Cdaepb:Body
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Inhaltsverzeichnis
Body
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Die allgemeinen Angaben zu einem CDA- Body, die im eArztbrief ausführlich beschrieben werden, gelten auch für den CDA- Body des ePflegeberichts. Es handelt sich hierbei um die Spezifikationen zu: |
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Die im Arztbrief definierte Regel SCLN zur Verwendung von LOINC- Codes für sectionCodes wird für den ePflegebericht übernommen. |
Der Body des ePflegeberichts setzt sich aus einzelnen CDA- Section- Level- Templates und CDA Entry Level- Templates zusammen, die im weiteren beschrieben werden.
Pflegeprozess
Beschreibung:
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Hier fehlt sowohl eine schematische Abbildung der verwendeten Sections, als auch die XML- Darstellung des templates. Diese werden eingebaut, sobald die SectionCodes abgestimmt sind. |
In diesem CDA Section Level-template werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score-Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden muss. Eine pflegerische Maßnahme kann somit nicht isoliert stehen. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert.
Pflegediagnosen
In diesem Segment werden Pflegediagnosen bzw. Pflegeprobleme klartextlich transportiert. Um eine Pflegediagnose näher zu beschreiben oder in einen kausalen Kontext zu stellen, können einer Pflegediagnose im Pflegebericht optional die Sections Ätiologie (Ursache), Symptome bzw. Ressourcen zugeordnet werden. Einer Pflegediagnose können entsprechend dem Pflegeprozess ein pflegerisches Ziel oder eine pflegerische Maßnahme zugeordnet werden. Außerdem kann der Klartext über ein Observationsentry mit einer strukturierten Darstellung in einer Klassifikation ergänzt werden. Die Darstellung entspricht der allgemeinen Darstellung von Diagnosen in CDA Level 3 wie sie im Kapitel 6.6.5.1 des eArztbriefes [eArztbrief] angegeben ist. Insbesondere im Zusammenhang mit Pflegediagnosen (z.B. Dekubitus) besteht die Notwendigkeit, Multimedia-Inhalte zu transportieren. Hierzu wird die Spezifikation aus dem eArztbrief (Kapitel 6.4.9) für den ePflegebericht übernommen.
Scores
In diesem Segment werden nur Scorewerte transportiert. Die vollständige Abbildung komplexer Score- Systeme oder Assessmentinstrumente mit den verschiedenen Items oder Einzeleinträgen ist nicht vorgesehen, da dies dem Prinzip der Meta-Observations widerspricht.
Die Darstellung der Klassen aus dem Konzept „Score“ leitet sich aus dem Implementierungsleitfaden „Score-Systeme und Assessments“ v11 [ScoreS] ab. Nähere Informationen zum Transport von Score- Systemen und Werten finden sich unter http://wiki.hl7.org/index.php?title=Assessment_Scales.
Die SectionClass Score bildet die Klammer für entsprechende Einträge. Hier können sowohl freitextliche als auch codierte Informationen weitergeleitet werden.
Ergibt sich der Text der DocSectionClass vollständig aus dem Level 3 Entry, so wird dies in der Beziehung zwischen der DocSection und der Observation- Klasse ausgedrückt. Der Wert des typeCode-Elements wird dann auf DRIV (derived from) festgelegt. Der narrative Text leitet sich vollständig aus dem codierten Eintrag ab.
Pflegeziele
In diesem Abschnitt können Pflegeziele freitextlich weitergeleitet werden. Die Pflegziele können um eine Ressource ergänzt werden. Die Darstellung wird dabei aus Kapitel (5.5.2.1.1.) übernommen. Die Darstellung von Pflegezielen auf Level 3 entspricht weitestgehend der Darstellung von Pflegediagnosen im Rahmen einer ObservationClass (s.o.).
Pflegerische Maßnahmen
In diesem Segment werden pflegerische Maßnahmen klartextlich transportiert. Auf Level 3 werden pflegerische Maßnahmen in Anlehnung an den Arztbrief [eArztbrief] als Procedure abgebildet.
Pflegeergebnisse
Ist mit der dokumentierten Pflegemaßnahme bereits ein Ergebnis erzielt worden, so können diese Pflegeergebnisse optional in einer der Maßnahme folgenden Klasse dargestellt werden. Auf Level 3 werden pflegerische Ergebnisse als Observation abgebildet.
Hilfsmittel
Als weitere Zusatzinformation zu den pflegerischen Beobachtungen oder Maßnahmen können Hilfsmittel angegeben werden, die der Patient gegebenenfalls nutzt. Solche Hilfsmittel müssen eventuell bei der Benennung von pflegerischen Scorewerten, Pflegediagnosen oder Maßnahmen mit genannt werden.
Die Darstellung der Hilfsmittel folgt dem Clinical Statement Pattern der CDA.
Kontakt zu Hilfsmitteln
Es kann notwendig sein, neben dem eigentlichen Hilfsmittel auch Informationen zu einer Kontaktorganisation (z.B. HomeCare- Versorger oder Orthopädietechniker) zu transportieren. Ausgehend von der Supply- Klasse wird mithilfe einer Participation vom Typ PART auf die RollClass Contact verwiesen.
Soziale Informationen
Beschreibung: Soziale und insbesondere biographische Informationen spielen für Pflegende speziell im Bereich der Versorgung von Demenzkranken eine wichtige Rolle. Aus diesem Grund umfasst der Pflegebericht eine Section für die sozialen Informationen. Die DocSectionClass SocialInformation beinhaltet die Informationen zur Biographie des Patienten. Von dieser Klasse geht eine SubsectionsClasses OccupationHeld aus.
Homecare Status
Beschreibung: Für die ambulante Pflegeversorgung sind Informationen zu den Wohnverhältnissen von Bedeutung. Dies umfasst sowohl Informationen zu Hilfsmitteln, wie auch zur Barrierefreiheit oder dem barrierefreien Zugang zur Wohnung.
Sozialrechtliche Informationen
Beschreibung: Im Umfeld der pflegerischen Versorgung sind auch sozialrechtliche Informationen für die Beteiligten aus den unterschiedlichen Berufsgruppen von Bedeutung. Aus diesem Grund ermöglicht der ePflegebericht den Transport entsprechender Informationen. Dieser Abschnitt dient aber nicht zur Weiterleitung des Inhalts der unterschiedlichen Dokumente (z.B. einer Patientenverfügung). Hier sollen nur die administrativen Informationen weitergeleitet werden, also z.B. die reine Existenz eines solchen Dokuments bzw. Bescheids.
