Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
xxxx
xxx

Entwurf

Version:	0.00
Datum:	xxx
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2011-2012: HL7 Deutschland

Implementierungsleitfaden zur Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Einleitung

Motivation und Ziel

Vor dem Hintergrund der jüngsten Epidemien wurden vielfach Forderungen erhoben das Meldewesen in Deutschland zu modernisieren und schneller zu machen. In Abstimmung mit den aktuellen Aktivitäten auf Bundesebene beabsichtigt das Land Nordrhein-Westfalen noch im Jahr 2011 ein Pilotprojekt zur Erprobung eines elektronischen Meldeweges durchzuführen. Zu diesem Zweck wurde das Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen (ZTG) mit der Erarbeitung der Grundlagen für die Einführung eines elektronischen Meldeverfahrens zur Übermittlung von meldepflichtigen Krankheiten und Erregern von Ärztinnen/Ärzten und Laboreinrichtungen an die zuständigen Gesundheitsämter sowie mit der Betreuung eines Pilotversuchs beauftragt. Zielsetzung ist die Übermittlung für die Meldepflichtigen so schnell und einfach wie möglich zu gestalten. Dafür wird angestrebt, in den Primärsystemen bereits vorhandene Informationen zum Erkennen eines meldepflichtigen Falls und zum weitgehenden Vorbefüllen eines Meldedatensatzes zu nutzen, so dass eine Meldung gemäß den Vorgaben des IfSG bzw. des Robert-Koch-Instituts (RKI) „auf Knopfdruck“ verschlüsselt an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt werden kann. Der prinzipielle Meldeweg und -umfang an sich bleiben von der Umstellung auf eine elektronische Meldung unberührt.

Der hier dargestellte Entwurf eines Implementierungsleitfadens ist derzeit noch in Entwicklung und orientiert sich an den umfangreichen Vorarbeiten des existierenden PDF-Leitfadens. Allerdings ist vorerst der inhaltliche Fokus enger gefasst und auf die elektronische Umsetzung der existierenden (aktuell gesetzlich vorgegebenen) Meldewege für namentliche Meldungen ausgerichtet.

Hintergrund der etablierten Formulare zur Übermittlung von meldepflichtigen Krankheiten und Erregern gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Inhalt der Meldungen nach IfSG ist die Übermittlung meldepflichtiger Infektionskrankheiten bzw. Erregernachweise durch Ärzte und Labore an die zuständigen Behörden. In den meisten Fällen sind dies die Gesundheitsämter entweder am Ort des Krankenhauses oder dem Wohnort des Patienten. Dies dient u.a. dazu, dass die zuständigen Behörden geeignete seuchenhygienische Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung einleiten können und ein umfassendes Lagebild bei Epidemien erhalten.

Die Meldekette in ihrer heutigen Form ist - abgesehen von der "ersten Meile" vom Meldepflichtigen zum zuständigen Gesundheitsamt - weitestgehend durch elektronische Übermittlung von maschinell verarbeitbaren Datensätzen realisiert. Für die Übermittlung der Daten zwischen den Gesundheitsämtern, Landesgesundheitsbehörden und dem auf Bundesebene zuständigen Robert-Koch-Institut (RKI) stehen durch das RKI definierte Datensatzstrukturen und Tools (SurvNet@RKI) zur Verfügung. Bei der initialen Übermittlung auf der "ersten Meile" erfolgt die Meldung auf Basis von Formularen, deren Systematik für eine papierorientierte Meldung primär darauf ausgerichtet ist, alle relevanten Daten möglichst auf einer DIN-A4-Seite abzubilden. In der Praxis werden diese Formularmuster häufig handschriftlich ausgefüllt und per Brief oder Fax übermittelt. Daneben werden mit zunehmender Tendenz auch frei gestaltete Meldungen per Fax oder Email an die Gesundheitsämter gesandt. Dies führt zu einem erheblichen Aufwand bei der Auswertung und Erfassung der Meldungen.

Vor dem Hintergrund der Vogelgrippe in 2009 und der EHEC-Epidemie im Sommer 2011 wird aktuell der Ansatz wieder aufgenommen, die Meldungen der meldepflichtigen Personenkreise an die zuständigen Behörden vom heute üblichen Post- oder Fax-Versand durch eine elektronische Übermittlung mittels eines standardisierten und strukturierten Datensatzes abzulösen. Zielsetzung ist dabei zum Einen den meldepflichtigen Personenkreisen (insbesondere Ärzten und Laboren) einen zeitgemäßen Übertragungsweg zu eröffnen, der eine optimierte Integration in die Abläufe der Praxen, Krankenhäuser und Labore ermöglicht und zum Anderen das Potential bietet, die Geschwindigkeit, Qualität und bei bestimmten Erkrankungen auch die Quantität der Meldungen erheblich zu verbessern.

