Aufnahme 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">15</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">15</div> | ||
| Zeile 517: | Zeile 522: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Befunde 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">37</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">37</div> | ||
| Zeile 529: | Zeile 534: | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">16</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">16</div> | ||
| Zeile 549: | Zeile 554: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Konsile 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">20</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">20</div> | ||
| Zeile 571: | Zeile 576: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Diagnostik 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">38</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">38</div> | ||
| Zeile 594: | Zeile 599: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Labor 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">17</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">17</div> | ||
| Zeile 619: | Zeile 624: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">18</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">18</div> | ||
| Zeile 641: | Zeile 646: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Testpsychologische Diagnostik 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">39</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">39</div> | ||
| Zeile 657: | Zeile 662: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Behandlung 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">21</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">21</div> | ||
| Zeile 668: | Zeile 673: | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Behandlungseinheiten 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">40</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">40</div> | ||
| Zeile 705: | Zeile 710: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">41</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">41</div> | ||
| Zeile 725: | Zeile 730: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h3 style=" | + | <h3 style="border-bottom: none;">Behandlungsverlauf 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">42</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">42</div> | ||
| Zeile 745: | Zeile 750: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">24</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">24</div> | ||
| Zeile 766: | Zeile 771: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">43</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">43</div> | ||
| Zeile 790: | Zeile 795: | ||
</div> | </div> | ||
<div style="margin-left: 20px;"> | <div style="margin-left: 20px;"> | ||
| − | <h2 style=" | + | <h2 style="border-bottom: none;">Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R |
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
<div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">44</div> | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">44</div> | ||
| Zeile 805: | Zeile 810: | ||
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Version vom 6. Oktober 2020, 10:08 Uhr
Inhaltsverzeichnis
- 1 Anrede 0...1 R 7
- 2 Patient 1...1 R 1
- 3 Autor 1...1 R 2
- 4 Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R 3
- 5 Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R 4
- 6 Art der Versorgung 1...1 R 5
- 7 Vertraulichkeit 1...1 R 26
- 8 Diagnosen 0...* R 8
- 9 Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R 9
- 10 Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R 27
- 11 Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12
- 11.1 Eigenanamnese 0...1 R 30
- 11.2 Familienanamnese 0...1 R 14
- 11.3 Vegetative Anamnese 0...1 R 13
- 11.4 Gynäkologische Anamnese 0...1 R 31
- 11.5 Suchtmittelanamnese 0...1 R 32
- 11.6 Sexualanamnese 0...1 R 33
- 11.7 Anamnese des Essverhaltens 0...1 R 34
- 11.8 Sonstige Anamnese 0...1 R 35
- 11.9 Medikamentenanamnese 0...1 R 36
- 11.10 Medikation bei Aufnahme 0...1 R 15
- 12 Befunde 0...1 R 37
- 13 Behandlung 0...1 R 21
- 14 Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C 24
- 15 Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C 43
- 16 Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R 44
- 17 Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C 23
- 18 Entlassungsmedikation 0...1 R 25
Anrede 0...1 R
7
Wertedomäne: Text
Patient 1...1 R
1
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Autor 1...1 R
2
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
3
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
4
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Art der Versorgung 1...1 R
5
Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Art der Stellungnahme</synonym>
- <synonym language="de-DE">Art der Betreuung</synonym>
- <synonym language="de-DE">Art des Aufenthalts</synonym>
Wertedomäne: Kode
Konzeptliste (3)
| Konzept |
|---|
| stationär |
| teil-stationär |
| ambulant |
Vertraulichkeit 1...1 R
26
Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Vertraulichkeitsstufe</synonym>
- <synonym language="de-DE">Vertraulichkeitsgrad</synonym>
Wertedomäne: Kode
Konzeptliste (2)
| Konzept |
|---|
| normal |
| streng vertraulich |
Diagnosen 0...* R
8
Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
9
Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
Wertedomäne: Text
Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R
27
Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische Vorbehandlungen
Biografische Anamnese 0...1 R
22
Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst
- Alter und Beruf der Eltern,
- Geschwister,
- Umstände und Beziehungen,
- Herkunftsfamilie,
- Lebensumstände,
- chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
Wertedomäne: Text
Soziale Anamnese 0...1 R
11
Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese, Beschreibung der aktuellen Lebenssituation des Patienten
Wertedomäne: Text
Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R
10
Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst eine Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritische Lebensumstände inkl. mit Zeitraumangaben; ggf. kurze Umschreibung des Kontextes.
