ICD-Diagnose Entry (Template)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Inhaltsverzeichnis
- 1 Entry: ICD-Diagnosen
- 2 Darstellung des Diagnosemodells in HL7 V3
Entry: ICD-Diagnosen
| Template ID | ????? | |
| General Description | Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Diagnosedaten definiert. | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| ???? | O | |
Darstellung des Diagnosemodells in HL7 V3
Zusammenfassung
Die Diagnose wird in HL7 V3 über die Klasse Observation dargestellt. Die Klasse ist, wie in Abbildung 1: Klasse Observation gezeigt aufgebaut.
Abbildung 1: Klasse Observation
Auf die genauere Beschreibung der einzelnen Klassen und die verwendeten Datentypen wird hier verzichtet. Nähere Informationen dazu sind der HL7 V3-Dokumentation oder dem Datentypen-Leitfaden (\[HL7 Datentypen\]) zu entnehmen.
In den folgenden Abschnitten wird beschrieben, wie die einzelnen Elemente der in Kapitel 3 beschriebenen Diagnosemerkmale, über die Klasse Observation dargestellt werden.
Freitext
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | Observation | Diagnose | 0..* | |||
| 2 | act | value | Diagnosefreitext | ST | 0..1 | optional | |
| 3 | act | orginalText | Diagnosefreitext | ST | 0..1 | optional | Die Darstellung der Freitextbezeichnung der Diagnose erfolgt über das Element value und dessen Unterelement orginalText. Über das Element orginalText wird die wörtliche Bezeichnung der konkreten Diagnose angegeben, die im Element value codiert dargestellt wird. Ist die Angabe eines Diagnosekodes nicht erforderlich oder ist dieser unbekannt, so ist im Element value das Attribut @nullFlavour mit aufzuführen. Mit diesem Attribut wird das Fehlen der Codierung begründet. Der Wert „NAV" (temporarily unavailable) sagt aus, dass (noch) keine Code-Informationen vorliegen. Weitere mögliche Werte sind der HL7-Dokumentation zu entnehmen. |
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NAV">
<originalText>
Rektumkarzinom mit Höhenlokalisation ab Anokutanlinie/Linea dentata
</originalText>
</value>
</observation>
Über das Attribut @language des Element orginalText kann die Sprache des Textinhalts definiert werden.
Diagnosecode und Text
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | value | Diagnosecode | CD | \[0..1\] | Die Darstellung eines Diagnosecodes und des zum Code gehörenden Text erfolgt über das Attribut value der Klasse Observation. Das XML-Attribut @code des Elements value enthält den Diagnosecode, das XML-Attribut @displayName enthält den zum Code gehörenden Text.
Die strukturierte Darstellung für eine ICD-10 codierte Diagnose sieht wie folgt aus. |
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
<!-- ICD-Code einer Diagnose -->
<value xsi:type="CD" code="I01.0"
displayName="Akute rheumatische Perikarditis"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="icd10gm2006"/>
...
</observation>
Im XML-Attribut @codeSystem ist die OID für den ICD-10-GM in der jeweils gültigen Version angegeben. Die Angabe des XML-Attributes @codeSystemName enthält den Namen des Codiersystems unter dem es im OID-Register zu finden ist. Bei der Angabe eines Diagnosecodes sind mindesten die XML-Attribute @code und @codeSystem anzugeben.
Diagnosetyp
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | code | Klassifizierungscode | CD CW | \[1..1\] | Im XML-Attribut @code wird der Klassifizierungscode angegeben im Attribut @codeSystem die OID des Codierungssystems (siehe auch Anhang 10). |
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
<code code="DX" codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
...
</observation>
Diagnosedatum
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | author.time | Diagnosedatum | IVL<TS> | \[0..1\] | Das Diagnosedatum gibt an, wann die Krankheit diagnostiziert wurde. Das Diagnosedatum muss nicht gleich dem Dokumentationsdatum sein. |
Das Diagnosedatum wird über die Klasse author dargestellt, welche als Participation mit der Klasse Observation verbunden ist.