Die grundlegenden Inhalte der Meldung sind im Infektionsschutzgesetz (§ 6 Meldepflichtige Krankheiten, § 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern) bundesrechtlich geregelt. Details legt das RKI in einem jährlich aktualisierten Regelwerk fest. Entsprechend der unterschiedlichen Inhalte und Struktur der Meldungen bei Krankheiten und Erregern, adressiert die Meldepflicht hierfür unterschiedliche Personengruppen. Meldungen von Krankheiten erfolgen gemäß § 6 i.V.m. § 8 Abs. 1 IfSG größtenteils durch den feststellenden Arzt in Praxis, Krankenhäusern oder anderen stationären Einrichtungen. Daneben sind in diesen Fällen eine Reihe weiterer Personen meldepflichtig (z.B. Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegeberufs, Leiter von stationären Einrichtungen, Flugzeug- oder Schiffsführer), wenn eine Meldung durch den Arzt noch nicht erfolgt ist. Die Meldung von Krankheitserregern erfolgt gem. § 7 i.V.m. § 8 Abs. 2 und 3 IfSG durch labordiagnostische Einrichtungen. Vor diesem Hintergrund finden sich auch unterschiedliche Musterformulare des Robert-Koch-Instituts (RKI) für die Meldungsarten Arztmeldung und Labormeldung. Aufbauend auf den Musterformularen des RKI existieren eine Reihe von bundesland-spezifischen Ausprägungen der Arzt- und Labor-Meldebögen, die sich z.T. nicht nur im Layout unterscheiden sondern darüber hinaus in Einzelfällen Angaben enthalten, die aus landesspezifischen Vorgaben resultieren. (Beispielsweise wurden in NRW im Arztmeldebogen zusätzlich Informationen zum Impfstatus aufgenommen.)

Grundtypen von Meldungen

Es können folgende Grundtypen von Meldungen unterschieden werden:

Arztmeldung

§ 6 IfSG, Erkrankungen, namentliche Meldung an das örtlich zuständige Gesundheitsamt

Labormeldungen

• § 7 Abs. 1 IfSG, Krankheitserreger, namentliche Meldung an das örtlich zuständige Gesundheitsamt
• § 7 Abs. 3 IfSG, Krankheitserreger, nicht-namentliche Meldung an das RKI
  (bestimmte Erkrankungen: Syphilis, HIV, Echinokokkose, Malaria, Röteln/Toxoplasmose)

Nachfolgend werden die Inhalte der Standard-Meldebögen für die namentliche Meldung von Erkrankungen und Erregern vergleichend dargestellt:

Strukturelemente und Datenfelder der Meldebögen von Ärzten und Laboren gegenübergestellt

		Arztmeldebogen	Gemeinsame Daten	Labormeldebogen
Adressat	Bezeichnung		Bezeichnung des Amts
	Anschrift		Straße (einschl. Hausnummer)
			PLZ
			Ort
	Kontaktdaten			Telefon
				Fax
Patient	Personendaten		Name
			Vorname
			Geschlecht
			Geburtsdatum
	Anschrift		Str. (einschl. Hausnummer)
			PLZ
			Ort
	Aufenthaltsort			Str. (einschl. Hausnummer)
				PLZ
				Ort
	Kontaktdaten	Telefon
Absender: Praxis / KH / Einrichtung / Labor / Untersuchungsstelle	Meldende Person / Stelle		Einrichtungsname	Einrichtungsname
		meldende Person
	Einsendender Arzt			[...]
	Anschrift		Str. (einschl. Hausnummer)
			PLZ
			Ort
	Kontaktdaten		Telefon
				Email
Meldung	Meldungsdatum		Datum
	Meldungsart	Auswahl der Meldungsart
	meldepflichtiger Fall	Diagnose / ICD Code		Erreger / Befund
		Symptomauswahl		Untersuchungsmaterial
		nähere Angaben		Labornummer
	zeitliche Angaben	Erkrankung		Materialeingang
		Diagnose
		Tod
Angaben zur epidemiologischen Situation	Tätigkeit	Medizinischer Bereich
		Lebensmittelbereich
		Gemeinschaftseinrichtung
	Einrichtungsaufenthalt	Gemeinschaftseinrichtung
		Krankenhaus / Stationäre Pflege
		seit
		Einrichtung: Name
		Einrichtung: Ort
	Auslandsaufenthalt	von
		bis
		Land
	Erkrankungshäufung	nähere Angaben
	beauftragte Untersuchungsstelle	Labor: Name
		Labor: Ort
		Datum: Probenentnahme
Angaben zur Nachweismethode	Serologisch			IgM
				IgG
				IgA
				Antikörpernachweise
				andere
				andere: nähere Bezeichnung
				Zusatztest
	Toxin			Toxinnachweis
				ToxinGennachweis
	Virulenzfaktor			eae
				ipaH
				andere
	direkt			Erreger/Virusisolierung
				Nukleinsäurenachweis
				Antigennachweis
				mikroskopischer Nachweis
				Elektronenmikroskopie
				Zusatztext
	histologische/ histopathologisch			chrakteristische Veränderung
				Befund
weitere Angaben	Impfstatus	Impfung
		Datum
		Anzahl
		Art
	Interpretation			Text

