Struktureller Aufbau der Formulare

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Dokumentenstrukturen für die Formulare

	Muster
Abschnitt	2b	6	10	Feldbezeichnung	Datentyp	Kard.	Conf.	Bemerkung
id	x	x	x	Identifikation		1..1	M	eindeutige Identifkation
code	x	x	x	Formularcode	CD CNE			Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert: Muster Beschreibung 2b Verordnung von Krankenhausbehandlung 6 Überweisung 10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title	x	x	x	Formular		1..1	M	vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime	x	x	x	Ausstellungsdatum	TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)						1..1	M	Patientendaten (s.Template-Details)
cdarfr:Autor (author) (Template)						1..1	M	Autor (s. Template Details)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)						1..1	M	Kostenträger
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)						1..1	M	Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient	-	x	-	Überweisung an	STR	1..1	M	Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template)						1..1	M	verwaltende Organisation
custodian	-	-	-			1..1	M	Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger								mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template)	?	?	?			1..1	M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template)	x	x	x	Versichertenstatus	CD CNE	1..1	M	Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template)	x	x	x	Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung	CD CNE	1..1	M	Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template)	-	x	x	WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)	CD CNE	1..1	M	Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
	-	x	x		BL			eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template)	x	x	x	Auftrag/Fragestellung	ST	1..1	M	Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry	x	x	x	Kurativ/Präventiv/ESS	CD CNE	0..1	R	zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung? 2 6 10 Level Code Beschreibung - x x 1 ? kurativ x - - 2 ? Notfall x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG) - - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch - - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion - x x 1 ? präventiv - - x 2 ? Empfängnisregelung - - x 2 ? Sterilisation - x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry	-	x	-	Untersuchungsart	CD CNE	0..1	O	Ausführungsart: Code Beschreibung ? Auftragsleistung ? Konsiliaruntersuchung ? Mit-/Weiterbehandlung
entry	x	x	x	bei belegärztl. Behandlung	CD CNE	0..1	R	Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus								Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section	0..1 R	-	-	nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser	AD.DE	0..1	O	hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose								Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template)	x	x	x	Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose)	STR	0..1	O	im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund								Befunde
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template)	x	-	-	Hinweise (z.B. Allergie)		0..1	O
cdaab2:Medikation-Section (Template)	x	x	x	Medikation	ST	0..1	O	als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template)		-	-	Bisherige Maßnahmen	ST
cdaab2:Befund-Section (Template)	x	x	x	Befund/ Untersuchungsergebnisse	ST	0..1	O	als Freitext
entry: procedure/effectiveTime	-	x	-	OP-Datum	TS	0..1	O	code = "SURGERY" ??????
entry: observation/effectiveTime	-	x	-	AU bis	TS	0..1	O	code= "AU" ?????
Anlagen								diverse Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template)	x	-	-	Mitgegebene Befunde	ST			Anlagen?
???								diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
	-	-	x	Auftragsnummer des Labors	II			Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template)	-	-	x	Ausnahmekennziffer				Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
Material								Materialabnahme
	-	-	x	Abnahmedatum + zeit	TS
Befundrückübermittlung								Befundrückübermittlung
	-	-	x	Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus)	BL
	-	-	x	Telefon-Nr.	TEL
	-	-	x	Fax-Nr.	TEL

Anmerkungen

• Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
• Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.