Die Klasse author enthält ein Attribut time vom Datentyp IVL <TS>. Nähere Informationen zu der Person, welche die Krankheit diagnostiziert hat, können über die Klasse assignedEntity abgebildet werden.
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
<author>
<!-- Diagnosedatum -->
<time value="20060613"/>
<assignedAuthor>
...
</assignedAuthor>
</author>
...
</observation>
Dokumentationsdatum
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | dataEnterer.time | Dokumentationsdatum | TS | \[1..1\] | Das Dokumentationsdatum ist das Datum, an dem die Krankheit z.B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Diese Datumsangabe wird über die Klasse dataEnterer abgebildet, welche als Participation mit der Klasse Observation verknüpft ist (vgl. Abbildung 1: Klasse Observation). |
Die Klasse dataEnterer enthält ein Attribut time vom Datentyp TS. D.h., dass in der XML-Struktur die Datumsangabe über einem Element time und dessen Attribute @value abgebildet wird.
Ist keine explizite Klasse dataEnterer vorhanden, so wird eine Participation-Klasse durch die Angabe des Attributes typeCode mit dem Wert ENT zu einer Klasse dataEnterer. Über die Klasse paticipationRole kann die Person näher beschrieben werden.
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
...
<!-- Dokumentationsdatum -->
<participant typeCode="ENT">
<time value="20060606"/>
<participantRole>
...
</participantRole>
</participant>
...
</observation>
Diagnosezeitraum
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | effectiveTime | Diagnosezeitraum | IVL<TS> | \[0..1\] | Das Attribute effectiveTime der Klasse Observation gibt den Zeitraum an, für den die beschriebene Beobachtung für den Patienten gültig (klinisch relevant) ist bzw. war. In Bezug auf die Darstellung einer Diagnose, handelt es sich um den Diagnosezeitraum, der über das Element effectiveTime abgebildet wird. Über das Unterelement low wird das Startdatum des Zeitraums angegeben, über das Unterelement high das Enddatum. Sowohl das Element low als auch das Element high können alleine angegeben werden. |
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
<effectiveTime>
<low value="20050127"/>
</effectiveTime>
...
</observation>
Diagnosesicherheit
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | value.qualifier | Diagnosesicherheit | CR | \[0..1\] | Die Angabe der Diagnosesicherheit wird über ein Kindelement qualifier des Elements value abgebildet. |
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NI">
<originalText>......</originalText>
<!--Diagnosesicherheit-->
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
Über das Attribut @code im Element name wird die Bezeichnung für den Qualifier angegeben. Die Diagnosesicherheit wird aus der unten gezeigten Tabelle entnommen. Im Attribut @codeSystem wird die OID der Systems angegeben, welches den Qualifiernamen beinhaltet (s. u.). Die Angabe zur Diagnosesicherheit selbst wird im Attribut @code des Elements value abgebildet. In der ambulanten Versorgung (§ 295 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit obligatorisch. In der stationären Versorgung (§ 301 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit verboten, d.h. sie dürfen nicht verwendet werden.