Aufgabenstellung eMeldewesen

Um die Übermittlung von Meldungen über meldepflichtige Krankheiten und Erreger an die heutigen Rahmenbedingungen - welche durch eine hohe Mobilität der Menschen über große Entfernungen und ein größeres Risikopotential für die schnelle Ausbreitung von Infektionskrankheiten und Erregern gekennzeichnet sind - anzupassen, bietet sich die Nutzung von standardisierten und strukturierten Übermittlungsformaten an, die nicht nur eine schnelle Übertragung, sondern auch eine schnelle Verarbeitung und Auswertung dieser Meldungen ermöglichen. Wichtig für den flächendeckenden Einsatz eines elektronischen Meldeverfahrens ist dabei die möglichst weitgehende Unterstützung und Entlastung der meldepflichtigen Akteure von administrativen Zusatzaufwänden. Hierfür sind drei Teilaufgaben in einer für den Zweck angemessenen Detailtiefe zu lösen:

Primärsystemintegration

Idealerweise sollte die Erkennung eines meldepflichtigen Falles, das Ausfüllen einer Meldung an die zuständige Gesundheitsbehörde (hier im Fokus: namentliche Meldung an das Gesundheitsamt) und den Export einer elektronischen Meldung zur Übermittlung mittels eines geeigneten gesicherten Transportverfahrens in das Primärsystem integriert sein. Als Trigger für das Erkennen eines potentiell meldepflichtigen Falls kann beispielsweise bei Erkrankungen (Arztmeldung nach § 6 IfSG) die vom DIMDI in Abstimmung mit dem RKI gepflegte Kennzeichnung von Diagnosen in den Metadaten des ICD-10 genutzt werden.

Das alleine löst aber noch nicht das Problem der Abbildung des entsprechenden Regelwerkes. Beispielsweise sollen Masern nur in Kombination mit Fieber gemeldet werden.

Strukturierter Datensatz

Für die Übermittlung vom meldepflichtigen Akteur an zuständigen Gesundheitsbehörden (Gesundheitsämter) bietet es sich an, in Anlehnung an den VHitG-Arztbrief auf der Basis HL7/CDA aufzusetzen und in diesem Rahmen einen standardkonformen Datensatz zu definieren. Die Inhalte des Datensatzes basieren im Wesentlichen auf den existierenden Muster-Meldebögen und versuchen auch die Perspektive der weiterverarbeitenden Meldekette (Gesundheitsamt, zuständige Landesbehörde und RKI) berücksichtigen. Des Weiteren muss der Datensatz den Anforderungen des Datenschutzes (hier insbes. Erforderlichkeit, Datensparsamkeit und Zweckbindung) genügen. Dies bedeutet u.a., dass die Inhalte auf jene personenbezogenen Informationen zu beschränken sind, die von der Rechtsgrundlage der Meldepflicht (IfSG) vorgegeben sind.

Darüber hinaus soll die Spezifikation so flexibel sein, dass die inviduellen Anforderungen der einzelnen Länder abbildbar sind.

Sicherer Transportweg

Um sicherzustellen, dass auf dem Weg vom Melder zum Gesundheitsamt keine unberechtigten Personen Kenntnis von den Inhalten der elektronischen Meldung erhalten können, sind geeignete Transportmechanismen vorzusehen. Aus Datenschutzsicht stehen hier die Aspekte Vertraulichkeit, Integrität und Authentizität im Vordergrund. Als Beispiele für sichere Transportwege werden technische Transportlösungen wie KV-SafeNet/D2D (evtl. künftig auch KV-CONNECT) oder OSCI-Transport angesehen, die ihrerseits bereits durch Datenschutzbeauftragte des Bundes oder der Länder positiv bewertet wurden.

