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(Teildokument von AKTIN Notfalldokumentation)
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Dieses Material ist Teil des Leitfadens AKTIN Notfalldokumentation.
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Struktureller Aufbau

Die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister wird als CDA-Dokument abgebildet.

Der Datensatz der Notfalldokumention ist in Entwicklung und ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar.

Das davon abgeleitete Szenario Notaufnahmeregister eine Übersicht kann man sich hier verschaffen.

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

  • HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
  • HL7 Deutschland: eArztbrief und eArztbrief Plus
  • IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

  • IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
  • HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
  • CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
  • Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
  • Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

  • Kardinalität, Konformität [1]
  • NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird: 

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

In Bezug auf die Diagnosen ist die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. [1], [2]).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

  • V  für eine Verdachtsdiagnose
  • G  für eine gesicherte Diagnose
  • A  für eine ausgeschlossene Diagnose
  • Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht der Templates und Terminologien ist im weiteren Verlauf dieses Leitfadens zu finden. Im folgenden ist eine Kurzübersicht gelistet.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

  • zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
  • dem Patienten
  • dem Ersteller (Autor)
  • der Organisation die das Dokument verwaltet
  • die Dienstleistung/Behandlung
  • der Patientenkontakt sowie
  • mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.

Anmerkung: die Dienstleistung/Behandlung (hier also: Notfallbehandlung etc.) wird im Kode des ServiceEvents angegeben als SNOMED 182813001 Emergency treatment (procedure).

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Ein Dokument "Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister" ist durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Der Kode hierfür ist LOINC 97663-9 = Emergency medicine Emergency department Discharge summary.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.

Demografische Informationen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.7
Zuweisung 1.2.276.0.76.10.3046
Transportmittel 1.2.276.0.76.3.1.195.10.10
Wiedervorstellung 1.2.276.0.76.3.1.195.10.13
Ersteinschätzung 1.2.276.0.76.3.1.195.10.16
Notfallanamnese 1.2.276.0.76.3.1.195.10.27
Vitalparameter und Scores 1.2.276.0.76.3.1.195.10.33
Diagnostik 1.2.276.0.76.3.1.195.10.62
Maßnahmen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.63
Medikamentöse Therapie 1.2.276.0.76.3.1.195.10.64
Abschlussdiagnosen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.68
Verlegungs-/Entlassungsinformationen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.71
Addendum Dokumentationsinformationen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.