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Traumaanamnese</synonym>
- <synonym language="de-DE">Anamnese kritischer Lebensereignisse</synonym>
Wertedomäne: Text
Psychotherapeutische Vorbehandlung 0...1 R
29
Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese.
Welche psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sind dem Gespräch
bereits vorausgegangen?
Angaben zum Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. Bemerkungen
seitens des Patienten diesbezüglich
Wertedomäne: Text
Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12
Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Suchtmittelanamnese, Sexualanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme
Eigenanamnese 0...1 R
30
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten und ihren Verläufen
Wertedomäne: Text
Familienanamnese 0...1 R
14
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen
leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten
Wertedomäne: Text
Vegetative Anamnese 0...1 R
13
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Umfasst Patientenangaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang,
Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
Wertedomäne: Text
Gynäkologische Anamnese 0...1 R
31
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
Wertedomäne: Text
Suchtmittelanamnese 0...1 R
32
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-bezogene Patientenangaben
zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
Wertedomäne: Text
Sexualanamnese 0...1 R
33
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
Wertedomäne: Text
Anamnese des Essverhaltens 0...1 R
34
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
Wertedomäne: Text
Sonstige Anamnese 0...1 R
35
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Berücksichtigung z. B. besonderer Spezialisierung einer Einrichtung (z.B. forensische
Anamnese)
Wertedomäne: Text
Medikamentenanamnese 0...1 R
36
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Welche Medikamente hat der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen?
Ggf. Patientenangaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit,
Adhärenz
Wertedomäne: Text
Medikation bei Aufnahme 0...1 R
15
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Medikamente bei Aufnahme</synonym>
Wertedomäne: Text
Befunde 0...1 R
37
Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.
Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R
16
Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Körperlicher Befund</synonym>
Wertedomäne: Text
Konsile 0...1 R
20
Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Konsiliarbefunde</synonym>
Wertedomäne: Text
Organmedizinische Diagnostik 0...1 R
38
Umfasst z.B. EKG, Sonographie, Bildgebung bzw. radiologische Untersuchungen etc.
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Organmedizinischer Befund</synonym>
Wertedomäne: Text
Labor 0...1 R
17
Laborbefunde eventuell im Verlauf
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Laborwerte</synonym>
- <synonym language="de-DE">Laborbefunde</synonym>
Wertedomäne: Text
Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R
18
Ergebnisse psychischer Untersuchung beispielsweise nach AMDP
Synonyme:
- <synonym language="de-DE">Psychischer Befund</synonym>
Wertedomäne: Text
Testpsychologische Diagnostik 0...1 R
39
Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen bzw. Interviewdiagnostik.
Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD).
Wertedomäne: Text
Behandlung 0...1 R
21
Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf
Behandlungseinheiten 0...1 R
40
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, enthält Angaben zu:
- Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
- Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie, Systemisch, etc.)
- eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
Wertedomäne: Text
Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R
41
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
Wertedomäne: Text
Behandlungsverlauf 0...1 R
42
Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“; Therapeutisches Bündnis, Behandlungsmotivation, Angaben zu Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
Wertedomäne: Zähler
Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
24
Im Fall einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: Angaben zur Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten beispielsweise Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden etc.
Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
43
Im Fall eine ambulanten Versorgung: umfasst Schlussfolgerungen aus der Diagnostik
und des Behandlungsverlaufs für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung
Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
44
Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
Wertedomäne: Text
Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
23
Im Falle einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf,
zur Motivation/Compliance und weiteren Schritte.
Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
Entlassungsmedikation 0...1 R
25
Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
Wertedomäne: Text