Dynamisches Modell

Die inhaltliche Spezifikation ist unabhängig vom Transportweg:

D2D

Gegenwärtig wird in einer Reihe von Szenarien D2D als akzeptiertes Transportmittel eingesetzt, das auch vom Datenschützer akzeptiert ist:

Webservices

Denkbar wäre auch die Daten über eine gesicherte Verbindung bzw. verschlüsselt an einen Webservice zu übermitteln.

Statisches Modell

Dokumenttypen

Im Rahmen des Erprobungsprojektes in Nordrhein-Westfalen steht die Übermittlung der namentlichen Meldungen an das örtlich zuständige Gesundheitsamt im Fokus der Aktivitäten. Für die Übermittlung der Arztmeldung nach § 6 IfSG und der Labormeldung nach § 7 Abs. 1 IfSG werden zwei CDA Dokumente verwendet. Beide Meldungsarten haben einen identisch aufgebauten Kopfteil (Header). Die Body Sektionen sind spezifisch für die jeweilige Meldung aufgebaut. Die Art der Meldung wird über den DokumentType code festgelegt.

Während bei der Arztmeldung die Erkrankungen über den ICD-10-Code voraussichtlich auf CDA-Level 3 abgebildet werden können, ist für die Labormeldungen nach aktuellen Stand nicht sichergestellt, dass von allen Primärsystemen eine einheitliche Nomenklatur für die Erreger und Nachweismethoden verwendet wird. Daher wird bei den Labormeldungen derzeit CDA-Level 1 und 2 angestrebt.

Wurzelelement

… (Namespace u.a.)

Header

ClinicalDocument (direkte Informationen)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	elm	ClinicalDokument	Dokument		1..1	M
2	act	att	classCode	"CLINDOC"	CS	1..1	M	Konstant "CLINDOC" (klinisches Dokument)
2	act	att	moodCode	"EVN"	CS	1..1	M	Konstant "EVN" (event)
2	act	elm	typeId		II	1..1	M	@extension konstant "POCD_HD000040" @root konstant "2.16.840.1.113883.1.3"
2	act	elm	id		II	1..1	M	Eindeutige Identifikation des Dokuments (bzw. der Meldung)
2	act	elm	code	DokumentType	CE CWE	1..1	M	@code konstant "34781-5" @codesystem konstant "2.16.840.1.113883.6.1" @displayname konstant "infectious disease consulation note"
2	act	elm	title		ST	0..1	optional	konstant „Meldung gemäß IfSG auf Basis von CDA Rel. 2“
2	act	elm	effectiveTime		TS	1..1	M	Erstellungszeitpunkt der Meldung
2	act	elm	confidentialityCode		CE CWE	1..1	M	konstant "V" (Bei diesen Informationen handelt es sich um sehr vertrauliche Daten, so dass die Vertauchlichkeit auf “very restricted” zu setzen ist)
2	act	elm	languageCode		CS CNE	0..1	optional	konstant "de-de" (In diesem Feld wird angegeben, in welcher Sprache die Texte erstellt wurden.)

Als weitere Elemente sind derzeit lediglich die Beteiligten vorgesehen…
Eine Versionierung wäre zwar denkbar, aber derzeit ohne praktische Relevanz
Sind die Anmerkungen noch aktuell????