  1. Document
     Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.2)
    1. Header
       CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
    2. Header
       CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
    3. Header
       CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
    4. Header
       CDA title (1.2.276.0.76.10.90005)
    5. Header
       CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    6. Header
       CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
    7. Header
       CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
    8. Header
       CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
    9. Header
       Patient recordTarget (1.2.276.0.76.3.1.195.10.3)
    10. Header
       CDA author (1.2.276.0.76.10.2033)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    11. Header
       CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034)
      1. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    12. Header
       CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    13. Header
       Hauptkostenträger (1.2.276.0.76.3.1.195.10.4)
    14. Header
       Dienstleistung/Behandlung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.5)
    15. Header
       Patientenkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.6)
    16. Section
       Demografische Informationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.7)
      1. Entry
         Alter des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.8)
      2. Entry
         Geburtsjahr des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.9)
    17. Section
       Zuweisung (1.2.276.0.76.10.3046)
      1. Entry
         Zuweisung mit Zuweiser (1.2.276.0.76.10.4038)
    18. Section
       Transportmittel (1.2.276.0.76.3.1.195.10.10)
      1. Entry
         Transportmethode (1.2.276.0.76.3.1.195.10.11)
      2. Entry
         Medizinische Begleitung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.12)
    19. Section
       Wiedervorstellung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.13)
      1. Entry
         Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.14)
      2. Entry
         Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (1.2.276.0.76.3.1.195.10.15)
    20. Section
       Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.16)
      1. Entry
         Direkter Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.17)
      2. Entry
         Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.18)
        1. Entry
           Manchester Triage System (1.2.276.0.76.3.1.195.10.19)
          1. Entry
             MTS-Präsentationsdiagramm (1.2.276.0.76.3.1.195.10.21)
          2. Entry
             MTS-Indikatoren ROT (1.2.276.0.76.3.1.195.10.22)
          3. Entry
             MTS-Indikatoren ORANGE (1.2.276.0.76.3.1.195.10.23)
          4. Entry
             MTS-Indikatoren GELB (1.2.276.0.76.3.1.195.10.24)
          5. Entry
             MTS-Indikatoren GRÜN (1.2.276.0.76.3.1.195.10.25)
        2. Entry
           Emergency Severity Index (1.2.276.0.76.3.1.195.10.20)
          1. Entry
             ESI-Triagefaktoren (1.2.276.0.76.3.1.195.10.26)
    21. Section
       Notfallanamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.27)
      1. Entry
         Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039)
        1. Entry
           Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040)
      2. Entry
         Unfall-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.28)
        1. Entry
           Unfallursache/-kinetik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.29)
        2. Entry
           Unfallart Traumaregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.30)
        3. Section
           Reise-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.31)
    22. Section
       Vitalparameter/Scores (1.2.276.0.76.3.1.195.10.33)
      1. Entry
         Atemfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.34)
      2. Entry
         Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.35)
      3. Entry
         Blutdruck (1.2.276.0.76.3.1.195.10.36)
        1. Entry
           Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.37)
        2. Entry
           Blutdruck diastolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.38)
      4. Entry
         Herzfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.39)
      5. Entry
         Pulsfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.40)
      6. Entry
         Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.3.1.195.10.41)
      7. Entry
         Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.3.1.195.10.42)
      8. Entry
         Schmerz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.43)
      9. Entry
         Niedrigste GCS-Summe (1.2.276.0.76.3.1.195.10.44)
      10. Entry
         Erste Schmerzmessung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.45)
    23. Section
       Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.62)
      1. Entry
         Laboruntersuchung angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.46)
      2. Entry
         Mikrobiologie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.47)
      3. Entry
         BGA angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.48)
      4. Entry
         EKG angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.49)
      5. Entry
         Sonographie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.50)
      6. Entry
         Röntgenthorax angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.51)
      7. Entry
         Röntgen-Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.52)
      8. Entry
         Röntgen-Becken durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.53)
      9. Entry
         Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.54)
      10. Entry
         Ganzkörper-CT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.55)
      11. Entry
         CT Kopf durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.56)
      12. Entry
         CT HWS durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.57)
      13. Entry
         CT Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.58)
      14. Entry
         CT Abdomen durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.59)
      15. Entry
         CT Extremitäten durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.60)
      16. Entry
         MRT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.61)
      17. Entry
         CT-/MR-/DS-Angiographie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.91)
      18. Entry
         Wildcard Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.89)
    24. Section
       Maßnahmen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.63)
      1. Entry
         Isolation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.65)
        1. Entry
           Isolation Indication (1.2.276.0.76.3.1.195.10.66)
      2. Entry
         Wildcard Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.90)
    25. Section
       Medikamentöse Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.64)
      1. Entry
         Medikation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.67)
        1. Entry
           UV Medication Information (simple) (2.16.840.1.113883.10.21.4.10)
          1. *
             CDA Organization (2.16.840.1.113883.10.12.151)
        2. Entry
           UV Subordinate Substance Administration (2.16.840.1.113883.10.21.4.6)
    26. Section
       Abschlussdiagnosen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.68)
      1. Entry
         Abschlussdiagnosen Container (1.2.276.0.76.3.1.195.10.69)
        1. Entry
           Abschlussdiagnose (1.2.276.0.76.3.1.195.10.70)
    27. Section
       Verlegungs-/Entlassungsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.71)
      1. Entry
         Verlegung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.72)
    28. Section
       Addendum Dokumentationsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.73)
      1. Entry
         Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.75)
      2. Entry
         Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig (1.2.276.0.76.3.1.195.10.76)
      3. Entry
         Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach (1.2.276.0.76.3.1.195.10.77)
      4. Entry
         Kombination Typen Verlegung und Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.74)
      5. Entry
         Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.78)
      6. Entry
         Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.79)
      7. Entry
         Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme (1.2.276.0.76.3.1.195.10.80)
      8. Entry
         Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.81)
      9. Entry
         Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.82)
      10. Entry
         Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.83)
      11. Entry
         Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.84)
      12. Entry
         Zeit bis zum Export (1.2.276.0.76.3.1.195.10.85)
      13. Entry
         Name des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.86)
      14. Entry
         Version des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.87)
      15. Entry
         Zeitpunkt Export aus EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.88)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

  • Document Level Templates
  • Header Level Templates
  • Section Level Templates (Abschnitte)
  • Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.

Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.

  1. ↑ Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824
  2. ↑ Kodierfragen ICD-10 beim BfArM: https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Services/Kodierfragen/ICD-10-GM/_node.html
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=cdanotfdok:Aufbau&oldid=82911“