| Code lt. §295 SGB V |
Umsetzung | Bedeutung | Erläuterung |
|---|---|---|---|
| G | Gesichert | Gesicherte Diagnose | |
| V | uncertaintyCode = UN | Verdacht auf | Verdachtsdiagnose |
| Z | Zustand nach | Zustand nach | |
| A | negationInd = true | Ausgeschlossene Erkrankung | Ausgeschlossene Erkrankung, gleichzeitig ist dies in Level 3 mittels negationInd anzugeben (siehe auch Hinweis im Text) |
Tabelle 2: Vocabulary Domain für Sicherheit/Verlässlichkeit
Codesystem: Sciphox (OID: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8)
In der Tumordokumentation wird der Begriff der Sicherung der Diagnose noch durch die Angabe des (höchstwertigen) Diagnoseverfahrens ergänzt. Diese Information wird ebenfalls als Qualifier übermittelt:
| Code | Umsetzung | Bedeutung | Erläuterung |
|---|---|---|---|
| k | klinisch | ||
| z | zytologisch | ||
| h | histologisch | ||
| a | autoptisch | ||
| d | DCO | Nur auf Leichenschauschein notiert. Death certificate only. | |
| nullFlavor = OTH | Sonstiges | ||
| nullFlavor = NI | unbekannt |
Tabelle 3: Vocabulary Domain für Diagnoseverfahren in der Tumordokumentation
Codesystem: (OID: 1.2.276.0.76.5.418)
Lokalisation
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | targetSiteCode | Lokalisation | CD CWE | \[0..1\] | Die Lokalisation zu Diagnosen wird über das Element targetSiteCode angegeben. Wird die Lokalisation im Freitext angegeben, erfolgt die Darstellung über das Unterelement orginalText. Bei fehlender Codierung muss im Element targetSiteCode das Attribut @nullFlavor angegeben werden. |
<!--Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
<targetSiteCode nullFlavor="NI">
<originalText>Oberhalb des rechten Knöchels</originalText>
</targetSiteCode>
...
</observation>
Wird die Lokalisation über einen Code oder Zusatzcode ausgedrückt, so wird der Code im Attribut @code und das verwendete Codiersystem über das Attribut @codeSystem angegeben. Optional kann über das Attribut @displayName der zum Code gehörende Text angegeben werden und über das Attribut @codeSystemName der Name des Codiersystems
<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
<targetSiteCode code="299058009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
codeSystemName="SNOMED CT" displayName="kleiner Finger">
<qualifier>
<name code="78615007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
codeSystemName="SNOMED CT" displayName="mit Seitenlokalisation"/>
<value code="24028007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
codeSystemName="SNOMED CT" displayName="rechts"/>
</qualifier>
</targetSiteCode>
...
</observation>
Anmerkung: Die vom BMG vorgeschlagenen Codes sollten auch nur im Zusammenhang mit ICD-10 codierten Diagnosen verwendet werden. Die Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation dürfen sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung verwendet werden. In anderen Fällen sollten andere Codierungsschemata Anwendung finden. In der Tumordokumentation werden weitere Codierungen für die Seitenangabe ver–wendet:
| Code | Umsetzung | Bedeutung | Erläuterung | allg. | Tumordok. |
|---|---|---|---|---|---|
| R | Rechts | Seitenlokalisation rechts | X | X | |
| L | Links | Seitenlokalisation links | X | X | |
| B | beidseits | beidseitiges Auftreten | X | X | |
| M | Mittellinie | Mittellinienzone (je 2cm rechts oder links d. Mittellinie) | X | ||
| nullFlavor = NA | System¬erkrankung | (bzw. im Sinne von „nicht zutreffend") | X | ||
| nullFlavor = UNK | Unbekannt | X | X |
Tabelle 4: Vocabulary Domain für Lokalisation Codesystem: (OID: 1.2.276.0.76.5.412)
Die Seitenlokalisation wird in der allgemeinen Diagnosedokumentation und der Tumordokumentation mit unterschiedlichen Werten eingesetzt. Diese beiden Value Sets sind in den beiden rechten Spalten dargestellt. Nachfolgend die Spezifikation der dazu¬gehörigen Value Sets:
| Value Set | Erläuterung | OID |
|---|---|---|
| Allgemein nach ICD-10 | 2.16.840.1.113883.3.7.1.7 | |
| Tumordokumentation | 1.2.276.0.76.11.10 |
Tabelle 5: Value Sets für Lokalisation
Diagnoseerläuterung
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | text | Diagnoseerläuterung | ST | 0..1 | Der erläuternde Text zu einer Diagnose wird über das Attribut @text abgebildet. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus. |
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
<value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311"
displayName="Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale">
<originalText>Allergisches Asthma</originalText>
</value>
<text>Intermittierend, seit der Jugend</text>
</observation>
Begründung von Ausnahmen
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | value | Ausnahmebegründung | ST | \[0..1\] | Die Begründung der abrechnungsrelevanten Ausnahme wird in dem Attribut @value einer Klasse Observation dargestellt, welche über eine ActRelationship-Klasse mit der diagnosebeschreibenden Klasse Observation verlinkt ist. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus. |
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
...