Patient

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	elm	recordTarget	Patient		1..1	M	Patient
2	part	att	typeCode	"RCT"	CS CNE	1..1	M
2	role	elm	patientRole			1..1	M
3	role	att	classCode	"PAT"	CS CNE	1..1	M
3	role	elm	id	Eindeutige Identifikation des Patienten	SET<II>	1..*	M	Hier ist sowohl eine Identifikation über die OID des Herstellers, Instanzkennziffer und Patientennummer oder aber über die OID für die eGK und die dazugehörige Nummer denkbar
3	role	elm	addr	Adresse	SET<AD>	0..*	M	Hauptwohnsitz und ggf. Aufenthaltsort des Patienten Eine Anschrift ist Pflicht RKI Survnet erfasst Str/Hnr getrennt -> streetadressline sollte nicht verwendet werden
4	role	att	@zip	Postleitzahl		0..1	M	PLZ ohne Länderkennzeichen
4	role	att	@city	Wohnort		0..1	M
4	role	att	@country	Land		0..1	M
3	role	elm	telecom	Kontaktinformationen	SET<TEL>	0..*	M	Kontaktdaten des Patienten Dies ist kein Pflichtfeld und es sollte keinesfalls automatisch befüllt werden! Nur wenn aus Infektionsschutzgründen zweckmäßig und in Rücksprache mit dem Patienten! Die beim Gesundheitsamt meist verwendete Software Survnet des RKI erfasst 3xTel, 1xFax, 2xEmail; Mehrangaben würden daher verloren gehen
4	ent	elm	Patient	Patient		1..1	optional	Personendaten des Patienten
5	ent	elm	name	Name des Patienten	SET<PN>	0..*	optional
6	ent	att	@prefix	Titel	ST	0..1	optional	akademischer Titel
6	ent	att	@given	Vorname	ST	1..1	M	Vorname
6	ent	att	@familiy	Familienname	ST	1..1	M	Familienname
5	ent	elm	administrativeGender	Geschlecht	CE CWE	1..1	M	Geschlecht des Patienten
5	ent	elm	birthTime	Geburtsdatum	TS	1..1	M
4	ent	elm	providerOrganization	Betreuende Einrichtung		0..1	optional	Bei Betreuung in KH, stationärer Pflegeeinrichtung, Kinder-/Jugendheim ; gehört nur zur Arztmeldung Diese Information muss dennoch redundant im Body aufgenommen werden, da Einlieferungs/Entlassungsangaben anzugeben sind (bei KH-Aufenthalt Pflichtangabe)
5	ent	elm	id	Eindeutige Kennzeichnung der betreuenden Einrichtung	II	0..*	optional	Erfordert entsprechende OID, welche wohl für KH verfügbar sind
5	ent	elm	name	Bezeichnung der betreuenden Einrichtung	ON	0..*	optional
5	ent	elm	telecom	Kontaktdaten der betreuenden Einrichtung	TEL	0..*	optional
5	ent	elm	addr	Adressdaten der betreuenden Einrichtung	AD	0..*	optional

Meldende Stelle

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	elm	author	Autor		1..1	M
2	part	att	typeCode	"AUT"		1..1	M
2	part	elm	time		TS	1..1	M	Meldungszeitpunkt
3	role	elm	assignedAuthor			1..1	M
4	role	att	classCode	"ASSIGNED"		1..1	M
5	role	elm	id		SET II	0..*	optional	Eindeutige Kennzeichnung der meldenden Person Für Ärzte könnte entweder Lebenslangearztnummer + LANR-KV OID oder Arzt-ID + LIGA-NRW OID verwendert werden
5	ent	elm	assignedPerson			1..1	M	Meldende Person Pflicht, da laut Gesetz eine Person (Arzt/Leiter bei Labor) die Meldung auslöst
6	ent	att	classCode	"DEV"		1..1	M
6	ent	att	determinerCode	"INSTANCE"		1..1	M	Meldende Person
6	ent	elm	name		SET PN	1..1	M	Meldende Person Vor-, Nachname ausreichend, evtl. wäre aber das Aufnehmen einer Telefonnummer zweckmäßig
5	ent	elm	representedOrganization			1..1	M	Meldende Einrichtung Für das Gesundheitsamt ist einzig die Einrichtung als Melder relevant, eine Person nur sekundär (und Angaben zur IT irrelevant)
6	ent	att	classCode	"ORG"		1..1	M
6	ent	att	determinerCode	"INSTANCE"		1..1	M
6	ent	elm	id		II	0..*	optional	Eindeutige Kennzeichnung der meldenden Einrichtung Denkbar wäre Betriebstättennummer + BSNR-KV OID, für Ärzte
6	ent	elm	name		ON	0..*	optional	Bezeichnung der meldenden Einrichtung
6	ent	elm	telecom		TEL	0..*	optional	Kontaktdaten der meldenden Einrichtung
6	ent	elm	addr		AD	0..*	optional	Adressdaten des adressierten Gesundheitsamts

custodian

RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	role	elm	custodian		1..1	M
2	role	att	typeCode	"CST"	1..1	M
2	part	elm	assignedCustodian		1..1	M
3	part	att	classCode	"ASSIGNET"	1..1	M
3	ent	elm	representedCustodianOrganization		1..1	M	Die Inhalte dieses Elements sind identisch mit den des Elements author.assignedauthor.representedOrganization
4	ent	att	classCode	"ORG"	1..1	M
4	ent	att	determinerCode	"INSTANCE"	1..1	M
4	ent	att	id	II	0..1	optional
4	ent	elm	name	ON	0..1	optional
4	ent	elm	telecom	TEL	0..1	optional
4	ent	elm	addr	AD	0..1	optional

InformationRecipient (empfangendes Gesundheitsamt)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	elm	InformationRecipient			1..1	M	Empfänger ist das zuständige Gesundheitsamt Bei Abweichung zwischen Hauptwohnsitz und Aufenthaltsort sind ggf. mehrere Empfänger sinnvoll - dies sollte langfristig vorgesehen werden.
2	part	att	typecode			1..1	M	Gibt die Art des Empfängers an Hier ist bis auf Weiteres konstant PRCP (Primary Recipient) zu verwenden
2	role	elm	InformationRecipient			1..1	M
3	role	att	classCode			1..1	M
3	role	elm	recievedOrganization			1..1	M
4	ent	att	classCode	"ORG"		1..1	M
4	ent	att	determinerCode	"INSTANCE"		1..1	M
4	ent	elm	id		II	0..*	optional	Eindeutige Kennzeichnung des adressierten Gesundheitsamts
4	ent	elm	name	ON		0..1	optional	Bezeichnung des adressierten Gesundheitsamts
4	ent	elm	telecom	TEL		0..1	optional	Kontaktdaten des adressierten Gesundheitsamts
4	ent	elm	addr	AD		0..1	optional	Adressdaten des adressierten Gesundheitsamts

Body Arztmeldung

component (Arztmeldung)

Struktur

Element	Opt.	Kard.	Template OID
Diagnose	RE	[0..*]	??
Tod	RE	[0..1]	??
Zusatz	RE	[0..1]	??
Einrichtung	RE	[0..1]	??

section (Diagnose)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm	Section	Diagnose		1..1	M	Diagnose auf Level 3
2	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
2	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
2	act	att	code		CD CWE	1..1	M	(LOINC) code: "29308-4"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Diagnosis"
2	act	att	title		ST	0..1	M	Titel: ICD 10 gm2011 Diagnose
2	act	att	text		ED	0..1	M	ICD Volltext der Diagnose sowie Diagnose- und ggf. Erkrankungsdatum

Observation Diagnose

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	entry				M
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
2	rel	att	contextConductionInd	"true"		1..1	M
2	act	elm	Section	Diagnose		1..1	M
3	act	att	classCode	"OBS"		1..1	M
3	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
3	act	att	code		CDE CWE	1..1	M	(DIMDI) codesystem: "1.2.276.0.76.5.388" codesystemname: "icd10gm2011"; code/displayname = ICD Code mit Zusatz
3	act	att	statusCode		CS CNE	1..1	M
3	act	att	effectiveTime		QSET	1..1	M	Angabe des Diagnosedatums

section (weitere Angaben)

Weitere „section“ Elemente sind optional (Kardinalität 0..1) und auf Level 1, d.h. nicht maschinenlesbar, vorgesehen.

Die Wahl von Level 1 liegt primär darin begründet, dass derzeit keine Kataloge bzw. Code Systeme für die weiteren Angaben über eine OID verfügbar sind.

section (Tod)

Kommentar: Im Todesfall zu verwenden, sollte Datum und ggf. Ursachen enthalten

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
3	act	elm	Section	Tod		0..*	M
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
4	act	att	code		CD CWE	1..1	M	(LOINC) code: "47046-8"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Summary of Death"
4	act	att	title		ST	1..1	M	Als Titel ist "Angaben zum Tod des Patienten" zu verwenden.
4	act	att	text		ED	1..1	M	Unter text ist das Todesdatum und sofern bekannt die Ursache oder ein Verdacht zur Ursache anzugeben.

Section Zusatzangaben (Symptome und weitere Angaben)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
3	act	elm	Section	Zusatzangaben		0..*	M	Symptome und weitere Angaben
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
4	act	att	title		ST	1..1	M	Als Titel ist "Symptome und weitergehende Angaben " zu verwenden
4	act	att	text		ED	1..1	M

?????Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?