<!-- Ausnahmetatbestand-->
<entryRelationship typeCode="RSON">
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
<code nullFlavor="UNK"/>
<value xsi:type="ED">...........</value>
</observation>
</entryRelationship>
...
</observation>
Das Attribute @typeCode erhält den Wert RSON (= reason), da es sich um eine Begründung zu Abrechnungszwecken handelt.
Verwendung weiterer Observations-Klasse Attribute
In diesem Abschnitt werden Attribute der Klasse Observation beschrieben, die zwar nicht direkt zur Beschreibung einer Diagnose verwendet werden, aber eventuell doch benutzt werden müssen.
Das Attribut – id
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | id | Diagnose-Identifikator | SET <II> | 0..1 | Über das Attribut id kann die Diagnose eine eindeutige Identifikation innerhalb eines Systems erhalten. Für die Verarbeitung von Diagnosedaten über ein rechnergestütztes System ist die Vergabe von Ids empfehlenswert, um gezielt auf den Datensatz der Diagnose zugreifen zu können. In der XML-Repräsentation wird die Diagnose-ID im Attribut @extension und die OID des Systems im Attribut @root angegeben.
Sollen für Diagnosen später Änderungen oder Löschungen kommuniziert werden, ist eine eindeutige Referenzierung über diese Identifikation unerlässlich. |
Das Attribut – classCode
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | @classCode | classCode <= OBS | Das Attribut spezifiziert den Haupttyp des Akts, der über eine Instanz repräsentiert wird. Über eine Klasse Observation wird immer eine Observation (Beobachtung) dargestellt. Somit hat das Attribut @classCode den festen Wert OBS. In der XML-Struktur wird das Attribut als XML-Attribut des Elements Observation dargestellt.
Die Angabe des Attributs in der XML-Strukur ist optional. Wird es nicht angegeben, geht das empfangende System von dem festen Wert aus und verwendet diesen zur weiteren Verarbeitung. |
Das Attribut – moodCode
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | @moodCode | Mood-Code <= EVN | Das Attribut @moodCode beschreibt, wie der Inhalt einer Act-Klasse zu interpretieren ist. Für die Klasse Observation, die eine Diagnose beschreibt, hat das Attribut den festen Wert EVN. Damit wird ausgedrückt, dass es sich um eine Dokumentation eines vorangegangen Dienstes handelt, also um die Dokumentation des Ergebnisses einer Beobachtung. |
Das Attribut – negationInd
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | @negationInd | Negation-Indikator | BL | \[0..1\] | Das Attribut @negationInd ist vom Datentyp BL und hat damit die Ausprägungen "true" oder "false". Wird das Attribut mit „true" angegeben, so wird ausgesagt, dass die über die Observation-Klasse beschriebene Beobachtung negiert wird. In Bezug auf die Diagnosendarstellung bedeutet das, dass die beschriebene Diagnose nicht zutrifft.
Die Angabe des Attributs ist optional. Wird es nicht angegeben, geht das empfangende System von dem Default-Wert aus und verwendet diesen zur weiteren Verarbeitung. Der Default–Wert ist „false". |
Das Attribut – statusCode
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | statusCode | Statuscode <= completed | Über dieses Attribut wird Status in dem der beschriebene Act sich befindet angegeben. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Diagnose wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut statusCode der feste Wert „completed" vorgegeben. |
Beispiel-Darstellung
Für die oben erläuterten Attribute ist nachfolgend ein Beispiel aufgeführt.
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
...
<statusCode code="completed"/>
...
</observation>