Kommentar: Symptome und weitere Angaben
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""

Section Betreuung in Einrichtung

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
3	act	elm	Section	Betreuung		0..*	M	Betreuung/Aufnahme/Entlassung - Krankenhaus/Pflege/Kinderheim
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
4	act	att	title		ST	1..1	M	"Angaben zur Betreuung in Krankenhäusern oder Einrichtungen für Kinder, Jugendliche oder stationäre Pflege"
4	act	att	text		ED	1..1	M	Einrichtung einschl. Adresse und Kontaktinfos, ggf. Aufnahme- und Entlassungsdatum

Kommentar: Betreuung/Aufnahme/Entlassung - Krankenhaus/Pflege/Kinderheim…
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""

section (Taetigkeit)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
3	act	elm	Section	Tätigkeit		0..*	M	Tätigkeiten: medizinischer Bereich / Lebensmittelbereich / Gemeinschaftseinrichtung
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
4	act	att	title		ST	1..1	M	"Angaben zur Taetigkeit"
4	act	att	text		ED	1..1	M

section (Impfstatus)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
3	act	elm	Section	Impfstatus		0..*	M	"Impfung erfolgt?" / Anzahl / "Datum letzter Impfung" / Impfstoff
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
4	act	att	title		ST	1..1	M	"Angaben zu Impfungen"
4	act	att	text		ED	1..1	M

IHE PCC Immunization Vol.2 Kap. 6.3.3.3.5 ?

<component> 
  <section>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.6'/> 
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23'/> 
    <id root=' ' extension=' '/> 
    <code code='11369-6' 
          displayName='HISTORY OF IMMUNIZATIONS'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' 
          codeSystemName='LOINC'/> 
    <text> 
             Text as described above 
    </text> 
    <entry> 
         : 
      <!-- Required Immunization element --> 
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12'/> 
         : 
    </entry>
  </section> 
</component>

section (Exposition)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
3	act	elm	Section	Exposition		0..*	M	Auslandsaufenthalte, mögliche Exposition zu Erregern; bei Tuberkulose Geburtsland und Staatsangehörigkeit
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
4	act	att	title		ST	1..1	M	"Angaben zu wahrscheinlichen Infektionsquellen/-orten"
4	act	att	text		ED	1..1	M

section (Spende)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
3	act	elm	Section	Spende		0..*	M	Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden in den letzten 6 Monaten
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
4	act	att	title		ST	1..1	M	"Angaben zu Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden"
4	act	att	text		ED	1..1	M

Body Labormeldung

component (Labormeldung)

Kommentar: Meldung nach §7 Abs. 1 IfSG
Offene Punkte: LOINC sollte Ideal für Abbildung von Laborinfos sein, aber noch fehlt Grundlagenwissen. Möglicherweise können/müssen über LOINC Angaben über Befund, Material und Methode direkt verknüpft werden.

Struktur

Element	Opt.	Kard.	Template OID
Befund	RE	[0..*]	??
Material	RE	[0..*]	??
Übersender	R	[1..1]	??
Methode	RE	[0..*]	??

section (Labor)

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	rel	elm	component			0..*	optional
2	rel	att	typeCode	"COMP"		1..1	M
3	act	elm	Section	Labor		0..*	M	Angaben zur beauftragten Untersuchungsstelle
4	act	att	classCode	"DOCSECT"		1..1	M
4	act	att	moodCode	"EVN"		1..1	M
4	act	att	title		ST	1..1	M
4	act	att	text		ED	1..1	M

section (Befund)

Kommentar: Erreger/Befund
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zum Erreger/Befund"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: Name des Erregers
Offene Punkte:
entry
Kommentar:
Offene Punkte:
-Observation
Kommentar: Konstant: classCode="OBS" moodCode="EVN"
Offene Punkte:
--code
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte:
--statuscode
Kommentar:
Offene Punkte: ?
--effectivetime
Kommentar: Datum des Befunds
Offene Punkte:

section (Material)

Kommentar: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum
Offene Punkte: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zum untersuchten Material"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Methode)

Kommentar: Angewendete Nachweismethode
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zur Nachweismethode"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Übersender)

Kommentar: Angaben zum übersendenden Arzt
Offene Punkte: Wie können Organisationsinformationen wie im Header eingebunden werden?

Benötigte OIDs

Niedegelassene Ärzte UND Praxen UND PVS Instanzen
Laborbetreiber UND Labore UND LIS Instanzen
Krankenhausärzte UND Krankenhäuser UND KIS Instanzen
Betreuende Einrichtungen (Pflege-, Kinderheime z.B.)
Gesundheitsämter

Allgemeine offene Punkte

Welche OIDs sind zwingend anzugeben? Für das Gesundheitsamt sind diese im Zweifel ohne Bedeutung!
Müssen wir (ZTG), wenn wir Templates / eine Schemadefinition erzeugen, diese verwalten/pflegen? Mit eigener OID…
Sind Templates / eine Schemadefinition sinnvoll, oder reicht ein Leitfaden mit klaren Anweisungen?

Beispieldokument

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="rki-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" 
  xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" 
  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" 
          extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
        displayName="Consultation note"/>
  <title>Meldeformular für RKI auf CDA Rel.2 Basis</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" 
                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  <recordTarget>
    <!--- Patienten-Daten -->
    <patientRole>
      <id extension="6" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/>
      <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/>
      <addr>
        <streetName>Steinstr.</streetName>
        <houseNumber/>
        <postalCode>30156</postalCode>
        <city>Hamburg</city>
      </addr>
      <patient>
        <name>
          <prefix>Dr.</prefix>
          <given>Alfred</given>
          <family>Hafer</family>
        </name>
        <administrativeGenderCode code="M" 
                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
        <birthTime value="19450601"/>
      </patient>
      <providerOrganization>
        <telecom use="WP" value="tel:061511111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </providerOrganization>
    </patientRole>
  </recordTarget>
  <author>
    <!--- author -->
    <time value="20060924"/>
    <assignedAuthor>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix>Dr.med. Hans</prefix>
          <given/>
          <family>Topp-Glücklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom use="WP" value="tel:061511111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
  </author>
  <custodian>
    <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
    <assignedCustodian>
      <representedCustodianOrganization>
        <id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom nullFlavor="UNK"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedCustodianOrganization>
    </assignedCustodian>
  </custodian>
  <informationRecipient typeCode="PRCP">
    <!--- Empfaenger -->
    <intendedRecipient>
      <id extension="21233445" 
          root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <receivedOrganization>
        <telecom use="WP" value="fax:02431/901-6210"/>
        <name>
             Landeshauptstadt Kiel<delimiter/>
             Amt f&#x00fc;r Gesundheit<delimiter/>
             Infektionsschutz/Umwelthygiene
        </name>
        <addr>
          <postBox>11 52</postBox>
          <postalCode>24099</postalCode>
          <city>Kiel</city>
        </addr>
      </receivedOrganization>
    </intendedRecipient>
  </informationRecipient>
  <legalAuthenticator>
    <!--- legalAuthenticator -->
    <time value="20060721"/>
    <signatureCode code="S"/>
    <assignedEntity>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix>Dr.med. Hans</prefix>
          <given/>
          <family>Topp-Glücklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedEntity>
  </legalAuthenticator>
  <component>
    <structuredBody>
      <component>
        <!-- meldepflichtige Krankheiten auf CDA Level 2 -->
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="08" 
            codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
            codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Botulismus</title>
          <text><content ID="ND_200801"/></text>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="48" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
            codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Cholera</title>
          <text ><content ID="ND_200802"/></text>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="34" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.1" 
           codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Masern</title>
          <text>
            <list>
              <item>Respiratorsiche Symptomatik
                    <content ID="ND_200803"/>
              </item>
            </list>
          </text>
          <!-- Laborwert auf Level 3 -->
          <entry>
            <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
              <code code="B05.9" codeSystem="2.16.840.1.?????" 
                    codeSystemName="ICD" 
                    displayName="Respiratische Symptomatik"/>
              <statusCode code="completed"/>
              <entryRelationship typeCode="COMP">
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <code code="B05.9" 
                        codeSystem="2.16.840.1.????" 
                        codeSystemName="ICD"
                    displayName="Masern ohne komplikationen">
                    <originalText>
                      <reference value="#ND_200803"/>
                    </originalText>
                  </code>
                  <statusCode code="completed"/>
                  <effectiveTime>
                    <center value="200801241025"/>
                  </effectiveTime>
                  <interpretationCode code="H" 
                         codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
                </observation>
              </entryRelationship>
            </act>
          </entry>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.3"/>
          <code code="M" 
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.4" 
                codeSystemName="working place"/>
          <title>Epidemiologische Situation</title>
          <text>Patient ist im medizinischen Bereich tätig.
               <content ID="ND_200804"/>
           </text>
        </section>
      </component>
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>

Weitere Leitfäden

Die hier erarbeiteten Grundlagen können auch für weitere Leitfäden – dann natürlich mit entsprechenden spezifischen Erweiterungen – genutzt werden:

• Bericht über unerwünschte Arzneimittel
• Todesursachenbescheinigung
• Impfreaktionen/Impfkomplikationen
• Disease Management Programme
  • Asthma Bronchiale
  • Diabetes Mellitus (Typ 1 + 2)
  • COPD